By: Lizeth Hernandez Villagrana

APENDICITIS

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Es la afección quirúrgica que con mas frecuencia se presenta en las emergencias de los hospitales.

HISTORIASe conoce que en la época medieval aparece la descripción de

una terrible enfermedad caracterizada por una tumoración grande conteniendo pus y que fue denominada “Fosa Iliaca”.Hasta antes del Siglo XIX fue aceptado que la fosa iliaca era

originada por la inflamación del ciego y no del apéndice.

INTRODUCCION

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El termino apendicitis fue propuesto en 1886 por el patólogo Reginald Fitz en su notable “Inflamación perforante del apéndice

vermiforme”

En 1887 T. G. Morton hizo la primera apendicectomía exitosa por ruptura del apéndice y a partir de entonces la operación para

apendicitis se hizo muy común.

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En 1889 Charles McBurney describió su famoso punto doloroso y razono correctamente

que, realizar una operación exploratoria

prontamente con el propósito de examinar y extraer el apéndice

antes de que se perfore, era menos

dañino que el tratamiento expectante.

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Amyand 1736, 1er apendicectomía

(niño con una fístula enterocutánea en una hernia inguinal).

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EMBRIOLOGÍAEl apéndice es visible por primera vez en la octava semana del desarrollo embriológico como una protuberancia de la porción terminal del ciego.

Durante el desarrollo prenatal y postnatal, la velocidad de crecimiento rebasa a la del apéndice, por lo que este se desplaza en sentido medial hacia la válvula ileocecal.

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ANATOMÍAEl apéndice puede variar de longitud de menos de 1 cm a mas de 30 cm; casi todos los apéndices tienen 6 a 9 cm de largo.

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ANATOMÍA (IRRIGACIÓN)

Irrigado por vena y arteria apendiculares.

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POSICIONES DEL APÉNDICE VERMIFORME

• Retrocecal 65.28%

• Pelvica 31.01 %

• Medioinguinal (subcecal) 2.26%

• Preileal 1%

• Paracecal

• Postileal0.4%

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FISIOLOGÍA

• Durante muchos años, el apéndice se considero de modo erróneo un órgano vestigial sin funciones conocidas.

• En la actualidad se sabe que es un órgano inmunitario que participa de forma activa en la secreción de inmunoglobulinas, en particular inmunoglobulina A (IgA)

• Aunque el apéndice no tiene una función clara en el desarrollo de la enfermedad humana, estudios recientes demuestran una posible relación entre la apendicetomía y el desarrollo de enfermedad intestinal inflamatoria.10

El tejido linfoide aparece por primera vez en el apéndice casi dos semanas después del nacimiento.

La cantidad de este tejido aumenta durante toda la pubertad, permanece constante en la siguiente década y luego comienza a

disminuir de forma constante con la edad.

Después de los 60 años de edad, virtualmente no queda tejido linfoide en el apéndice y es común que se oblitere por completo

la luz apendicular.11

DEFINICIÓN

Es la inflamación del apéndice cecal o vermiforme, que inicia con la obstrucción de la luz apendicular, lo que trae como consecuencia un incremento de la presión intraluminal por el acumulo de moco asociado con poca elasticidad de la serosa.

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EPIDEMIOLOGIA Tasa de

apendicectomías

25% Varones

12% Mujeres

7% Gral.

10 por cada 10 000 pacientes por año

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Segunda a cuarta décadas de la vida

Edad promedio de 31.3 años y una edad mediana de 22 años.

Varones: mujeres (1.2-1.3:1)

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ETIOLOGÍA

• El factor etiológico predominante en la apendicitis aguda es la

obstrucción de la luz.

• Los fecalitos son la causa común de la obstrucción apendicular.

• Menos frecuentes son los tumores, semillas de verduras/frutas y

parásitos intestinales.

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En la apendicitis por infección polimicrobiana, se han referido hasta 14 microorganismos diferentes cultivados en pacientes con perforación.

Los microorganismos principales presentes en la apendicitis aguda y en la apendicitis perforada son Escherichia coli y Bacteroides fragilis. 16

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Se reconocen fecalitos en 40 % de los casos de apendicitis aguda simple

65% de las apendicitis gangrenosas sin rotura

Casi 90% de los pacientes con apendicitis gangrenosa con rotura.

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FISIOPATOLOGÍA

OBSTRUCCION

1)Catarral o edematosa2)Flemonosa o supurativa3)Gangrenosa o necrótica4)PerforadaHiperistaltismo y acumulación

de mocoAumento de la presión

intraluminalTípico dolor periumbilical al

inicio de los síntomasCompromiso del retorno

venoso y linfáticoProliferación bacteriana Inflamación

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FISIOPATOLOGÍA

OBSTRUCCION

1)Catarral o edematosa2)Flemonosa o supurativa3)Gangrenosa o necrótica4)PerforadaContinua con la secreción

mucosaMayor aumento de la

presión intraluminalMayor proliferación

bacterianaExudado mucopurulento

Microinfiltrados purulentos en la cavidad peritoneal

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FISIOPATOLOGÍAOBSTRUCCION

1)Catarral o edematosa2)Flemonosa o supurativa3)Gangrenosa o necrótica4)Perforada(Todo en mas)

Mayor aumento de la presión intraluminal

Compromiso arterialUlceras microperforacionesMayor proliferación

bacteriana (Anaerobios)Aumenta el liquido

peritonealFibrina y plastrón

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FISIOPATOLOGÍA

OBSTRUCCION

1)Catarral o edematosa2)Flemonosa o supurativa3)Gangrenosa o necrótica4)Perforada

Cataplum!!

