HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua.
UNAN-León
Facultad de Ciencias Médicas
Medicina II
Año lectivo 2012
Tema: Hipertensión en el embarazo
Protocolo
Investigación documental
Autores:
Bra. Diana Lissette Treminio # 142
Br. Luis Miguel Velásquez Ríos. # 157
Bra. Isel Adriana Vílchez López # 158
Tutor: Dr. Carlos Alberto Gómez Mendoza MD, MSc.
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
“A la libertad por la Universidad”
Índice general
I. Dedicatoria……………………………………………………………………………3
II. Agradecimiento……………………………………………………………………….4
III. Resumen……………………………………………………………………………...5
IV. Introducción…………………………………………………………………………..6
V. Antecedentes…………………………………………………………………………8
VI. Justificación…………………………………………………………………………10
VII. Planteamiento del problema………………………………………………………11
VIII. Objetivos…………………………………………………………………………….13
IX. Diseño metodológico……………………………………………………………….14
X. Resultados…………………………………………………………………………..15
XI. Discusión…………………………………………………………………………….27
XII. Conclusión…………………………………………………………………………..28
XIII. Recomendaciones………………………………………………………………….30
XIV. Referencias bibliográficas…………………………………………………………31
XV. Anexos……………………………………………………………………………….32
XVI. Cronograma…………………………………………………………………………38
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
Dedicatoria
Dedicamos está investigación documental a nuestro Dios, al
dador de la vida y la sabiduría.
A las mujeres que han sufrido hipertensión arterial durante su
embarazo, porque han sido valientes y fuertes en el
transcurso de este, a pesar de las dificultades que este
trastorno trae consigo.
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
Agradecimiento
Primeramente a Dios le damos gracias por que nos dio la
sabiduría y estrategias para realizar este trabajo
investigativo, por darnos fuerzas cuando el cansancio nos
invadía, porque nos permitió conocer a muchas personas que
aportaron sus conocimientos siendo de mucha ayuda para
realizar esta investigación.
A nuestros padres por brindarnos su apoyo y confianza.
A nuestro tutor por guiarnos cuando creíamos estar perdidos en
la inmensa literatuta que consultábamos, dedicándonos tiempo y
atención.
A Dra. Claudia López (ginecóloga) por guiarnos en las
fuentes bibliográficas en la búsqueda de la mejor información.
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
Resumen
Título: “Hipertensión en el embarazo”
Autores:
Bra. Diana Lissette Treminio # 142
Br. Luis Miguel Velásquez Ríos. # 157
Bra. Isel Adriana Vílchez López # 158
Tutor: Dr. Carlos Alberto Gómez Mendoza MD, MSc.
Objetivo: Explicar los factores predisponentes, la
fisiopatología de la hipertensión arterial y las
manifestaciones clínicas en el embarazo y sus consecuencias en
la mujer y el feto.
Esta investigación la hemos realizado mediante la recolección
fuentes secundarias de información; previa recolección de
información seguida de lectura explorativa, luego una lectura
selectiva para la posterior elaboración de fichas de contenido
que nos facilitó realizar el análisis y la interpretación de
la información de manera ordenada y sistemática.
La mujer durante su embarazo esta expuesta a ciertos factores
(ser primigesta, edad, herencia, obesidad, embarazo gemelar,
etc.), que la predisponen a sufrir trastornos hipertensivos
durante este período, amenazando así su vida y la de su hijo.
En un embarazo normal se producen dos etapas de migración de
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
células trofoblasticas con la finalidad de asegurar el flujo
sanguíneo a la placenta. Cuando la segunda etapa de migración
trofoblastica no se produce, da lugar a una hipoperfusión
útero-placentaria, que se convierte en una isquemia
placentaria que lleva a un estrés oxidativo, siendo uno de los
principales causantes del daño endotelial que desencadena los
siguientes fenómenos: disminución de la producción del oxido
nítrico, disminución en la producción por la placenta de
prostaciclina, desbalance entre prostaciclina y tromboxano,
cambios hematológicos, al igual que cambios de alto riesgo a
nivel de otros órganos.
Los trastornos hipertensivos traen consecuencias para la
madre, como el síndrome de HELLP, eclampsia, accidente
cerebrovascular, ruptura hepática, edema pulmonar, abruptio de
placenta, entre otros; por tanto también trae consecuencias
para el feto como bajo peso al nacer, predisposición a
infecciones, o hasta muerte dentro del útero.
Introducción
En la mayoría de las mujeres la maternidad es una experiencia
positiva y satisfactoria pero, en ocasiones se traduce a
muerte. La mujer embarazada y el feto están expuestos a una
serie de factores que amenazan su salud y vida. La
hipertensión durante el embarazo constituye una patología
compleja, su etiología no se ha dilucidado por lo cual se le
conoce como la “enfermedad de las teorías”, constituye una
forma de hipertensión reversible que se presenta en 6 a 8% de
los embarazos mayores de 20 semanas, en la mayor parte de los
casos las mujeres son primigestas, con embarazos múltiples,
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
historia familiar de preclampsia, con obesidad, hipertensión
crónica, mayores de 45 años de edad o con enfermedades
autoinmunitarias como el lupus, entre otras. La enfermedad
afecta a 7 de cada 100 embarazos y 5% de ellos desarrollan
eclampsia.
Se acepta que la vía final común del proceso fisiopatológico
del padecimiento es la disfunción endotelial, en la cual los
síntomas y signos maternos serían una respuesta a la
vasoconstricción generalizada, con un aumento en la
permeabilidad capilar, disminución del volumen plasmático,
incremento de los factores de coagulación, reducción de la
perfusión orgánica, disminución de la filtración glomerular y
daño vascular, de manera especial en la unidad
fetoplacentaria. 1
En Nicaragua la mortalidad materna constituye uno de los
principales problemas de salud y sobre todo tiene una
repercusión trascendental en la vida de los niños, niñas y de
sus familias. Durante las últimas décadas en Ministerio de
Salud a concentrado sus esfuerzos en prevenirlas logrando una
reducción de 150 por 100,000 niños nacidos vivos registrados
en 1989 por 100,000 nacidos vivos en el 2004, sin embargo
queda mucho que hacer.
