Update Onkologie
Onkologische Chirurgie im Land Brandenburg
Brandenburger Krebskongress 2017
Onkologie im Land Brandenburg – gut versorgt in jeder Lebensphase
Häufigsten viszeralchirurgische Tumorlokalisationen
Update Onkologische Viszeralchirurgie Leitlinien der AWMF
• Ösophaguskarzinom
• Magenkarzinom
• Dickdarm- und Rektumkarzinom
• Pankreaskarzinom
• (Lebermetastasenchirurgie)
Leitlinie Stand: 01.09.2015, gültig bis 30.09.2019
Leitlinie Stand: 15.02.2012, gültig bis 14.02.2017
Leitlinie Stand: 14.06.2013 , gültig bis 13.06.2018
Leitlinie Stand: 31.10.2013 , gültig bis 30.10.2018
Ösophaguskarzinom
Update
Alterstandardisierte Inzidenz und Mortalität in Deutschland 1980-2012, ICD-10 C15 Fälle pro 100.000
5-Jahresüberlebensrate Männer 22% Frauen 20%
Präoperatives Staging Endoskopie, KM verst. CT, Endosonographie, Histologie
uT1
uT2
(Leitlinie, September 2015)
Long-term outcome of open versus hybrid minimally invasive Ivor Lewis oesophagectomy: a propensity score matched study. Eur J Cardiothorac Surg. 2016 Epub.
• 5-Jahres-Überlebensrate und krankheitsfreies Überleben betrugen 65% und 48% in derLaparotomie-Gruppe und 73% und 51% in der Laparoskopie-Gruppe (P = 0.891; P = 0.912).
• Die R0-Resektionsrate unterschied sich nicht (93% vs 97% (P = 0.441).
• Die Anzahl der resezierten LK war ähnlich außer der LK-Gruppe um den Truncus coeliacus (P < 0.001).
Laparoscopic versus open transhiatal oesophagectomy for oesophageal cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Mar 31;3
• Keine randomisiert kontrollierten Studien
• Der laparoskopische Zugang hat weniger Komplikationen und eine kürzeren stationären Aufenthalt.
N= 10
Magenkarzinom
Update
Alterstandardisierte Inzidenz und Mortalität in Deutschland 1970-2014, ICD-10 C16
5-Jahresüberlebensrate Männer 35% Frauen 31%
• Chirurgische Resektion einzige kurative Behandlung
• Standardtherapie für alle resektablen Magenkarzinome
• Ausnahme: Mucosakarzinome pT1a N0 M0, wenn endoskopisch komplett resezierbar
Starker Konsens
Chirurgische Therapie
Gastrektomie mit distaler Ösophagusresektion
Evidenzgrad 1+
Chirurgische Resektion Proximaler Karzinome und AEG II / III
Bei Magenkarzinomen uT3 und resektabel uT4, N+ soll eine präoperative Chemotherapie
durchgeführt und postoperativ fortgesetzt werden
Neoadjuvante Chemo-Therapie
N= 10
Kolonkarzinom
Update
5-Jahresüberlebensrate Männer 60% Frauen 60%
Kolonkarzinom
Operationstaktische Beiträge zur Verbesserung des rezidivfreien Überlebens
• Bedeutung der totalen mesokolischen Resektionstechnik (ähnlich Rektumkarzinom)
• Laparoskopische Operationen
Standardisierte Kolonresektionen
• Hemikolektomie rechts • Erw. Hemikolektomie
rechts • Hemikolektomie rechts
mit Transversumresektion
• Subtotale Kolektomie • Hemikolektomie links • Resektion der linken
Kolonflexur • Sigmaresektion
Totale mesokolische Resektion beim Kolonkarzinom
Verbesserung des rezidivfreien Überlebens UICC I - 100% (89,9%) UICCII - 91,9% (77,9%) UICC III - 73,5% (67,5%)
Bertelsen, Dan Med J 2017:64(2), 5334
Laparoskopische Kolonresektion
• Ten-year outcomes of a randomised trial of laparoscopic versus open surgery for colon cancer.
