Bengt Gårdlund, Dpt of Infectious Diseases

Huddinge

Infektionsproblem på intensiven

Nekrotiserande fasciit

Initialt antibiotikaval Karolinska:Imipenem (Tienam) 1 g iv

vid chock även Gensumycin 4 mg/kg x 1

vid misstanke streptokockinf även Dalacin 600 mgx3 iv

Immunglobuliner

Immunglobuliner

RCT av IVIG vs placebo till 653 pat med svår sepsis1991-95

Resultat: 75% chock, 70% pneumoniIngen effekt överhuvudtaget. 28 d mort 37.3 placebo 39.3 IVIG

Werdan et al, Crit Care Med 2007; 35:2693–2701

Retrospektiv ”kontrollerad” studie av IVIG vid STSS (Kaul et al Clin Inf Dis 1999;28:800)

21 cases & 32 controlsAPACHE II score 25IVIG (mediandos 2g/kg), Klindamycin + Pc

IVIG ”kontroll” p7 d överlevn 19/21(90%) 16/32(50%) <0.0130 d överlevn 14/21(67%) 11/32(34%) 0.02

Men:Mer klindamycin till IVIG: 20/21 vs 17/31 Till stor del historiska kontroller cases -95, contr 92-95

RCT av IVIG vid STSS (Darenberg et al CID 2003;37:333)

N=21Klinisk misstanke STSS

IVIG kontroll28 d överlevn 9/10 (90%) 7/11 (64%)

Bättre OF-score i behgrp

Ingen plats för immunglobuliner till oselekterad sepsispopulation

Tillgängliga data talar för en positiv effekt på överlevnad vid STSS. Data

otillräckliga för en stark rekommendation

HBO ?

Har en rad biologiska effekter som kan vara positiva

Randomiserade studier saknas

Retrospektiva kohorter med varierande resultat

Visst stöd i djurförsök

HBO får inte äventyra prompt kirurgi och adekvat övervakning

Traumaprofylax öppna frakturer

Riktas mot S aureus och beta-streptokocker

212 pat med ISS > 20 och bakteriekolonisering

97 infekterade pat fick 5529 antibiotikadygnsdoser 115 pat utan infektion fick 1725 antibiotikadygnsdoser

Antibiotikakostnad $ 1.623.818

Am J Surg 1994;168:288

Inget stöd för antibiotikaprofylax i mer än 24 tim vid trauma.

Leder bara till sekundära nosokomiala infektioner med besvärliga bakterier

Inget stöd för antibiotikaprofylax i mer än 24 tim vid trauma.

Leder bara till sekundära nosokomiala infektioner med besvärliga bakterier

Riskfaktorer för svampsepsis på IVA

• Stor bukkirurgi speciellt om det förelegat anastomosinsufficiens eller reoperation

• Nekrotiserande pankreatit speciellt postop• Akut eller kronisk njursvikt med dialysbehov • Antibiotika (ju fler sorter och ju längre

behandlingstid, desto högre risk)• CVK, högre risk vid flerlumen• Tid på intensiven > 1 vecka • Neutropeni

Kolonisering med Candida från minst en lokal. (luftvägar, svalg, urin, faeces, instick, drän, sår mm). Högt neg prediktivt värde.

Rekommendationer Läkemedelsverket Workshop 25-26/1 2005

Profylax med flukonazol kan övervägas till högriskpatienter, tex återkommande episoder av tarmläckage

http://www.lakemedelsverket.se/Tpl/RecommendationsPage____2653.aspx

Profylaxrekommendation Karolinska:

Högriskpatient med flera av ovanstående riskfaktorer bör om de samtidigt är koloniserade med Candida ges profylax/preemptive behandling. Om pat är koloniserad med känslig Candidaart ges Fluconazol 400 mg/d. Intensivvård < 1 v eller negativa koloniseringsodlingar – ingen beh.

Kateterrelaterad sepsis, Odlingsdiagnostik

BlododlingBlododling Kvantitativ blododling från CVK och perifertTid till positiv CVK-blododling vs perifer odling

Med katetern kvarodling insticksställeodling med borste

Uttagen kateterbyte över ledare - odla semikvantitativ odling >15 cfukvantitativ odling >1000 cfu/ml

Kateterrelaterad sepsis, Odlingsdiagnostik