La mortalidad materna se relaciona estrechamente con los
determinantes de la salud: pobreza, nivel de educación,
accesibilidad a los servicios de salud, barreras culturales,
así como también alta paridad, espacios intergenésicos cortos,
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
embarazo durante la adolescencia y desconocimiento de los
signos de peligro durante el embarazo, parto y puerperio.2
En el presente trabajo explicaremos en que consiste la
hipertensión arterial en la mujer embarazada y cuáles serán
las consecuencias que pueden acarrear el feto y la madre.
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
Antecedentes
Los trastornos hipertensivos constituyen las complicaciones
médicas más frecuentes durante el embarazo, con una incidencia
documentada entre un 5% y un 10%. Esta incidencia varía entre
los distintos hospitales, regiones y países. Además estos
trastornos son la principal causa de morbimortalidad materna y
perinatal en todo el mundo.
Stevent Friedman y colaboradores en una revisión sistemática
hecha en varios hospitales del sur de Boston en el año 2001
encontraron que de 1404 partos atendidos por vía vaginal, al
6% de las pacientes se les diagnosticó preeclampsia severa y
hubo una tasa de 4.2% de recién nacidos fallecidos.
En Perú en los años 1997-1998, en el Hospital María
Auxiliadora se realizó un estudio analítico con el objetivo de
identificar las complicaciones maternoperinatales de la
preeclampsia- eclampsia encontrándose que las complicaciones
maternas más frecuentes relacionadas a muerte fueron: síndrome
de HELLP, CID, ruptura de hematoma subcapsular hepático y
hemorragia celular; y las complicaciones perinatales fueron
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
depresión y asfixia neonatal, pequeño para la edad
gestacional, distrés respiratorio y prematuridad.
Orbea y colaboradores realizaron un estudio en el año 1996 en
Argentina, en el Hospital General Materno-infantil donde
incluyeron 190 pacientes y describen a las pacientes con
preeclampsia severa como una madre joven (menor de 23 años),
nulípara con un control pre-natal (CPN) deficiente y con un
embarazo entre las 34 y 36 semanas de gestación.
En el Hospital Bertha Calderón Roque (HBCR: hospital de
referencia nacional) el Dr. Camilo Pravia en un estudio
realizado en 1998 en 47 pacientes diagnosticadas como
eclampsia se encontró que el 88% de las pacientes eran
nulíparas y en un 7% tenían menos de 18 años de edad, el 56%
no tenían control prenatal; el 64% provenían de los
departamentos y a 92% de las pacientes se les realizó cesárea
de urgencia. 3
En 1999, en el servicio de ARO del Hospital Fernando Vélez se
realizó un estudio sobre el abordaje del síndrome hipertensivo
gestación, se encontró como factores predisponentes
estadísticamente significativos la edad (siendo más frecuente
entre los 15-19 años), la baja escolaridad y la primiparidad.
Otro estudio en este mismo centro asistencial realizado por
el Doctor Lenin Santamaría sobre la Aplicación del Protocolo
de Manejo del Síndrome Hipertensivo Gestacional, incluyó a un
total de 206 pacientes y encontró: de los diagnósticos
realizados el 54.8% correspondían a hipertensión transitoria,
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
los criterios utilizados en el momento diagnostico con un
43.7% fueron: edema + hipertensión+ proteinuria, en el
tratamiento farmacológico se cumplió con hidralacina
intravenosa en el 98.4% de los casos.4
Justificación
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
La muerte de una mujer por causas derivadas del embarazo es el
reflejo del grado de desarrollo de un país. Por tanto, debe
ser motivo de preocupación nacional el hecho de que la gran
mayoría de las muertes maternas que ocurren pueden ser
evitadas en un 95% de los casos, aun con los limitados
recursos de los que dispongamos. Dado el papel fundamental de
la mujer en la familia y la comunidad, las consecuencias de su
muerte repercuten en general en toda la sociedad.5
En Nicaragua, aunque la mortalidad materna va en descenso,
sigue siendo todavía una de las más altas de la región. La
distribución de la mortalidad materna en el territorio
nacional está asociada a factores de pobreza, lo cual tiene
relación directa con el acceso y la calidad de la atención
prenatal, la baja cobertura institucional del parto, así como
la calidad y cobertura en la atención del puerperio.
Es indispensable el conocimiento del estado materno (previo a
la gestación y durante la misma), a fin de reconocer las
pacientes con mayor probabilidad de complicaciones durante el
embarazo y en el neonato. Cualquier mujer embarazada puede
presentar una complicación obstétrica y la mayoría de las
complicaciones no pueden ser pronosticadas ni prevenidas, pero
si tratadas.
Como grupo estamos motivados a estudiar sobre este síndrome y
adquirir todos los conocimientos posibles para llevarlos a la
práctica en nuestro debido momento y así evitar en lo más que
podamos la muerte materna por esta causa ya que como
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
estudiantes de medicina, nuestra responsabilidad ante la
población empezó desde el momento en que optamos por esta
carrera.
Planteamiento del problema:
¿Cuáles son los factores predisponentes, fisiopatología de la
hipertensión arterial y manifestaciones clínicas en el
embarazo y sus consecuencias en la mujer y el feto?
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
Objetivos
Objetivo general: Explicar los factores predisponentes, lafisiopatología de la hipertensión arterial y las
manifestaciones clínicas en el embarazo y sus consecuencias en
la mujer y el feto.
Objetivos específicos:
1. Explicar los factores predisponentes a la hipertensión
arterial en la mujer embarazada.
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
2. Explicar la fisiopatología de la hipertensión arterial
en el embarazo y sus manifestaciones clínicas.
3. Describir las consecuencias de la hipertensión arterial
en la mujer embarazada y el feto.
