ACTUACIÓN EN EL SHOCK HIPOVOLÉMICO...• Reducción absoluta de la mortalidad por cualquier causa...

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ACTUACIÓN EN EL SHOCK HIPOVOLÉMICO

Dr. Juan Jesús Díaz RodríguezMedico EPES-061

ENFERMERÍA DE LEITH. EPIDEMIA DE CÓLERA 1832.

HISTÓRICO…

• “The most wonderful and satisfactory effect is the immediate consequence of the injection.”

• “The solution that was used consisted of two drachms of muriate, and two scruples of carbonate of soda to sixty ounces of water. It was at the temperature of 108 or 110o”

• “The quantity necessary to be injected will probably be found to depend upon the quantity of serum lost..”

LEWINS: LONDON MEDICAL GAZETTE 1832

“Verily sir, this is an astonishing method of medication, and I predict will lead to wonderful changes and improvements in the practice of medicine ”

HISTÓRICO…

HISTÓRICO…“ LA SANGRE ES UN ZUMO MUY ESPECIAL” FAUST (GOETHE)

1941, Pearl Harbour.- Con el fraccionamiento de la sangre, se administran por 1ª vezgrandes cantidades de albúmina humana.

SHOCK HIPOVOLÉMICO

En este tipo de shock la lesión primaria inicial es la pérdida de volumen eficaz

circulante, lo que produce un desequilibrio en el transporte (TO2) y consumo de

oxígeno (VO2) a los tejidos.

J.L. Pérez Vela. Manejo del shock. Medicine 2005; 9(45): 2933-2943 JJDR

CLÍNICA

• Síntomas y signos de hipoperfusión y disfunción de órganos:

• Hipotensión arterial

• Taquicardia / Bradicardia

• Piel pálida, fría y sudorosa

• Taquipnea

• Alteración de la conciencia

• Oligoanuria

MANEJO

A.- DETENER SANGRADO

B.- TRIÁNGULO DE LA MUERTE

• Hipotermia

• Coagulopatía

• Acidosis

MANEJO

A: PERMEABILIDAD VÍA AÉREA

B: VENTILACIÓN ÓPTIMA

D: ASISTENCIA NEUROLÓGICA

E: HIPOTERMIA

• ..asegurar la permeabilidad de la vía aérea procediendo a su aislamiento si estuviese indicado..

• A: Obstrucciones

• B: Hipoxemia refractaria/Mecánica ineficaz

• C: INESTABILIDAD HMDMICA

• D: Glasgow < 9

• Traslados prolongados(<45´)

• <39% SPC(2º profundo)

MANEJO: ABCDE

• O2

(Nivel de evidencia I)

• VM: Vt bajo 6 cc/kg

(Nivel de evidencia IIa)

FR 10-12/min

PRECARGA

MANEJO: ABCDE

VALORACION 1ª DEL TRAUMA

HEMORRAGIAS:Compresión– Vendaje– TORNIQUETE*

• Sangrado arterial

• Anticoagulados

• Efectivo en condiciones de Hipotermia

Journal Academic Emergency Medicine Jan 08, Páginas 74-81

INCREMENTO PRECARGA

COAGULOPATÍA

*SHOCK HIPOVOLÉMICO NO HEMORRÁGICO: SDME APLASTAMIENTO.

MANEJO: ABCDE

TORNIQUETE

• Hemorragias Externas

• INCREMENTO DE LA PRECARGA(Reposición Volemia)

70ml/kg

TCE no justifica una situación de SHOCK( Reevaluar 1ª+ 2ª)

FLUIDOTERAPIA

• Coagulopatías

MANEJO: ABCDE

MANEJO: ABCDE- FLUIDOTERAPIAQUÉ?

“I don’t care if you use dog’s piss, as long as you use it carefully.”

Dr. Malcolm Fisher

• Soluciones para la reanimación:

• Cristaloides

• Suero salino fisiológico 0,9%(EDEMA/ ACIDOSIS HIPERCLOREMICA..)

