Post on 07-Aug-2020
transcript
Antithrombotische Therapie beim Schockpatienten
Holger Thiele Universitäres Herzzentrum Lübeck
Medizinische Klinik II (Kardiologie/Angiologie/Intensivmedizin)
In-hospitale Mortalität
Aissaoui et al. Eur Heart J 2012; 33:2535–2543
USIK 1995, USIC 2000, FAST-MI France National Registry
1995 2000 2005
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Tod
nach
30
Tage
n (%
)
8.7 (7.5-10.0) 4.2
(3.4-5.1) 3.6
(3.0-4.4)
51 (44-59)
63 (56-70)
70 (62-77)
Schock Kein Schock
Trial n/N n/N Relatives Risiko
95% CI Relative Risiko 95% CI
0 0.5 1 2 3
Randomisierte Studien im kardiogenen Schock
Follow-up
Revaskularisation (PCI/CABG) SHOCK SMASH Total
76/152 22/32 103/184
83/149 18/23 117/172
0.80 (0.66;0.98) 0.87 (0.66;1.29) 0.82 (0.70;0.98)
1-Jahr 30 Tage
Frühe Revaskularisation besser
Medikamentöse Therapie besser
0.75 1.5 2.5 0.25
Thiele et al. Eur Heart J 2010; 31,1828–1835
TIMI-Fluss und Sterblichkeit
0
20
40
60
80
100
TIMI-Fluss 3
Zeymer et al. J Invasive Cardiol 2003;15:385-389
34,4%
TIMI-Fluss <3
75,0%
% Mor
talit
ät
TIMI-Fluss und Mortalität
Mehta et al. JACC Intv 2009;2:56-64
Antiplättchen-Therapie + Antikoagulation
Fibrinogen
Thrombin
Tissue Faktor
Koagulations- kaskade
Prothrombin
Faktor Xa
Fibrin
Thrombus
Kollagen, vWF, etc.
ADP
TxA2
Aktivierung von GpIIb/IIIa
Plättchenaggregation
Clopidogrel Prasugrel Cangrelor* Ticagrelor
GpIIb/IIIa-Inhibitoren
ASS
Bivalirudin Hirudin Dabigatran*
AT
AT
Fondaparinux LMWH Heparin
Direkte Xa-Inhibitoren: Rivaroxaban*Apixaban*
Thrombin-Rezeptor-Antagonisten*
Antithrombotische Therapie - Klinische Praxis
Thiele et al. NEJM 2012;367:1287-1296
IABP-SHOCK II
IABP Kontrolle
Antiplättchen-Therapie + Antikoagulation
Fibrinogen
Thrombin
Tissue Faktor
Koagulations- kaskade
Prothrombin
Faktor Xa
Fibrin
Thrombus
Kollagen, vWF, etc.
ADP
TxA2
Aktivierung von GpIIb/IIIa
Plättchenaggregation
Clopidogrel Prasugrel Cangrelor* Ticagrelor
GpIIb/IIIa-Inhibitoren
ASS
Bivalirudin Hirudin Dabigatran*
AT
AT
Fondaparinux LMWH Heparin
Direkte Xa-Inhibitoren: Rivaroxaban*Apixaban*
Thrombin-Rezeptor-Antagonisten*
▲ Clopidogrel 300-mg/75-mg Δ Clopidogrel 600-mg/75-mg ● Prasugrel 60-mg/10-mg
Inhi
bitio
n of
Pla
tele
t Agg
rega
tion
(%)
-10 0
10 20 30 40 50 60 70 80 90
100
Ladedosis Erhaltungsdosis
2 3 4 5 6 7 8 9 0.25 0.5 1 2 4 6
‡ *
* * * * * * * * * * * †
†
‡ ‡ ‡
*
Time
Pre-dose IPA
Tag 1, h Tage
Payne et al. J Cardiovasc Pharmacol 2007;50: 555-562
Inhibition der Plättchenaggregation (20 µM ADP)