Diseño metodológico
Tipo de estudio: Investigación documental de tipo
informativa con fuentes de información de tipo
bibliográfica y hemerográfica.
Período de recolección de información: De abril del 2012
a septiembre del 2012
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
Recolección de la información: la recolección de la
información se llevará a cabo por medio de fuentes
secundarias: libros de ginecología, artículos de
internet, manual AIEPY, tesis bibliográficas.
Análisis de la información: El análisis de la información
se efectuará por medio de la previa recolección de
información seguida de lectura explorativa, luego una
lectura selectiva para la posterior elaboración de fichas
de contenido que nos facilitará realizar análisis e
interpretación de la información de manera ordenada y
sistemática. Se procesan las siguientes fichas de
contenido:
1. Fichas textuales: se toma sólo cuando el autor ha
expresado las ideas en forma original, fuerte, clara
y precisa. Hay que transcribir lo que dice el autor.
2. Fichas de paráfrasis: Cuando es una explicación o
interpretación ampliada de un texto para ilustrarlo
o hacerlo más claro o intelegible. En la paráfrasis
con nuestras propias palabras presentamos las ideas
del autor.
3. Fichas mixtas: cuando es una combinación de ficha
textual y de paráfrasis. En esta se describe la cita
tal como la dijo el autor y luego el comentario o
análisis del investigador.
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
4. Fichas de resumen: son fichas utilizadas para
sintetizar la información obtenida.
5. Variables:
Variable Definición
Edad materna Periodo de tiempo comprendido desde la fecha de nacimiento hasta el ingreso
Paridad Número de embarazos anteriores
Controlesprenatales
Número de consultas médicas durante el embarazo
Aumento de peso Incremento exagerado de peso durante el segundo y tercer trimestre por encima de valores embarazo normal.
Aumento de presiónarterial
Elevación de las cifras tensionales, expresado en milímetros de mercurio y quees la base diagnostica del síndrome hipertensivo gestacional
proteinuria Perdida de proteína por la orina.
Complicacionesperinatales
Patologías en producto derivadas o agravadas por el estado hipertensivo durante el embarazo.
Complicacionesmaternas
Patologías derivadas o agravadas por el estado hipertensivo.
Crecimientointrauterino
Tabla 1.1 de dos entradas sobre las variables y su definición.
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
Resultados
Factores de riesgo predisponentes a la hipertensión arterial
en la mujer embarazada.
Son muchos los factores predisponentes que han sido
relacionados con la aparición de trastornos hipertensivos
durante la gestación. Esta es una breve descripción de algunos
asociados a hipertensión durante el embarazo:
Obesidad:el riesgo de hipertensión y preeclampsia aumenta
en 2-3 veces al subir el IMC por sobre 25, especialmente
en las mujeres con IMC de 30 o más. Se considera obeso a
todo individuo cuyo peso corporal sea superior en un 20%
al peso teórico, de acuerdo con la edad, altura y sexo.
En la mujer embarazada el incremento del peso corporal
debe detectarse utilizando las curvas patrón de ganancia
de peso durante la gestación. Cuando el incremento supera
el percentil 90 se debe pensar en la obesidad si se ha
descartado previamente una retención hídrica. Debe
tenerse en cuenta que en una embarazada la curva de peso
va aumentando paulatinamente hasta llegar a registrarse
al finalizar de la gestación un incremento promedio del
20% sobre el peso anterior al embarazo.6
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
La obesidad incrementa el gasto cardíaco, tanto por el
gasto adicional que necesita el tejido adiposo extra,
como también por el gasto de varios órganos, como el
corazón, tubo digestivo, riñones y músculo esquelético,
que también está aumentado. La grasa periabdominal es más
“activa” de manera metabólica y responde a la
estimulación simpática con liberación de ácidos grasos de
cadena corta, los cuales a su vez condicionan más
hiperinsulinemia y resistencia a la insulina, lo que al
final establece un círculo vicioso. En estas pacientes
también se reportan alteraciones a la hemodinámica renal,
al parecer mediadas por actividad de los nervios
simpáticos renales, por estimulación en la secreción de
renina y mayor actividad de la endotelina, las cuales
conducen a la disminución en la natriuresis, retención de
Na+ y agua, por aumento del volumen circulante. También
una adipocina (hormona liberada por los adipocitos),
llamada resistina, induce resistencia a la insulina y
obesidad, además, en la fecha reciente se reportó que que
activa células endoteliales y promueve la liberación de
endotelina I, así como otros factores aterogénicos por
dichas células, lo que, además de su efecto sobre la
placa de ateroma, favorece el incremento de las cifras de
presión arterial. 7
Edad: los síndromes hipertensivos durante el embarazo se
dan en la mayoría de los casos en las embarazadas menores
de 20 y mayores de 35 años de edad. Las mujeres menores
de 20 de edad y embarazadas sufren el riesgo de padecer
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
hipertensión durante su embarazo debido al pobre
desarrollo de sus arterias uterinas lo que produce una
isquemia uterina al producirse una disminución de la
perfusión placentaria. Las mujeres mayores de 35 años de
edad y embarazadas sufren, al igual que las antes
explicadas, el riesgo de padecer hipertensión durante su
embarazo debido a los cambios estructurales que sufren
las arterias con el envejecimiento, los cuales reducen la
elasticidad de las mismas e incrementan su rigidez, que
luego aumentan las resistencias periférica, lo que
conlleva a una mala perfusión placentaria produciendo una
isquemia uterina, por tanto aumenta la presión arterial.1
Antecedentes familiares.Existen evidencias que señalan
que las madres, hermanas e hijas de pacientes que han
presentado preeclampsia-eclampsia durante su gestación
tienen una incidencia significativamente mayor.Se ha
asociado mayor frecuencia de preeclampsia a mutaciones
del gen de angiotensinógeno, pues elevan los niveles
plasmáticos del sustrato de renina y a polimorfismos del
gen que codifica a la sintasa del óxido nítrico (NOS);
por otra parte, este factor genético actuaría en conjunto
con otros factores como la mala adaptación inmune, el
estrés oxidativo y la disfunción endotelial, la cual
sería al final la causante de los signos y síntomas
clínicos.6,8
Hay una mayor prevalencia de preeclampsia en las mujeres
que se embarazan de padres que nacieron de embarazos
preeclámpticos. 8
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
Se plantea que las familiares de primer grado de
consanguinidad de una mujer que ha padecido una
Preeclampsia, tienen de 4 a 5 veces mayor riesgo de
presentar la enfermedad cuando se embarazan.
