Kety Maya Carrasco
Instituto Hispalense de Pediatría
VALORACIÓN DEL PACIENTE CON MARCAPASOS EN LA CONSULTA DE CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA
Su objetivo: Restaurar y mantener un ritmo y una frecuencia cardiaca suficientes para
cubrir las necesidades metabólicas Debe poder ESTIMULAR al miocardio (CAPTURAR) Debe saber cuándo hacerlo en función de la actividad intrínseca de ese
corazón: SENSANDO
Proporciona información diagnóstica acerca de El marcapasos El paciente
I II III IV V Cámara (s) Estimulada Cámara (s) Detectada/Sentida Respuesta a lo
Sentido Modulación Frecuencia
Estimulación Multisitio
O = Ninguna A = Atrio/Aurícula V = Ventrículo D = Doble (A + V) S = Sencillo (A o V)
O = Ninguna A = Atrio/Aurícula V = Ventrículo D = Doble (A + V) S = Sencillo (A o V)
O = Ninguna T = Disparado I = Inhibido D = Doble
(T + I)
O = Ninguna R = Modula Frecuencia
O = Ninguna A = Atrio/ Aurícula V = Ventrículo D = Doble (A
+V)
Código NBG
NBG=NASPE/BPEG Ajuste de frecuencia por actividad física
(The NASPE/BPERG Generic Pacemaker Code for Antibradyarrhythmia and Adaptive Rate Pacing and Antitachyarrhythmia Devices)
PACE 25: 261-264, 2002
VVI
Estimulación Ventricular a una frecuencia de 60 ppm
Mantiene la sístole ventricular pero pierde secuencia AV y cronotropismo sinusal. Puede tener cronotropismo si es VVIR
VDD
*
- Tras sensar P dispara en ventriculo tras un tiempo estimado (AV).
-Si no detecta onda P dispara en ventrículo a una frecuencia determinada
- Si detecta despolarizacion ventricular se inhibe
- Si el nodo sinusal funciona se conserva cronotropismo por estimulación simpática
- Para pacientes con aurículas sanas
DDD
- Deben existir siempre ondas P y ondas R emparejadas, propias o inducidas
- Ritmos rápidos propios inhiben el marcapasos.PR propios más cortos que AV del marcapasos
- La frecuencia auricular debe estar mantenida o variable si tenemos sensores para cambio de frecuencia pero nunca elevada para la edad o el estado del paciente y NUNCA SUFRIRÁ CAMBIOS BRUSCOS
- Ante una extrasístole el marcapasos se debe inhibir reiniciando el ritmo una onda P propia o del marcapasos
Características en el ECG
- Espigas: son ondas de variable amplitud y de muy corta duración
- Puede ser difícil verlas en todas las derivaciones.
- los electrodos bipolares y epicárdicos dan lugar a espigas más pequeñas en el ECG
- Siempre precede justamente al QRS que provoca sin línea isoeléctrica entre ellos.
- ST y ondas T suelen ser discordantes con el QRS
Fallos del Marcapasos Debe poder ESTIMULAR al miocardio Debe saber cuándo hacerlo en función de la actividad intrínseca de ese corazón:
SENSANDO
Fallo en ESTIMULAR: Fallo de Captura Fallo de Salida (Exit Block)
Fallo en SENSAR: Infra-Sensar Sobre-Sensar
Sobresensado Inhibición del marcapasos por eventos que el generador debería ignorar: miopotenciales (unipolares), ondas T, interferencias electromagnéticas…
En el ECG aparecen pausas sin espigas y sin complejos
CAUSAS:
- FALLO EN EL ELECTRODO: desconectado, fracturado, descolocado o con pérdida de aislante.
- SENSIBILIDAD DEL MARCAPASOS MAL CALIBRADA.
- INTERFERENCIAS ELECTROMAGNÉTICAS
Infrasensado El marcapasos falla en detectar ondas R u ondas P intrínsecas del paciente
En el ECG vemos espigas muy cerca de complejos del paciente que no han sensado, compitiendo con el ritmo del paciente
Sub-Sensibilidad
(?) No hay detección
CAUSAS: - Agotamiento de la Batería - Sensibilidad mal calibrada - Cable descolocado/fracturado/con pérdida de aislante - Cambio en la morfologia de los complejos del paciente: IAM, cardiomiopatias, alteraciones metabólicas y algunos fármacos
Fallo de Captura El estímulo eléctrico del marcapasos no inicia una despolarización auricular o ventricular, de forma mantenida o intermitente. La espiga no va seguida de ningún complejo.
