CURSO ON-LINE DE ASISTENCIA INICIAL AL TRAUMA … · Mortalidad precoz (50% mortalidad global). Se...

CCUURRSSOO OONN--LLIINNEE DDEE

AASSIISSTTEENNCCIIAA IINNIICCIIAALL AALL

TTRRAAUUMMAA TTOORRÁÁCCIICCOO

CCÓÓMMIITTEE CCIIEENNTTÍÍFFIICCOO

Francisco Javier Vizuete Gallango

Jesús Manuel Álvarez Porrero

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Curso on line de asistencia inicial al trauma torácico

Contenidos teóricos. Todos los derechos reservados. Página 2

IINNDDIICCEE

CCÓÓMMIITTEE CCIIEENNTTÍÍFFIICCOO ................................................................................................................................................................................11

IINNDDIICCEE ........................................................................................................................................................................................................................22

11.. IINNTTRROODDUUCCCCIIÓÓNN YY EEPPIIDDEEMMIIOOLLOOGGÍÍAA ......................................................................................................................44

22.. PPEERRÍÍOODDOOSS DDEE MMOORRTTAALLIIDDAADD EENN LLOOSS TTRRAAUUMMAATTIISSMMOOSS ((FFIIGGUURRAA 11))..................................55

22..11 PPEERRÍÍOODDOO II....................................................................................................................................................................................55

22..22 PPEERRÍÍOODDOO IIII.. ..............................................................................................................................................................................55

22..33 PPEERRÍÍOODDOO IIIIII..............................................................................................................................................................................55

33.. CCLLAASSIIFFIICCAACCIIOONN DDEE LLOOSS TTRRAAUUMMAATTIISSMMOOSS TTOORRAACCIICCOOSS ..............................................................77

44.. FFIISSIIOOPPAATTOOLLOOGGÍÍAA DDEELL TTRRAAUUMMAATTIISSMMOO TTOORRÁÁCCIICCOO............................................................................88

55.. VVAALLOORRAACCIIOONN DDEE LLAA EESSCCEENNAA................................................................................................................................................88

66.. VVAALLOORRAACCIIÓÓNN IINNIICCIIAALL DDEE UUNN PPAACCIIEENNTTEE CCOONN TTRRAAUUMMAATTIISSMMOO TTOORRAACCIICCOO ......99

66..11 AA == VVIIAA AAEERREEAA CCOONN CCOONNTTRROOLL CCEERRVVIICCAALL ......................................................................................99

66..22 BB == VVEENNTTIILLAACCIIÓÓNN--OOXXIIGGEENNAACCIIÓÓNN ....................................................................................................1100

66..33 CC == CCIIRRCCUULLAACCIIOONN ....................................................................................................................................................1133

66..44 DD == NNEEUURROOLLOOGGIICCOO..................................................................................................................................................1155

77.. EEXXPPLLOORRAACCIIÓÓNN FFÍÍSSIICCAA ((TTAABBLLAA 99)) ............................................................................................................................1177

88.. CCAATTEEGGOORRIIZZAACCIIÓÓNN ......................................................................................................................................................................1199

99.. RREEEEVVAALLUUAACCIIOONN AABBCCDD............................................................................................................................................................1199

1100.. LLEESSIIOONNEESS TTOORRÁÁCCIICCAASS CCOONN RRIIEESSGGOO IINNMMIINNEENNTTEE DDEE MMUUEERRTTEE ....................................2200

1100..11 NNEEUUMMOOTTÓÓRRAAXX AA TTEENNSSIIÓÓNN ........................................................................................................................2200

1100..22 NNEEUUMMOOTTÓÓRRAAXX AABBIIEERRTTOO ..............................................................................................................................2222

1100..33 HHEEMMOOTTÓÓRRAAXX MMAASSIIVVOO ........................................................................................................................................2222

SSIIGGNNOOSS DDEE SSHHOOCCKK ................................................................................................................................................................................2233

1100..44 TTOORRAAXX IINNEESSTTAABBLLEE ..................................................................................................................................................2244

1100..55 TTAAPPOONNAAMMIIEENNTTOO CCAARRDDIIAACCOO ....................................................................................................................2255

SSIIGGNNOOSS DDEE SSHHOOCCKK ................................................................................................................................................................................2255

1111.. LLEESSIIOONNEESS PPOOTTEENNCCIIAALLMMEENNTTEE LLEETTAALLEESS ....................................................................................................2266

1111..11 CCOONNTTUUSSIIÓÓNN PPUULLMMOONNAARR................................................................................................................................2266

1111..22 LLEESSIIÓÓNN MMIIOOCCÁÁRRDDIICCAA..........................................................................................................................................2288

1111..33 RRUUPPTTUURRAA DDEELL AARRCCOO AAÓÓRRTTIICCOO YY GGRRAANNDDEESS VVAASSOOSS..............................................2299

1111..44 HHEERRNNIIAA DDIIAAFFRRAAGGMMÁÁTTIICCAA TTRRAAUUMMÁÁTTIICCAA............................................................................2299

1111..55 RRUUPPTTUURRAA LLAARRÍÍNNGGOO--TTRRÁÁQQUUEEOO--BBRROONNQQUUIIAALL ....................................................................3300

1111..66 RRUUPPTTUURRAA EESSOOFFÁÁGGIICCAA ......................................................................................................................................3300



1122.. LLEESSIIOONNEESS CCOONN EESSCCAASSOO RRIIEESSGGOO DDEE MMUUEERRTTEE ..................................................................................3311

1122..11 NNEEUUMMOOTTOORRAAXX SSIIMMPPLLEE......................................................................................................................................3311

1122..22 HHEEMMOOTTÓÓRRAAXX SSIIMMPPLLEE ..........................................................................................................................................3311

1122..33 FFRRAACCTTUURRAASS CCOOSSTTAALLEESS OO CCLLAAVVIICCUULLAARREESS ............................................................................3322

1122..44 AASSFFIIXXIIAA TTRRAAUUMMÁÁTTIICCAA....................................................................................................................................3322

1122..55 EEMMBBOOLLIIAA GGAASSEEOOSSAA..............................................................................................................................................3333

1133.. BBIIBBLLIIOOGGRRAAFFIIAA ................................................................................................................................................................................3344



11.. IINNTTRROODDUUCCCCIIÓÓNN YY EEPPIIDDEEMMIIOOLLOOGGÍÍAA

Los traumatismos en general constituyen la primera causa de muerte e

incapacidad en la población menor de 40 años, siendo el traumatismo torácico

aislado la causa de muerte en aproximadamente el 5% de los casos y la causa

de muerte entre un 20-25% de los pacientes afectados de un TT asociado a

un TCE o un traumatismo abdominal. Debe tenerse en cuenta que en

múltiples ocasiones, se trata de politraumatizados que precisan de una

terapéutica general para su recuperación (hemorragia, shock,..) aparte del

tratamiento específico de la lesión torácica.

El Traumatismo de tórax incluye todo traumatismo sobre pulmones,

caja torácica, así como sobre el corazón, grandes vasos intratorácicos y resto

de las estructuras mediastínicas.

Los accidentes laborales junto con los accidentes de tráfico son las

causas más frecuentes de traumatismo torácico. Se precisa un diagnóstico

adecuado y una terapéutica precoz y bien dirigida a solventar el desequilibrio

funcional que puede ocasionar la implicación directa del TT en la situación vital

del paciente, que compromete tanto la vía aérea como las funciones

respiratoria y hemodinámica. La actitud precoz y correcta de los equipos

sanitarios, comporta una minimización de estas repercusiones, impidiendo en

muchas ocasiones que el curso evolutivo de un TT sea fatal y/o presente una

implicación negativa en la evolución de otras lesiones como el edema cerebral

en el TCE.