Igualmente, las familiares de segundo grado tienen un
riesgo de padecerla de 2 a 3 veces mayor, comparado con
aquellas mujeres en cuyas familias no hay historia de
Preeclampsia. 9
Historia personal de preeclampsia: se ha observado que
entre un 20 y 50 % de las pacientes que padecieron una
Preeclampsia durante un embarazo anterior, sufren una
recurrencia de la enfermedad en su siguiente gestación.9
La Diabetes en el embarazo: la diabetes es un trastorno
que hace que la concentración de azúcar en la sangre sea
demasiado alta. Cuando la diabetes no se trata
debidamente, la concentración elevada de azúcar en la
sangre puede provocar daños a varios órganos, como los
vasos sanguíneos, los nervios, los ojos y los
riñones.Aproximadamente una de cada 100 mujeres en edad
fértil padece diabetes antes del embarazo (diabetes
preexistente)9 en la diabetes pregestacional puede
existir microangiopatía y generalmente hay un aumento
del estrés oxidativo y del daño endotelial, todo lo cual
puede afectar la perfusión uteroplacentaria y favorecer
el surgimiento de la Preeclampsia, que es 10 veces más
frecuente en las pacientes que padecen esta
enfermedad8. Un cuatro por ciento adicional desarrolla
diabetes durante el embarazo (diabetes gestacional)10,
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
pero se cree que las hormonas del embarazo reducen la
capacidad que tiene el cuerpo de utilizar y responder a
la acción de la insulina.A medida que la placenta crece,
se producen más de estas hormonas y aumenta la
resistencia a la insulina. . La gravedad de los problemas
suele depender del grado de diabetes de la madre11,12.
Fisiopatología de la hipertensión arterial durante el embarazo
Factores etiológicos de la hipertensión arterial durante el
embarazo:
1. Daño endotelial severo. Esto conduce a un desequilibrio
entre sustancias vasodilatadoras (óxido nítrico,
prostaciclina y prostaglandina E2) y vasoconstrictoras
(tromboxano A2, angiotensina II, serotonina y endotelina
-1).
2. Susceptibilidad genética.
3. Causas inmunológicas por producción insuficiente de
anticuerpos bloqueadores.
4. Alteración en la reactividad vascular.
5. Alteración en el riego sanguíneo.
6. Disminución en el volumen intravascular.
7. Disminución en la filtración glomerular con retención de
sal y agua.
8. Aumento en la irritabilidad en el sistema nervioso
central.
9. Coagulación intravascular diseminada.
10. Isquemia del músculo uterino.
11. Desnutrición.
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
12. Presencia de un parasito (HidatoxiLualba).6
Clasificación de la hipertensión arterial durante el embarazo:
Hipertensión gestacional
Preeclampsia-eclampsia
Hipertensión arterial crónica
Hipertensión arterial crónica con preeclampsia
sobreagregada.
Fisiopatología
En un embarazo normal se produce entre la semana 10 y 16 una
primera etapa de migración trofoblástica con el objetivo de
proveer al feto en lo sucesivo de mayor irrigación sanguínea.
Las paredes musculares y el endotelio de la parte decidual de
las arterias espiraladas son reemplazados por trofoblasto.
Entre la semana 16 y 22, ocurre una segunda etapa de migración
en la cual el trofoblasto invade la capa muscular de las
arterias espiraladas. De esta manera los vasos se transforman
en conductos dilatados, rígidos, de paredes delgadas que
facilitan y potencializan el paso de la sangre hacia la
placenta.
En las mujeres con preeclampsia esta segunda etapa de
migración trofoblastica no se lleva a cabo y las células
trofoblásticas no pasan más allá de la decidua, quedándose en
un espacio de transición entre ésta y el miometrio.
Entonces el efecto inicial sería una placentación anormal. Las
arterias espiraladas conservarían su capa muscular con su
inervación adrenérgica llevando esto a una disminución en la
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
perfusión útero-placentario. Esta isquemia placentaria
llevaría a un estrés oxidativo, con el concurso de
neutrófilos maternos activados y lípidos susceptibles de
oxidación, siendo el estrés oxidativo uno de los causantes
finales del daño endotelial. Esta injuria endotelial sería la
clave para que se desencadenen todos los fenómenos presentes
en este síndrome. Estos son:
Disminución en la producción endotelial de oxido nítrico: la
función de este normalmente es:
Producir vasodilatación
Prevenir la adhesión a las células sanguíneas
Antiagregante plaquetario
Al disminuir la producción de oxido nítrico (ON), se produce
un severo vasoespasmo, el cual se agrava aún más por el
aumento en la liberación de endotelinas (potentes
vasoconstrictoras) por el endotelio lesionado así como de
otros agentes vasoactivos como la prostaciclina
(vasodilatador) y el tromboxano A2 (potente vasoconstrictor).
Disminución en la producción por la placenta de
prostaciclina:laprostaciclina es un potente vasodilatador e
inhibidor de la agregación plaquetaria y de la contractilidad
uterina. La prostaciclina incrementa sus niveles durante el
embarazo normal. Es producida principalmente en las células
endoteliales de vasos placentarios, uterinos y umbilicales,
corion, amnios, decidua, trofoblasto y miometrio. Durante el
embarazo normal se incrementa también la síntesis de
tromboxano con efectos fisiológicos opuestos a la
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
prostaciclina. Cuando el equilibrio entre estos dos
eicosanoides (prostaciclina y tromboxano) se altera por
disminución en la síntesis de prostaciclinacon aumento
relativo en la producción tromboxano, que produce
vasocontriccion y aumento de la agregabilidad plaquetaria, lo
cual disminuye la perfusión uterina y aumenta la sensibilidad
al efecto presor de la Angiotensina II.