• Solución isotónica balanceada (Isofundin, Plasmalyte)

• Suero Ringer lactato( EDEMA EN TCE)

• Suero salino hipertónico 7,5%

• Coloides

• Gelatinas ( gelatina fluida modificada al 4%. GELAFUNDINA)

• Almidones ( hidroxietil almidón. VOLUVEN)

• Hemoderivados

SAFE Study Investigators: NEJM 2004JJDR

SAFE Study Investigators: NEJM 2007

Mortality at 28 days Mortality at 2 years

COLOIDES SINTÉTICOS

Colloid Trials n RR 95%CI

Albumin 23 7754 1.01 0.92 to 1.10

HES 16 637 1.05 0.63 to 1.75

Gelatin 11 506 0.91 0.49 to 1.72

Dextran 9 834 1.24 0.94 to 1.65

Perel: Cochrane Collaboration 2007

Colloids vs crystalloids

Colloid Trials n RR 95%CI

Albumin v HES 25 1234 1.14 0.91 to 1.43

Albumin v gelatin 7 636 0.97 0.68 to 1.39

Albumin v dextran 4 360 3.75 0.42 to 33.09

Gelatin v HES 18 1337 1.00 0.80 to 1.25

Bunn: Cochrane Collaboration 2009

Colloids for fluid resuscitation

ANZICS Clinical Trials Group

En el estudio ciego, aleatorizado, controlado, Crystalloid versus Hydroxyethyl Starch Trial (CHEST), con 7000 adultos en la UCI, el empleo de soluciones HES al 6% (130/04), en relación con la solución salina, no se asoció con una diferencia significativa en la tasa de muertes a 90 días (riesgo relativo, 1,06). Sin embargo, se asoció con el aumento relativo del 21% en la tasa de diálisis renal.

Gattas: Anes Analg 2012JJDR

MANEJO: ABCDE- FLUIDOTERAPIA

MANEJO: ABCDE- FLUIDOTERAPIACRISTALOIDES

Cristaloides y coloides en la reanimación del paciente crítico. J. Garnacho-Monteroa, E. Fernández-Mondéjarb, R. Ferrer-Rocac,M.E. Herrera-Gutiérreze, J.A. Lorentef,g,h, S. Ruiz-Santanai y A. Artigasd,j. Med Intensiva. 2015;39(5):303---315

MANEJO: ABCDE- FLUIDOTERAPIACOLOIDES(HES)

MANEJO: ABCDE- FLUIDOTERAPIAGELATINAS

• - Se necesitan estudios y ensayos clínicos bien diseñados que comparen entre sí los distintos cristaloides evaluando el impacto en variables clínicas, así como estudios de coste-efectividad de los mismos.

• - Se requieren estudios clínicos que evalúen el impacto en la mortalidad del empleo de gelatinas y que confirmen la seguridad de las mismas, en especial, en cuanto al desarrollo de disfunción renal.

MANEJO: ABCDEFLUIDOTERAPIA

MANEJO: ABCDE- FLUIDOTERAPIAHIPERTÓNICOS.

• 2ª Guerra Mundial: SDME DEL PULMÓN HÚMEDO

• Salino hipertónico: 7,5 %

• Puede aumentar hasta 700% el volumen plasmático

• Volumen : 4 ml/kg

• Producirá un aumento de volumen plasmático de 12 ml/kg.

Nakayama S, Sibley L, Gunther RA, Holcroft JW, Kramer GC. Small Volume resuscitation with hypertonic saline

(2,400 mOsm/Liter) during hemorrhagic shock.Circ Shock1984;13:149-59.JJDR

MANEJO: ABCDE- FLUIDOTERAPIAQUÉ? HIPERTÓNICOS.

CLÁSICA(“AGRESIVA”)

Rápida restauración del volumen intravascular para conseguir signos vitales normales y mantener una adecuada presión de perfusión orgánica.

SSF 30ml/kg iv

Reevaluar cada 500cc iv

REANIMACIÓN DE CONTROL DE DAÑOS

Demorar la administración de líquidos IV hasta que la hemostasia esté controlada.

CÓMO?

HIPOTENSIÓN PERMISIVA• En el marco de la Resucitación de Control de Daños

• Minimizar la administración de fluidos en pacientes seleccionados

• Pacientes con perfusión cerebral evidente(No en TCE)

• Presión arterial sistólica por encima de 70-80 mmHg(Pulso radial presente)

• Bajo volumen debe mantenerse hasta que se controle la hemorragia

Kobayashi et al. Hypovolemic Shock Resuscitation. Surg Clin N Am 92 (2012) 1403–1423

CÓMO?