22.. PPEERRÍÍOODDOOSS DDEE MMOORRTTAALLIIDDAADD EENN LLOOSS TTRRAAUUMMAATTIISSMMOOSS ((FFIIGGUURRAA 11))

22..11 PPEERRÍÍOODDOO II..

Mortalidad inmediata o �in situ� (40% mortalidad global).

Causas: Rotura de grandes vasos, rotura cardiaca, lesión cerebral

irreversible.

22..22 PPEERRÍÍOODDOO IIII..

Mortalidad precoz (50% mortalidad global). Se produce en las primeras

horas tras el traumatismo.

Causas: Obstrucción de la vía aérea, neumotórax a tensión, shock

hipovolémico, hematoma epidural.

22..33 PPEERRÍÍOODDOO IIIIII..

Mortalidad tardía (10% mortalidad global). Semanas siguientes al

traumatismo.

Causas: Fracaso multiorgánico, complicaciones postoperatorias, sepsis.

Figura 1. Periodos de mortalidad en los traumatismos

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

mortalidad

inmediata

mortalidad

precoz

mortalidad

tardía



La mortalidad in situ (40%), se corresponde a lesiones graves,

incompatibles con la vida, que llevan al paciente al fallecimiento en pocos

minutos y en el mismo lugar del accidente. Así mismo, la mortalidad tardía

(10%), corresponde a complicaciones postoperatorias, sepsis grave,�,

generalmente en pacientes hospitalizados en Unidades de Cuidados

Intensivos, que no son objeto de estudio en este curso.

El segundo pico de mortalidad (50%), corresponde a lesiones graves en

ocasiones potencialmente evitables, como obstrucción de la vía aérea, shock

hipovolémico, neumotórax a tensión, lesiones intracraneales, etc� Se ha

demostrado que con un adecuado entrenamiento, y aplicando los tratamientos

adecuados después de una correcta valoración primaria, es posible reducir la

morbi-mortalidad de este grupo de pacientes.



33.. CCLLAASSIIFFIICCAACCIIOONN DDEE LLOOSS TTRRAAUUMMAATTIISSMMOOSS TTOORRAACCIICCOOSS

En la valoración inicial del paciente traumatizado hay que considerar la

frecuente asociación de lesiones. Así, la ausencia de lesiones torácicas

externas y/o fracturas costales no excluye la existencia de lesiones

intratorácicas que puedan comprometer la vida.

Clasificaremos los traumatismos torácicos en abiertos o cerrados según

exista o no, solución de continuidad de la pared torácica (Tabla 1):

Tabla 1: Clasificación etiológica de los traumatismos torácicos

1. Traumatismos torácicos abiertos:

- Agente etiológico: arma blanca (herida inciso-punzante), arma de fuego

(proyectiles de alta y baja velocidad), asta de toro (herida inciso-contusa),

migración de elementos internos, etc.

- Grado de penetración:

no penetrante: la pleura parietal está indemne

penetrante: penetra la pleura y queda dentro de la cavidad torácica

perforante: el proyectil entra y sale de la cavidad torácica

2. Traumatismos cerrados o contusos: generalmente se asocian a

politraumatismos. Son los más frecuentes

- Golpe directo

- Mecanismo indirecto:

Compresión

Alteraciones de la velocidad (aceleración/desaceleración vertical),

caída de altura, horizontal (detención brusca)

Torsión

Deslizamiento entre 2 zonas de distinta fijación (stretching)

Inmersión: ascenso y descenso en medio líquido



44.. FFIISSIIOOPPAATTOOLLOOGGÍÍAA DDEELL TTRRAAUUMMAATTIISSMMOO TTOORRÁÁCCIICCOO

La fisiología fundamental del traumatismo torácico es la hipoxia, producida por

varios mecanismos:

- por hipovolemia.

- por hipoventilación.

- Por contusión del parénquima pulmonar con alteración de la función de

intercambio gaseoso o cambios en la presión intrapleural con alteración

de la mecánica ventilatoria.

55.. VVAALLOORRAACCIIOONN DDEE LLAA EESSCCEENNAA

1. Garantizar la Seguridad del Equipo.

2. Considerar

Mecanismo de Producción del Accidente.

Número de Víctimas.

Impresión lesional de las víctimas.

3. Solicitar Apoyo necesario.

4. Analizar posibles mecanismos de lesión.

5. Recabar Información de testigos.



66.. VVAALLOORRAACCIIÓÓNN IINNIICCIIAALL DDEE UUNN PPAACCIIEENNTTEE CCOONN TTRRAAUUMMAATTIISSMMOO

TTOORRAACCIICCOO

Dirigida a la detección y tratamiento precoz de las lesiones vitales en el

momento de la aproximación al paciente, de modo que se garantice la

permeabilidad de la vía aérea, la ventilación y la circulación, aún antes de

disponer de diagnósticos lesionales específicos. Las medidas de actuación en

todo traumatismo están protocolizadas y deberían aplicarse secuencialmente

sin saltarse ningún paso. Actualmente se utiliza la regla mnemotécnica del

ABC.

66..11 AA == VVIIAA AAEERREEAA CCOONN CCOONNTTRROOLL CCEERRVVIICCAALL

La causa más frecuente de muerte evitable en traumatizados graves es

la obstrucción de la vía aérea por caída de la lengua hacia atrás debido a la

disminución del nivel de conciencia. �La valoración de la permeabilidad de la

vía aérea SIEMPRE debe ser prioritario a la colocación del collarín cervical�.

1- Garantizar la permeabilidad de la vía aérea = �Llamar al paciente�

Si contesta adecuadamente = Vía aérea libre y adecuada

perfusión cerebral.

En caso contrario, abrir la vía aérea: Técnica �Elevación

mandibular �.

2- Eliminar cuerpos extraños, secreciones o vómitos. Manual o

Aspiración.

Aspiración = Presión 300 mmHg - Flujo 30 L / min.

Succión Intratraqueal = Presión 100 mmHg - < 10 seg / vez.

3- Si Obstrucción Técnicas de Desobstrucción.

Laringoscopia directa y Pinzas de Magill.

Punción Cricotiroidea.

Cricotiroidotomía (No < 12 años).

4- Colocar Cánula de Guedel / Nasofaríngea.

5- Colocar Collarín Cervical �tipo Philadelphia�.

6- Retirada del Casco ("Si interfiere en los puntos A o B").



66..22 BB == VVEENNTTIILLAACCIIÓÓNN--OOXXIIGGEENNAACCIIÓÓNN

En ocasiones la valoración de la ventilación se hace complicada debido a

la situación particular del traumatismo (postura, intoxicación enólica,

hipotermia, dolor asociado, etc�).

Es muy importante descartar en esta valoración inicial la presencia de

lesiones con riesgo inminente de muerte (RIM), que se describen en la tabla 2

y serán objeto de estudio más adelante.

Se valorará la presencia o no de ventilación espontánea, la simetría de

ambos hemitórax, presencia de heridas externas evidentes o traumatismos

penetrantes, crepitación de la pared torácica, movimientos paradójicos de la

caja torácica, presencia de signos de lesiones graves como ingurgitación

yugular, desplazamiento del choque cardiaco, lateralización traqueal,

disminución de los tonos cardiacos, disminución del murmullo vesicular, así

como otros signos sistémicos de mala oxigenación, como disnea, cianosis,

taqui-bradipnea, apnea, sudoración profusa, patrones respiratorios anormales,

etc�

En general, cuando encontremos un paciente con politraumatismo, la

presencia de agitación psicomotriz ha de orientarnos hacia la hipoxia.

