Dr Gustavo Greloni

Nefrología Clínica

Hospital Italiano

Buenos Aires - Argentina

23 de agosto 2017

ANCA en Vasculitis

“Caso

clìnico”

CASE PRESENTATION:

“ 77-year-old white woman was found unresponsive on the floor of her home.

Emergency medical technicians were called and she was transported to the

University of North Carolina Hospitals.

She recovered consciousness and gave a history of recent anorexia, lower

extremity weakness and paresthesias and difficulty walking.”

Motivo de Consulta: A A A, parestesias y debilidad en MMII

Ex físico: Adelgazada, “steppage”,

TA 140/60mm Hg y oliguria (< 50 ml/d)

Laboratorio: Hto 26%, Bcos 11000 x mm³, plaq 450.000 x mm³

VSG 89 mm1h, Urea 260 mg/dl, Alb pl 2.3 g/dl

Na/K pl 132/6.2 meq/l, Creat pl 10.8 mg/dl

(2 meses antes: Creat pl: 0.7)

Eco renal: Tamaño normal y ligero aumento de ecogenicidad Rx tórax: ” Edema pulmonar ”

Caso clínico Sexo fem 77

Motivo de Consulta: A A A, parestesias y debilidad en MMII

Ex físico: Adelgazada, “steppage”,

TA 140/60mm Hg y oliguria (< 50 ml/d)

Laboratorio: Hto 26%, Bcos 11000 x mm³, plaq 450.000 x mm³

VSG 89 mm1h, Urea 260 mg/dl, Alb pl 2.3 g/dl

Na/K pl 132/6.2 meq/l, Creat pl 10.8 mg/dl

(2 meses antes: Creat pl: 0.7)

Eco renal: Tamaño normal y ligero aumento de ecogenicidad

Rx tórax: ” Edema pulmonar”

Caso clínico Sexo fem 77

Motivo de Consulta: A A A, parestesias y debilidad en MMII

Ex físico: Adelgazada, “steppage”,

TA 140/60mm Hg y oliguria (< 50 ml/d)

Laboratorio: Hto 26%, Bcos 11000 x mm³, plaq 450.000 x mm³

VSG 89 mm1h, Urea 260 mg/dl, Alb pl 2.3 g/dl

Na/K pl 132/6.2 meq/l, Creat pl 10.8 mg/dl

2 meses antes: Creat pl: 0.7

Eco renal: Tamaño normal y ligero aumento de ecogenicidad

Rx tórax: ” Edema pulmonar”

Caso clínico Sexo fem 77

2012 Definición de IRA

Se define de acuerdo a uno de los siguientes criterios:

1) Incremento de los niveles sericos de Cr > a 0,3 mg/dL dentro de las 48 hs de iniciado el cuadro.

2) Incremento de los niveles sericos de Cr > a 1,5 veces el valor basal conocido o sospechado, el

cual ocurre dentro de los primeros 7 dias de iniciado el cuadro.

3) Diuresis < a 0,5 ml/Kg/h en < de 6 hs.

- Para aplicar estos criterios, se debe tomar como valor de referencia el valor más bajo de Cr

registrado dentro de los últimos 3 meses del evento.

- Si éste valor no estuviera disponible, se debe repetir la Crs dentro de las 24 hs. o el valor de

referencia puede estimarse desde el nadir si el paciente se recupera de la IRA.

KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int (Supplements) March 2012. Vol 2: 1 - 38

Lewington A., Kanagasundaram S. Clinical Practice Guidelines of Acute Kidney Injury. UK Renal Association 5 th Edition 2011. www.renal.org/guidelines

Motivo de Consulta: A A A, parestesias y debilidad en MMII

Ex físico: Adelgazada, “steppage”, oliguria

Laboratorio: Hto 26%, Bcos 11000 x mm³, plaq 450.000 x mm³

VSG 89 mm 1h, Urea 260 mg/dl, Alb pl 2.3 g/dl

Na/K pl 132/6.2 meq/l, Creat pl: 10.8 mg/dl

(>2 meses : Creat pl: 0.7)

Riñones de tamaño normal

Orina: FQ: 1010/6.5 Pr: + Hb: ++++

Sto: Abtes GR dismórficos y cilindros hemáticos

Eco renal: ligero aumento de ecogenicidad Rx tórax: Edema pulmonar

Caso clínico Sexo fem 77

INSUFICIENCIA RENAL

RÁPIDA PROGRESIÓN ?

