1

Health promotion and disease prevention

Drug compliance

AFB –ve ใหลดยาเหลอ HR ตรวจ AFB ซ าในเดอนท 5 และ หลงส นสดการรกษาในผปวยทกราย ตรวจรงสทรวงอก (CXR)ในเดอนท 2 และ หลงส นสดการรกษาในผปวยทกราย

AFB +ve พจารณาตรวจทางอณชววทยา (molecular biology) เชน Xpert MDR-TB เพมเตมในรายทใหผลบวกและในผปวยทมปจจยเสยงอนๆ (ตารางท6) และสงเพาะเช อ และทดสอบความไวการด อยา

AFB –ve เดอนท 5 กนยาสตร HR ตอ ตดตามอาการตอตามแนวทางปฏบต AFB +ve เดอนท 5 จาหนายเปน treatment failure สงตอผเชยวชาญตอไป

ใหสตรยาตามสตรวณโรคด อยา (Mono resistant or polydrug resistant) หรอสงพบผเชยวชาญ

แนวทางการดแลผปวยวณโรคประจ าคลนก

ผปวยวณโรครายใหม (วนจฉยตามแผนภมท 1)

นอนโรงพยาบาล 2 สปดาหเพอเรมยาสตรยาสาหรบผปวยใหมทเช อไวตอยา (2HRZE /4HR)

พจารณาสงตรวจความไวตอการด อยาในผปวยเสยงตอการด อยา (แผนภมท 1) ตรวจ AntiHIV ในผปวยทกราย

ตรวจ LFT , BUN ,Cr , HBsAg,FBS ตามขอบงช (หนาท 4)

พจารณาตรวจตาในผปวยสงอายทกรายและผปวยทมโรคสายตาเดม(วดVA) แนะนาเลกเหลาและบหร ข นทะเบยนผปวยวณโรค

ประเมน ใหความรความเขาใจ เกยวกบตวโรค ผลขางเคยงทอาจจะเกดข น แนะนาการทา DOT , แนะนาญาต CXR ตรวจ tuberculin test (แผนภมท 4)

หลง จาหนายผปวย พจารณาทา DOT ทกราย โดย ใหผปวยไปรบยาทรพ.สต.ใกลบานสงตอขอมลผานโปรแกรมTBCM

นดตดตามอาการทกเดอนในวนศกร 8.30-12.00 ทหองแยกโรคกรองสขใน 2 เดอนแรกหรอจนกวาเสมหะเปนลบ (ใหบรการ one stop service) หลงจากน นรบบรการทกลมงานเวช โดยเจาหนาทและคนไขใสหนากาก

อนามยทกคร ง ซกประวตการกนยา ผลขางเคยงจากยา(ตารางท3) และแนวทางในการแกไข

ตดตาม AFB ท 2 เดอนในผปวยทกราย(ส นสดระยะเขมขน) การตดตามทางหองปฏบตการระหวางการรกษาวณโรคพจารณาตามตารางท 4 ในเดอนถดๆไป

Laboratory

2

แนวทางการดแลผปวยวณโรคโรงพยาบาลควนเนยง แผนภมท 1 หลกปฏบตในการวนจฉยวณโรคปอด

* ผตดเช อเอชไอวรวมกบวณโรคอาจมผลเอกซเรยทรวงอกปกตแนะนาใหตรวจ AFB smear ถาสงสยวณโรค ** ผปวยดงตอไปน แนะนาใหสง Xpert MTB/RIF ถงแมวา AFB smear เปนบวกหรอลบกตาม (1) ผปวยกลบเปนซ า หรอรกษาวณโรคซ าภายหลงขาดการรกษา (2) มประวตสมผสวณโรคด อยา (3) ผปวยกลมเสยง ไดแกผตดเช อเอชไอวเบาหวาน ถงลมโปงพอง ผไดรบยากดภมคมกน ซลโคสส ไตวายเร อรง ทพโภชนาการ ผใชสารเสพตด ผทมความผดปกตจากการตดสรา ผปวยผาตดกระเพาะอาหารหรอตดตอลาไส (4) ผปวยในเรอนจา หรอประชากรกลมเสยงอนๆ *** ผปวยรายใหมไมมปจจยเสยงตอการเกดวณโรคด อยาตรวจเสมหะโดย AFBsmear เปนลบ แตตรวจโดยวธXpert MTB/ RIF พบเช อวณโรครวมกบมภาวะด อตอยา rifampicin(RR)แนะนาใหตรวจหาภาวะด อยาโดยวธLPA หรอ Xpert MTB/ RIF ซ าอกคร ง เนองจากอาจพบ false positive ไดสงในผปวยกลมน

