Chlamidophila pneumoniae y aterosclerosis

Cumple postulados de Koch 

Fco. Javier Casas CiriaU.G.C. Análisis Clínicos Hospital de La Linea

Postulados de Koch

• El patógeno debe estar presente en casi todos los casos de enfermedad

• El patógeno debe ser aislado desde el huésped enfermo y crecer en cultivo

 • La enfermedad debe ser reproducida cuando el

cultivo es inoculado en el huésped sano • El organismo debe recuperarse desde el huésped

infectado experimentalmente.

Primer postulado de Koch

El patógeno debe estar presente en casi todos los casos de enfermedad

Presencia de Cpne en placa de ateroma

Serología positiva con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad coronaria.  Detección de Cpne en placa de ateroma por:    - microscopía electrónica             - Inmunofluorescencia directa    - Inmunoperoxidasa     - PCR

Serología en Infarto agudo de miocardio

Seroprevalencia para IgG más alta en grupo con IAM (35/61) que en donantes de sangre emparejados por la edad, sexo, y tabaco (18/61)

Blasi. Chest. 1997;112:309-312.

Inmunocitoquímica en ateroma de coronaria

• 66 pacientes y 41 positivos para Cpne (71%)o CMV en 35,5 % (27 muestras) y HSV en 10,5 % (8) o Ningún tejido control fue positivo

  Chiu. Circulation. 1997;96(7):2144-2147.

Detección de Cpn en placa de ateroma por PCR

• Detección en 26 de 51 (51%) de placa de ateroma de aneurisma aórticoo No en ninguna muestra de tejido aórtico normal.o  23/26 patrón de infección crónica o pasada.

Blasi. J. Clin Microbiol. 1996;34:2766-9 

• Detección de Cpn viable (detección de RNAm específico) en 10/30 placas de arterias coronarias. Coincide con DNA positivos. o Todos los casos de arteria tiroidea y vena sublingual

negativos. Esposito. Ann Vasc Surg. 1999;30:434-9.

Detección de Cpn en ateroma de coronaria.

• Por PCR en 19/80 (19%) y por cultivo en 7/80 (9%)o en by-pass venoso obstruido

DNA 8/45 (18%) cultivo 5/45 (11%) Estos últimos casos tenían títulos muy elevados de

IgG a Cpne. Bartels. Circulation. 2000;101:137-141.

 • DNA por PCR de Cpn en 12/46 ateromas de coronaria

(26%)o DNA H. pylori en 17/46 (37%) y en ningún control.o 23/46 (50%) al menos un germen.o Ausencia de gérmen en tejido sano

Farsak. J Clin Microbiol. 2000;38(12):4408-4411.

Detección de Cpne en placa de ateroma

• 60 indígenas de Alaska• Bajo riesgo de enfermedad coronaria• Muestra de suero 8,8 años antes de morir por enfermedad

no coronaria. Media de muerte: 34 años. • Cpne dentro de macrófagos espumosos:

o en placa de ateroma en 15 (25%)o en lesiones grasa tempranas 7 (11%)

 o Por PCR 14,23 %o Por ICC 20,33 %

 •  O.R. IgG >=1/256 8 años antes y Cpne (+) en ateroma

OR=6,1 y para todos los tejidos coronarios OR=9,4 (CI 2.6---33.8).

Davidson. Circulation. 1998.98:628-633.

Segundo postulado de Koch

El patógeno debe ser aislado desde el huésped enfermo y crecer en cultivo

Detección de Cpn en placa de ateroma

• Cultivo positivo en 8 % de placas• PCR positiva en 24 % de placas

o infección limitada a lesiones poco evolucionadas.o No relación con serología a Cpn

Maass. 1997.8th European Congress CMID.

 • Cultivo positivo en 16 % de placas • PCR positiva en 30 % de placas

Maass. JACC. 1998;31:827-32

Tercer postulado de Koch

La enfermedad debe ser reproducida cuando el cultivo es inoculado en el huésped sano

Modelo experimental en animal

• 30 conejos a pienso enriquecido con 0,25 % de colesterol• Tres inoculaciones intranasal de Cpne (20) o salino (10).

o Separadas una semana.• Azitromicina a la mitad de infectados tras última inoculación.

 • Engrosamiento de la íntima:

o en conejo infectado: 0,55 mmo conejo no infectado: 0,16 mmo conejo infectado con tratamiento: 0,20 mm

• Tambien difiere con igual patrón:o Porcentaje de circunferencia luminal implicadao Indice del area de la placa de aterosclerosis.

Muhlestein. Circulation. 1998;97:633-636.