Asimismo, pensaremos en hipercapnia cuando un paciente presente un nivel

bajo de conciencia (embotamiento, estupor,�).

Inspección: Ver-oir-sentir la respiración del paciente, la

circulación de ambos hemitórax, la presencia de heridas externas,

sangrado, lesiones penetrantes, etc�

Palpación: Se palparán todas y cada una de las costillas en busca

de fracturas, crepitación subcutánea, localización del choque del

latido cardiaco.

Percusión: La presencia de timpanismo en un hemitórax en un

paciente con trauma torácico, que presenta signos de hipoxia,

nos orientará hacia neumotórax. El hallazgo de matidez

hemitorácica en paciente hemodinámicamente inestable con

signos de shock hipovolémico grado III-IV nos puede orientar

hacia hemotórax masivo.

Auscultación: Disminución del murmullo vesicular, disminución de

los ruidos cardiacos, desplazamiento del choque cardiaco, serán

signos importantes a la hora de identificar clínicamente lesiones

potencialmente graves.



Tabla 2. Lesiones con RIM

Neumotórax a tensión

Neumotórax abierto

Hemotórax masivo

Taponamiento cardiaco

Volet costal

Herida torácica abierta

No se pasará a valorar el estado circulatorio hasta que no esté

asegurada la correcta ventilación del paciente. El manejo de la ventilación, va

a depender de la capacidad del paciente para mantener una ventilación

espontánea y suficiente, así como del resto de lesiones asociadas que

presente.

Inicialmente, se considera aceptado el aporte indiscriminado de oxígeno

suplementario a todo paciente politraumatizado, y por supuesto, al que

presente traumatismo torácico de cualquier naturaleza.

Se administrará oxígeno para conseguir una SatO2>90%. En pacientes

graves, se hace imprescindible la ventilación manual con bolsa autoinflable

(FiO2 de 100% a un flujo de 10-15 lpm), e incluso intubación endotraqueal,

para asegurar la permeabilidad de la vía aérea, así como la correcta

oxigenación y perfusión de los tejidos. En la tabla 3 se enumeran los criterios

consensuados para proceder a la intubación endotraqueal.

Tabla 3. Criterios de intubación

TCE grave.

GCS < 9.

PO2 < 60 mmHg (Fio2 0,5).

PCO2 > 50 mmHg.

Presencia de apnea.

FR < 10 ó > 30 rpm.

Necesidad de aislar vía aérea (Quemadura

inhalatoria, traumatismo maxilofacial grave, etc).

Es conveniente proporcionar sedo-relajación al paciente (nunca al

revés) previa a la intubación endotraqueal. Existen muchos fármacos sedantes

y bloqueantes neuromusculares. A continuación, se describen los más usados.



Tabla 4. Sedantes y relajantes más usados para IOT

Sedantes Dosis para

intubación

Bloqueantes

neuromusculares

Dosis para

intubación

Midazolam 0,1 - 0,2 mg / kg Succinilcolina 1 - 1,5 mg / Kg

Propofol 0,5-1 mg/kg lento Venocuronio 0,1 mg/kg

Ketamina 0,2-0,4 mg/kg Cisatracurio 0,15 mg/kg

Tiopental 3-5 mg/kg Pancuronio 0,1-0,25 mg/kg

Etomidato 0,1-0,3 mg/kg Rocuronio 0,6 mg/kg

Es importante conocer los efectos secundarios de este tipo de drogas,

ya que una administración incorrecta o una mala elección del fármaco a

emplear, puede tener consecuencias devastadoras a nivel cardiovascular

(hipotensión mantenida, bradicardia intensa,�) o del sistema nervioso

(neurosis disociativa, etc�). En ocasiones, es conveniente premeditar a estos

pacientes para prevenir este tipo de complicaciones (atropina a 0,5-1 mg/kg

previa a IOT, midazolam + atropina previo a la ketamina, etc�).

Una vez intubado el paciente, se procederá a aplicarle ventilación

manual con bolsa autoinflable (recomendado en situaciones especiales como

paciente atrapado, crisis de desaturación) con bolsa reservorio que

proporcione una FiO2 al 100% (flujo de 10-15 lpm), para finalmente

proporcionar ventilación mecánica, siempre con control de presión y con la

máxima fracción de oxígeno disponible (se podrá disminuir en función de los

valores gasométricos posteriores).

En principio, y hasta que no se realicen controles gasométricos y

radiológicos, se aplicarán volúmenes de aire circulante fisiológicos (entre 5-15

ml/kg). Se controlará la presión pico (recomendada inferior a 40-45 cmH2O) y

se anulará la presión positiva espiratoria (PEEP) para evitar agravar las

lesiones o crear otras potencialmente graves (barotrauma).



Tabla 5- Parámetros de VM

VC (Volumen Tidal )

Presión Pico

Presión Meseta

Frecuencia Respiratoria

FiO2

PEEP

5 - 15 ml/Kg (< 10 )

< 45 cmH2O.

< 35 cmH2O.

10 - 15 ciclos / min.

1.0

NO

Los pacientes sometidos a ventilación mecánica, deben ser tratados en

unidades de cuidados intensivos con profesionales cualificados, ya que

requieren vigilancia continua de patrones clínicos, radiológicos, gasométricos,

etc� En caso de asistencia extrahospitalaria, es necesario el traslado urgente

de estos pacientes a un centro útil (no necesariamente el más cercano), para

garantizar un correcto tratamiento.

Complicaciones traumáticas de la ventilación mecánica:

o Neumotórax a Tensión.

o Enfisema Subcutáneo.

o Neumomediastino.

o Neumopericardio.

66..33 CC == CCIIRRCCUULLAACCIIOONN

Una de las causas más frecuentes de mortalidad en el traumatismo es el

shock, por lo que el equipo asistencial deberá realizar una valoración en busca

de los signos de shock e inestabilidad hemodinámica.

1- Detener Hemorragia Externa Compresión manual externa con

apósito estéril. Sólo están indicados los torniquetes en situaciones muy

específicas tales como amputaciones de miembros con hemorragia

incontrolable.

2- Signos de shock (ver tabla 6).

Piel (Color y Tª ): Pálida y fría (hipoperfusión hística).

Pulso (Frecuencia, ritmo y amplitud): Taquicardia (> 100

lpm).

Relleno Capilar ( > 2 sg )

PA: Normal en fases iniciales del shock o si la hipovolemia es

< 30% del volumen plasmático.

Nivel de Conciencia.