3

ค าจ ากดความผปวยวณโรค - ผทนาจะเปนวณโรค (presumptive TB) หมายถง ผทมอาการหรออาการแสดงเขาไดกบวณโรค เชน

ไอทกวนเกน 2สปดาหไอเปนเลอด น าหนกลดผดปกตมไขเหงอออกมากผดปกตตอนกลางคน เปนตน (เดมเรยกวา TB suspect)

- ผตดเช อวณโรคระยะแฝง (latent TB infection) หมายถงผทไดรบเช อและตดเช อวณโรคแฝงอย ในรางกายแตรางกายมภมคมกนสามารถตอสกบเช อสามารถยบย งการแบงตวของเช อวณโรคไดไมมอาการ ผดปกตใดๆ และไมสามารถแพรเช อสผอนได

- ผปวยวณโรค (TB disease) หมายถงผทไดรบเช อและตดเช อวณโรคแฝงอยในรางกายแตภมคมกน ไมสามารถยบย งการแบงตวของเช อวณโรคไดเกดพยาธสภาพททาใหปวยเปนวณโรค อาจมอาการหรอไมม อาการกได

การจ าแนกประเภทของผปวย (1) จาแนกตามผลการตรวจทางแบคทเรย - ผปวยทมผลตรวจพบเช อวณโรค (bacteriologically confirmed TB case: B+) หมายถง ผปวยวณโรคทมสงสงตรวจ (specimen) ผลเปนบวก โดยวธsmear microscopy หรอ culture หรอวธการอนๆท WHO รบรอง เชน Xpert MTB/RIF, line probe assay, TB-LAMP เปนตน - ผปวยทมผลตรวจไมพบเช อวณโรค (clinically diagnosed TBcase:B-) หมายถงผปวย วณโรคทมสงสงตรวจผลเปนลบ หรอไมมผลตรวจ แตผลการเอกซเรยหรอผลการตรวจช นเน อ (histology) ผดปกตเขาไดกบวณโรค รวมกบอาการแสดงทางคลนก และแพทยตดสนใจ รกษาดวยสตรยารกษาวณโรค (2) จาแนกตามอวยวะทเปนวณโรค - วณโรคปอด (pulmonary tuberculosis: PTB) คอผปวยทมพยาธสภาพของวณโรคใน เน อปอด หรอทแขนงหลอดลม (endobronchial) โดยมผลตรวจเสมหะเปนบวกหรอลบกได - วณโรคนอกปอด (extrapulmonary tuberculosis: EPTB) คอ ผปวยทมพยาธสภาพ ของวณโรคทอวยวะอนๆ ทไมใชเน อปอด เชน เยอหมปอด ตอมน าเหลอง เยอหมสมอง ชองทอง ระบบทางเดนปสสาวะ ผวหนง กระดกและขอ เปนตน โดยมผลตรวจสงสงตรวจเปนบวก หรอลบกได (3)จาแนกผปวยตามการด อยาวณโรค - Mono resistant TB หมายถงวณโรคด อยาตวใดตวหนงเพยงขนานเดยวในกลม first line drug - Polydrug-resistant TB หมายถง วณโรคด อยาในกลม first line drug มากกวาหนงขนาน ทไมใช H (isoniazid) และ R (rifampicin) พรอมกน - Multidrug-resistant TB (MDR-TB) หมายถง วณโรคด อยาหลายขนาน ทด อยา H และ R พรอมกน และอาจจะด อตอยาขนานอนๆ รวมดวยหรอไมกได - Pre-extensively drug-resistant TB (Pre-XDR-TB) หมายถง วณโรคด อยาหลายขนาน ชนดรนแรงคอ MDR-TB ทด อยารกษาวณโรคในกลม fluoroquinolones หรอ second-lineinjectables (Km, Am, Cm) อยางใดอยางหนง (ไมรวม streptomycin; S เพราะเปนยา first line drug) - Extensively drug-resistant TB (XDR-TB) หมายถง วณโรคด อยาหลายขนานชนดรนแรงมาก คอ MDR-TB ทด อยาในกลม fluoroquinolones และ second-line injectable พรอมกน Rifampicin-resistant TB (RR-TB) หมายถง วณโรคด อยา rifampicin ซงตรวจพบโดยวธ phenotypic หรอ genotypic และอาจด อยาวณโรคอนรวมดวย ซงอาจเปน mono drug resistant TB, polydrug resistant TB, MDR-TB, pre-XDR-TB หรอ XDR-TB กได