Modelo experimental en animal

• Tres grupos de conejoso pienso libre de colesterol o tres inoculaciones por nasofaringe separados dos

semanas grupo I (23): no tratamiento grupo II (24): azitromicina desde 5º días grupo III (24): azitromicina desde 2ª semana

o a las 10-11 semanas sacrificados. 8 de grupo I AE 1 de grupo II AE 8 de grupo III AE

 • Antibióticos sin valor con lesiones ya formadas.

Fong. CDLI. 1999;6(6):891-894

Cuarto postulado de Koch

El organismo debe recuperarse desde el huésped infectado experimentalmente.

Modelo experimental en animal

• Ratón transgénico deficiente en apoE (desarrollo espontáneo de aterosclerosis)

• inoculación intranasal de Cpneo Detección por PCR del 100 % de ratones en aortao aislamiento en 50 % de muestras a las dos semanas de

inoculación.o a mayor tiempo tras la inoculación no se aisla a Cpne.

Moazed. JID. 1997;175:883-890.  • Aislamiento en placa de ateroma en ratón que requiere

dieta rica en colesterol para aterosclerosis tras inoculación intranasal.

Moazed. JID. 1997;175:883-890.

Otros patógenos implicados

• Estudio de serología en 572 pacientes para Herpes simple I y II, Cpn, Citomegalovirus, Epstein Barr, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae y Helicobacter pylori.

 • La extensión de aterosclerosis se asociaba con IgA contra

Cpne, IgG contra H.pylory, Cytomegalovirus y Herpes simple 2.

 • Tras seguimiento durante 3,2 años

o mortalidad del 7% en AE y seropositivo con 0-3 patógenos

o mortalidad 20 % en AE y seropositivo para 6-8 patógenos.

Espinola-Klein, Circulation, 2002;105:15-21.

También otros gérmenes

• Detection de Treponema denticola in atherosclerotic lesions. (23,1 % de placas de ateroma, ninguno en tejido

normal. Okuda. J Clin Microbiol. 2001:1114-117 

•  Identification of periodontal pathogens in atheromatous plaques.

Haraszthy. J Periodontol. 2000;71:1554-1560.

También otros gérmenes (mecanismo)

• LPS bacteriano (en pared de Gram negativos) al infectar células endoteliales activa NF-kB y con ello la expresión de moléculas de adhesión.

Infect Immun. 2001;69(3):1273-1279.

 

Llegada a pared arterial

• 41 pacientes con aneurisma de aorta abdominalo 19 positivos por PCR para Cpne en capa leucocitaria.

Blasi. JID. 1999;180(6):2074-2076.• 103 pacientes para coronariografía.

o 59 % PCR a Cpn + en capa leucocitaria • 52 donantes de sangre.

o 46 % PCR a Cpn + en capa leucocitaria Boman. JID. 1998;178:274-277.

• Pacientes + a Cpn por PCR, no se detecta Cpn en suero. Boman. JID. 2000;181:S452-4

• Cpn infecta macrófago y se disemina sistémicamente vía macrófago infectado por ruta hematógena y linfática.

Moazed. JID. 1998;177:1322-1325

Llegada a pared arterial

• El monocito infectado puede transmitir directamente la infección a la célula endotelial pero también parece aumentar de manera independiente la infectividad de la célula endotelial.

Lin. JID. 2000;181:1096-1100

• La infección de la célula endotelial por Cpn induce actividad procoagulante y promueve adherencia plaquetaria.

Fryer. J Invest Med. 1997;45(4):168-174

Infección del Monocito

• Cpn infecta in vitro a c. mononucleares de sangre periféricas y pueden mantenerse de manera crónica en estas células  con la inducción de citokinas: TNF-alfa, IL-1-beta, IL-6, IFN-gamma.

Kaukoranta-Tolvanen. Microb-Pathog. 1996;21:215-221.  

• Cpn infecta macrofagos cargados de lípidos en el

laboratorio. Las formas modificadas de LDL inhiben el crecimiento de Cpn pero no inhiben la entrada e internalización de Cpn en Macrófago, persistiendo dentro del macrófago e induciendo la secreción de citokinas proinflamatorias.

Blessing. Circulation 2002;105(16):1976-1982

Infección del Monocito

• Cpn induce un incremento de captación de lípidos en monocito infectado.

Katie. Infect and Immu. 2002;69:7894-7897.  

• Cpn infecta el monocito e induce una respuesta proliferativa en linfocitos.

Airenne. Infect and Immu 1999;67:1445-1449. 

• Presencia de linfocitos T reactivos frente a Cpn en pared de aneurisma de aorta abdominal y ateroma coronario.