El imbalance entre prostaciclina y tromboxano: esto lleva a un
incremento en la coagulación intravascular y depósitos de
fibrina. Esta situación produciría en la placenta trombos
plaquetarios que serian los responsables de la retracción en
el crecimiento intrauterino y del desprendimiento de la
placenta normalmente insertada .En el sistema sanguíneo se
presentará entonces una coagulación por consumo. En el sistema
nervioso central un vasoespasmo y trombos plaquetarios con
microinfartos que serán los responsables de las convulsiones.
En el hígado se producirá necrosis responsable del incremento
en las enzimas hepáticas. En riñones se producirá una
endoteliosis glomerular, causante de la proteinuria y el
edema que además puede llevar a insuficiencia renal aguda.
Las prostaciclina disminuida con incremento del tromboxano
además vasocontricion arterial y venosa provoca hipertensión
arterial con disminución en la secreción de renina lo cual a
su vez disminuye la producción de aldosterona. Esta junto con
la vasoconstricion son los responsables de hipovolemia.
Cambios Hematológicos: Los más importantes son trombocitopenia
y hemólisis. Esta última es una de las causas por las cuales
se incrementa el lactato de deshidrogenasa.
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
Finalmente la injuria endotelial ya mencionada produce un
aumento en la permeabilidad vascular, lo cual va a
desencadenar la presencia de edema.13
Modificaciones producidas por la hipertensión durante el
embarazo
Cambios placentarios: según estudios histológicos realizados,
el útero de pacientes con eclampsia presenta una endoteliosis
placentaria, es decir que en las células endoteliales de las
vellosidades coriónicas en las pacientes eclámpticas se
observa destrucción de organelas celulares (especialmente
retículo sarcoplásmico) con depósitos de fibrina y lípidos.
Esta endoteliosis placentaria produce la secreción de
sustancias vasoactivas, una disminución en el flujo sanguíneo
útero placentario, con disminución en el aporte de nutrientes
al feto, llevando a la larga a un retardo en el incremento
intrautrino.
Cambios renales: se produce un edema de las células
endoteliales con depósitos de fibrina dando origen a una
lesión característica de esta entidad conocida como
endoteliosis glomerular. Esta tumefacción del endotelio
capilar produce disminución del riego del glomérulo y de la
tasa de filtración glomerular. La disminución en la perfusión
y filtración glomerular se manifiesta por un aumento de la
creatinina y el ácido úrico, los cuales, particularmente este
último, se correlacionan directamente con la disminución del
volumen plasmático y con el pronóstico fetal. La lesión renal
también contribuye a la presencia de proteinuria. Sin embargo
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
ella está influenciada por varios factores incluyendo
contaminación con secreciones vaginales, sangre y bacterias;
pH y densidad de la orina, el ejercicio y reposo.
Cambios cardiovasculares: en las pacientes con hipertensión,
está disminuido el volumen plasmático con una consiguiente
hemoconcentración. La mayoría de los investigadores han
encontrado estado hiperdinámico con aumento del gasto
cardíaco, presión cailar pulmonar normal o baja y baja
resistencia vascular sistémica normal o alta.
Cambios hepáticos:en este órgano pueden producirse dos tipos
de lesiones: congestión pasiva crónica, semejantes a la que se
observa en casos de insuficiencia cardíaca derecha, y necrosis
hemorrágica periportal, la cual puede extenderse debajo de la
cápsula hepática es la causante del dolor “en barra” en
hipocondrio derecho y epigastrio. Este daño hepático se
detecta por unaumento en la producción de deshidrogenasa
láctica, aspartato amino transferasa y alanina amino
transferasa, así como de bilirrubina (especialmente cuándo hay
hemólisis). Frecuentemente se encuentra acompañada de un
deterioro de otros órganos como riñón, cerebro y síndrome de
HELLP.
Cambios cerebrovasculares: normalmente, el riego cerebral or
mecanismo de autorregulación se mantiene a un grado constante
de 55 ml/min/100g bajo límites amplios de PA. Sin embargo, al
incrementarse la PA no funciona la autorregulación en el flujo
sanguíneo. Cuando esto sucede, se abren las uniones
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
endoteliales ocurriendo salida del plasma y eritrocitos hacia
el espacio extravascular.
Lo anterior puede dar por resultado, hemorragia petequial o
intracraneal. Cuando se producen las convulsiones eclámpticas,
en el 75% de las pacientes, se observa en el
electroencefalograma (EEG) anomalías inespecíficas que se
encuentran también en otros trastornos como hipoxia,
enfermedad renal, policitemia, hipocalcemia e intoxicación con
agua. Cuando se presenta por esta causa de la preeclampsia una
hemorragia cerebral, está es usual que ocurra durante las
crisis convulsivas. Esta es la complicación más grave de la
preeclampsia, casi siempre mortal.
Cambios pulmonares: el edema pulmonar en la preeclampsia
severa, es posiblemente debido a la disminución de la presión
oncótica coloide del plasma, causada por la proteinuria o a
una disminución en la síntesis hepática de albúmina. En
algunos casos, puede ser iatrogénico cuando por la
administración en exceso de líquidos.
También puede producirse neumonitis química por aspiración del
contenido gástrico en caso de convulsiones, neumonitis que
puede llevar a un síndrome de insuficiencia respiratoria del
adulto.