4

ค าจ ากดความการขนทะเบยนผปวยวณโรค (1) ผปวยใหม (new; N) หมายถง ผปวยทไมเคยรกษาวณโรคมากอน หรอรกษานอยกวา 1 เดอน (ไมวาจะ P หรอ EP, B+ หรอ B-) (2) ผปวยกลบเปนซ า (relapse; R) หมายถง ผปวยทเคยรกษาและไดรบการประเมน ผลวารกษาหายหรอรกษาครบ แตกลบมาปวยเปนวณโรคซ า (ไมวาจะ P หรอ EP, B+ หรอ B-) (3) ผปวยรกษาซ าภายหลงลมเหลว (treatment after failure; TAF) หมายถง ผปวย ทมประวตเคยรกษาและมผลการรกษาคร งลาสดวาลมเหลวจากการรกษา (4) ผปวยรกษาซ าภายหลงขาดการรกษา (treatment after loss to follow-up; TALF) หมายถงผปวยทมประวตเคยรกษาและขาดการรกษาต งแต2เดอนตดตอกนข นไป และ กลบมารกษาอกคร ง (ไมวาจะ P หรอ EP, B+ หรอ B-) (5) ผปวยรบโอน (transfer in; TI) หมายถง ผปวยข นทะเบยนรกษาทสถานพยาบาลอน แลวโอนมาใหรกษาตอ ณ สถานพยาบาลปจจบน (เมอส นสดการรกษาแลว ใหแจงผล การรกษาใหสถานพยาบาลทโอนมารบทราบดวย) (6) ผปวยอนๆ (others; O) หมายถง ผปวยทไมสามารถจดกลมเขาประเภทขางตน เชน ผปวยทไดรบยารกษาวณโรคจากคลนกหรอหนวยงานเอกชนแลวต งแต1 เดอนข นไป โดยทยงไมเคยข นทะเบยนในฐานขอมล TBCM มากอน ผปวยทไมทราบประวตการรกษาในอดต ผปวยทเคยรบการรกษามากอนแตไมทราบผลการรกษาคร งลาสด เมอไดรบการวนจฉยวาเปนวณโรค กอนเรมการรกษาควรปฏบตดงน 1.พจารณาตรวจหาการตดเช อเอชไอวในผปวยวณโรคทกราย 2.พจารณาเจาะเลอดตรวจการทางานของตบในผปวยทมความเสยงในการเกดตบอกเสบ ไดแก ผสงอายมากกวา60 ป, ดมสราเปนประจา, เคยมประวตโรคตบหรอตดเช อไวรสตบอกเสบเร อรง, ตดเช อเอชไอว, มภาวะทพโภชนาการ, หญงต งครรภเปนตน 3.พจารณาเจาะเลอดดการทางานของไต ในผปวยทมโรคไตหรอเสยงตอการเกดไตวายเฉยบพลน เชน nephrotic syndrome, ไตวายเร อรง, โรคเบาหวานทมการทาหนาทของไตบกพรอง, ผสงอาย หรอผทตองใชยากลม aminoglycosides 4.พจารณาตรวจสายตา ในผปวยสงอาย หรอผทมความผดปกตของสายตาอยเดม 4.ผปวยทดมสราทกรายตองไดรบคาแนะนาใหหยดสราและระมดระวงการใชยาอนทอาจมผลตอตบ สตรยารกษาวณโรค

- แนะนาสตรยาสาหรบผปวยใหมทเช อไวตอยา (new patient regimen with drug susceptible) ทยงไมเคยรกษา หรอเคยรกษามาไมเกน 1เดอน ดวยสตรยา 2HRZE /4HR

