Donor Family / Living Donor – Familia donante/donante vio Athlete Medical Form
Forma medica del atleta2019 World Transplant Games, Newcastle Gateshead
Please note that you should only use this form for collecting your medical data because you MUST input all the data online in order to complete your registration to the 2019 World Transplant Games. Tenga en cuenta que solo debe usar este formulario para recopilar sus datos medicos, ya que debe ingresar todos los datos en linea para completer su registro en los juegos de transplantes mundiales 2019
You MUST visit the Doctor-in-charge of your transplant follow-up in order to get your accurate medical data and ensure that your Doctor is happy for you to compete in your chosen sports. Completion of these forms confirms that you have indeed visited your doctor to obtain this information.Debe visitor al medico a cargo de su seguimiento de trasplante para obtener sus datos medicos precisos y asegurarse de que su medico este feliz de que complete los deportes que elija. LA complementacion de estos formularios confirma que efectivamente a visitado a su medico para obtenar esta informacion
Steps to follow:1. Download and print the medical form to aid you in collecting information
needed to fill online2. Visit your transplant follow up doctor to obtain the medical information
required 3. Complete the medical forms online from 28 February 2019 (details to be
provided) Forms have to be completed online, no paper forms will be accepted.
Pasos a segir:1. Descargue e imprima el formulario medico para ayudarlo a recopilar la
informacion necesaria para completer en linea.2. Visite a su medico de seguimiento de trasplante para obtenar la informacion
medica requierda.3. Complete los formularios medicos en linea a partir del 28 de Febrero de 2019
(se proporionaran los detalles). Los formularios deben completarse en linea, no se aceptaran formularios en papel
Medical Forms may be completed from 6 months prior to the Games (from 17th
February 2019) up until close of registration (01 May 2019)
Los formularios medicos se pueden completer desde 6 meses antes de los juegos (desde el 17 de Febrero de 2019) hasta el cierre de la inscripcion (01 de
Mayo 2019)
The information on your medical forms will be reviewed prior to confirmation of your ability to compete. If the information is incomplete you will not be allowed to participate in the Games.La informacion en sus formularios medicos sera revisada antes de la confirmacion de su capacidad para competir. Si la informacion esta imcompleta, no se le permitira participar en los juegos.
Before competing in the World Transplant Games it is expected that your general health and fitness are stable as judged by your transplant follow-up doctor. Your health is to be measured by the tests performed by your follow-up doctor and, if necessary, your follow-up cardiologist or sports doctor. You are responsible for maintaining your own training program, preferably in conjunction with a sporting advisor/coach. Antes de competir en los juegos de trasplantes del mundo,se espera que su salud general y su estado fisico se mantengen estables segun su medico de seguimiento de trasplantes y, si es necesario, su cardiologo de seguimento o deportes doctor. Usted es responsable de mantener su propio programa de entrenamiento, preferiblemente junto con un asesor entrenador deportivo
You should adapt your training program to match your chosen sports. The 2 stress levels are shown below: Debe adaptar su programa de entrenamiento para que coincide los deportes elegidos
MEDIUM STRESSESTRES MEDIO
HIGH STRESSALTO ESTRES
Athletics Field EventsEventos de campo de
atletismo
Athletics Track EventsAtletismo pista eventosSwimmingNatacionRoad RaceCiclismo en ruta
COMPETITOR DETAILS DETALLES DEL COMPETIDOR *Team Country
Pais del equipo: ____________________________________________
*URN (Unique Reference Number received by email when you registered for the Games) .