Fallo de Captura El estímulo eléctrico del marcapasos no inicia una despolarización auricular o ventricular, de forma mantenida o intermitente. La espiga no va seguida de ningún complejo.
CAUSAS:
- ELECTRODOS:
- precoz: Desplazamiento o perforación
- semanas- primeros meses: MADURACIÓN
- meses-años tras colocación: daño del electrodo.
- Batería agotándose
- Aumento del umbral: alteraciones electrolíticas o metabólicas, cardiomiopatiías, fármacos…
- Fallo en la programación.
Maduración del electrodo
Silicone rubber plug
containing steroid
Tines for
stable
fixation
Porous, platinized tip
for steroid elution
Maduración del Cable
1 2 3 4 5 10 15
Inicial
x3
x2
Dias desde la aplicación de los cables
Um
bra
l d
e A
mp
litu
d
Bloqueo de Salida o Exit Block
El marcapasos no emite ningún estímulo en miocardo. No existen espigas en el ECG.
Bloqueo de Salida o Exit Block Pérdida de Salida
(?) No hay disparos
CAUSAS:
- SOBRESENSADO
- FALLO EN EL ELECTRODO: desconectado, fracturado o descolocado
- BATERIA AGOTADA O MARCAPASOS APAGADO O DISFUNCIONANTE
- INTERFERENCIAS ELECTROMAGNÉTICAS
Taqui-arritmias por marcapasos
1.- Taquicardia mediada por marcapasos o taquicardia de asa
Es una taquicardia por reentrada en el que el marcapasos forma parte del circuito de la taquicardia, normalmente es la via anterógrada mientras que el impulso viaja retrógradamente a las aurículas a través del nodo AV Vamos a ver una racha de taquicardia regular y cada complejo es precedido por una espiga
Atracción fatal. 1987
Taqui-arritmias por marcapasos
4.- Inducidas por un fallo en los sensores de actividad (R) o por desplazamiento de los electrodos
DDD
DDI DDD DDI
Pseudofallos
Intrinsic Beat Paced Beat
Fusion Beat Pseudofusion Beat
Latidos de Fusión/Pseudofusión
Latido intrínseco Latido Estimulado
Latido de Fusión
Latido de
Pseudofusión
Latidos de fusión y pseudofusión
Eduardo
Manostijeras
1990
Pseudofallos Intrinsic Beat Paced Beat
Fusion Beat Pseudofusion Beat
Latidos de Fusión/Pseudofusión
Latido intrínseco Latido Estimulado
Latido de Fusión
Latido de
Pseudofusión
Latidos de fusión y pseudofusión
Consejos prácticos
1.- La revisión de un marcapasos comienza con la revisión del paciente 2.- Debemos conocer los datos más básicos del marcapasos que vamos a evaluar: modo, motivo, tiempo de uso, tipo de electrodos..
AAI
Matar a un ruiseñor
1962
Consejos prácticos
1.- La revisión de un marcapasos comienza con la revisión del paciente 2.- Debemos conocer los datos más básicos del marcapasos que vamos a evaluar: modo, motivo, tiempo de uso, tipo de electrodos..
3.- Realizar EKG de 12 derivaciones con tira larga de ritmo
- ¿Captura cada espiga que veo?¿la morfologia del complejo corresponde al sitio donde está colocado hipotéticamente el electrodo?
- ¿La frecuencia cardiaca es razonable y no se evidencian cambios bruscos?
- ¿Está el marcapasos compitiendo con el ritmo del paciente? (¿hay espigas cerca de ondas T?)
- Si hay defecto en la estimulación sospechar sobresensado y si hay competencia pensar en infrasensado
- En un paciente asintomático con EKG mostrando un marcapasos normofuncionante es extremadamente raro que tenga un problema importante
Consejos prácticos
1.- La revisión de un marcapasos comienza con la revisión del paciente 2.- Debemos conocer los datos más básicos del marcapasos que vamos a evaluar: modo, motivo, tiempo de uso, tipo de electrodos..
3.- Realizar EKG de 12 derivaciones con tira larga de ritmo
4.- Hay aspectos importantes que no podemos valorar: estado de la batería, impedancia, revisar umbrales…
5.- Mantener contacto con el equipo que colocó el marcapasos y con la casa comercial.
6.- Habrá que realizar en ocasiones Rx de tórax o analítica y siempre función ventricular con ecocardiografía.