Cambios en otros órganos: como esta es una enfermedad
multisistémica compromete todos los órganos del binomio madre-
feto. Además de los ya mencionados, en el estómago, podemos
encontrar lesiones hemorrágicas múltiples que agravan el dolor
epigástrico producido por distención de la cápsula hepática
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
llevando a veces a hematemesis severa. En la placenta, se
produce un engrosamiento de la membrana basal del trofoblasto
y formación de nodos sincitiales prominentes que llevan a
isquemia útero-placentaria con disminución en la perfusión
sanguínea y del aporte de oxígeno y nutrientes al feto. La
resultante final, es una disminución en la producción fetal de
líquido amniótico (con oligohidramnios) más una desnutrición
crónica fetal con restricción en el crecimiento
intrauterino.13,14
Manifestaciones clínicas de la hipertensión arterial durante
el embarazo
Hipertensión crónica:
Elevación de la presión arterial antes de la 20 semana de
gestación o antes de estar embarazada.
En el caso de la hipertensión arterial crónica se obtiene
la presión arterial diastólica de: 90 mmHg o más en dos
lecturas consecutivas tomadas con un intervalo de 4 o
más horas de separación desde antes de estar embarazada o
se diagnóstica antes de cumplir las 20 semanas de
gestación.
Hipertensión crónica con preeclampsiasobreagregada:
Es la aparición de proteinuria sobre un proceso
hipertensivo crónico no proteinúrico, durante el embarazo
que desaparece después del parto. Estos cambios coexisten
con una modificación en la severidad de la hipertensión y
pueden acompañarse de alteraciones del fondo de ojo, como
exudados, edema y hemorragia retiniana.
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
Hipertensión inducida por el embarazo:
La hipertensión se presenta después de las 20 semanas de
embarazo o durante el trabajo de parto o en las 48 horas
que siguen al parto. La presión arterial es mayor o igual
a 140/90 mmHg (presión arterial diastólica de 90 mmHg).
No hay proteinuria.
La hipertensión crónica, con preeclampsiasobreagregada y
la hipertensión inducida por el embarazo pueden
evolucionar a una afección más grave: preeclampsia
moderada, preeclampsia grave y eclampsia.
Preeclampsia:
Gestación mayor de 20 semanas.
Hipertensión arterial (signo cardinal): se considera
hipertensa toda embarazada con tensión arterial mayor o
igual a 140/90mmHg en posición sentada, luego de reposo
por 10 minutos en 2 oportunidades con intervalo de 4
horas.
La presión diastólica por si sola es un indicador exacto
de la hipertensión en el embarazo. La presión arterial
elevada y la proteinuria, definen la preeclampsia.
El edema de los pies y las extremidades inferiores no se
consideran un signo confiable de preeclampsia por que
puede ocurrir en muchas mujeres con embarazo normal.
Preeclampsia moderada:
Tensión diastólica mayor de 90 mmHg pero menor de 110
mmHg. Considerar también cuando la tensión arterial media
( TAM) se encuentra entre 105-125 mmHg
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
Proteinuria hasta 2 cruces en prueba de cinta reactivas o
300 mg por decilitro en dos tomas consecutivas con
intervalo de 4 horas o 3 g /lt en orina de 24 horas.
Preeclampsia grave:
Tensión diastólica mayor o igual de 110 mmHg en dos
ocasiones con intervalos de 4 horas. Considerar también
cuando la TAM es mayor o igual que 126 mmHg.
La proteinuria más de tres cruces en prueba de cinta
reactivas en dos tomas consecutivas con intervalo de 4
horas o es mayor de 5 g/lt en orina de 24 horas.
Eclampsia:
Cefalea fronto-occipital que no cede con analgésicos.
Visión borrosa, escotomas.
Acúfenos( tinnitus).
Oliguria.
Epigastralgia ( signo de Chaussier)
Hiperreflexia. 2
Consecuencias de la hipertensión arterial en la mujer
embarazada y el feto
Eclampsia: la eclampsia podemos definirla como la presencia de
convulsiones o coma en Ausencia de patología cerebral
preexistente en una paciente con preeclampsia. A pesar de los
avances en el conocimiento e la fisiopatología y del manejo
agresivo de la preeclampsia, la eclampsia continúa teniendo
una alta morbimortalidad materna y perinatal. E mecanismo por
el cual la paciente presenta convulsiones no está muy aclarad,
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
sin embargo, se han atribuido las mismas a focos de hemorragia
intracraneal causados por ruptura en el endotelio vascular e
hipoxia producida por vasoconstricción localizada, así como la
presencia de trombos plaquetarios.
La localización más frecuente de las hemorragias petequiales
es en los lóbulos occipitales, lo cual explica los disturbios
visuales que amenudo presentas las pacientes que presentan
eclampsia. Clínicamente, las convulsiones de la eclampsia se
caracterizan por ser tónico-clónicas generalizadas, sin
presencia de auras como sucede en los pacientes epilépticos.
Durante la convulsión la paciente puede causarse mordedura de
la lengua, traumatismo craneoencefálico e inclusive
broncoaspiración, entre otros. Después de la convulsión, la
paciente suele hiperventilar para compensar la acidosis
respiratoria y láctica que se desarrolla en la parte apneica.
La hipoxia materna puede llevar a bradicardia fetal. De esta
bradicardia, si la paciente no vuelve a convulsionar, el feto
se recupera e un margen de 4 a 6 horas, sin embargo, la
complicación perinatal más frecuente de la eclampsia es el
Abruptioplacentae.
Ocasionalmente la embarazada empeora hacia un estatus
epiléptico. Según datos, el 50% de las convulsiones se
producen antes del parto, el 25% en el periodo del parto, y el
25% en el periodo postparto, presentándose una tasa de
recurrencia en el siguiente embarazo hasta de un 34%.14
Síndrome de HELLP: esta complicación de la preeclampsia
eclampsia describe a pacientes que además de su hipertensión
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
arterial y proteinuria, presentan anemia hemolítica (en inglés
“hemolisys”), enzimas hepáticas elevadas
(“elevatedliverenzimes”) recuento bajo de plaquetas
(“lowplaquetes”). Tiene una mortalidad materna de 3 a 10% y
perinatal del 22.6%. Las causa mas frecuentes de la muerte
materna son falla renal aguda y coagulación intravascular
diseminada. Los signos de certeza lo constituyen cuando hay un
aumento de LDH y de AST por encima de los valores normales. El
diagnóstico diferencial debe hacerse con púrpura
trombocitopénica idiopática o trombótica, hepatitis y
colecistitis, pues estas patologías cursan con hallazgos de
laboratorio muy similares a los de síndrome de HELLP, lo cual
puede conducir a error. Toda paciente con preeclampsia que
reúna los criterios del laboratorio ya mencionados debe
manejarse como síndrome de HELLP.15
Accidente cerebrovascular: la hemorragia intracraneana es la
principal causa de muerte en pacientes con hipertensión
durante el embarazo. Las hemorragias intracraneales por
eclampsia se han dividido en cinco categorías:
1. Petequias en la corteza.
2. Isquemia multifocal.
3. Hemorragias subcorticales.
4. Hemorragias de la sustancia blanca.
5. Hemorragia en el puente o en los ganglios basales
periventriculares.