Tabla 6. Sintomatología del Shock Hipovolémico

Clase I Clase II Clase III Clase IV

% Pérdida

Sangre

Volumen

(ml)

< 15%

750

15 � 30%

800 - 1500

30 � 40%

1500 - 2000

> 40%

> 2000

PAS

PAD

N

N

N

/ 0

FC (lpm) < 100 100 - 120 120 Filiforme > 140 Muy

filiforme

Relleno

Capilar

N > 2 sg > 2 sg Indetectable

FR (rpm) N N > 20 > 20

Diuresis

(ml/h)

> 30 20 - 30 10 - 20 0 � 10

Miembros Color normal Palidez Palidez Palida y fría

Tez N Pálida Pálida Cenicienta

Conciencia Alerta Ansioso o

agitado

Ansioso,

agitado o

somnoliento

Somnoliento

Obnubilado

Estuporoso

Coma

3- Canalización de 2 Vías Cortas de grueso calibre (14 - 16 G) Extraer

sangre para analítica con pruebas cruzadas. Es evidente que no es fácil

la canalización venosa en este tipo de pacientes, por lo que en

ocasiones es más útil la consecución de un acceso venoso (aunque sea

de calibre menor al deseado) que la imposibilidad de reponer la volemia

o administrar fármacos por no disponer de acceso venoso.En la

actualidad existen en el mercado dispositivos alternativos al acceso

venoso periférico (siempre de primera elección), como las vías

centrales, introductores venosos de acceso central, vías intraóseas,

dispositivos de perfusión intraesternal a presión, etc�

4- Fluidoterapia (Cristaloides � Coloides). Carga inicial en el adulto de

30 ml/kg y valorar respuesta (tabla 7).



Tabla 7- Reposición de la volemia.

1- Sobrecarga Inicial ( 10 - 15 minutos ) = Administrar 2 L SF y Valorar respuesta.

Respuesta adecuada = Pérdidas < 30% SIN sangrado activo.

Mejoría transitoria = Pérdida > 30% CON sangrado activo Cristaloides +

Transfusión.

Sin mejoría = Pérdidas > 40% CON sangrado activo rápido Cirugía Urgente.

Repetir carga según respuesta ( Proporción = 3/1 SF/6-dihidroxietilalmidón )

2- Controlar Sobrecarga .Normalización de Diuresis Horaria - Equilibrio Ácido Base -

FC � PA

Diuresis horaria

Niños < 1 año = 2 ml / Kg / h.

Niños > 1 año = 1 ml / Kg / h.

Adultos = 50 ml / h.

Equilibrio Ácido-Base (Normalización de la

Acidosis Metabólica )

Si normotermia + acidosis Continuar

reponiendo volumen.

El exceso de bases, sin afectación renal, es el

mejor indicador de resucitación.

5- Monitorización (PA, FC, FR, ECG, Pulsioximetría, Capnometrría).

6- Traslado del paciente a un Centro Útil.

66..44 DD == NNEEUURROOLLOOGGIICCOO

1- Valoración del nivel de conciencia. La escala más utilizada es la

Escala de Coma de Glasgow (GCS), ya que tiene un gran valor

pronóstico, y permite una adecuada categorización de los pacientes con

escasa utilización de recursos (ver tabla 8). Una puntuación en el

GCS<9 indica paciente en situación de coma, y que precisa intubación

endotraqueal para asegurar la permeabilidad de la vía aérea.

2- PUPILAS. Se valorará el tamaño y la fotoreactividad.

3- FOCALIDAD MOTORA = GCS Motor.



Tabla 8. Escala de Coma de Glasgow (GCS )

APERTURA

OCULAR RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA

Espontánea 4

Orden Verbal 3

Estim Doloroso 2

Ninguna 1

Orientado 5

Confuso 4

Palabras inapropiadas 3

Palabras incomprensibles 2

Sin respuesta 1

Obedece órdenes 6

Localiza el dolor 5

Retirada al dolor 4

Flexión al dolor 3

Extensión al dolor 2

Sin respuesta 1

Una vez que se haya instaurado el apoyo vital, garantizando una buena

ventilación y oxigenación, así como un correcto soporte hemodinámico, se

puede iniciar una investigación más cuidadosa, palpando exhaustivamente en

busca de fracturas costales y valorando con detenimiento hipoventilaciones a

la auscultación, para descartar la presencia de hemo o neumotórax

evolucionando.

En todos los traumatismos de tórax debe realizarse radiografía torácica

y gasometría arterial. Con esos datos, ya se pueden demostrar lesiones

específicas (contusión pulmonar, roturas diafragmáticas, aórticas,

esofágicas,...) que van a condicionar el inicio del tratamiento definitivo.



77.. EEXXPPLLOORRAACCIIÓÓNN FFÍÍSSIICCAA ((TTAABBLLAA 99))

Tabla 9. Hallazgos más frecuentes en la exploración física del trauma grave.

1- CABEZA

Scalp = Compresión, cirugía (tratamiento definitivo).

Fractura craneal.

Fractura de Base de Cráneo = Rinorragia, licuorrea, otorragia,

hematoma en anteojos, hematoma en región mastoidea (signo de

Battle).

2- CARA (inspección y palpación).

Deformidades y puntos dolorosos.

Ojos = Hemorragias intra/extraoculares, cuerpos extraños, alteración

del campo visual, reflejo pupilar y corneal.

3- CUELLO (inspección y palpación).

Desviación traqueal = Sospechar neumotórax a tensión.

Ingurgitación yugular = Sospechar neumotórax a tensión, taponamiento

cardíaco o contusión miocárdica. Si aparece de forma tardía sospechar

sobrecarga de volumen.

Deformidades, heridas o hematomas por encima de las clavículas =

Sospechar lesión raquimedular.

Pulso carotídeo = De estar presente indica PAS > 60 mmHg.

Enfisema subcutáneo cervical = Sospechar Neumotórax o rotura

traqueal.

Crepitación y/o dolor en apófisis espinosas = Sospechar lesión

raquimedular.

4- TÓRAX (inspección, palpación, percusión y auscultación) (Tabla 2.3).

Hematomas, heridas, huellas de neumático, �tatuaje� por cinturón de

seguridad, asimetría en la movilidad del tórax.

�Tatuaje� por impacto del volante = Sospechar fractura esternal con

contusión cardíaca.

Movimiento paradójico de la pared costal = Indica volet costal.

Enfisema subcutáneo = Sospechar neumotórax o rotura traqueal.

Crepitación en arcos costales = Sospechar fracturas costales.

Matidez = Sospechar contusión pulmonar, hemotórax o atelectasia.

Timpanismo = Sospechar neumotórax.

Disminución del murmullo vesicular = Sospechar contusión pulmonar,

atelectasia, derrame pleural, neumotórax o hemotórax.

Crepitantes = Sospechar contusión pulmonar.

Disminución o abolición de los tonos cardíacos = Sospechar derrame

pericárdico o taponamiento.

5- ABDOMEN (inspección, palpación, percusión y auscultación). La



exploración física abdominal es poco valorable en pacientes inconscientes o

con alteración del estado de conciencia, shock, lesión medular o intoxicación

agua.

Hematomas, heridas, huellas de neumático, �tatuaje� por cinturón de

seguridad.

Fracturas costales (5ª a 11ª) = Sospechar hemorragia intraabdominal,

lesión hepática y/o esplénica.

Matidez = Sospechar hemoperitoneo.

Timpanismo = Sospechar Dilatación gástrica o neumoperitoneo.

Ausencia de ruidos intestinales = Sospechar abdomen quirúrgico.

6- PELVIS (compresión lateral y anteroposterior).

7- GENITALES.

Sangre en meato urinario, hematoma escrotal o desplazamiento hacia

arriba de la próstata = Sospechar lesión uretral (contraindicado el

sondaje vesical).

Tacto Rectal = Aporta información sobre:

o Tono del esfínter anal (valorar lesión medular).

o Lesión racial y fracturas pélvicas importantes.

o Posición de la próstata (valorar lesión uretral).

8- EXTREMIDADES (inspección y palpación).

Valorar movilidad activa y sensibilidad.

Valorar pulsos distales.

9- ESPALDA (inspección, palpación, puñopercusión, auscultación campos

posteriores).