- ผปวยบางรายทตอบสนองการรกษาไมดไดแกผปวยวณโรคปอดทมแผลโพรงขนาดใหญมเสมหะ ตรวจ AFB smear และผลเพาะเล ยงเช อวณโรคในเดอนท 2 หรอ 3 เปนบวกและผลทดสอบ ความไวไมพบเช อด อยา สามารถยดการรกษาในระยะตอเนอง (continuation phase) จาก 4 เดอนเปน 7 เดอน แตท งน ควรปรกษาแพทยผเชยวชาญเพอพจารณาเปนรายๆไป

5

ตารางท 1 ขนาดของยาทแนะน าส าหรบผใหญ อายมากกวา 15 ป (first line regimen)

ตารางท 2 อาการไมพงประสงคจากยารกษาวณโรคแนวทหนง และการรกษา

6

ค าแนะน าเมอเกดปฏกรยาทางผวหนง - อาการคนแตไมมผน ใหยาตานฮสตามน รบประทานยาตอไดอาการจะคอยๆดข น อาจใชเวลาหลาย

สปดาห - ผนผวหนงลกษณะ maculopapular rash ทเปนหลายตาแหนง ใหหยดยาทกชนดใหยาตานฮสตา

มน และพจารณาให prednisolone ขนาดตา - ผนผวหนงรนแรงมากทมรอยโรคในเยอบตางๆรวมดวย หยดยาทกชนดรบตวไวรกษาในโรงพยาบาล

ใหsystemic steroid ขนาดสงเชน prednisolone 40-60 มลลกรมตอวนและคอยๆลดขนาดยาลงตามการตอบสนอง กรณน ใหปรกษาผเชยวชาญเพอวางแผนการ

รกษา เมอผนหายดจากกรณผนผวหนงทไมรนแรงมาก พจารณาใหยาใหมทละตวโดยมแนวทางดงน - เรมใหยา H หรอ R ตอดวย E และ Z เปนตวสดทาย - ยาแตละชนด เรมจากขนาด 1/3 ถง 1/2 ของขนาดสงสด แลวเพมจนถงขนาดสงสด ใน 2-3 วน แลวเรมยาตวถดไปไดเลยถายาตวกอนหนาน นไมเกดปญหา

ค าแนะน ากอนเรมรกษาวณโรคเพอปองกนภาวะตบอกเสบจากยา

- เจาะเลอดดการทางานของตบในผปวยทมความเสยงในการเกดตบอกเสบ ไดแก ผสงอายมากกวา 60 ป, ดมสราเปนประจา, มประวตเคยเปนโรคตบ หรอมเช อไวรสตบ อกเสบ, การตดเช อเอชไอว, มภาวะทพโภชนาการ, หญงต งครรภเปนตน คาแนะนาการตรวจเลอดดการทางานของตบระหวางรกษาวณโรค

- ผปวยทไมมความเสยงชดเจนในการเกดตบอกเสบ ตรวจ AST/ALT และ total bilirubin (TB) เฉพาะในกรณทมอาการสงสยตบอกเสบ เชน คลนไสอาเจยน กนไมไดตาเหลอง

- ผปวยทมความเสยงในการเกดตบอกเสบ ตรวจ AST/ALT และ total bilirubin ทก 1-2 สปดาหภายใน 1 เดอนแรก หลงจากน นพจารณาเจาะตามความเหมาะสม ค าแนะน าเมอผปวยมอาการคลนไส อาเจยนระหวางรกษาวณโรค

- ใหเจาะเลอดดการทางานของตบในผปวยทกรายทมอาการคลนไสหรออาเจยน - ถา AST/ALT > 3 เทาของคาปกต หยดยา H, R และ Z และใหยา E, quinolone และ

streptomycin ไปกอนเมอผปวยอาการคลนไสอาเจยนดข นและ liver enzyme กลบสปกตใหre-challenge H, R เปนอยางนอย

