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APENDICITIS AGUDA Nery Rocío Castillo Vassallo
| Date post: | 15-Jul-2016 |
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APENDICITIS AGUDA
Nery Rocío Castillo Vassallo
•Es la inflamación mas frx. en la cavidad abdominal
siendo +/- el 60% de las intervenciones de urgencia
de los hospitales.
•La máxima incidencia ocurre en la 2ª y 3ª décadas
de la vida.
•Rara en los grupos de edad extrema.
•2/3 partes de las laparotomías practicadas por
abdomen agudo.
•El 7% al 12 % de la población general padece de
apendicitis aguda.
•La historia y la sucesión de los síntomas son las
características diagnósticas más importantes
INTRODUCCION
La primera apendicectomía 1736 Claudius
Amyand.
Fue descrita en 1827 por Melier. Solo después de
la insistencia de Mac Burney (1885) comenzó a
generalizarse su conocimiento y la terapéutica por
exeresis.
En 1887 T:G Morton hizo la primera
apendicectomia exitosa.
En 1889 Charles Mac Burney describe su famoso
punto doloroso.
En el Perú se le conocía en época del virreinato
como el cólico “MISERERE”.
Historia
EMBRIOLOGIA - ORIGENES
DERIVADO DEL INTESTINO MEDIO PRIMITIVO JUNTO CON EL ILEO Y LA PORCION ASCENDENTE DEL COLON: – EL CIEGO 5 ta SEMANA G.
– APENDICE 8va SEMANA G. (saculación del ciego)
Epitelio del Intestino
EL APENDICE SE ORIGINA EN LA CARA POSTERIOR DEL CIEGO, A 2.5cm POR DEBAJO DE LA VALVULA ILEOCECAL.
Confluencia de la Tenia Cecal.
ANATOMIA El apéndice cecal mide de 6 - 20 cm de
longitud. Y 4 -8 mm de diámetro en adultos.
Posee las cuatro capas del intestino.
En la submucosa se encuentra tejido linfoide, desde la 2ª semana después del nacimiento.
El tejido linfoide aumenta al máximo entre los 12 y 20 años de edad. A los 30 años edad, se reduce a la mitad.
ANATOMIA En los ancianos suele presentarse una
fibrosis que oblitera la luz.
La arteria apendicular, nace más comúnmente de la A. cecal posterior y a veces de la A. ileocólica.
Las venas drenan en la vena mesentérica mayor.
Los linfáticos del ciego drenan a la cadena ganglionar ileocólica.
Los nervios vienen del plexo solar por el plexo mesentérico superior
Visión ventral de la irrigación del apéndice
Sus dimensiones varían desde 2.5 cm hasta 23
cm. En su base puede hallarse un repliegue
valvular, llamado válvula de Gerlach, la cual
se aplica sobre el orificio cuando el ciego se
distiende. Aparentemente no desempeña
ningún papel en la patogénia de la apendicitis.
Posición Puede tomar diversas posiciones: en
la fosa ilíaca derecha, posición alta (hígado)
posición baja (pélvica) muchas en posición
izquierda (posición ectópica).
Posiciones anatómicas del apéndice vermiforme. Las
desviaciones de la posición normal están influenciadas
por la longitud del apéndice y por la sujección y
movilidad del ciego
FISIOPATOLOGIA factor predominante es la obstrucción de la luz.
La causa usual son los fecalitos.
Otras causas: hipertrofia del tejido linfoide, impacto de Bario por estudios Rx., semillas de vegetales y frutas y gusanos intestinales (Ascaris lumbricoides).
Factores causales cuando no hay obstrucción de la luz: Compresión externa por bandas o una alta presión intraluminal en el ciego.
FISIOPATOLOGIA
Oclusión de la luz apendicular
Falta drenaje por acumulación de moco. PIL.
Estasis intestinal Proliferación bacteriana. PIL
Distensión de las paredes estimula los nervios de dolor visceral sensación de dolor difuso.
PIL P venosa de las paredes. se ocluyen capilares y vénulas Congestión, Inflamación de las capas del apéndice.
La mucosa isquémica es invadida por bacterias. Absorción de toxinas fiebre, taquicardia y leucocitosis.