URN (NUMERO FE REFERNCIA UNICO RECIBIDO POR CORREO ELECTRONICO CUANDO TE REGISTRASTE EN LOS JUEGOS)
______________________________________________
*First Name: Nombre de pila ____________________________________________
2
*Last Name: Apellido ____________________________________________
*Date of Birth: (dd/mm/yyyy) Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)
____________________________________________
*Sex: (circle) Sexo (circulo) Male hombre Female mujer
*Home Address: Direcion de casa
____________________________________________ _______________________________________
____________________________________________
*Email: email ____________________________________________
*Mobile: telefono movil ____________________________________________
*Emergency Contact name. Nombre del contacto de emergencia
____________________________________________
*Emergency Contact relationship. Relacion de contacto de emergencia
____________________________________________
*Emergency Contact number: Numero de contacta de emergencia
____________________________________________
*mandatory field *campo obligatorio
DONOR DETAILS DETALLES DEL DONANTE
*Are you a Living Donor? ?Eres un donante vivo YES Si NO No
Organ/ tissue donated Kidney Liver Bone MarrowOrgano /tiejido rinon higado medulla osea
Date of donation: (dd/mm/yyyy)Fecho de donacion (dd/mm/aaaa) ______________________________________Are you a family member of a deceased donor? YES NO?Es usted un miembro de la familia de un donante fallecido SI NO
FITNESS INFORMATION INFORMACION DE FITNESS
*I certify that I take part in regular physical activity as follows:
*_____________ times per week
_____________ minutes per session
Certifico que participo en la actividad fisica de la siguiente manera:
___________________ veces por semana
___________________ minutos por sesion
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*I am training at a stress level of: (circle) Low Medium High
Estoy entrenando a nivel de estres de: (circulo) medio bajo alto
I take part in the following sports for leisure / competitively:
Participo en los siguientes deportes de ocio/ competitvos:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
*I intend to take part in the following sports in Newcastle:
Tenga la intencion de participar en los siguientes deportes en Newcastle:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
MEDICAL INFORMATION INFORMACION MEDICA
*Baseline Blood Pressure (<150/90) _____________________
Presion arteral basal (150/90) _____________________
*History of High Blood Pressure: (circle) Yes No
Antecedentes de presion arterial alto(circulo) Si No
*Are you pregnant Yes No
Estas embarazada? Si No
*Are you on anticoagulants Yes No
Estas tomando anticoagulantes ? Si No
*Do you have diabetes mellitus Yes No
Tienes diabetes mellitus? Si No
*Do you have ischaemic heart disease Yes No
Tienes cardiopatia isquemica? Si No
*Do you have epilepsy Yes No
Tienes epilepsia? Si No
*Do you have asthma Yes No
Tienes asma? Si No
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*Have you had a heart or lung operation Yes No
A tenido una operacion de corazon o pulmon? Si No
If yes, please provide more details _______________________________________
Si es asi, por favor proporcione mas detalles _________________________________
*Do you have respiratory disease? Yes No
Tienes alguna enfermedad respiratoria? Si No
If yes, please provide more details ________________________________________
En caso afirmativo, proporcione mas detalles _________________________________
*Are you allergic to any medication? Yes No
Es usted alergico a algun medicamento? Si No
If yes state ________________________________________
Si la repuesta es si, que si __________________________________________
*Are you allergic to anything else Yes No
Eres alergico a alguna otra cosa si afirmas ? Si No
If yes state ________________________________________
Si afirmas que si _________________________________________________________
CARDIAC STRESS TEST PRUEBA DE ESFUERZO CARDIACO
A cardiac stress test is recommended for patients with symptoms or history of coronary heart disease competing in heavy stress level events. Please note the road race, 50m freestyle swimming and 100m athletic sprint are considered heavy stress level events. All cardiac stress tests should be done not earlier than 6 months prior to the start of the Games (17 Feb 2019). Coronary angiogram may be required if the stress test is abnormal.*Will you be completing a cardiac stress test: Yes NoSe recomienda una prueba de esfuerzo cardiaco para pacientes con sintomas o antecedents de enfermedad coronaria que compiten en eventos se alto nivel de estres. Tenga en cuenta que la carrera en carretera, la natacion de estilo libre de 50m y la Carrera atletica de 100m se consideran eventos de alto nivel de estres. Todas las pruebas de esfuerzo cardiaco deben realizarse no antes de los juegos (17 de Febrero 2019). Se puede requerir una angiografia coronaris si la prueba de esfuerzo es anormal. ?Va a completer una prueba de esfuerzo cardiaca Si No
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If you selected NO – you will be required to a tick a box on the online forms, which say
that you understand and accept the risk of not performing the stress test, as suggested.
