Post on 18-Mar-2018
transcript
Prone positioningIntensive Care Training Program
Radboud University Medical Centre Nijmegen
Day 1
Day 2
Day 3
P/F increased by27 - 39%
Sus S. Intensive Care Med 2010;36:585-599
70 - 80% of patients have a beneficial effect on oxygenation
N = 209
PaO2/FiO2 response
Gattinoni L. Crit care Med 2003;31:2727-2733
Adverse effects
Relatively minor
Sus S. Intensive Care Med 2010;36:585-599
Prone position and ICP
0
5
10
15
20
25
30
Supine Prone 10
min
Prone 1 h Prone 3 h Supine 10
min
Supine 1 h
kPa
PaO2 PaCO2
N = 11
Thelandersson A. Acta Anaesthesiol Scand 2006;50:937-941
Prone position and ICP
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Supine Prone 10
min
Prone 1 h Prone 3 h Supine 10
min
Supine 1 h
mm Hg
ICP CPP
Thelandersson A. Acta Anaesthesiol Scand 2006;50:937-941
N = 11
PaCO2 response and mortality
Gattinoni L. Crit care Med 2003;31:2727-2733
Prone positioning and RV failure
Before PP After 18 h of PP P-value
SAP (mm Hg) 115 ± 12 117 ± 14 NS
HR (bpm) 107 ± 15 100 ± 13 0,019
CI (l/min/m2) 2.9 ± 0.8 3.4 ± 0.8 0,013
RVEDA/LVEDA 0.91 ± 0.22 0.61 ± 0.21 < 0,001
Septal eccentricity 1.5 ± 0.2 1.1 ± 0.1 < 0,001
TR (n) 20 7
LVEDV (ml) 45 ± 13 64 ± 21 < 0,001
LVEF (%) 58 ± 11 60 ± 9 NS
N = 21Severe ARDS
PF < 100Veillard-Baron A. Chest 2007;132:1440-1446
V-P distribution in healthy ventilated volunteers
Nyrén S. Anesthesiology 2010;112:682-687
V-P distribution in ventilated volunteers
• V/Q ratio heterogeneity in supine position only for 31.4% explained by gravity and for 16.4% in the prone position
Nyrén S. Anesthesiology 2010;112:682-687
Gas/tissue ratio in ARDS
ARDSProne
Supine
Healthyvolunteers
Prone
Supine
Non-dependent DependentPelosi P. Eur Respir J 2002;20:1017-1028
Changes in posture in patients with ARDS• All evidence points to the fact that in the
prone position blood flow is greatest in the dorsal (non-dependent) parts demonstrating the importance of the arterial tree
• Total ventilation may increase by a more homogenous pleural pressure and by elimi-nating the weight of the heart
Changes in posture in patients with ARDS
• Chest wall elastance will always increase but total elastance may decrease, increase or stay the same depending on the amount of lung recruitment
Thoraco-pelvic support
Supine Prone Prone + sup
CW compl 235 ± 152 158 ± 78 102 ± 38
Ppleural 3.2 ± 1.9 4.3 ± 1.9 6.1 ± 1.8
SVI 38.1 ± 7.2 37.8 ± 6.8 34.9 ± 5.4
HR 80 ± 17 82 ± 18 87 ± 17
PaO2 88 ± 10 112 ± 16 113 ± 12
Chiumello D. Crit care 2006;10:R87
Reduction in pleural gradient with proning
The position of the heart
Prone position in CHF
0
75
150
225
300
CHF ARDS
PaO
2/`F
iO2
(mm
Hg)
Supine Prone
Responders 8/8 Responders 15/20
Nakos G. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:360-368
Galiatsou E. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:187-197
Proseva trial
• ARDS < 36 hours
• P/F < 150 + FiO2 ≥ 0.6 + PEEP ≥ 5 + Tv 6 ml/kg IBW
• PP at least 16 consecutive hours
• Stop when P/F ≥ 150 + PEEP ≤ 10 + FiO2 ≤ 0.6 in SP
• N = 466
ESICM 2012
Proseva trial
ESICM 2012
0
25
50
75
100
Mortality (28 D) Mortality (90 D) Extubation (D90)
80,5
23,616
65
4132,8
%
Supine Prone
P < 0.001 P < 0.001 P < 0.001
4 ± 4 proning sessions
Patiënt 1
Non-‐responder prone position bij ernstig ARDS
Man 66 jaar
Voorgeschiedenis: ü 2009: recidiverend pneumonieën, waarvoor onderhoud
doxycycline en ciproxin. ü Februari 2010: CLL ü 2011: Hypogammaglobulinemie bij CLL. ü Juli 2011: recidief pneumonie na stop doxycycline en
ciprofloxacine
Laatste opname ruim 2 maanden terug
1. Bilaterale pneumonie met pseudomonas aeruginosa. Differentiaal diagnostisch bij hypogammaglobulinemie in combinatie met bronchiëctasieën en CLL. Onderhoudende factoren: roken.