Infección de la serosa del apéndice y peritoneo parietal Irritación peritoneal. Dolor somático en el cuadrante inferior derecho.
Cuando la PIL P arteriolar infartos. Perforación por la proliferación bacteriana.
TERRENO LINFATICO LOCAL.-
( amígdala abdominal, ROUX) desempeña un
papel importante en la lucha antinfecciosa de
origen intestinal, pues sería asiento de gérmenes
que, con motivo desarreglos alimentarios da la
exacerbación de la virulencia microbiana,
darían lugar a la inflamación aguda.
CUERPOS EXTRAÑOS.- Los más frecuentes
son los coprolitos parásitos.
FISIOPATOLOGIA
DISTENCIÓN DE LA LUZ AUM. PIL
OBSTRUCCIÓN LINFATICA Y LUEGO VENOSA
DIAGNOSTICO En los niños su evolución no es
característica, posiblemente por los escasos núcleos linfoideos que posee haciéndose muy difícil su diagnóstico.
En el embarazo es la urgencia mas frecuente. Está demostrado que la gravidez no aumenta la incidencia de apendicitis al diagnóstico puede ser difícil por varios motivos.
En el Embarazo
El dolor abdominal, nauseas y vómitos son
comunes durante el embarazo. El
apéndice está desplazado por el útero
grávido; a los cinco meses de gestación
se encuentra a nivel de la cresta ilíaca a
los 8 a la altura de la parte media de una
línea que va de la cresta ilíaca a las
últimas costillas.
Alimentación.- Ha sido mencionado
especialmente el papel del régimen
carneo; además los excesos alimentarios.
Constipación.- Es un antecedente muy
común que se confunde muchas veces con
la constipación consecutiva al episodio, no
tan frecuente como se sostiene
habitualmente.
ARTERITIS OBLITERANTE Y
EMBOLIA.- No es frecuente.
Los agentes microbianos más comunes en la
apendicitis aguda son:
A. Anaeróbicos no esporulados bacteroides
Gramnegativos. E. Coli, Klebsiella
Enterobacter.
Grampositivos, Streptococcus faecalis.
BACTERIOLOGIA
– Aeróbicas Facultativas:
Escherichia Coli
Estreptococo Viridians
Pseudomona aureginosa
Estreptococo del Grupo D
Enterococo spp.
Klepsiella – Proteus ( Bacilos G - )
– Anaerobias: Bacteroides Fragilis
Bacteroides
Peptostreptococcus micros
Bilophilia ssp.
Lactobacillus spp.
Fusobacterium ssp.
Clostridium perfringens (coco G+)
La Flora del Apendice es igual a la de COLON.
CLASIFICACION
1. APENDICITIS AGUDA SIN
PERFORACION
2. APENDICITIS AGUDA CON
PERFORACIÓN : APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS
APENDICITIS AGUDA CON Absceso local
ETAPAS Congestiva- catarral.-
En caso de obstrucción (por aumento de Las placas de peyer = foliculares) se forma una asa cerrada, El apéndice intenta vencer el obstáculo y esto aumenta el peristaltismo.
El paciente sufre dolor tipo cólico, dolor visceral, generalmente en el epigastrio o periumbilical, con uno o dos episodios de vómitos.
La distensión comprime las terminaciones nerviosas simpáticas y el dolor referido a la región umbilical se torna continuo y se sitúa en el cuadrante inferior derecho, donde persiste como una molestia continua que se agrava con la marcha y la tos, esto ocurre entre las 2 y 12 horas de iniciado el cuadro clínico.
Al mismo tiempo hay obliteración de capilares y vénulas. La sangre sigue llegando a las arteriolas produciendo congestión vascular, edema y se inicia la diapedesis. Aparecen nauseas, vómitos reflejos, y fuerte dolor a nivel del cuadrante inferior derecho.
La inflamación aumenta. Anorexia y presión incrementado destruyen las terminaciones nerviosas viscerales aferentes y el dolor visceral se recrudece.