Si se sospecha lesión medular el estudio radiológico es prioritario.



88.. CCAATTEEGGOORRIIZZAACCIIÓÓNN

La categorización de los pacientes politraumatizados utilizando índices

pronósticos de evaluación, ayuda a los equipos asistenciales a orientar la

actividad diagnóstica y terapéutica, a realizar una adecuada toma de

decisiones (intubación endotraqueal, indicación quirúrgica, etc�), además de

servir a los profesionales de la salud como herramienta de comunicación,

optimización de recursos, así como facilitar la actividad investigadora.

La escala más utilizada (junto con la Escala de Coma de Glasgow), es el

Trauma Store Revisado (Tabla 10).

Tabla 10. Trauma Score Revisado

GCS PAS FR PUNTOS

13 - 15

9 - 12

6 - 8

4 -5

3

> 89

76 - 89

50 - 75

1 - 49

0

10 - 29

> 29

6 - 9

1 - 5

0

4

3

2

1

0

99.. RREEEEVVAALLUUAACCIIOONN AABBCCDD

El objetivo de la valoración secundaria es descartar posibles lesiones no

aparentes en la primera valoración del paciente politraumatizado. Durante

esta fase también pueden detectarse lesiones potencialmente vitales que o

bien pasaron desapercibidas en un principio, o bien se desarrollaron con

posterioridad. Se trataran las lesiones de una forma definitiva. Valoración de

transporte a centro hospitalario con los mejores medios adaptados.

En este momento se realizaran los estudios radiológicos: Rx de tórax y

columna cervical.



1100.. LLEESSIIOONNEESS TTOORRÁÁCCIICCAASS CCOONN RRIIEESSGGOO IINNMMIINNEENNTTEE DDEE MMUUEERRTTEE

Son lesiones muy graves que requieren diagnóstico y tratamiento precoz:

1. Neumotórax a tensión

2. Neumotórax abierto

3. Hemotórax masivo

4. Tórax inestable

5. Taponamiento pericárdico

1100..11 NNEEUUMMOOTTÓÓRRAAXX AA TTEENNSSIIÓÓNN

El neumotórax a tensión es la aparición de aire en la cavidad pleural con

el consiguiente colapso pulmonar, originando un síndrome de compresión

endotorácica. Puede observarse en traumatismos abiertos o cerrados. Las tres

formas clínicas de presentación del neumotórax traumático son: neumotórax a

tensión, neumotórax abierto y neumotórax normotensivo. Las que conllevan

riesgo de vida son las dos primeras.

El neumotórax a tensión o hipertensivo se define como la pérdida

de aire al espacio pleural sin escape lo cual determina un cuadro caracterizado

por:

- Hipertensión endotorácica

- Colapso pulmonar con cortocircuito de derecha a izquierda

- Aumento de la resistencia vascular.

Se debe tener alto índice de sospecha para su diagnóstico. El

diagnóstico es fundamentalmente semiológico y no radiológico (Tabla 11).

Tabla 11: Signos diagnósticos del neumotorax a tensión

Signos de shock:

- Hipotensión arterial

- Hipoperfusión tisular y taquicardia

- Cianosis

Signos de insuficiencia respiratoria:

- Dificultad respiratoria cada vez mas severa

Signos locales:

- Pérdida unilateral de sonidos respiratorios

- Desviación traqueal contralateral



- Ingurgitación yugular

- Percusión timpánica

- Tríada de Galliard:

Aumento de la sonoridad pulmonar

Ausencia de vibraciones vocales

Disminución del murmullo vesicular.

El diagnóstico diferencial con el hemotórax masivo se debe realizar

mediante la percusión del tórax, siendo timpánico en el neumotórax, mientras

que en hemotórax es mate. En la figura 2 se observa una radiografía de tórax

que presenta un neumotórax hipertensivo.

Fig. 2: Neumotórax a tensión

El tratamiento debe ser inmediato aún antes de la confirmación

radiológica. La maniobra es la toracocentesis descompresiva mediante la

colocación de un catéter sobre aguja de grueso calibre 14 G-16 G, en

segundo espacio intercostal, línea medio clavicular, rasando el borde

superior de la costilla inferior, para no comprometer el paquete

vásculonervioso intercostal. Puede hacerse dejando el trócar abierto al aire,

ya que de esta manera, transformamos un neumotórax hipertensivo en

normotensivo. Se administrará oxigenoterapia. Para el tratamiento

definitivo se colocará un tubo de drenaje torácico.



1100..22 NNEEUUMMOOTTÓÓRRAAXX AABBIIEERRTTOO

El neumotórax abierto se produce en desgarros parietales importantes

que originan una solución de continuidad persistente en la pared del tórax. Al

generarse presión negativa pleural hay ingreso de aire por el defecto, y si éste

supera los 2/3 del diámetro de la tráquea, el aire ingresará por él y el paciente

sufrirá una severa insuficiencia respiratoria.

El tratamiento inmediato consistirá en la oclusión con gasa vaselinada o

húmeda del orificio torácico, pegando sólo tres lados, para no transformarlo

en un neumotórax hipertensivo, dejando libre el lado inferior de la misma

para que si existe sangrado, drene y no ocluya la herida. El aire saldrá en la

espiración aliviando la tensión del neumotórax y no entrará en la inspiración.

Posteriormente se deberá realizar drenaje con tubo pleural situado lo más

lejos posible de la oclusión de la herida para evitar contaminaciones y se

realizará la reparación quirúrgica de la herida.

1100..33 HHEEMMOOTTÓÓRRAAXX MMAASSIIVVOO

El hemotórax masivo es la pérdida de sangre en el espacio pleural por

lesión de vasos intratorácicos, intercostales, o laceración grave del

parénquima pulmonar. Se considera que un hemotórax es masivo, y por lo

tanto subsidario de toracotomía urgente cuando el drenado inicial es mayor de

1.500 ml, o el drenado horario supera los 500 ml/h las 3 primeras horas o los

200 ml/h las siguientes. Es frecuente en traumas penetrantes, pero también

puede observarse en traumatismos contusos.

La clínica es similar al neumotórax a tensión, aunque rara vez es de

aparición tan dramática como el neumotórax. Los pacientes se encuentran

hipotensos y pueden tener ausente la entrada de aire en el hemitórax

comprometido, la percusión del hemotórax es mate a diferencia del

neumotórax que es timpánico (Tabla 12).



Tabla 12: Signos diagnósticos de hemotórax masivo

SSIIGGNNOOSS DDEE SSHHOOCCKK


- Hipoperfusión tisular y taquicardia

- Cianosis

Signos de insuficiencia respiratoria:

- Dificultad respiratoria

Signos locales:

- Pérdida unilateral de sonidos respiratorios

- Disminución de la movilidad del lado afecto

- Distensión de venas del cuello (ingurgitación yugular)

- Percusión mate

- Disminución del murmullo vesicular

El tratamiento debe comprender una reposición inmediata del volumen

perdido a través de dos vías venosas de grueso calibre, la colocación de

oxígeno al 100 % y la descompresión pleural. El tubo pleural no solo sirve

para drenar la cavidad y cuantificar la pérdida sanguínea, sino que además

sirve para monitorizar si continúa la pérdida hemática. Las heridas torácicas

anteromediales con relación a la línea mamaria y las heridas posteromediales

con relación al omóplato, deben alertar al médico por la posible asociación con

lesiones de grandes vasos y corazón.