Si selecciono no, se le pedira que marque una casilla en los formularios en linea, que
dicen que comprende y acepta el reisgo de no realizar la pueba de esfuerzo, como se
sugiere.
If yes, please provide information:En caso afirmativo, por favor proporcione informacion:
Cardiac Stress Test Results:
Resultados de la prueba de esfuerzo cardiaco:
Maximum Strength tolerated and duration: ____________________________________
Fuerza maxima tolerado y duracion ____________________________________________________
Percentage of maximal theoretic frequency: ____________________________________
Porcentaje de frecuencia teorica maxima: ____________________________________________
Reason for stopping test: ____________________________________
Razon para detener la prueba:
ECG – rhythm abnormality: (circle) Yes No
ECG- anormalidad del ritmo:(circulo) Si No
Resting pulse and maximal: ____________________________________
Pulso de resposo y maximo: _________________________________________________
You will be required to upload a copy of your Cardiac stress test results
Se le pedira que cargue una copia de los resultados de su prueba de esfuerzo
cardiaco
CURRENT MEDICATION MEDICACION REQUERIDA
Please complete the Table below:Por favor complete la siguiente table:
ConditionCondicion
Required MedicationMedicacion requerida
Dose/FrequencyDosa/ Frequencia
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MEDICAL DOCTOR’S DETAILS DETALLES MEDICOS
*Medical Doctor Name:
Nombre del Medico ______________________________________________
*Hospital / Institute:
Hospital/Instituto ______________________________________________
*Address:
Direccion ______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
*Telephone:
Telefono ______________________________________________
*Email:
Email ______________________________________________
*Date of consultation:
Fecha de consulta ______________________________________________
I confirm that my medical doctor carried out an examination at the date of
consultation indicated above, agreed I am fit to compete in my selected events, and
provided me with all the medical information required in this document. {tick box}
Confirmo que mi medico realizo un examenen la fecha de la consulta indicada
anteriormente, acepte que soy apto para competir en mis eventos seleccionados y
que me proporcione toda la informacion medica requerida en este document (casilla)
DATA STORAGE & PARTICIPATION IN CLINICAL RESEARCH:ALMACENAMIENTO DE DATOS Y PARTICIPACION EN
INVESTIGACION CLINICA
*I agree that my data will be transferred to an online system for access and use by
the World Transplant Games 2019 medical/physio team for the sole purpose of
providing treatment, if required, for the duration of the Games
YES
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Estoy de acuerdo en que mis datos seran transferidos a un Sistema en linea para el
acceso y uso por parte del equipo de fistioterapia/fisioterapia de Transplant World
Games con el unico proposito de proporcionar tratamiento si es necesario durante la
duracion de los juegos Si
*I am willing to be approached to participate in clinical research during the World
Transplant Games in 2019: YES NO
Estoy dispuesto a ser contactado para participar en la investigaticion clinica durante
la duracion de Los Juegos Mundiales de Trasplantes 2019
Si No
*I agree that after the Games my data may be stored in a non-identifiable format and
be used for future studies by the World Transplant Games Federation authorised
researchers: YES NO
Estoy de acuerdo en que despues de los juegos mi datos pueden almacenarse en un
formato no identificable y ser utilizados para futuros estudios por investigadores
autorizados de la World Transplant Games Federation: Si No
Please note that all relevant GDPR requirements will be followed in the
management of medical forms. Please see a link to our data protection statement
here.
Tenga en cuenta que todos los requisitos relavantes de GDPR se seguiran en la
gestion de formularios medicos. Por favor vea un enlace a nuestra declaracion
de proteccion de datos aqui
DECLARATION: DECLARACION
*I confirm that the information provided is true and accurate to the best of my
knowledge and, where required, information is provided by a qualified medical
doctor {tick}
Confirmo que la informacion proporcionada es verdadera y precisa segun mi leal
saber y en donde la informacion requerida es proporcionada por un medico
calificado doctor (casilla)
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*Electronic Signature: _____________________________________________
Firma electronica: ______________________________________________________
*Date: ______________________________________________
Fecha _____________________________________________
Please do not forget that ALL MEDICAL FORMS must be COMPLETED ONLINE
(link available from 28 February).
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