SUPURADA -FLEMONOSA
Con el avance del proceso aparece trombosis
y posteriormente, zonas de infarto afectando la
serosa del órgano. El dolor viene a ser de
origen peritoneal. En esa fase se observa :
dolor a la descompresión y defensa muscular
a nivel de pared abdominal; Al mismo tiempo
que la multiplicación es profusa hallandose en
su luz abundante contenido purulento.
GANGRENADA- NECROTICA.-
La sangre arterial se sigue acumulando en el
interior del apéndice provocando la rotura de
vasos pequeños y hemorragia.
Además de la obstrucción, la pared del
apéndice se adelgaza mucho y la mucosa se
ulcera con necrosis y proliferación de
gérmenes aun más, aparece la fiebre que
representa la absorción de tejidos necróticos,
taquicardia y leucocitos
PERFORADA
Si la obstrucción persiste, puede haber
perforación con la consecuente peritonitis
localizada al inicio, generalizada después.
Las perforaciones en su inicio son pequeñas.
Se hacen mas grande, generalmente se
producen en el borde antimesentérico y
adyacente a un fecalito el líquido peritoneal se
hace francamente purulento y de olor fétido,
que es carácteristicas de la perforación.
El plastron Apendiculas
No es mas que el bloqueo del proceso
apendicular por adhesión protectora del
epiplon y asas adyacentes y aún cuando el
apéndice se perfora y el bloqueo es
adecuado dará lugar al absceso
apendicular. Cuando el bloqueo es
insuficiente o no se produce, la perforación
del apéndice producirá una peritonitis
generalizada, que es la complicación más
severa de la apendicitis.
FASES DEL APENDICE
SINTOMAS .- SINDROME MINIMO DE LA
APENDICITIS.
El dolor subjetivo y objetivo en el cuadrante inferior
derecho (fosa iliaca derecha), síntoma constante, con la
que deberá decidirse la intervención.
El síntoma subjetivo a distancia de orden reflejo es la
epigastralgía, por presentarse solo en un 50% de casos,
no tiene tanto valor como el dolor en la fase íliaca
derecha.
El dolor que en su inicio es periumbilical y que después
de 2 a 12 hs se localiza en F.I.D se le conoce como
cronología apendicular de MURPHY.
SIGNOS CLINICOS
FACIE NO CARACTERISTICA
POSICION.- Las primeras horas reposo en
posición dorsal. En la apendicitis
complicada: posición antalgica de
semiflexión del muslo sobre el abdomen
PULSO.- Aumenta en proporción a la
aparición de la fiebre. En la fase terminal
muy grave bradicardia.
TEMPERATURA.- No esta presenta en la
primera etapa de apendicitis aguda al final de
la etapa flemonosa e inicio de la supurada para
estar presente entre 37.5 y 38 centígrados . En
ausencia de perforación es raro una
temperatura mas elevada.
Niños, ancianos pueden presentar variaciones
de temperatura hacia arriba o abajo.
EXAMEN CLINICO.- El
Diagnóstico precoz y por
consiguiente la apendicectomía
temprana esencial en el tratamiento
de apendicitis, esto es posible gracias
a una historia clínica breve y examen
clínico compatible.
El Examen físico debe comprender
todo el cuerpo.
Abdomen.- Inspección generalmente normal.
Auscultación disminución o ausencia de R.H.A
en el cuadrante inferior derecho por
disquenesia local debido al foco infeccioso
apendicular.
Percusión.- Se puede localizar el proceso
inflamatorio mediante percusión superficial.
Palpación.- El grado de irritación peritoneal
determina la intensidad del espasmo de los
músculos abdominales.
50% de los ptes presentan la clásica secuencia visceral-somática. (4)
Fase visceral o prodrómica (1º fase):
La clásica secuencia cronológica de Murphy: (6)
– Dolor epigástrico, visceral, difuso, persistente y contínuo.
– Anorexia.
– Náuseas.
– Vómitos.
– Fiebre (elevación 1º C en ausencia de perforación).
Fase somática (2ª Fase):
– Se inicia casi siempre al cabo de 4-6 horas.
– Dolor en cuadrante inferior derecho del abdomen (pto de Mc Burney) en el 100% de los casos.