Fig. 3: Hemotórax penetrante por arma de fuego



1100..44 TTOORRAAXX IINNEESSTTAABBLLEE

El tórax inestable o volet costal se debe a múltiples fracturas costales

(más de tres costillas vecinas), fragmentación bilateral de los cartílagos

condrocostales, o de dos o más lesiones dentro de la misma costilla, quedando

un segmento torácico sin continuidad y moviéndose paradójicamente con

respecto al resto (la porción inestable de la pared se desplaza hacia dentro

durante la inspiración cuando surge presión intratorácica negativa y hacia

fuera en la espiración). La visualización radiográfica a veces no es evidente. El

segmento móvil se retrae durante la inspiración y se expande durante la

espiración, produciéndose un movimiento pendular del mediastino con

desplazamiento inspiratorio hacia el hemitórax sano comprimiendo el pulmón

contralateral, y luego durante la espiración desplazamiento en sentido

contrario traccionando las venas cavas superior e inferior, alterando el retorno

venoso y a veces comprometiendo la función ventricular izquierda. El pulmón

subyacente sufre un colapso durante la inspiración generándose un patrón

restrictivo.

Tabla 13: Signos clínicos de tórax inestable

- Dolor

- Dificultad respiratoria

- Desestructuración de la caja torácica

- Respiración paradójica

La hipoxia sobreviene por los trastornos en la ventilación/perfusión

provocados por la contusión pulmonar subyacente y el dolor.

El tratamiento se basa en tres pilares: analgesia, estabilización o

fijación y soporte ventilatorio:

- Analgesia: dada la reconocida importancia del dolor como causa de

hipoventilación y la alteración secundaria de las funciones pulmonares,

debe realizarse tratamiento inicial agresivo para evitar la necesidad del

soporte ventilatorio o poder realizarlo de manera no invasiva. La

analgesia a nivel prehospitalario se podrá realizar con fentanilo (en

dosis de 0,05 - 0,15 mcg iv). Posteriormente se realizarán infiltraciones

anestésicas locales en los focos de fractura.

- Estabilización de las fracturas: se debe inmovilizar el segmento móvil

con apoyo manual, bolsas con arena, apósitos de tela, o el miembro

superior homolateral del paciente solidario al tórax comprimiendo el

segmento afectado. La reparación quirúrgica definitiva (osteosíntesis

costal) será a nivel hospitalario. La inmovilización o estabilización



interna es la de mayor eficacia, aunque requiera la intubación y

ventilación del paciente con PEEP, y un muy juicioso aporte hidrosalino.

- Soporte ventilatorio.

1100..55 TTAAPPOONNAAMMIIEENNTTOO CCAARRDDIIAACCOO

El pericardio es una membrana inextensible que ante la presencia de

sangre que se aloja bruscamente comprime las paredes cardíacas. Es mayor

su frecuencia en lesiones penetrantes, aunque se ha presentado en traumas

contusos. El taponamiento cardiaco se produce a consecuencia de la

compresión cardíaca provocada por la acumulación a presión de sangre en el

pericardio.

Tabla 14: Signos de taponamiento cardiaco

Tríada de Beck

- Tonos cardiacos apagados o ausentes

- Ingurgitación yugular


- Taquicardia

Pulso paradójico: disminución de la TA en la inspiración > 10 mmHg

SSIIGGNNOOSS DDEE SSHHOOCCKK

Con frecuencia las venas del cuello no están ingurgitadas por

hipovolemia, y muchas veces el neumotórax a tensión puede simular este

proceso, sobre todo el de localización izquierda; por lo tanto se debe tener

un alto índice de sospecha para su diagnóstico.

La pericardiocentesis se realiza mediante punción con catéter sobre

aguja, en área subxifoidea y con monitorización cardíaca. La extracción de

sangre, a veces de pocos centímetros cúbicos (15-20cc) mejoran el estado

hemodinámico rápidamente.



Fig. 4: Localización de la punción en pericardiocentesis

1111.. LLEESSIIOONNEESS PPOOTTEENNCCIIAALLMMEENNTTEE LLEETTAALLEESS

1. Contusión pulmonar

2. Contusión miocárdica

3. Ruptura aórtica de grandes vasos y cámaras cardíacas

4. Hernia diafragmática

5. Ruptura traqueobronquial

6. Ruptura esofágica

1111..11 CCOONNTTUUSSIIÓÓNN PPUULLMMOONNAARR

La contusión pulmonar es la lesión más frecuente observada en niños,

secundaria a trauma romo o a trauma penetrante por proyectiles de alta

velocidad.

Microscópicamente los cambios vistos en la contusión pulmonar se

deben al resultado de la lesión en la pared del capilar alveolar, que lleva al

colapso alveolar y a la consolidación pulmonar. El grado de lesión está

relacionado a la cantidad de hemorragia intersticial y edema alveolar. La

circulación alveolar normal es dañada y se produce una disminución en la

secreción de surfactante. La ventilación del área dañada diminuye en un 40 %,



mientras que la atelectasia y la infección comienzan a ser importantes factores

de hipoxia después de las primeras 24 a 48 horas del trauma.

La hipoxemia, aunque no es específica, es el hallazgo más frecuente en

la contusión pulmonar.

Los hallazgos clínicos iniciales son: taquipnea, disnea, hemoptisis,

taquicardia y cianosis que se puede dar en los casos más severos, pero

también se pueden dar hallazgos más finos como la disminución de la entrada

de aire.

Frecuentemente la contusión pulmonar ocurre sin evidencia de lesión en

la caja torácica. La Rx de tórax puede ser normal pero más frecuentemente

muestra infiltrados alveolares en parche que resultan de la hemorragia

intraalveolar. La radiografía de tórax puede mostrar condensaciones focales o

difusas dependiendo que el compromiso sea segmentario o lobar. La

tomografía axial computerizada (TAC) es más sensible y específica en el

diagnóstico de contusión pulmonar ya que puede estimar el volumen pulmonar

lesionado y predecir la necesidad de soporte ventilatorio.

Fig. 4: TAC con contusión pulmonar.

El tratamiento debe consistir en monitorización respiratoria y cardiaca y

revaloración frecuente ya que alrededor de un 50 % de los pacientes que

tienen fallo respiratorio secundario a contusión pulmonar éste se presenta en

las primeras horas después del trauma. Una buena forma de monitoreo es

mediante el índice de oxigenación PaO2/FiO2 .



Aporte suplementario de oxígeno.

Hidratación cuidadosa para evitar el edema en la zona pero que

mantenga las secrecciones fluidas.

Fisioterapia respiratoria.

Si el paciente requiere intubación endotraqueal y ventilación mecánica

el tratamiento debe estar dirigido a reducir el edema de la contusión

pulmonar, ya que minimizando ésta se aumenta la capacidad residual

funcional, disminuye el shunt y se reduce la hipoxemia. El parámetro más

importante en la ventilación mecánica debe ser la presión positiva al fin de la

espiración (PEEP), que debe ser mantenida en el mínimo valor necesario para

asegurar una adecuada oxigenación.

1111..22 LLEESSIIÓÓNN MMIIOOCCÁÁRRDDIICCAA

El traumatismo cardíaco contuso puede resultar en un amplio espectro

que va desde la contusión hasta la ruptura miocárdica. La mortalidad varía

entre un 76 a 93 %, siendo en un 80 % de las mismas la muerte en la etapa

prehospitalaria. La ruptura cardiaca es una lesión común entre las víctimas de

accidentes de tráfico y se estima que conlleva un 15 % de las muertes por

este mecanismo lesional en pacientes adultos. Dentro de las lesiones de las

cavidades la más comúnmente lesionada es la aurícula derecha.