- ถา AST/ALT < 3 เทาของคาปกต รบประทานยาตอ สบคนหาสาเหตอนทอาจพบรวม และตดตามหนาทของตบภายใน 3 วน ค าแนะน าในกรณผลเลอดผดปกตโดยไมมอาการระหวางรกษาวณโรค -ถา Total bilirubin > 3 มก./ดล.แต AST/ALTอยในเกณฑปกตหรอเพมข นไมเกน 3เทาหยดเฉพาะ R -ถา AST/ALT < 5 เทาของคาปกตใหรบประทานยาตอเจาะเลอดดการทางานของตบทก1 สปดาห -ถา AST/ALT > 5 เทาของคาปกต หยดยา H, R และ Z และใหยา E, quinolone, และ streptomycin ไปกอน

7

ค าแนะน าในการ re-challenge ยาวณโรค - ในกรณทเปน fulminant hepatitis หามใชยาในกลมน อก - เรมเมอ AST/ALT ลดลงจน < 2 เทาของคาปกตและ total bilirubin ลดลงจน < 1.5

มลลกรมตอเดซลตร - เรยงการใหยาจาก H, R และ Z ตามลาดบ ใหเรมจากขนาดยาปกตไดเลย - ระยะหางของการใหยาแตละชนดคอ 1 สปดาห - หลงการใหยาแตละชนด เจาะเลอดดAST/ALT และ total bilirubin ภายใน 1 สปดาห

ถาไมพบความผดปกตจงจะเรมยาตวตอไปได - ระหวาง re-challenge ถาคา AST/ALT หรอ total bilirubin กลบสงข นตามเกณฑท

กลาวไวกอนหนา ใหหยดยาตวน น และหามใชยาตวน นอก ค าแนะน าระหวางการใหยา ethambutol

- เลอกขนาดยา ethambutol 15 มก./กก./วน และไมเกน 20 มก./กก./วน - เฝาระวงอาการไมพงประสงคทางการมองเหนเปนพเศษในผปวยสงอาย หรอมปญหาโรค

ไตอยกอน หรอกรณทตองไดรบยา ethambutol มากกวา 2 เดอน โดยตดตามตามความ เหมาะสม

- สอบถามความผดปกตของการมองเหนทกคร งทมาตดตามการรกษา - ถามความผดปกตในการมองเหน ใหตรวจการมองเหนและภาวะตาบอดสหยดยา และ

ปรกษาจกษแพทย - กรณทอาการไมดข นอาจเกดจากยา H ใหพจารณาหยด H ดวย

8

ตารางท 3 การตรวจตดตามระหวางการรกษาวณโรคทยงไวตอยา

การพจารณาการรกษาใหม หลงการขาดยาหรอหยดยาดวยเหตผลใดๆ (treatment after interruption) พจารณาเฉพาะในกรณดงตอไปน คอ (1) ไมมลกษณะทางคลนกทเลวลง และ (2) ผลเอกซเรยทรวงอกไมเลวลง และ (3) ตรวจเสมหะไมพบเช อหรอพบปรมาณเช อไมมากข นกวาเดม

9

ค าแนะน า treatment after interruption

- แนะนาสงเสมหะตรวจทางอณชววทยา และเพาะเช อวณโรค ทดสอบความไวของเช อ วณโรคตอยา กอนพจารณารกษาใหมหลงการขาดยา (พจารณาตามความเหมาะสม)

- ในผปวยทตองพจารณาการรกษาใหมหลงการขาดยาฯ โดยไมมเหตอนควร ตองหาวธ แกปญหาททาใหผปวยขาดยา และแนะนาใหรกษาภายใตDOT ทกราย

- ในกรณทมขอสงสยหรอตดสนใจไมไดควรปรกษาแพทยผเชยวชาญพจารณาเปนรายๆ

แผนภมท 2 การพจารณารกษาหลงขาดยาหรอหยดยาดวยเหตผลใดๆ

10

แผนภมท 3 การวนจฉยวณโรคดอยา หลกปฏบตในการวนจฉยวณโรคด อยา

11

แผนภมท 4 แนวทางการปฏบตกรณผสมผสวณโรค (contact investigation and management)