• Surg Endosc. 2016 Oct 12. [Epub ahead of print]
• CONCLUSIONS: • Laparoscopic surgery for non-
metastatic colon cancer is associated with similar rates of disease-free survival, overall survival and recurrences as open surgery at 10-year follow-up.
Pankreaskarzinom
Update
5-Jahresüberlebensrate Männer 6,4 % Frauen 7,5 %
Diagnostik beim Pankreaskarzinom
Operabilität und Resektabilität
• CT-Kriterien • Kein extrapankreatischer
Befall • Offene VMS • Offene venöse Konfluens • Kein direkter Kontakt zur
AMS und AHC
Operative Strategie
• Partielle Pankreaskopfresektion (Kausch-Whipple) • Pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion (Traverso-Longmire) • Totale Duodenopankreatektomie • Pankreaslinksresektion • LAD-Resektion • Gefäß- oder multivisz. Resektion • Rekonstruktion
– Pankreato- oder Pankreatikojejunostomie – Pankreatogastrostomie – Hepatikojejunostomie – Gastrojejunostomie – Duodenojejunostomie
Progress in multidisciplinary approach for pancreatic cancer
Nimpsch et al. Ann Surg 2016
Mortalität nach Pankreasresektionen in Deutschland: 10.1%
Totale Pankreatektomie: 22.9%Pankreaskopfresektion: 7,7%Pankreasschwanzresektion: 7,3%
Nimpsch et al. Ann Surg 2016
Overall survival Progression free survival
Laparoskopische partielle Duodenopankreatektomie
Song KB et a., Ann Surg 2015
Entwicklung von der offenen zur Roboter-
assistierten Pankreaskarzinomchirurgie
• Verbesserung des Langzeitüberlebens
• Senkung der 30 – und 90 –Tage-Letalität
• Zentralisierung des Leistung
• Selektion der Patienten
Niedrige Komplikationsrate
Schnelle Rekonvalezenz
Reduktion des Operationstraumas
Frühe adjuvante Chemotherapie
N=10
Zusammenfassung Ösophagus-, Magen-, Kolon- und Pankreaskarzinom
• Detektion von Karzinomen früher Stadien • Endosonographie • Entwicklung endoskopischer Resektionsverfahren
• Perioperative, tumorspezifische Selektion von Patienten in den unterschiedlichen Versorgungsstufen
• Keine generelle Konzentration von Patienten in Organzentren • Verstärkte Kooperation mit Universitätsklinika
• Laparoskopische zertifizierte Tumorchirurgie in der „Fläche“
• Hohe „lokale“ operative Standardisierung – Roboter-assistierte Chirurgie
• Verbesserte Immunologie durch laparoskopische Techniken • Abschaffung der Mindestmengen – Fehlanreize, Zerstörung
von interdisziplinären Strukturen
Krankenhaus – Bettenplan (2015) 34 Chirurgische Krankenhäuser 5 x Schwerpunktversorgung 14 x Regelversorgung 15 x Grundversorgung
Schwerpunktkranken-häuser sind Krankenhäuser mi t 501 bis 800 Planbetten, die über Hauptfachabteilungen für Innere Medizin und Chirurgie sowie über mindestens sechs weitere Hauptfachabteilungen verfügen.