Respecto a la clínica, la disnea y el dolor precordial anginoso progresivo

en una víctima de accidente, señalan un posible traumatismo cardíaco, aunque

esta evidencia pueda enmascararse por los trastornos de conciencia. La

elevación de la presión venosa central y la hipotensión sistémica harán la

sospecha de shock cardiogénico. En estos pacientes las venas yugulares

pueden estar colapsadas a causa de la hipovolemia, con lo que se dificulta aún

más las sospechas.

El ECG convencional, aproxima el diagnóstico, siendo los hallazgos

característicos las extrasístoles ventriculares, taquicardia sinusal y arritmias

auriculares.

El tratamiento consiste en la monitorización ECG y de signos vitales en

forma estricta, el tratamiento de las arritmias y del fallo cardíaco. El

tratamiento definitivo de estas lesiones es la cardiorrafia, que puede ser

realizada mediante esternotomía o toracotomía a nivel hospitalario.



1111..33 RRUUPPTTUURRAA DDEELL AARRCCOO AAÓÓRRTTIICCOO YY GGRRAANNDDEESS VVAASSOOSS

Las rupturas de grandes vasos se deben a desaceleraciones bruscas

de alta velocidad (caída de altura, colisión de vehículos, como peatón o

pasajero) que junto con la tracción del movimiento inercial lesionan los

grandes vasos.

La lesión mínima de la pared arterial tiene un curso benigno y mejora

espontáneamente. El pseudoaneurisma tiene un curso insidioso, tiende a

expandirse y romperse, pero además puede llevar a la trombosis, embolia,

fístula a órganos adyacentes o la compresión de estructuras nobles vecinas.

La ruptura aórtica lleva a la muerte inmediata en el 75 a 90 % de los

casos. Para el diagnóstico de lesión aórtica se debe tener un alto índice de

sospecha ya que entre un 30 a 50 % de los pacientes no tienen evidencia de

lesión externa en la pared torácica. El síntoma más frecuentemente

encontrado es dolor retroesternal o interescapular, disfagia, disnea, estridor,

hipertensión en miembros superiores, pérdida de pulsos femorales (síndrome

de pseudocoartación), soplo interescapular o síntomas de compromiso

isquémico en la médula espinal (paraplejia) o miembros superiores. Si el

traumatismo es penetrante se debe sospechar cuando el orificio de entrada

está cercano a la clavícula.

El tratamiento consiste en apoyo hemodinámico y cirugía reparadora

urgente.

1111..44 HHEERRNNIIAA DDIIAAFFRRAAGGMMÁÁTTIICCAA TTRRAAUUMMÁÁTTIICCAA

La incidencia de aparición de hernia diafragmática en adultos va de 0.8

a 1.6 % en los traumatismos contusos. La importancia del diafragma respecto

de la respiración hace que su lesión comprometa en ocasiones la vida.

La ruptura diafragmática aguda puede ser una lesión aislada o más

comúnmente asociada a otras lesiones. Cuando la lesión es pequeña puede no

haber evidencia radiológica de herniación de estructuras abdominales y puede

ser no reconocida. Cuando existe herniación puede tener síntomas de oclusión

intestinal, estrangulamiento o ambos. Muchos de los síntomas se pueden

parecer a úlcera, pancreatitis o colecistitis. El hallazgo más común es el dolor,

localizado en el epigastrio, área subesternal, hipocondrio izquierdo o tórax.

Náuseas, constipación, gases o hipo han sido también descritos.

El diagnóstico se puede realizar con una radiografía simple de tórax, que

es positiva en un 50 % de las veces.

Todos los pacientes requieren reparación quirúrgica después de la

estabilización hemodinámica y clínica.



1111..55 RRUUPPTTUURRAA LLAARRÍÍNNGGOO--TTRRÁÁQQUUEEOO--BBRROONNQQUUIIAALL

El cuello es una región por donde transcurren estructuras anatómicas

vitales y su lesión puede llevar a poner en peligro la vida en breves instantes

si no se reconocen daños o no se realizan maniobras de primer orden dirigidas

a mantener los parámetros vitales.

Las causas más frecuentes de este tipo de lesiones son los accidentes

automovilísticos, lesiones deportivas, agresiones, ahorcamientos, y la

iatrogenia instrumental.

La lesión laríngea semiológicamente se caracteriza por: edema,

equimosis, hematomas de la región anterior del cuello y signos externos

torácicos de dificultad respiratoria. Se puede llegar a palpar enfisema

subcutáneo y fractura del esqueleto laríngeo (crepitación palpable). No

encontrar dichos signos no descarta el posible compromiso de la laringe. En el

caso de roturas traqueales y/o bronquiales aparecerá también en mayor o

menor grado un neumotórax.

Los síntomas más frecuentes son: disfonía, ronquera, dolor localizado

cervical anterior, disfagia, odinofagia, hemoptisis, intolerancia al decúbito y

dificultad respiratoria.

Los métodos de diagnóstico son la RX de cuello y tórax, la laringoscopia

directa, la fibrolaringoscopia y el TAC.

El tratamiento se basa en garantizar el soporte vital adecuado y en la

reparación quirúrgica urgente.

1111..66 RRUUPPTTUURRAA EESSOOFFÁÁGGIICCAA

La mayor parte de las lesiones traumáticas del esófago se deben a

heridas penetrantes y afectan al esófago cervical, pero puede ocurrir en

cualquier tipo de trauma. La mortalidad se relaciona con el tiempo perdido sin

diagnóstico (los retrasos superiores a 12-24 hs aumentan el riesgo de muerte

por sepsis) la localización de la lesión y la presencia o ausencia de colección

perilesional.

Los síntomas y signos tempranos son oscuros y frecuentemente

relacionados con lesiones asociadas como la disnea, dolor en cuello,

odinofagia, enfisema subcutáneo, vómitos o sangre por SNG, son algunos de

los hallazgos. El dolor es el signo más frecuente y constante.

El diagnóstico se realiza por Rx simple de cuello y tórax y se podrá

evidenciar aire retrofaríngeo, enfisema subcutáneo, neumomediastino,

ensanchamiento mediastinal, hidroneumotórax, neumopericardio. (Hay



estadísticamente hasta un 30 % de lesiones esofágicas sin ningún signo

radiológico).

Genéricamente el tratamiento requiere drenaje mediastinal con un muy

agresivo tratamiento antibiótico y antifúngico. La gastrostomía de descarga al

reflujo ácido, y la yeyunostomía para alimentación precoz son gestos

complementarios que deberán ser cuidadosamente indicados sobre el estudio

de cada paciente en particular.

1122.. LLEESSIIOONNEESS CCOONN EESSCCAASSOO RRIIEESSGGOO DDEE MMUUEERRTTEE

1. Neumotórax simple

2. Hemotórax simple o pequeño

3. Fracturas costales

4. Asfixia traumática.

5. Embolia gaseosa.

1122..11 NNEEUUMMOOTTOORRAAXX SSIIMMPPLLEE

Generalmente se produce por laceración pulmonar con ingreso de aire al

espacio pleural sin efecto valvular. La ocupación por aire del espacio pleural no

es completa, y por tanto, sólo provoca un colapso parcial del pulmón.

La clínica: insuficienia respiratoria mínima o nula por lo general, dolor,

enfisema subcutáneo, abolición del murmullo vesicular que puede pasar

desapercibido si no es muy importante.