Canalización vvp(14-16)

AUSENCIA DE PULSO RADIAL Y/O TCE

• Administración de SSF 30ml/kg isotermo(36º; Evidencia CLASE II). Reevaluación/500 cc

PULSO RADIAL PRESENTE + HEMORRAGIA NO CONTROLABLE

Resucitación Hipotensiva(CONTROL DE DAÑOS)

TAS: 80-90 mmHg

VASOPRESORES: NORADRENALINA (simultáneamente a la infusión de líquidos)

0´05 mcg/kg/min cada 5´(TAS 90 mmhg)

NO AGENTES VASOACTIVOS (VASOPRESINA)

MANEJO: ABCDEREPOSICIÓN.MANEJO

MANEJO: ABCDECOAGULACIÓN

ACIDO TRANEXÁMICO

• Derivado sintético de la lisina.

• Reducción absoluta de la mortalidad por cualquier causa

• La mortalidad por hemorragia también se redujo

• No se observaron aumentos estadísticamente significativos en complicaciones tromboembólicas o bien venosos o arteriales

Kobayashi et al. Hypovolemic Shock Resuscitation. Surg Clin N Am 92 (2012) 1403–1423JJDR

Indicación: Primeras 3 horas de shock hemorrágico traumático.

Dosis: • 1 gr. de ácido tranexámico en 50 cc de fisiológico, en 10 minutos IV.• Mantener perfusión durante 8 horas con otro gramo en 500 cc

fisiológico/IV Contraindicaciones:

• Hipersensibilidad conocida al ácido tranexámico.• Estado de Coagulación Intravascular Diseminada (CID).

MANEJO: ABCDECOAGULACIÓN

ACIDO TRANEXÁMICOCRASH-2

MANEJO: ABCDE

• Siempre desvestir al politraumatizado grave.

• Se recomienda la aplicación anticipada de medidas para reducir la pérdida de calor y calentar el paciente en hipotermia con el fin de lograr y mantener la NORMOTERMIA.

• HEMOSTASIA: iTCLAMP*

• EXPANSOR: GELAFUNDINA?

• ALTERNATIVAS AL SF 0.9%: PLASMALYTE?

• HIPERTÓNICOS?

• PLASMA?

• RECUPERADORES: ORTHOPAT, CELL SAVER

LÍNEAS FUTURAS..?

• RIESGO/BENEFICIO

• COSTE/BENEFICIO

• MEDIO: ASEPSIA; Tª

• …….

LÍNEAS FUTURAS…?PLASMA PREHOSPITALARIO

• Cristaloides y coloides en la reanimación del paciente crítico. J. Garnacho-Monteroa, E. Fernández-Mondéjarb, R. Ferrer-Rocac,M.E. Herrera-Gutiérreze, J.A. Lorentef,g,h, S. Ruiz-Santanai y A. Artigasd,j. Med Intensiva. 2015;39(5):303---315

LÍNEAS FUTURAS…?PLASMALYTE

• Trabaja aplicando tanto presión externa como interna, favoreciendo la formación de un coágulo estable que tapone el vaso sangrante.

LÍNEAS FUTURAS..?ITCLAMP

http://www.jems.com/articles/2013/11/how-itclamp-works.html

LINEAS FUTURAS..?RECUPERADORES

CELL SAVER

ORTHOPAT

• AVANCE DE LA TRANSFERENCIA

HASTA EL TAC Y/O QUIRÓFANO .

• CASOS SELECCIONADOS

- Grandes vasos

- Traumas penetrantes en Shock instaurado, etc..

LINEAS FUTURAS..?CÓDIGO TRAUMA

• FORMACIÓN

• DIVULGACIÓN

REFLEXIONES FINALES

REFLEXIONES FINALES.PARÍS

REFLEXIONES FINALES

GRACIAS

ACTUACIÓN EN EL SHOCK HIPOVOLÉMICO...• Reducción absoluta de la mortalidad por cualquier causa...

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