Gurbel et al. Circulation 2009;120: 2577-2585
Ladedosis
Ticagrelor Prasugrel
Rascher Wirkungseintritt
//
letzte Erhaltungs-
dosis
Lade Dosis
Zeit Onset Erhaltung Offset
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
IPA
%
Ticagrelor (n=54) Clopidogrel (n=50)
Placebo (n=12)
0 0,5 1 2 4 8 24 6 Wochen 0 2 4 8 24 48 72 120168 240 h
*
*
* * * *
*
*
*
‡
†
†
//
//
0
5
10
15
0 30 60 90 180 270 360 450
End
punk
t (%
)
Tage
9.5%
6.5%
12.4%
10.0%
Clopidogrel
Prasugrel
CV Tod/ MI / Stroke
TIMI major non-CABG Blutungen
Clopidogrel
Prasugrel 2.4%
2.1%
STEMI-Patienten
Montalescot et al. Lancet 2009;373:723–731
P=0.02
Steg et al. Circulation 2010;122:2131-2141
Anz. Patienten
Clopidogrel
Ticagrelor
4.229
4.201
3.892
3.887
3.823
3.834
3.730 3.022
3.011
2.333
2.297
1.868
1.891 3.732
Monate 0 1 2 3 4 5 12
11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
12
Wah
rsch
einl
ichk
eit (
%)*
9,3
11,0
HR: 0,85 (95%-KI = 0,74–1.02), p = 0,07
Clopidogrel
Ticagrelor
6 7 8 9 11 10
Parodi et al. JACC 2013;61:1601-1606
2 h 4 h 8 h 12 h
Prasugrel Ticagrelor
Inhi
bitio
n de
r Plä
ttche
nagg
rega
tion
(%)
100
80
60
40
20
0
*
* p<0.01 vs. Ticagrelor
Plättcheninhibition VerifyNow
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100
Baseline 2 h 4 h 8 h 12 h
Prasugrel Ticagrelor
High Residual Platelet Reactivity (HRPR)
HR
PR
(%)
Wirkung Prasugrel + Ticagrelor in STEMI
Probleme orale P2Y12-Inhibitoren
• Ca. 90% intubiert • Gabe durch Magensonde • Tabletten müssen zermörsert werden • Enterale Durchblutung ↓ • Teilweise Pro-Drugs • Stoffwechselleistung Leber ↓ • Oft zusätzliche Morphingabe • Ca. 40% reanimiert -> Hypothermie
Effekt von Morphin auf Clopidogrelwirkung
Hobl et al. JACC 2014;63:630-635
24 Gesunde
Effekt von Morphin auf Clopidogrelwirkung
Hobl et al. JACC 2014;63:630-635
24 Gesunde
Effekt von Morphin auf Prasugrelwirkung
Morton et al. Circulation 2013; abstract
Plättcheninhibition nach SCD
Steblovnik et al. EuroIntervention 2014;epub
24 komatöse SCD-Patienten mit PCI und Hypothermie Gabe von Clopidogrel
Plättcheninhibition nach Clopidogrel
SCD
Kontrolle
Plättcheninhibition im Schock
Orban et al. Thromb Haemost 2014;112:epub
ISAR-SHOCK Registry
Plättcheninhibition im Schock
Orban et al. Thromb Haemost 2014;112:epub
ISAR-SHOCK Registry
Crushed Ticagrelor
Parodi et al. ESC 2014
Crushed Ticagrelor
Parodi et al. ESC 2014
HRPR (>208 PRU)
Antiplättchen-Therapie + Antikoagulation
Fibrinogen
Thrombin
Tissue Faktor
Koagulations- kaskade
Prothrombin
Faktor Xa
Fibrin
Thrombus
Kollagen, vWF, etc.