Onkologisches Zentrum
Standort mit Erfüllung der Mindestmenge (n=10)
Nach-beobachtung
SupportiveTherapie
PsychosozialeVersorgung
Genetik Palliativmedizin
Tumor-dokumentation
Studien-managment
Aus-, Weiter-, Fort-bildung
Bench-marking
Öffentlichkeits-arbeit
OrganübergreifendeVersorgung
OrganspezifischeVersorgung
Operative Onkologie GenitalkrebszentrumBrust(krebs) - Zentrum
Medikamentöse Onkologie Darm(krebs) - Zentrum
RadiologieRadiologische Onkologie
LungenkrebszentrumHautkrebszentrum
Pathologie Lymphom - Zentrum
Onkologisches Zentrum am Krankenhaus der Regelversorgung
ZentrumZentrum
beobachtungSupportiveTherapie
PsychosozialeVersorgung
Genetik Palliativmedizin
dokumentation managment Fort-bildung marking arbeit
OrganübergreifendeVersorgung
OrganspezifischeVersorgung
Operative Onkologie Genitalkrebszentrum
Medikamentöse OnkologieRadiologieRadiologische Onkologie
Lungenkrebszentrum
Pathologie
Brust(krebs) - ZentrumDarm(krebs) - Zentrum
HautkrebszentrumLymphom - Zentrum
Krankenhäuser mi t Planbetten, die über Hauptfachabteilungen für Innere Medizin und SP Onkologie und Hämatologie und Viszeralchirurgie mit ZB Spezielle Viszeralchirurgie verfügen.
Onkologisches Zentrum Onkologische Chirurgie
Danke für die Aufmerksamkeit
Onkologie im Land Brandenburg – gut versorgt in jeder Lebensphase
Comparison of the long-term outcomes of endoscopic resection for superficial squamous cell carcinoma and adenocarcinoma of the esophagus in Japan. Am J Gastroenterol.2014 Mar;109(3):348-56 .
• Die kumulative 5-Jahres- Überlebensrate unterschied sich nicht signifikant zwischen – SCC (75.9%) and AC (88.9%)
(P=0.120). • Das kumulative 5-Jahres
krankheitsfreie Überleben betrug bei – SCC (57.1%) und war signifikant
niedriger als bei AC (85.2%; P=0.017).
• Die kumulative 5-Jahres-Rezidivrate war bei – SCC (32.0%) signifikant höher als bei
AC (4.2%; P=0.023).
Comparison of the long-term outcomes of endoscopic resection for superficial squamous cell carcinoma and adenocarcinoma of the esophagus in Japan. Am J Gastroenterol.2014 Mar;109(3):348-56 .
• Die kumulative 5-Jahres- Überlebensrate unterschied sich nicht signifikant zwischen – SCC (75.9%) and AC (88.9%)
(P=0.120). • Das kumulative 5-Jahres
krankheitsfreie Überleben betrug bei – SCC (57.1%) und war signifikant
niedriger als bei AC (85.2%; P=0.017).
• Die kumulative 5-Jahres-Rezidivrate war bei – SCC (32.0%) signifikant höher als bei
AC (4.2%; P=0.023).
Endoscopic and surgical resection of T1a/T1b esophageal neoplasms: A systematic review World J Gastroenterol. 2013 Mar 7; 19(9): 1424–1437.
• Das lokale Tumorrezidiv war assoziiert mit – Histologischem Grading III, – endoskopische r Technik (piecemeal
resection) – metachronen Tumoren bei Carcinoma in
situ-Komponenten – Lymphknotenpositivität – lymphovaskulärer Invasion.
• Der beste Prediktor für das Plattenepithelkarzinom (SCC) – Lymphknotenpositivität – vaskuläre Invasion – Sm3 Invasion and
• Adenokarzinom (AC) – lymphovaskuläre Invasion
• T1b Karzinom sollte chirurgisch reseziert werden.
Sasako, Lancet Oncology ,2006
TH
LTA
Mortalität
TH: 0%
LTA: 4%
• (Endosonographie 12-20 MHz)
• Interdisziplinäres Team
• G1-G2, V0, L0, < 20mm, erhaben o. <10mm flach, kein Ulcus
• Engmaschige Nachsorge
Giotoda , Cancer, 2000
Voraussetzungen
pT1(m/sm1) Endoskopische Resektion (EMR/ESD)