)

Laboratorio: Hto 26%, Bcos 11000 x mm³, plaq 450.000 x mm³

VSG 89 mm1h, Urea 260 mg/dl, Alb pl 2.3 g/dl

Na/K pl 132/6.2 meq/l, Creat pl 10.8 mg/dl

(2 meses antes: Creat pl: 0.7)

Orina: FQ: 1010/6.5 Pr: + Hb: ++++

Sto: Abtes GR dismórficos y cilindros hemáticos

Eco renal: Tamaño normal y ligero aumento de ecogenicidad Rx tórax: Edema pulmonar

Caso clínico Sexo fem 77

Glomerulonefritis Rápidamente Progresiva

Necrosis tubular aguda (IRA isquèmica o tòxica)

Nefritis intersticial aguda (ej: hipersensibilidad)

MA. trombòtica (SHU/PTT, SAF, HTA malig, Esclerod)

Discrasias de Cèlulas Plasmàticas (MM, Amil, EDC L/P)

Enfermedad renal ateroembòlica.

25%

25 %

Formas clìnicas de presentaciòn de pacientes

> 65 años biopsiados en el HIBA entre 2008 - 2013

Bratti G, Rodrìguez L, Greloni G 2013

ML: Necrosis, esclerosis y semilunas en > 90% de los

glomérulos, con disrupciones múltiples en Càpsula de

Bowman e infiltrados linfomonocíticos en túbulo-intersticio.

Vasculitis focal en arteriolas.

IF: Trazas de IgG (1/4) y C3 (1/4) en mesangio y asas capilar.

GN proliferativa extracapilar necrotizante, pauciinmune

EVOLUCIÓN DE LAS SEMILUNAS

J Am Soc Nephrol 21: 1628–1636, 2010

“IRA” / IRRP (ERA) GNRP

Diagnòstico de sindrome clìnico:

Sospecha de entidad anatomopatològica:

Glomerulonefritits Proliferativa

Extracapilar Difusa

ANCA p 1/640, atc anti MPO 69 unidades

Anti DNA neg, Crioglobulinas neg, Anti MBG neg

HCV negativ, HBV negativ, HIV negativ,

Cto tot, C3 y C4, IgA y ASTO (valores normales)

Tipo I: Enfermedad por antic. antimembrana basal glomerular

(Atc lineales en MBG) anti MBG (dominio polar NC1 del colágeno IV)

Tipo II: Enfermedad por ICC (LES, SH, Criog, Postinfecc, GNF1°)

(Atc granulares en capilares) anti DNA, Virus (HCV), Bacter. (estreptoc)

Tipo III: Vasculitis pequeños vasos (GW, CS, Poliang microscóp)

(Pauci-inmune) ANCA (P: anti MPO / C: anti PR3)

I II III

GNRP

Tipo I Tipo II Tipo III Total

HEILMAN 13 (20%) 22 (34%) 29 (46%) 64

KELLER 9 (20%) 5 (11%) 32 (69%) 46

ANDRASSY 3 (8%) 15 (39%) 20 (53%) 38

ANGANCO 10 (12%) 35 (42%) 37 (46%) 82

LEVY 7 (15%) 11 (23%) 30 (62%) 42

HIBA 6 (5.6%) 53 (50%) 47 (40.4%) 106

Glomerulopatías Proliferativas Extracapilares Difusas Greloni G, Varela F, et al. Servicios de Nefrología y Patología. Hospital Italiano de Bs. As Setiembre 2013

Comparación de series de pacientes con GPED (clasificadas en 3 tipos) adaptado del Oxford Textbook of Nephrology

• La edad media fue de 53 (± 21) años, sexo fem: 69 casos (65%)

• La prevalencia de GPED fue del 5.2 % (total de 2098 B.R.)

Glomerulopatías Proliferativas Extracapilares Difusas

Greloni G, Varela F, et al. Setiembre 2013

• • Todos los pacientes recibieron: esteroides por VO

*Como pulsos EV de metilprednisolona el 92%

*Ciclofosfamida en 80%

*Plasmaféresis en 8 %

•

•Al año de la BR el 46% de los pacientes estaban fuera de diálisis • Mortalidad: 17 % IRCT en diálisis: el 37 %

Glomerulopatías Proliferativas Extracapilares Difusas

Greloni G, Varela F, et al Setiembre 2013

D Crónica SI D Crónica NO P

Cr Ingreso (mg/dl) 7,8 ±4 4.09±3.2 <0.05

Glomérulo afectados (%) 80±17 69±16 <0.05

Motivo de Consulta: A A A, parestesias, debilidad en MMII

Ex físico: Adelgazada, “steppage”

Laboratorio: Hto 26%, Alb pl 2.3 g/dl, VSG 89 mm1h

Na/K pl 132/6.2 meq/l, Creat pl 10.8 mg/dl

(2 meses antes Creat pl: 0.7 mg/dl) Orina: FQ: 1010/6.5 Pr: + Hb: ++++

Sto: Abtes GR dismórficos y cilindros hemáticos

Eco renal: Tamaño normal y ligero aumento de ecogenicidad

Rx tórax: Infiltrados difusos bilaterales

Caso clínico: Sexo fem 77 Enfermedad sistémica

Sindrome “vasculítico”

Anamnesis y examen físico minucioso

Imágenes (Eco: renal/ cardio TC: Céfalo, tórax, abd-pelv)

Exámenes complementarios de laboratorio:

ANCA por IF y Anti PR3 y MPO (por ELISA)

Anti GBM (por RIE o ELISA)

Serología hepatitis B, C y HIV.