2. Licht obstructief gestoorde longfunctie, waarschijnlijk passende bij een onderliggend COPD Gold I.
Beloop
• Sedert ruim een week wederom niet goed en opname elders:
1. Koorts, hoge infectieparameters bij luchtweginfecties/pneumonie dd/ pseudomonasinfectie
2. Nierinsufficientie, wsch prerenaal bij dehydratie bij 3. 3. Diarree dd/ AB, infectieus
Behandeld met start Tazocin en Colistine vernevelingen
Beloop
• Overname UMCN • MET rond 18 uur MEWS 8 mn AHF • Dag later herbeoordeling 2 à overname IC ip voor BAL à Influenza type A
• Dag later buikbeademing PC 6ml/kg (66 kg 1.70m)
• Vier dagen later: rocuronium conTnue met tevens NO beademing -‐ IndicaTe?
• Dag later progressieà staken behandeling
PaTënt 2
Voorgeschiedenis Staar-‐OK
Beloop 6 dagen voor IC opname
Trauma: val van fiets. Aangezichtsletsel. DetubaTe na OK lukt niet ivm desaturaTe à RI meest wrs obv aspiraTe bloed.
IC opname Opnieuw resp insuff, pneumonie / atelectase? Piptazo. Scopie: pus, geen bloed, alles open.
Na 1 dag Beademing slechter. Koorts. Meronem. X-‐thorax: dbz infiltraten wrs oedeem
Vervolg Beloop ARDS. Start buikligging.
Start NO-‐beademing. Ontwateren. ECMO? Na 1 dag Verslapping. Peep 18. Stop NO. Na 1 dag Weer op buik met goed resultaat, pO2 9,8 à 14,6. Na 2 dagen Stop verslapping. Na 2 dagen Terug naar rug. Influenza A. Oseltamivir. Daarna langzaam acouwen beademingsvoorwaarden met verbetering van X-‐thorax.
Plan: Na verder acouwen PEEP PDT plaatsen? Verder ontwateren + vrij water geven ivm hyperNa.
Vergelijk beide pt
• IndicaTestelling en moment van buikligging • Radiologisch beeld • ComplianTe long en thoraxwand • Vochtbalans
Draaien naar buikligging � Toename thoraxrigiditeit � Compressie ventrale longgebieden
� Bevat minder longparenchym � Decompressie dorsale longgebieden
� Bevat meeste longparenchym � Verdwijnen druk van het hart op parenchym � Zwaartekracht veel minder invloed op bloedflow
� Met name in dorsale gebieden
Gattinoni et al. Prone positioning improves survival in severe ARDS: a pathophysiologic review and individual patient meta-analysis. Minerva Anesthesiologica. June 2010 448-454.
Respons op buikligging • Mobilisatie van slijm � Buikligging
� Betere homogene verspreiding van ventilatie over longvelden à afname ventilatie-‐perfusie mismatch à betere gasuitwisseling
� ARDS veel vocht à toename gewicht longparenchym, versterkt effecten
Gattinoni et al. Prone positioning improves survival in severe ARDS: a pathophysiologic review and individual patient meta-analysis. Minerva Anesthesiologica. June 2010 448-454.
Nonresponder buikligging � Elastance thorax neemt meer toe tov afname elastance long � Met andere woorden compliance thorax neemt meer af tov toename compliance long.
� (Te) weinig gecollabeerde alveoli dorsale longvelden (minder ernstige ARDS) à minder recruitment à wel toename thoraxrigiditeit
Gattinoni et al. Prone positioning improves survival in severe ARDS: a pathophysiologic review and individual patient meta-analysis. Minerva Anesthesiologica. June 2010 448-454.
� Te lang delay voordat overgegaan wordt op buikligging
� Groot links / rechts verschil long � overblazen van gezondere longdelen � 'niet bereiken' van meer aangedane delen met slechtere compliance
Gattinoni et al. Prone positioning improves survival in severe ARDS: a pathophysiologic review and individual patient meta-analysis. Minerva Anesthesiologica. June 2010 448-454.