– Dolor de gran intensidad, definido. Irradiado al testículo.
– Dolor debido al contacto del apéndice inflamado con las terminaciones nerviosas en el peritoneo.
– Dolor que se acentúa con el movimiento, la tos, etc.
– Náuseas y vómitos (más frec. en niños).
– Constipación.
Las variaciones en la posición anatómica del apéndice permiten variaciones en el sitio de la fase somática del dolor:
–Apéndice en CID Dolor en CID.
–Apéndice retrocecal Dolor en flanco o dorso.
–Apéndice pélvico Dolor suprapúbico.
–Apéndice retroileal Dolor testicular.
SIGNOS CLASICOS
1. Punto de Mac Burney.- Es la presión que se ejerce en el punto que corresponde a la unión del 1/3 externo con 2/3 internos de una línea trazada de la espina íliaca anterosuperior derecho hasta el ombligo.
2. Signo Contralateral de Blumberg.-La misma manera del anterior pero en la cuadrante inferior izquierdo.
3. S. de Aarón: Dolor o angustia en la región de epigastrio o la precordial, al presionar el punto de McBurney.
4. S. de Baron: Sensibilidad al presionar el músculo psoas derecho en los casos de apendicitis crónica.
5. S. de Bassler: Dolor agudo al presionar el apéndice contra el músculo ilíaco en la apendicitis crónica.
6. S. de Bastedo: Dolor en la fosa ilíaca derecha al insuflar el colon con aire.
7. S. de Blumberg (de Owen): Dolor al descomprimir bruscamente la región cecal. EN EL CID.
8. S. de Brittain: Retracción del testículo derecho al palpar el cuadrante inferior derecho del abdomen en las AA gangrenosas
9. Signo de Berthomier.- Dolor que se despierta en
el punto de Mac Burney estando el paciente en
el decúbito lateral izquierda se palpa al mismo
tiempo la F.I.D.
10. S. de Brown ( de gravitación): Se acuesta al
enfermo sobre el lado sano y si en un tiempo de
15 a 30 minutos, el área de sensibilidad
dolorosa se ha extendido, o si el dolor y la
rigidez son más notables, está indicada la
operación en cualquier proceso inflamatorio
localizado intraperitoneal.
11. S. de Cope (del Obturador): Dolor en la región apendicular al rotar hacia adentro el miembro inferior derecho flexionado en las AA pélvicas donde el órgano está en contacto con el músculo obturador.
12. S. de Chase: Dolor en la región cecal al pasar la mano rápidamente por el colon transverso, de izquierda a derecha con la otra mano, sujetando el colon descendente.
13. S. de Chutro: Desviación del ombligo hacia la derecha.
14. S. de Deaver: Dolor abdominal al toser o respirar profundo el paciente en las peritonitis difusas.
15. Punto de Lanz.- Dolor que se despierta en el punto
que une las 2 espinas iliacas antero superior el tercio
derecho con los 2/3 izquierdos.
16. Punto Lecene.- Se presiona a dos traveces de dedo
por encima y por detrás de la E.I.A.S derecha
apendicitis retrocecal asecendnete externa.
17. S. de Donnelly: En la AA retrocecal aparece dolor al
presionar por encima y debajo del punto de
McBurney, con la pierna derecha en extensión y
aducción.
18. S. de Dubard: Dolor por la compresión en el cuello
del nervio vago derecho.
19. S. Femeoral: Dolor por debajo del arco crural
derecho al comprimir la arteria femoral, en las AA
contiguas a los vasos ilíacos.
20. S. de Guéneau de Mussy: Dolor difuso a la
descompresión brusca en cualquier región del
abdomen en los casos de peritonitis difusa.
21 S. de Holman: Percusión dolorosa del abdomen en presencia de peritonitis.
22. S. de Horn (de Ten Horn): Dolor a la tracción moderada del testículo y el cordón espermático derechos.
23. S. de Iliescu: Si al comprimir el nervio frénico en el cuello, a ambos lados del triángulo que se forma por las ramas de origen del esternocleidomastoideo, aparece alivio del dolor, la lesión se encuentra por encima del diafragma y se descarta la AA.
