دكتر سوسن فقيه ايمانيمتخصص كودكان

استان PKUعضوتيم باليني )(اصفهان

.• PKU is an autosomal recessive

metabolic disease

• incidance:1/6000 in IRAN? .Clinical manifestations: developmental &neurologic problems, Ligtherhair&skin, abnormalodorofbody&urine, eczema,…

Delay in diagnosis:

Each month : 4 point decrease in IO

Before screening…

غربالگري فنيل كتونوري در ايران

ب�ا تول�د پنجم ت�ا س�وم روز از خ�ون قط�ره ي�ك گ�رفتن ”رن�گ روش ب�ه و پ�ا پاش�نه

م��يزان تع��يين Pheس��نجي“ ميشود.

:رنگ سنجي

Phe≥ 4 mg/dl مثبت قلم�داد ميش�ود

آزم�ايش ب�راي ن�وزاد ب�ه Pheو س�رم

مرج��ع HPLCروش آزمايش��گاه ب��ه فرستاده مي شود.

HPLC : Phe≥240 μmol/lit و اس��ت مثبت

PKU.تائيد مي شود

سطح سرمي فنيل آالنين :

μmol/lit 60 تقسيم بر = mg/dl

Pheتصميم گيري بر اساس )HPLC(

•Phe≥20 بیمارس��تان ب��ه ارج��اع س�اعت( و ش�روع 72منتخب )ظ�رف

رژیم درمانی

•Phe≥10 بیمارس��تان ب��ه ارج��اع منتخب و شروع رژیم درمانی

•7<Phe<10 رژیم هفت��ه ی��ک از پس وتص�ميم گيريHPLCمعم�ولی تك�رار

•4<Phe<7 رژیم درم�انی ش�روع نمیش�ود نظ�ر از منت�خب بی�مارس�تان در ولی �بای�د

م�اهگ�ی زی�ر �نظ�ر ب�اش�د 6ب�الین�ی ح�داق�ل ت�ا� و �در صو�رت� لزو�م �آزم�ای�ش تکرا�ر� شود.

ط�بيعي ن�وزادان -Phe: mg/dl 2در ميباشد. 0.5

ع�دد كميت�ه 4mg/dlانتخ�اب مص�وبه است.PKUكشوري

ع�دد مختل�ف و 3، 2دركش�ورهاي 4 انتخاب شده اند.

منفي كاذب در غربالگري

آزمايش قبل از سه روزگيتزريق خوندياليز تغذيه خوراكي يا وريدي با مواد

فاقد پروتئيناشكاالت تكنيكي

موارد مثبت كاذب در غربالگري

نوازد نارس•

بيماري هاي كبدي•

•PKUمادر

هيپر اليمنتاسيون•

اشكاالت تكنيكي•

WARNING• Negative Pku screening

does not exclude PKU so,pediatricians have an important role in screening growth & development & abnormal findings of PkU

نكته!

بايد PKUهمه بيماران انجام دهندBH4آزمايش

نكته!در صورت تيروزين باال الزم است

تيروزينمي رد شودنكته!

هيپرفنيل آالنينمي گذرا نيز بايد مد نظر باشد.

اقدامات بالینی جهت بیماران PKU

تشکیل پروندهآموزشهای اولیه به خانواده( ش�امل رش�د معاین�ات پزش�کی اولی�ه

تکام��ل آزمایش��ات و ارس��ال و ) و...(BH4)تيروزين سرم و تکمیلی

تغذی�ه کارش�ناس توس�ط رژیم تنظیم

PKU ز�یر نظر �متخص�ص اطفا�لPKU

تعیین نوع و مقدار شیر خشک1. و کالری غذاهاPheتعیین •ب�ه تغذی�ه آموزش�ی ه�ای ج�زوه ارائ�ه•

والدین

• Guidelines for initial dietary phenylalanine content dependent on the maximum pretreatment plasma levels :

• Plasma phe(mg/dl) Dietary phe (mg/Kg)

• (<10) 70

• (10-20) 55

• (20-30) 45

• (30-40) 35

• (>40) 25

• Initial Dietary Therapy for Classic PKU means delete phenylalanie from diet as follows

• phe)mg/dl( delete phe. Monitor

• 10-20 48 hrs Q7d• 20-40 72 hrs Q7d• < 40 96 hrs Q7d

نکته!

تا تشخیص قطعی نباید رژیم درمانی شروع

شود.

:معرفی به

PKUروان شناس بالینی

PKU مددکار اجتماعی

بهزیستی

رابطین ب�����ه مع�����رفی

PKU خ�انواده بیم�اران ک�ه آم�وزش(

PKU:)دیده اند راهنمای عملی درتهیه غذاو 1.

رفتار با بیمارحمایت روحی و عاطفی2.