Una causa predisponente para el ACV (accidente
cerebrovascular) en la toxemia es la trombocitopenia y la
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
coagulación intravascular diseminada que acompaña esta
enfermedad.
Edema pulmonar: usualmente se relaciona con una disminución de
la presión oncóticacoloide del plasma causada por proteinuria
y por alteración en la síntesis de albúmina. También puede
deberse a un exceso de la administración de líquidos para
expansión del volumen intravascular con falla ventricular
izquierda.
Ruptura hepática: la ruptura espontánea del hígado (REH),
complicación rara del embarazo, relacionada con la toxemia,
desarrolla una triada diagnóstica integrada por: preeclampsia
severa, dolor en el hipocondrio derecho e hipotensión marcada
sin otra causa aparente de sangrado. La ruptura hepática,
probablemente sea causada por un proceso hemorrágico que se
inicia con un proceso periportal con subsecuente necrosis
hepática, hemorragia subcapsular, distensión y ruptura de la
misma. Debe destacarse, que al contrario de lo que sucede en
la preeclampsia, la cual tiene mayor incidencia en las
primigestantes, la REH es más común el las multíparas,
probablemente por alteraciones previas en su sistema retículo
endotelial producidas por fibrinólisis y fagocitosis
necesarias para remover coágulos de fibrina, inducidos por
anormalidades en el sistema microvascular hepático.
Insuficiencia renal: en la preeclampsia se presenta una
tumefacción característica del endotelio capilar glomerular
conocida como gloméruloendoteliosis, la cual produce
disminución en el riego del glomérulo y de la tasa de
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
filtración glomerular cuyo resultante final es la oliguria.
Esta oliguria desaparece después del parto. Sin embargo, en
algunas pacientes con preeclampsia, especialmente aquellas que
han presentado abruptio de placenta, la oliguria puede
progresar hasta anuria, necrosis tubular aguda, necrosis
cortical bilateral, insuficiencia renal aguda y muerte
materna.
Abruptio de placenta: el desprendimiento prematuro de la
placenta normalmente insertada ocurre entre el 7 y el 10% de
las embarazadas con preeclampsia. Esta complicación hay que
tenerla en cuenta cuando hay eclampsia pues su incidencia se
incrementa y con frecuencia se asocia a muerte fetal e
insuficiencia renal aguda.
Alteraciones electrolíticas: las alteraciones electrolíticas
más frecuentes son las hiponatremia e hiperpotasemia, debidas
casi siempre a la restricción de sal y el uso de diuréticos.
La hiponatremia es casi siempre asintomática, pero su no
corrección oportuna puede llevar a colapso circulatorio en el
puerperio inmediato. La hiperpotasemia también es
asintomática.
Alteraciones visuales: debido a microhemorragias múltiples y
microinfartos de lóbulos occipitales, las pacientes con
preeclampsia pueden presentar trastornos visuales que van
desde fosfenos hasta a pérdida total de la visión con
recuperación también completa después del paro, El examen de
fondo de ojo puede mostrar una retina con aspecto húmedo
(provocado por el edema), así como exudados y hemorragias. Si
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
hay compromiso mayor del tejido cerebral, pueden presentarse
signos neurológicos como diplopía (sexto par craneano), o
amaurosis (ceguera) que también ceden poco después del parto
(máximo una semana). 13
Discusión
De acuerdo a las bibliografías consultadas, hemos llegado en
consenso a que este es un síndrome multisistémico, con un
origen multifactorial que produce alteraciones placentarias y
enfermedades maternas con o sin expresión clínica antes del
embarazo, en donde cuyo factor común es la disfunción
endotelial.
Los autores de las diversas bibliografías consultadas
coinciden en que la hipertensión arterial durante el embarazo
se puede presentar por múltiples factores que predisponen a la
mujer a padecerla, de los cuales también dependerá la
intensidad de esta.
La falta de modificación de las arterias espiraladas durante
el embarazo, provoca que la pared de estos vasos conserven su
capa muscular gruesa con su inervación adrenérgica, su luz
anormalmente disminuida lo que condiciona que los vasos
deciduales desarrollen aterosis con depósitos fibrinosos en la
pared y vacuolización espumosa de las células intimales, lo
queproduce una disminución en la perfusión útero-placentario.
También se produce un desequilibrio entre las sustancias
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
vasoconstrictoras (de las cuales se aumenta la producción de
endotelina-1, tromboxano, angiotensina II) y vasodilatadoras
(ON, y prostaciclína principalmente) lo que produce una
alteración en la actividad cardiovascular, con el consiguiente
desarrollo de la hipertensión.
La hipertensión durante el embarazo se clasifica en:
hipertensión gestacional, preeclampsia-eclampsia, hipertensión
arterial crónica e hipertensión arterial crónica con
preeclampsia sobreagregada. Todas estas se clasifican
deacuerdo con las manifestaciones clinicas que la paciente
presente, y deacuerdo a esto tambien se pueden dar las
concecuencias y complicaciones de este trastorno.