24. S. de Jacob: Dolor a la descompresión brusca en la fosa ilíaca izquierda.
25. S. de Kahn: Bradicardia en la AA gangrenosa.
26. S. de Lapinsky (de Jaborski, de Meltzer, del psoas): Dolor al comprimir el punto de McBurney con la pierna derecha extendida y elevada. También se conoce como el dolor en la fosa ilíaca derecha al extender esa pierna con el paciente acostado sobre el lado izquierdo. 27. S. de Lockwood: Borborigmos repetidos en la fosa ilíaca derecha comprimida durante más de 4 minutos, en los casos de apendicitis crónica o adherencias pericecales.
28. S. de Lennander (de Madelung): Temperatura rectal elevada 0.50C o más, con respecto a la axilar en las peritonitis. 29. S. de Mannanberg: Acentuación del segundo ruido cardíaco en la AA.
30. S. de Mastin: Dolor en la región clavicular en la AA.
31. S. de Meltzer: (de hipoestesia) o disminución de la sensibilidad al pinchar con una aguja la fosa ilíaca derecha.
32. S. de Morris: Presión dolorosa sobre el punto de Morris* en los casos de apendicitis crónica (*se sitúa a 4 cm del ombligo en una línea que va de éste a la espina ilíaca anterosuperior).
33. S. de Mortola (de Dieulafoy, de hiperalgesia cutánea, reflejo peritoneo-cutáneo de Morley): Aumento de la sensibilidad dolorosa al pellizcar la piel o pasar el bisel de una aguja por la zona triangular delimitada desde el ombligo a la espina ilíaca anterosuperior derecha y de allí al pubis (Triángulo de Livingston).
34. S. de Ott: Sensación dolorosa de estiramiento dentro del abdomen, estando el paciente en decúbito lateral izquierdo. 30. S. de Piulachs (del pinzamiento del flanco): Al pinzar con la mano el flanco derecho del paciente, el dolor no permite cerrar la mano.
35. S. de Priewalsky: Disminución de la capacidad de mantener elevada la pierna derecha en la AA.
36. S. de Reder: Punto doloroso por encima y a la derecha del esfínter de O'Beirne* al realizar el tacto rectal (*bandas de fibras musculares en la unión colorrectal).
37. S. de Richet y Nette: Contracción de los músculos aductores del muslo derecho en la AA.
38. S. de Roux: Sensación de resistencia blanda por la palpación del ciego vacío en la AA perforada.
39. S. de Rovsing: Dolor en la fosa ilíaca derecha al presionar un punto equivalente al de McBurney en el lado izquierdo, de modo que los gases del colon se desplacen hacia el ciego.
40. S. de Sattler: Dolor al presionar el ciego en un paciente sentado con la pierna derecha extendida y elevada.
41. S. de Soresi: Dolor en el punto de McBurney al toser con las piernas flexionadas y con la flexura hepática del colon comprimida en espiración profunda.
42. S. de Tejerina-Fotheringhan: Dolor en la fosa ilíaca derecha al descomprimir bruscamente la fosa ilíaca izquierda.
43. S. de Tressder: Alivio del dolor con el decúbito prono en la AA.
44. S. de Volkovitsch: Relajación muscular notable en la fosa ilíaca derecha en pacientes con apendicitis crónica recurrente.
45. S. de Wadrenheim-Reder: Dolor al palpar la región ileocecal en un tacto rectal.
46. S. de Wynter: Abdomen inmóvil en los casos de peritonitis difusa.
47. Signo de Held.- Al presionar la región lumbar derecha se despierta dolor que se irradia a la F.I.D ; apendicitis retrocecal.
48. Signo de Moutier.- Cuando el enfermo en posición erecta y con el pié derecho apoyado en una silla flexiona bruscamente el tronco sobre la cadera.
49. Signo de Meltzer y Lapinsky.- Doblar la pierna, extenderla bruscamente al mismo tiempo que se comprime la F.I.D.
50. Signo de Sicard.- Desaparición de los reflejos cutáneos abdominal derechos, especialmente el inferior.
51. Hiperestesia cutáneo de Shrren.- Hiperestesia o hipersensibilidad superficial en la zona apendicular
52. Signo de Roque.- La presión continua
en el punto de Mac Burney provoca en el
varón el ascenso del testículo derecho por
contracción del cremaster.