Halme. Eur J Clin Invest. 1999;29:546-552 Mosorin. Arter Thromb Vasc Biol. 2000;20(4):1061-1067.

 

• La producción de citokinas por la célula infectada por Cpn indica que el organismo puede estimular el sistema inmune

Gaydos. JID. 2000;181(Suppl 3):S473-478.

Infección del macrófago

• El LPS de la pared de Cpn induce la formación de células espumosas por los macrófagos cuando se cultivan en presencia de LDL

 • A diferencia del LPS de Enterobacterias, el LPS de Cpn es

inductor débil de TNF-alfa, permitiendo a Cpn sobrevivir dentro del macrófago y establecer una infección crónica.

Kalayoglu. Infect Immun. 1998;66(11):5067-5072.

Modificación de perfil lipídico

 • La infección por Cpne se asocia con un perfil lipídico factor

de riesgo de aterosclerosis o aumento de Colesterol y descenso de HDL

Laurila. Arterios Thromb Vasc Biol. 1997;17:2910-2913. Murray. Heart. 1999;81:239-244. Pesonen. Eur Heart J. 1993;14(Suppl K):7-11.

 

Modificación de la célula infectada

• Cpn inhibe la apoptosis de la célula infectada explicando la predisposición a causar infección crónica.

Fischer. Infect Immun. 2001;69(11):7121-7129. Rajalingam. 2001;69(12):7880-7888.

Estudios de tratamiento

• 32 pacientes para cirugía coronariao 16 pacientes 150 mg de roxitromicina durante 26 días

previamente a cirugía. • grupo no tratado: PCR (+) a Cpn en carotida de 12/16.• grupo tratado: PCR(+) en 5/16.

Melissano. Eur J Endovasc Surg. 1999;18(4):355-359.

 • In vitro: Tratamiento durante 30 días con azitromicina,

claritromicina o levofloxacino reduce pero no elimina totalmente la carga bacteriana de Cpn en célula Hep-2 infectada.

• Todos los antibióticos redujeron los niveles de IL-6 e IL-8. Kutlin. Antimicrob Agent Chem. 2002;46(2):409-412.

 

Estudios de tratamiento

• 302 pacientes con enfermeda coronaria y serología positiva a Cpn

• Tto con azitromicina durante 3 meseso a los 6 meses se reduce PCR, IL-1, IL-6 y TNF-alfa, pero

no a los tres meses frente al grupo placebo.o No diferencias en eventos clínicos entre los dos grupo.

Anderson. Circulation. 1999;99:1540-1547.

 

Similitud con el trachoma y salpingitis

• Inflamación crónica de conjuntiva y la infección es mantenida por episodios repetidos de reinfección.

• La mayor parte del daño tisular es mediado por el sistema inmune.

• En infecciones muy evolucionadas las tasas de aislamiento de C. trachomatis son muy baja

• En infecciones muy evolucionadas el tratamiento no revierte la enfermedad.

• La inflamación continua en el trachoma no se debe a moléculas superficiales de la clamidia si no a productos lábiles liberados por los microorganismos. (¿HSP60?)

Taylor. J Immunol. 1987;138(9):3023-3027.

Citokinas en infección por Cpne

• Cpn aislada de ateroma es capaz de infectar en laboratorio a la fibra muscular lisa y a células endoteliales

 • Provoca aumento de factor tisular, Inhibidor 1 de activador

de plasminógeno, e interleukina-6, así como activación sostenida de NF-kB y aumento de heterodimeros p50/p60 (consecuencia de NF-kB)

Dechend. Circulation.1999;100:1369-1373

 • IL-6 aparece en placas de ateroma implicada en la

inestabilidad de la placa y patogenesis del IAM.• heterodimeros p50/60 son responsables de la

trombogenicidad en la placa de ateroma

Respuesta serológica a HSP65/60•  Expresión de HSP60 en placa de ateroma.

Kleindienst. Am J Pathol. 1993;142(6):1927-1937. • La respuesta frente al HSP de 60 kDa de Cpne provoca

reacción cruzada frente a HSP60 humana.  • La HSP60 de Cpn se localiza de manera conjunta con la

HSP 60 humana en macrófagos de la placa de ateroma humana.

Mayr. Circulation.1999;99:1560-1566. Kol. Circulation 1998;98:300-307. Bachmaier.Science. 1999;283:1335-1339.

• Los anticuerpos IgG Cpne-HSP60 se encuentran elevados en pacientes con enfermedad coronaria.

Ciervo. CDLI. 2002;9(1):66-74.