ماه�ه آم�وزش 3شرکت در جلس�ات PKU ب�ا ش�رکت� پز�ش�ک، کار�ش�ناس(

م���دد�کار روانش���ناس، تغذی���ه، بیماره���ا، را�بطین ا�جتم���اعی، بهد�اش�������تی، مس�������ئولی�ن

خ��يرين PKUبهزیس��تی،انجمن ،و ...(

همک�اری پزش�ک، کارش�ناس تغذی�ه در رژیم ---غذایی

و --- روحی اختالل ی��ا تش��نج ص�ورت در حر�ك�تي،گفت�اري تك�ام�لي، مش�كالت رو�اني، ب��ه مع��رفی نظ��یر الزم اق��دا�مات و.�.�. تس�ت گ�فت�ار �درم�ان�ی، �انج�ام کا�ر�درم�ا�نی�، ه�وش�، بررس�ی �مش�کالت ر�وحی-روان�ی بیم�ار

و خانواده و...

,

Periodical Phe check

آزم�ایش 1. ت�ا Pheانج�ام هفت�ه ه�ر نرمال شدن

آزم�ایش 2. ت�ا Pheانج�ام م�اه ی�ک ه�ر پایان سه سالگی

18 ه�ر س�ه م�اه ت�ا Pheانج�ام آزم�ایش 3.سالگی

Desired plasma phenylalanine levels

Diet

شير خش�ك مخص�وص + مح�دوديت ش�ديد مي باشد. PKUغ�ذايي �محور در�مان

قطعي تش�خيص غ�ذايي PKUتا رژيم بايد نرمال باشد.

علت در 400-500به موتاس�يون PKU نين در طي�ف وس�يعي �از تحم�ل فن�ي�ل آال�

بيماران وجود دارد.

.

اس�تانداردها ش�روع ب�ا بيم�ار ه�ر رژيم پيگ�يري ب�ا نه�ايت در و�لي م�ي ش�ود، و... آالني�ن فني�ل� آزمايش�ات و� ب�ال�يني

جداگانه تنظيم مي شود.

كارشناس�ي تغذي�ه ب�ا مش�ورت و نظ�ارتتع�يين را رژي�م كودك�ان متخص�ص كل�ي

مي نمايد.

،حبوب�ات م�رغ، تخم گوش�ت، معم�وال لبني�ات، مغزي� جات ح�ذف م�يشون�د.

.غالت محدوديت نسبي دارد.مي�وه ه�ا و س�بزي ها تقريب�ا آزاد است.شكر و روغن من�ع مص�رف ندارد

.

بيم�ار ه�ر درم�ان هزين�ه آمريك�ا PKUدر ت�ا4000 ل�ذا 5000 ا�س�ت. س�ال در دالر

حم�ايت �م�الي �و اجت�م�اعي ك�ل خ�ا�نواده از ط�رف �دولت و انجم�ن ه�اي �خيري�ه ض�روري

است.

ان�واع م�واد غ�ذايي فاق�د فني�ل آالنين)پ�ودرو...( ب�رنج گن�دم،� آر�د تخم م�رغ،� گوش�ت،

توليد ميشود.

مح�دوديت غ�ذايي ت�ا آخ�ر عم�ر ادام�ه 12دارد. البت�ه ش�دت مح�دوديت بع�د از

سالگي كم مي شود. س�الگي ب�اعث 12چون قط�ع رژيم از

و عص�بي س�لول هاي ميلين تغي�يرات مشكالت عصبي شده است.

•SUPPLEMENTS• Iron,zinc,calcium,• selenium• Carnitin < 24 months• Fish oil,coenzyme Q10•Vitamin A,c,E,B12, B6,folinic

acid•Vitamin D

Protein Challenge test :

• At age : 5 months- one yr • 3-days intake of 100-180 mg/Kg/d of

phenylalanine• check phe. 72hr after : if : phe > 20 mg/dl classic

pku phe :10- 20 mg/dl mild pku phe :>7 mg/dl Diet therapy

BH4 Evaluation:

Pterines)نئوپترين وبيوپترين( سطح آنزيمDHPRBH4 loading test Genetic studies Neurotransmiters &

Prolactin

Treatment of malignant PKU

GTPCH LDOPAC TRYPTOPHAN BH4

PTPC LDOPAC Tryptophan BH4

DHPR LDOPAC tryptophan --------Folinic acid

Folinicacid 15 mg

5-HydroxyTryptophan 50- 100mg

Levodopa-C 100 ,10

BH4 100mg

BH4 loading test

►In newborns the test should be performed before introducing the low-Phe diet and at elevated blood Phe levels (> 7mg/dl)

►In infant or adult PKU patients on a Phe-restricted diet, the diet needs to be modified by increasing the protein intake (egg or milk powder before and during the test).

In European countries

►A striking normalisation (within 8 h) in phe indicates BH4 deficiency.

►A reduction of less than 20% implies that the patient is a non-responder

►A reduction on blood Phe of at least 30% in response to BH4 indicates a clinically significant effect.

BH4 loading test in types of malignasnt PKU:

• Rapid normalization of phe → GTP , PTPS

• Slow normalization of phe → BH 4 responsive pku

• No decrease in phe → classic pku

,BH4 loading test

The frequency of BH4-responsiveness is highest in patients with

mild (non-PKU) HPA

mild PKU

resulting from PAH mutations that allow for residual enzyme activity.

►Conversely, the response rate among patients with classic is very low.