Triángulo de Livingstone (apendicular)
E.I.A.S, ombligo, línea media hasta la sinfisis
púbica y de allí otra vez a la E.I.A.S
TRIADA DE DIEULAFOY.- HIPERESTESIA CUTANEA
DOLOR
CONTRACTURA MUSCULAR
En el triángulo de livingstone.
Signo de GUENEAU DE MUSSY.- Dolor en
cualquier zona del abdomen a la
descompresión (peritonitis difusa por
apendicitis complicada)
DIAGNOSTICOS DIFERENCIAL .-
• Diverticulo de Meckel
• Pielitis o cálculos ureterales del lado
derecho (orina puede contener piocitos
o hematies)
• Colecistitis
• Gastroenterocolitis aguda.
• Linfa- adenitis mesentérica
• Enfermedades de órganos anexiales.
• Perforación de úlcera péptica
• Carcinoma cecal
• Infarto del mesenterio o de los
apendices epiplorico.
• Enteritis regional.
TRATAMIENTO
El Tx es quirúrgico.
Apendicitis aguda sin perforación: Apendicectomía inmediata.
A. perforada y con peritonitis o flemón: cirugía. Preparación con líquido I.v. Corregir el deseq. Hidroelectrolítico, antibióticos sist. Y aspiración nasogástrica.
A. perforada y con peritonitis difusa: cirugía. Preparación más prolongado (rara vez más de 3 horas).
A. perforada con absceso periapendicular: Preparar-Signos vitales-Leucocitosis-Tamaño de la masa.
TRATAMIENTO PREOPERATORIO:
Flora bacteriana mixta (aerobios/anaerobios). Bacteroides fragilis. Tx. con clindamicina, más aminoglicósido o un agente único como el metronidazol.
Tratamiento .-
Es la apendicectomia; pre operatorio: Hidratación
endovenosa.
Operación.- Vias de abordaje:
Para mediana derecha
Jalaquier (paramediana derecha de 5 a 6 cm.)
Mediana infraumbilical
Mac Burney .- oblicua externa entre los 2/3
internos y 1/3 externo de la linea de la EIAS al ombligo.
*ROQUE DAVIS, incisión transversa
por dentro de la EIAS.
*Felizet.- transversa sobre el monte
de Venus en las damas (limite entre el
monte de Venus y el cuadrante
inferior derecho)
Apendicectomia
TRATAMIENTO POST-OPERATORIO:
–Apendicitis aguda simple: La
mayoría de los ptes se recuperan al 3º o 4º día.
–Apendicitis supurativa y complicada: Cuidados intensivos hasta que haya cedido la sepsis, el íleo paralítico, etc.
COMPLICACIONES.-
1ER. DIA Postoperatorio Hemorragia.
Embolia Pulmonar
Evisceración por mala técnica
Ileo adinámico.
2do ó 3er día Postoperatorio
Dehiscencia del muñon apendicular
Atelectasia
Neumonía
Fístula estercoracea.
4to y 5to día
Infección de herida operatoria
7mo día
absceso intra-abdominal
10mo día
Adherencias
15vo día o más
Bridas
Obstrucción intestinal
Empiema Portal a partir de un foco infeccioso
apendicular, frecuentemente por E. Coli.
Otras complicaciones : PILIFLEBITIS
RESUMEN:
Perforación.
Peritonitis.
Flemón apendicular.
Piletromboflebitis supurativa.
Obstrucción intestinal.
Infección de la herida quirúrgica.
TRATAMIENTO
Vía Laparoscópica
Antibiótico terapia.- la indicada.
PRONOSTICO
Factores que influyen en la mortalidad:
– Edad.
– Perforación antes del Tx. Quirúrgico.
La tasa de mortalidad por apendicitis aguda es del 0,1 %.
Para una apendicitis perforada es de 3 %
Y de la apendicitis perforada en ancianos es de 15 %.
El 47 % de las complicaciones se dan en ptes con una perforación.