ADP
TxA2
Aktivierung von GpIIb/IIIa
Plättchenaggregation
Clopidogrel Prasugrel Cangrelor* Ticagrelor
GpIIb/IIIa-Inhibitoren
ASS
Bivalirudin Hirudin Dabigatran*
AT
AT
Fondaparinux LMWH Heparin
Direkte Xa-Inhibitoren: Rivaroxaban*Apixaban*
Thrombin-Rezeptor-Antagonisten*
Plättcheninhibition nach SCD
Steblovnik et al. EuroIntervention 2014;epub
24 komatöse SCD-Patienten mit PCI und Hypothermie Gabe von Clopidogrel
Plättcheninhibition nach Clopidogrel
SCD
Kontrolle
Effekt von Integrilin
Integrilin
Integrilin
Kontrolle
Kontrolle
Gp IIb/IIIa-Inhibitoren im kardiogenen Schock
Giri et al. Am J Cardiol 2002;89:126-131 Antoniucci et al. Am J Cardiol 2002;90:353:357 Chan et al. Am J Cardiol 2002:89:132-136
05
101520253035404550
Antoniucci Chan Giri
AbciximabKein Abciximab
Ste
rblic
hkei
t (%
)
Register-Daten
Randomisierte Studie
Tousek et al. Acute Cardiac Care 2011;13:116-122
80 Patienten randomisiert
Gruppe A (Up-front Abciximab) n= 40
Gruppe B (Standard Behandlung) n= 40
PCI-Erfolg bei 34 (89% der PCI‘s)
PCI-Erfolg bei 35 (92% der PCI‘s)
Abciximab bei 40 (100%) PCI durchgeführt bei 38
Abciximab bei 14 (35%) PCI durchgeführt bei 38
PRAGUE-7
PRAGUE-7
Primärer Studienendpunkt: Tod, Re-AMI, Apoplex, neue Niereninsuffizienz Randomisierte Studie
Tousek et al. Acute Cardiac Care 2011;13:116-122
PRAGUE-7
Primärer Studienendpunkt: Tod, Re-AMI, Apoplex, neue Niereninsuffizienz Randomisierte Studie
Tousek et al. Acute Cardiac Care 2011;13:116-122
Antiplättchen-Therapie + Antikoagulation
Fibrinogen
Thrombin
Tissue Faktor
Koagulations- kaskade
Prothrombin
Faktor Xa
Fibrin
Thrombus
Kollagen, vWF, etc.
ADP
TxA2
Aktivierung von GpIIb/IIIa
Plättchenaggregation
Clopidogrel Prasugrel Cangrelor* Ticagrelor
GpIIb/IIIa-Inhibitoren
ASS
Bivalirudin Hirudin Dabigatran*
AT
AT
Fondaparinux LMWH Heparin
Direkte Xa-Inhibitoren: Rivaroxaban*Apixaban*
Thrombin-Rezeptor-Antagonisten*
No. patients at risk Stunden nach Randomisation Cangrelor: 12,475 12,053 12,040 12,033 12,021 12,006 12,002 11,994 11,985
Clopidogrel: 12,435 11,903 11,897 11,891 11,882 11,874 11,866 11,853 11,843
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
0 6 12 18 24 30 36 42 48
Clopidogrel
Cangrelor
Log-rank P-Wert=0.0007
3.8% 4.7%
Ere
igni
srat
e (%
)
Steg et al. Lancet 2013;382:1981-1992
Tod/ MI/ IDR/ Stentthrombose < 48 h
CHAMPION PHOENIX CHAMPION PCI CHAMPION PLATFORM
Risiko und Zeit bei PCI im ACS
0123456
0 1 h 2 h 24 h 30 Tage 1 Jahr
PCI duration
Patientenrisikoprofil Cangrelor/Gp Iib/IIIa-‐Inh.
Ticagrelor
Prasugrel
Clopidogrel
Kardiogener Schock - Leitlinien
Steg et al. Eur Heart J.2012;33:2569-2619
80 57 45
600
55
302398
0100200300400500600700
SHOCK
TRIUM
PH
SMASH
PRAGUE -7
TACTICS
IABP-SH
OCK I
IABP-SH
OCK II
CULPRIT-SHOCK
N P
atie
nten
Patienteneinschluss in kardiogene Schock-Studien
Sto
pp w
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fe
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Rek
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706
Sto
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Rek
rutie
rung
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit
holger.thiele@uksh.de
Tod/ MI/ IDR/ Stentthrombose < 48 h
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 6 12 18 24 30 36 42 48
Patient at Risk H nach Randomisation Cangrelor: 5472 5233 5229 5225 5223 5221 5220 5217 5213
Clopidogrel: 5470 5162 5159 5155 5152 5151 5151 5147 5147
Cangrelor
Clopidogrel 5.9% 4.7%
Log Rank P-Wert = 0.006 Ere
igni
srat
e (%
)
Bhatt et al. NEJM 2013;368:1303-1313
CHAMPION PHOENIX
TICA-SHOCK
Inzidenz Mehrgefäß-KHK - STEMI ∅ Schock
5247
62
54
67
0
10
20
30
40
50
60
70
80
AIDA STEMI CADILLAC BRAVE-3 Multistrategy TAPAS% P
atie
nten
mit
Meh
rgef
äßer
kran
kung
Anteriorer STEMI
Multivessel PCI bei ACS?