PKU- Summary Diagnosis:

• Confirm Dx )HPLC( • Exclude transient tyrosinemia • Exclude BH 4 deficiency • Challenged diagnosis :5-12

months • R/O

Transienthyperphenylalaninemia

PKU- Summary

Monitoring

• Phe level

• Growth

• Development

• Neurologic status

• Other problems

Recommended phe )mg/kg/day( and protein )g/kg/day( in PKU patients

Ages (year) Phe(mg/kg/day) Protein(g/kg/day)

<1 40-70 2

1-3 30-40 1.5

4-10 10-20 1.5

>10 10-20 1.2

Milks PHE content

•Breast milk 53mg/100 PHE

•Formula 60mg/dl•Cows milk 150mg/dl

سبزيجات )ميزان فنيل آالنين در هر گرم(100

40 32 كلم برگ هويج خام120 كلم بروكلي 24 هويج پخته

45 168 كلم قرمز نعنا تازه85 101 قارچ

7نعنا خشك

55 كاهو 24 گوجه فرنگي76 سيب زميني

پخته92 سيب زميني خام

30 پياز 130 سيب زميني سرخ شده

)ميزان فنيل آالنين در هر ميوه ها گرم(100

24 گوجه سبز 14 آلو15 هندوانه 18 انجير18 هلو 36 خرمالو

169 نارگيل تازه 52 زردآلو47 موز بدون

پوست50 خرما

31 پرتقال 40 شاه توت 9 آب ليموشيرين 25 ليموشيرين

غالت )ميزان فنيل آالنين در هر گرم(100

430 نان سنگك 317 آرد برنج440 نان لواش 380 آرد ذرت350 نان باگت 520 آرد گندم سفيد400 نان بربري 316 ارد سيب زميني621 ماكاراني خام 144 برنج پخته

166 ماكاراني پخته 380 برنج خام350 ذرت بوداده 350 جوانه گندم

ماكارونيميلي گرم فنيل آالنين 86اين نمونه حاوي

كيلو كالري 310گرم پروتئين و 1/7و است.

فنيل آالنين ميلي گرم مواد الزم:

7 ماكاروني رژيمي گرم50

28 سيب زميني گرم30

6 هويج گرم20

3 فلفل دلمه ايي گرم10

17 قارچ گرم20

8 كدو گرم20

.

6 پياز گرم20

11 رب گرم10

- قاشق 1غذاخوري

روغن زيتون

- قاشق چاي 1/8خوري

زرد چوبه

- به ميزان الزم نمك

86

خورشت اسفناج و آلوگرم 1/7 ميلي گرم فنيل آالنين و 87اين نمونه حاوي

كيلوكالري است170پروتئين وفنيل آالنين ميلي

گرم مواد الزم:52 اسفناج گرم40

26 آلو گرم25

9 پياز گرم30

- قاشق غذاخوري2 روغن

- به ميزان الزم آبليمو

- به ميزان الزم نمك، زرد چوبه، فلفل

87

زولبياميلي گرم فنيل آالنين و 31اين نمونه حاوي

گرم پروتئين است0/6

فنيل آالنين ميلي گرم مواد الزم:

- نشاسته گرم50

28 ماست رژيمي گرم50

- آرد رژيمي گرم8

3 قاشق چاي 1خوري

بكينگ پودر

- قاشق 1/5غذاخوري

آب

- به ميزان الزم روغن سرخ كردني

31

طرز تهيه:

ماس�ت، نشاس�ته، آرد و بكين�گ پ�ودر را ب�ا هم مخل�وط �ك�رده� ب�ا ق�اش�ق ه�م مي زنيم ت�ا ص�اف و ي�كدس�ت ش�ود،� س�پ�س درب� ظ�رف را �ميگ�ذاريم.

از� در 1بع�د و ريخت�ه در �قي�ف را آ�ن س�اعت رو�غن داغ� ب�ه ف�رم زولبي�ا مي� ري�زيم. وق�ت�ي دو ط�رف ز�ولبي�ا س�رخ ش�د ا�ن را در �داخ�ل ش�ربت د�اغ در ح�دي ك�ه د�س�ت �را نس�وزاند ق�رار �داده ا�ز ش�ربت را زولبي�ا دو �دقيق�ه ت�ا ي�ك� از بع�د

خارج مي�كنيم.

Drugs containing phe.

• Acetaminophin• Amoxicillin Cholestyramine• Pseudoephedrine Penicillin v• Ibuprofen Gayafenazin• Anti acid ) Al mg( Dimenhydronate • Ranitidin , Famotidin Lactolose • Trimethoprimsulfametoxazol• Methoteraxate

other medications

• Some drugs such as trimetoprin sulfamethoxazole, methotrexate, and other antileukemic agents are known to inhibit dihydropteridine reductase enzyme activity and should be used with great caution in patients with BH4 deficiency

• Amoxicillin has lower PHE

.

Classical PKUphe > 20 mg/dL.

• mild PKU • phe 10 to 15 mg/dL

• Moderate PKU– phe 15 to 20 mg/d

– Mild Hyperphenylalanemia – phe 2.5)4( to 10 mg/dl