คาอธบายเพมเตม 1. การสมผส หมายถงการอยรวมบาน หรอมโอกาสไดใกลชดกบผปวยผใหญทเปนวณโรคปอด (กรณสมผสกบผปวยวณโรคปอดชนดเสมหะลบหรอไมทราบใหถอวาเปนเสมหะชนดบวกไปกอน 2.การวนจฉยวณโรคทางคลนกไดแก ประวตทเขาไดหรอมภาพเอกซเรยทรวงอกทเขาไดกบวณโรคในเดกทมประวตสมผสวณโรคใหพจารณาใหการรกษาไปกอนทจะมผลตรวจยนยนทางจลชววทยาไดในกรณทภาพเอกซเรยทรวงอกมความผดปรกตแบบไมจาเพาะ อาจตองมการตดตามเพอใหแนใจวา ไมไดเปนวณโรคกอนใหยาปองกนเพอรกษาวณโรคระยะแฝง 3.เดกอายยงนอยเมอไดรบเช อวณโรคมโอกาสเกดปวยเปนวณโรคหลงไดรบเช อมากกวาเดกโตหรอผใหญและมโอกาสเปนวณโรคนอกปอดมากกวาเชนกน ควรใหการรกษาวณโรคแฝงในเดกเลกทสมผสวณโรคทกคน ไมวาจะเคยไดรบวคซนบซจมากอนหรอไมและไมวาผลการทดสอบทเบอรคลนหรอ IGRA จะเปนอยางไร ผเชยวชาญบางทานแนะนาใหisoniazidไป 3 เดอน ในเดกทมประวตสมผสวณโรคแตมผลทเบอรคลนเปน “ลบ” และใหทาการตรวจซ า หากพบวาผลทเบอรคลนยงคงเปน “ลบ” ใหหยดยาไดหากวาเปน “บวก” จงใหยาตอใหครบ 6-9 เดอน 4.เดกทเคยไดรบวคซนบซจควรใชขนาดรอยนนท15 มลลเมตรในการทดสอบทเบอรคลน เปนเกณฑในการตดสน อยางไรกดกรณทมรอยนนอยระหวาง 10-14 มลลเมตร อาจพจารณาใหยาปองกนวณโรคเปนราย ๆ ไป ใหใชยา isoniazidถาผปวยวณโรคตนตอไมมหลกฐานวาด อยา isoniazid 5.เดกทตดเช อเอชไอวมโอกาสปวยเปนวณโรคหลงไดรบเช อวณโรคสงเชนเดยวกบเดกทมภมคมกนบกพรองจากสาเหตอนๆ ทอาจทาใหเสยงตอวณโรคมากข นหรอรนแรงข น ดงน นกรณผปวยตดเช อเอชไอวหรอมภมคมกนบกพรองและมประวตสมผสวณโรคใหถอวาเปนวณโรคระยะแฝงควรพจารณาใหยา isoniazid นาน 9 เดอน โดยไมจาเปนตองทาการทดสอบทเบอรคลนหรอ IGRA ซงอาจไดผลลบปลอม หากยงมปญหาเรอง immunosuppression อยอาจพจารณาใหยา isoniazid นานเปน 12 เดอน ท งน ผปวยวณโรคตนตอตองไมมหลกฐานวาด อยา isoniazid 6.กรณทสมผสผปวยวณโรคด อยาINH แตยงไวตอยา rifampicin ใหใชยา rifampicin ขนาด 10-20 มก./กก./วนกนทกวนเปนเวลา 6 เดอน

12

7.กรณทสมผสผปวยวณโรคด อยาหลายขนาน (MDR-TB) ควรปรกษาผเชยวชาญ ซงหลายทานไมแนะนาใหยาเพอปองกน(secondary chemoprophylaxis) แตใหสงเกตอาการทเขาไดกบวณโรคเปนเวลานานอยางนอย 2 ปเมอปวยเปนวณโรคจงคอยมารกษา ตารางท 4 ขนาดยาทแนะน าใชในการรกษาวณโรคระยะแฝง

13

เอกสารอางอง

1.แนวทางการควบคมวณโรคประเทศไทย NTP พ.ศ.2561 สานกวณโรค กรมควบคมโรค 2.แนวทางการวนจฉยและดแลรกษาผปวยวณโรคประเทศไทย 2018 (Clinical Practice Guideline (CPG) of Tuberculosis Treatment in Thailand) เรยบเรยง ทบทวน และจดทาโดย นายแพทย ภมใจ สรเสณ 20 สงหาคม 2561 นายแพทย คณาวฒ นธกล 20 สงหาคม 2561