Wijns et al. Eur Heart J 2010;31:2501-2555
I I IIa IIb III I III I III III
I I I IIa IIb III I I I I I I
STEMI, kein Schock
STEMI, Schock
Steg et al. Eur Heart J. 2012;33:2569-2619
I I I IIa IIb III I I I I I I
I I IIa IIb III I III I III III
2012 2014
Windecker et al. Eur Heart J. 2014;35:2541-2619
Multivessel PCI or Culprit Lesion Only PCI
Webb et al. J Am Coll Cardiol 2003;42:1380-1386. van der Schaaf et al. Am J Cardiol 2010;105:955-959 Cavender et al. Am J Cardiol 2009;104:507-513 Bauer et al. Am J Cardiol 2012;109:941-946 Zeymer et al. EuroIntervention 2014;epub Cavender et al. J Invasive Cardiol 2013;25:218-224
010203040506070
Webb
van der S
chaaf
CavenderBau
er
Zeymer
CavenderYang
Mylotte
MV-PCICulprit only (+ staged PCI)
P<0.05 P<0.05
P<0.05
P=n.s.
P=n.s.
N=74 N=161 N=3087 N=336 N=735
P=0.04
N=199
Mylotte et al. JACC CV Intv 2013;6:115-125 Yang et al. Crit Care Med. 2014;47:17-25
P=n.s. P=0.008
If you don’t know: Randomize!
Primärer Endpunkt: Mortalität und/oder Schwere Niereninsuffizienz 30 Tage
CULPRIT-SHOCK Trial
Patient im kardiogenen Schock nach AMI
Katheterlabor: PCI aller relevanten Läsionen
Gruppe 2 Culprit Läsion only PCI +
mögliche verzögerte Revaskularisation
Check Ein- und Ausschlusskriterien
Einwilligung (4 verschiedene Versionen)
Randomisation
Katheterlabor: PCI Culprit Läsion only
Gruppe 1 Sofortige Mehrgefäß-PCI
Nicht geeignet: CULPRIT-SHOCK
Register
PI + Coordination: Holger Thiele
National Coordinators: Kurt Huber Gilles Montalescot Jan Piek Holger Thiele Pranas Serpytis Janina Stepinska Christiaan Vrints Marko Noc Keith Oldroyd Stefan Windecker Stefano Savonitto
CULPRIT-SHOCK Trial
Co-PI: Steffen Desch Uwe Zeymer
WP 01: Patient enrolment, randomisation and treatment (Leader: 1a ULEI)
WP 02: Registry (Leader: 1a ULEI)
WP
10: P
roje
ct M
anag
emen
t (Le
ader
: 13
GA
BO
:mi)
WP 07: Health economics
comparative cost-effectiveness for efficacy and outcome (Leader: 12a UOG)
WP 09: Dissemination and exploitation (Leader: 01a ULEI)
WP 06: Data management, monitoring, and statistical analysis (Leader: 02 IHF)
Clinical data Treatment Efficacy
Quality-of-life Follow-up
Substudies
WP03 Angiographic
Core Lab (Leader: 07 ACTION)
WP04 Biomarkers
Biobank (Leader: 01b ULEI)
WP05 Microcirculation
(Leader: 03 AMC)
WP 08: Predictive prognostic model
and risk score (Leader: 01a ULEI)
Sweden Netherlands Slovenia Switzerland Poland Germany
Italy United Kingdom France Austria Lithuania
National clinical trial partners
Studienorganisation
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