APENDICITIS PERFORADA22

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SINTOMASDolor abdominal: Epigastrio inferior.

Anorexia

Vomito

Estreñimiento. (Diarrea en niños)

CUADRO CLÍNICO

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Las diversas situaciones anatómicas del apéndice explican muchas de las variaciones del punto

principal de la fase somática del dolor.

CUADRO CLINICO Irradiación

La secuencia de presentación de los síntomas tiene una gran importancia diagnostica diferencial.

En mas de 95% de los pacientes con apendicitis aguda, el primer síntoma es la anorexia, seguido de dolor abdominal y vomito (si ocurren)26

SIGNOS Los signos vitales cambian muy poco en una apendicitis sin

complicaciones.

La temperatura rara vez aumenta mas de 1˚C y la frecuencia del pulso es normal o apenas elevada.

Existe la necesidad de diferenciar entre dolor visceral y somático.

La hipersensibilidad máxima suele encontrarse en el punto Mc Burney o cerca de el.

CUADRO CLINICO

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Punto McBurney: Sitio de ‘hipersensibilidad máxima

cuando se examina con las puntas de los dedos, que se encuentra en adultos 1.25 a 5 cm adentro de la apófisis espinosa

anterior derecha del iliaco en una línea trazada de ese punto hasta el ombligo”

MC BURNEY

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Dolor en el cuadrante inferior derecho cuando se ejerce presión a

la palpación en el cuadrante izquierdo inferior.

SIGNO DE ROVSING

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Hiperestesia cutánea en el área inervada por los nervios raquídeos T10, T11 y T12 del lado derecho.

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Conforme el dedo que explora ejerce presión en el peritoneo del fondo de saco de Douglas, se observa dolor en

el área suprapúbica y dentro del recto

SIGNO DE DOUGLAS

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La prueba se lleva a cabo al solicitarle a los enfermos que se acuesten sobre el lado izquierdo a medida que el examinador extiende con lentitud el muslo derecho, con el estiramiento

consecuente del musculo psoas iliaco. La prueba es positiva cuando la extensión causa dolor.

SIGNO DE PSOAS

ESTUDIOS DE LABORATORIO

DX

HEMOGRAMA

UROANALISIS33

GABINETE

Radiografía de abdomen

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ULTRASONIDO

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TAC

Ecografía

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DX DIFERENCIALGastrointestinal Genitourinario

• Linfadenitis mesentérica• Ileitis terminal• Diverticulitis• Gastroenteritis aguda• Colecistitis• Pancreatitis• Obstrucción intestinal• Ulcera duodenal

• Pielitis• Pielonefritis• Litiasis renal• Prostatitis• Epididimitis• Torsión testicular• Tumor de Wilms

Pulmonar Ginecológico • Neoplasia vólvulo pulmonar• Neumonía• Pleuritis• Infarto pulmonar

• Salpingitis• Ruptura de folículo ovárico• Embarazo ectópico• Torsión de quiste de ovario• Endometriosis

Diagnósticos diferenciales, para apendicitis (38).

TRATAMIENTOExtirpación del órgano enfermo:

Cirugía abiertaMétodo laparoscópico (Ventaja: Diagnostico

certero)

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Existen dos situaciones patológicas en las cuales la resección del apéndice debe postergarse:

1.- La apendicitis perforada con absceso periapendicular

2.- El plastrón apendicular

TRATAMIENTO

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Colocación de una sonda nasogástrica para evitar la eventual aspiración de un vomito durante la inducción anestésica.

Disminución de la temperatura por debajo de 39˚C, debido a que cuando supera este valor existe la posibilidad de un posoperatorio

tormentoso y convulsiones,, principalmente en niños.

Corrección de la hipovolemia y de los déficits electrolíticos

Administración profiláctica de antibióticos.

INTERVENCIONES

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PRONOSTICOEn los Estados Unidos disminuyo de manera constante la mortalidad por

apendicitis de una tasa de 9.9 por 100 000 en 1939 a 0.2 por 100 000 hoy en día.

Entre los factores que influyeron se encuentran los adelantos de la anestesia,

antibióticos, líquidos intravenosos y hemoderivados.

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http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/031_GPC_ApendicitisAgDiag/IMSS_031_08_GRR.pdf

https://www.youtube.com/watch?v=hoBpwhmV22M Apendicitis fisiopatología

“Azzato F., Abdomen agudo, Ed. PANAMERICANA, Buenos aires, Bogotá, 2008, págs.. 45-52”

http://www.medigraphic.com/pdfs/medsur/ms-2003/ms033b.pdf

PRINCIPIOS DE CIRUGIA DE SHWARTZ

BIBLIOGRAFIA