VSG, FAN, AntiADN, C3, C4, Crioglobulinas.

Cultivos (HC, colecciones, catéteres, válvulas, etc)

Biopsia renal PRECOZ

GNRP en enfermedad sistémica

Clasificación de las vasculitis sistémicas (Vasculitis de pequeños vasos)

• Representan el 60% de GRPE

• La causa más frecuente de GRPE en adultos mayores

• > 80 % ANCA (+)

• > 75% asociadas con vasculitis sistémicas de pequeños vasos,

el resto se presentan como vasculitis renales.

• 90% tienen semilunas en PBR, la mitad con >50% semilunas.

• 90% tiene necrosis focal y segmentaria o global fibrinoide.

• VAA: Causa màs frecuente de Sindromes Pulmón-Riñón

• ANCA MPO: más cronicidad, menor actividad y mejor sobrevida

Daño vascular y glomerular en las vasculitis por

ANCA

“Priming”: TNF IL17 Interferón alfa

Degranulación

con liberación de

proteasas (PR3)

Daño endotelial

ANCAs tiene carácter patogénico por promover la degranulación

de neutrófilos y monocitos que facilitarán el daño endotelial

PR3 MPO

N Engl J Med. 2012 July 19; 367(3): 214–223.

Cotrimoxazol

Rituximab

Belimumab

EPO

Estatinas

Natalizumab (Inhib migración)

Fisiopatología y Tratamiento de Vasculitis de Pequeños Vasos

Infliximab

(Interf. Granuloma)

Basilixumab

Abatacept (Depl. y regul.

células T)

Eculizumab (Activ y reclutam.

Neutrófilos)

¿Qué conducta

adoptaría de

acuerdo a este

diagnóstico?

?

Caso clínico Sexo fem 77

Inducción (Esteroides altas dosis: VO/IV + Cyc VO/IV )

En 3-6 meses

Mantenimiento (Azatioprina…. MTX)

> 12 meses

Sobrevida: 1° año: 88% 5° año: 78%

Mortalidad: <1° año: Infecc: 50% / Activ VAA: 20%

> 1° año: Enf CV, Cancer, Infecc 20% c/u

Recaídas: 38% 553 p con VAA (European Vasculitis Society) Flossmann O. et al Ann Rheum Dis 2011

¿Qué conducta

adoptaría de

acuerdo a este

diagnóstico? ?

Trials Controlados y Randomizados

en Vasculitis Asociadas a ANCA

Punto final combinado de ERCT y Muerte

(56% de 50 ptes vs 90 % de 11 ptes)

Youden index: Curva ROC relaciona

especificidad y sensibilidad en quienes

recibieron inmunosupresión

> 80 años

Diálisis o

Mortalidad a

1 año: > 70%

URUGUAY (RUG) 22 AÑOS ARGENTINA (HIBA) 13 AÑOS

99 p E: 58 F: < 60%

PM: 62 PG: 16.5 VL: 21.5%

Creatinina inicial: 5.9 ±4

Diálisis en 48 pacientes

Recuperaron función 14/48

HDC: 34/48

Recaídas el 24% (PG: 31, PM: 20%)

Sobrevida a 1 año: 83%

Sobrevida a 5 años: 75%

84 p E: 62 F: >70%

PM: 14 PAG: 40 PGE: 17 VL:24%

Afectación renal:

PM: 67 PAG:53 PGE: 29 VL:100%

Remisión completa:

PM: 33 PAG:44 PGE: 28 VL: 46%

Remisión parcial:

PM: 29 PAG:29 PGE: 57 VL: 33%

Sobrevida estimada(10 años): 85%

Para el diagnóstico:

Sospecha Clínica

Diagnóstico Clínico Precoz

Rápido Diagnóstico Anatomo-Patológico

Para su tratamiento:

Rápida Administración de Inmunosupresores

Apropiado Manejo a Largo Plazo

Adecuado Manejo de la Recaídas

AKD: Enfermedad Renal Aguda; CKD: Enfermedad Renal Crónica

AKI: Lesión Renal Aguda

Muchas gracias

Dr Gustavo Greloni

Nefrología Clínica

Hospital Italiano

Buenos Aires - Argentina

8° Congreso Latinoamericano de Injuria Renal Aguda

Montevideo Uruguay 24- 25 abril 2014

La IRA fuera de las UCI

Muchas gracias