Los principal que se intenta evitar con el diagnostico
temprano de la hipertension durante el embarazo, es la muerte
materna, la muerte fetal o la muerte de ambos. Pero según lo
que hemos encontrado con esta recopilacion de datos, cualquier
mujer embarazada puede presentar una complicación obstétrica y
la mayoría de las complicaciones no pueden ser pronosticadas
ni prevenidas, pero si tratadas.
Conclusión
La maternidad es una experiencia positiva y satisfactoria en
la mayoría de las mujeres pero, en ocasiones se traduce a
muerte. La mujer embarazada y el feto están expuestos a una
serie de factores que amenazan su salud y vida.
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
Es necesario el conocimiento del estado materno (previo a la
gestación y durante la misma), a fin de reconocer las
pacientes con mayor probabilidad de complicaciones durante el
embarazo y en el neonato ya que cualquier mujer embarazada
puede presentar una complicación obstétrica y la mayoría de
las complicaciones no pueden ser pronosticadas ni prevenidas,
pero si tratadas.
Los trastornos hipertensivos constituyen las complicaciones
médicas más frecuentes durante el embarazo.Son muchos los
factores predisponentes que han sido relacionados con la
aparición de trastornos hipertensivos durante la gestación.
Mencionamos algunos asociados a hipertensión durante el
embarazo:
Obesidad
Diabetes
Edad
Antecedentes familiares
En un embarazo normal ocurren dos migraciones trofoblásticas
con el fin de proveer una adecuada irrigación sanguínea al
feto, las paredes musculares y el endotelio de la parte
decidual de las arterias espiraladas son reemplazados por
trofoblasto, haciendo que los vasos sanguíneos se transformen
en conductos dilatados, rígidos, de paredes delgadas que
faciliten y potencialicen el paso de la sangre hacia la
placenta.
En las mujeres con preeclampsia esta segunda etapa de
migración trofoblastica no se lleva a cabo y las células
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
trofoblásticas no pasan más allá de la decidua, quedándose en
un espacio de transición entre ésta y el miometrio, el efecto
inicial sería una placentación anormal. Las arterias
espiraladas conservarían su capa muscular con su inervación
adrenérgica llevando esto a una disminución en la perfusión
útero-placentario. Esto llevaría a una isquemia placentaria
provocando un estrés oxidativo, siendo este uno de los
causantes finales del daño endotelial.
El daño endotelial desencadena todos los fenómenos presentes
en este síndrome:
Disminución en la producción endotelial de oxido nítrico.
Disminución de producción por la placenta de
prostaciclina.
El desbalance entre prostaciclina y tromboxano.
Finalmente el daño endotelial ya mencionado produce un aumento
en la permeabilidad vascular, lo cual va a desencadenar la
presencia de edema.
En este síndrome se producen una serie de modificaciones en el
organismo de la mujer embarazada:
Cambios placentarios.
Cambios renales
Cambios cardiovasculares.
Cambios hepáticos.
Cambios cerebrovasculares.
Cambios pulmonares.
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
La hipertensión arterial en el embarazo deja consecuencias
grave en el binomio materno fetal:
Consecuencias en la madre:
Eclampsia
Síndrome de HELLP
Accidente cerebrovascular
Edema pulmonar
Ruptura hepática
Insuficiencia renal
Abruptio de placenta
Alteraciones visuales.
Consecuencias en el producto:
Predisposición a infecciones.
Complicaciones respiratorias graves.
Muerte dentro del útero.
Bajo peso al nacer
Recomendaciones:
Garantizar que las unidades de salud cuenten con recursos
humanos calificados, equipo e insumos para poder brindar
una atención con visión de controlar la presión arterial
durante el embarazo.
Desarrollar acciones de monitoreo contantes a las mujeres
embarazadas con presión alta registrada durante las
visitas prenatales.
Realizar charlas constantes sobre las medidas que debe
tomar una mujer con hipertensión arterial.
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
Incrementar la cobertura y calidad de los controles
prenatales identificando los factores predisponentes y
probabilidad de complicación en las gestantes.
Se recomienda reposo en cama en la posición de decúbito
lateral izquierdo con las piernas elevadas, ya que esto
aumenta el flujo sanguíneo uterino y renal, moviliza el
liquido intersticial y amortigua al sistema nervioso
simpático.
Realizar charlas a mujeres que no estan embarazadas,
sobre los factores que predisponen a padecer de este
trastorno.
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
Referencias bibliografícas
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9. Tesis de grado Previo a la obtención del Título de:
Medico general , autor: Mayra Elizabeth Sánchez de la
Torre, Factores de riesgo para la preclampsia-eclampsia
en mujeres en el hospital provincial general de Latacunga
en el periodo comprendido entre Enero 2008 a Enero 2009
(rio bamba- Ecuador), (acceso 29/09/2012) .. disponible
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http://dspace.espoch.edu.ec/bitstream/123456789/192/1/94T
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http://www.nacersano.org/centro/9388_9921.asp
11. Encontrado
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edición, Gente nueva editorial, Bogotá Colombia, 2007.
Sección 3, cap. 32, pág. 447-484.
14. Cunniganh, Leveno; Bloom, obdtetricia de Williams,
22 edición editorial Mc Graw Hill, Mexico, 2006
15. Arenas, B. Fundamentos de Obstetricia (SEGO). Grupo
ENE Publicidad, S.A. Madrid, España. 2007
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
Figura 1.1 que muestra las arterias espiraladas del útero
Pobre placentaciónEstrés oxidativo placentari
o Respuesta sistémica inflamatoria materna
Disfunción endotelial materna
Signos clínicos de preeclampsia
1ª mitad embarazo
2ª mitad embarazo
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
Figura 1.2 que explica las etapas normales y anormales de lamigración trofoblastica
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
Figura 1.3 que explica el diagnóstico de la hipertensión durante elembarazo
Figura 1.4 que explica la fisiopatología de la hipertensión arterialdurante el embarazo
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
Figura 1.5 que muestra una de las consecuencias que produce lahipertensión arterial en el feto
Figura 1.6 que muestra una de las consecuencias que produce lahipertensión arterial en la mujer embarazada.