Se trata administrando oxigeno y colocando tubo bajo agua en quinto

espacio intercostal, línea medioclavicular.

1122..22 HHEEMMOOTTÓÓRRAAXX SSIIMMPPLLEE

La ocupación por sangre del espacio pleural se origina por laceración

pulmonar o de un vaso de pequeño o mediano calibre. En general este

sangrado es inferior a 1500 cc y no requiere intervención.

La clínica: disminución del murmullo vesicular en el lado afecto y cierto

grado de insuficiencia respiratoria aunque no muy severa.

Se trata con oxigenoterapia, reposición de volumen, control de constantes y

tubo de drenaje de grueso calibre en el 5º espacio intercostal que permita

la salida de coágulos y que evite la fibrosis pleural.



1122..33 FFRRAACCTTUURRAASS CCOOSSTTAALLEESS OO CCLLAAVVIICCUULLAARREESS

Las fracturas costales únicas o múltiples pueden deberse a impacto

directo (con el consiguiente riesgo de intrusión ósea) o como consecuencia de

dos fuerzas opuestas que rompen las costillas en un punto equidistante, con

extrusión ósea y sin el peligro de proyectar fragmentos óseos al interior del

tórax.

El principal problema de las fracturas costales es el dolor, pudiendo

asociarse menor movilización del hemitórax comprometido. El examen

semiológico podrá descubrir cabalgamientos, desprendimientos de la unión

condrocostal, hematomas en la zonas de fractura, dolor a la compresión costal

y crepitación. Los movimientos respiratorios se hacen más frecuentes y

superficiales con valores espirométricos descendidos a expensas de la

capacidad vital y capacidad respiratoria máxima.

Las costillas más frecuentemente comprometidas son de la 5ª a la 9ª y

en sus arcos anteriores y laterales. Las lesiones de las dos primeras suelen

asociarse a trauma grave de tórax, con la potencial lesión de los vasos

subclavios y del plexo braquial cuando se halla fractura de la primera costilla.

Cuando se detectan fracturas costales bajas, 10ª a 12ª se debe sospechar la

presencia de lesiones de órganos abdominales (del hígado, del bazo, del

diafragma o renales).

En la posibilidad de encontrar fracturas costales va a influir la edad ya

que en pacientes jóvenes por la mayor elasticidad de sus huesos pueden faltar

las fracturas y haber lesiones internas muy severas. En pacientes de mayor

edad se necesita menor cantidad de energía para producir fracturas.

El tratamiento consiste en calmar el dolor, oxigenoterapia, la posición

semisentado favorece la ventilación si el paciente está hemodinamicamente

estable. Las fracturas claviculares se tratan mediante inmovilización con

vendaje en ocho.

1122..44 AASSFFIIXXIIAA TTRRAAUUMMÁÁTTIICCAA

La asfixia traumática se produce tras un traumatismo cerrado de tórax.

También llamado Síndrome de Morestín. Es la aparición brusca e intensa de

lesiones equimóticas en cara, cuello, tórax superior en el área de esclavina. Es

una consecuencia benigna y de aspecto deformante que se debe a un aumento

brusco de la presión intratorácica acompañado de glotis cerrada. Su

mecanismo de producción se relaciona de forma directa con los

aplastamientos.



La compresión brusca e intensa de la cavidad torácica, impulsaría en

forma retrógrada la columna sanguínea a través de la vena cava superior,

llegando a romper a los capilares. Se diagnostica por simple inspección del

tatuaje traumático objetivable por el �hematoma en esclavina�, definido por

cianosis y/o petequiado en cara, cuello y parte superior de tórax, hemorragia

conjuntival y otorragia. Evoluciona favorablemente en 3 a 4 semanas y puede

ser la única consecuencia de un traumatismo cerrado de tórax.

Este cuadro no posee valor pronóstico de por sí, pero obliga a descartar

lesiones asociadas potencialmente graves como fracturas de primeras

costillas, clavículas, lesión de vasos subclavios, contusión pulmonar y cardíaca

y ruptura de grandes vasos.

No precisa de tratamiento específico.

1122..55 EEMMBBOOLLIIAA GGAASSEEOOSSAA

La embolia gaseosa es la entrada de aire al sistema venoso, a través de

lesiones de piel, rupturas pulmonares o traqueo-bronquiales. En los cuadros

severos, el paciente presenta disnea y colapso vascular, pudiendo coexistir

signos neurológicos por embolización al SNC. Es un cuadro infrecuente. Se

trata con O2 al 100 %, cubriendo las heridas con apósitos húmedos.

Tabla 15. RECOMENDACIONES ÚTILES

1- SIEMPRE asegurar la permeabilidad de la vía aérea ANTES de colocar

el Collarín.

2- El diagnóstico de NEUMOTORAX a TENSION es clínico, NO

radiológico.

3- La causa más frecuente de SHOCK en el POLITRAUMATIZADO es la

HIPOVOLEMIA.

4- La PCR en el POLITRAUMATIZADO con frecuencia se produce por

DEM secundaria a HIPOVOLEMIA, NEUMOTÓRAX a TENSION o

TAPONAMIENTO CARDIACO.

5- " HEAD INJURIES DO NOT CAUSE SHOCK" Buscar otra causa.

6- El Shock Cardiogénico implica Contusión Miocárdica, Lesiones

Penetrantes.

7- El Shock Obstructivo implica Taponamiento, Disección Aórtica,

Embolismo, Neumotórax a Tensión.

8- El Shock Distributivo implica Hipovolemia, Shock Neurogénico o

Shock Séptico (fases iniciales).



1133.. BBIIBBLLIIOOGGRRAAFFIIAA

1.- Allen, G.; Coates, N.: Pulmonary Contusion: A Collective Review. Am Surg.

Vol 62. Nov 1996. pp 895-900

2.- Calhoon, J.; Trinkle, K.: Pathophysiology of Chest Trauma. Chest Surgery

Clinicis of north America. Vol 7. Nº 2. May 1997. pp 199-211.

3.- Demetríades, D.; Asensio, J.; Velamos, G.; Thal, E.: Problemas complejos

en traumatismos penetrantes del cuello. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica.

Vol 4. 1996. pp 659-682.

4.- Feliciano, D.; Rozycki, G.: Progresos en el diagnóstico y tratamiento de los

traumatismos torácicos. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica. Vol 6. 1999. pp

1409-1422.

5.- Richardson, D.; Miller, F.; Carrillo, E.; Spain, D.: Traumatismos complejos

de tórax. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica. Vol 4. 1996. pp 725-750.

6.- Yunk, O.; Neira, J.: Traumatismo de Tórax. En Neumonología Crítica. Ed.

Luna, C.; Pálizas, F. Editorial Medical Books. 2001. pp 531-546.

7.- Principios de Medicina Interna. Harrison. Ed. McGraw-Hill. Interamericana.

14ª Edición.

8.- Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias. Servicio de Urgencias del

Hospital Virgen de la Salud. SEMES. Castilla-La Mancha.

9.- Medicina de Urgencias: Guía diagnóstica y Protocolos de Actuación.

Jiménez Murillo. 2ª Edicción. 2.001.

10.- Manual de Soporte Vital Avanzado. Plan Nacional de Resucitación

Cardiopulmonar. Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades

Coronarias. Ed. Masson S.A. 2.000.

11.- Recomendaciones asistenciales en trauma grave. Grupo de Trabajo de

Asistencia Inicial al Paciente traumático. Sociedad Española de Medicina de

Urgencias y Emergencias (SEMES). Ed. 1999.

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