CHOC HÉMORRAGIQUE

stratégie de prise en charge en préhospitalier et aux urgences

E. Cesareo

Conflit d’intérêt pour cette présentation

Remerciements : K. Tazarourte

N Engl J Med. 2018; 378 (4): 370-9

Le choc hémorragique dans quel contexte ?

Per et Post opératoire

(Min)

Dutton RP. J Trauma 2010

Oyeniyi BT et al. INJURY. 2017

Trends in 1029 trauma deaths at a level 1 trauma center

Délais de soins trop longPrise en charge inefficaceMauvaise orientation…

Kwon AM. Eur J Traum Emerg Surg. 2014

Méta-analyse = 27 articles 1999-2013

Davis JS. J Trauma Acute Care Surg. 2014; 77:213-18

2011: 512 polytraumatisés décédés sur les lieux de prise en charge

Hémorragie : 80%, Airway 10%, TCG…

Leardership inefficaceCoordination imprécise

National evaluation of the effect of trauma-center care on mortality

MacKenzie EJ. N Eng J Med. 2006

*

*

The mortality benefit of direct trauma center transport in a regional trauma system: A

population-based analysis

Hass B. J Trauma Acute Care Surg. 2012

n=3,954

Prise en charge SMUR vs non-SMUR:

2703 injuried patients

Yeguiayan et al. Critical Care 2011

Risk of death at 30 days (n=190)

(n=2513)

Le diagnostic est parfois facile !

J Trauma. 2006

Nakahara S J Trauma 2010

•Age of 45 years to 54 years (odds ratio [OR], 6.76)

•Injury Severity Score of 16 (OR 3.67)

•Glasgow coma scale score of 13 to 15 (OR 4.79)

•Nighttime (OR 2.31)

•Pelvic injuries (OR 14.2)

Predictive factors for undertriage

0 5 10 15 20 25

-10

-20

-30

-40

-50

∆ PAM (%)

0

Eveillé

Eveillé et baro-dénervé

Pentobarbital

Hémorragie (mL/kg)

-60

Attention aux valeurs

de PA rassurantes

ATLS student course manual. 9th ed. Chicago: American College of Surgeons; 2012:69

Systolic blood pressure below 110 mmHg is associated

with increased mortality in penetrating major trauma

patients: Multicentre cohort study (n=3444;2000-2009)

Hasler. Resuscitation 2011

Raux M J Trauma 2011

Comment détecter les patients hypovolémiques ?

éléments de prédiction d’une

procédure urgente à l’accueil hospitalier

D.Sartorius. Crit Care Med 2010P. Bouzat. Injury 2016SCORE MGAP

Comment détecter les patients hypovolémiques ?

Le score MGAP n’est pas corrélé avec :la probabilité de réaliser un geste en urgence !

Anesthesiology 2012

ANESTHESIOLOGY 2017

Comment détecter les patients hypovolémiques ?

J. Trauma. 2009

Comment détecter les patients hypovolémiques ?

Mutschler M et al. Critical care. 17:R 172

FC/PAS ≥ 1 → CHOC MODÉRÉ

FC/PAS ≥ 1,4 → CHOC SÉVÈRE

FAST

Focused Abdominal Sonographyfor Trauma

Tazarourte K Critical Care Med 2010

Lapostolle F Am J Emerg Med 2005

Echographie préhospitalière en aide au

diagnostic et triage

Se > 85% et Sp 96%

Choc hémorragique en traumatologie : les sites hémorragiques

Dutton et al. J Traumato. 2002

Anesth Reanim. 2015; 1:62-74

Rossaint R et al. Crit Care. 2014

stopper le saignement

Suture d’un scalp

Sondes Bivona et épistaxis Garrot tourniquet

Ceinture pelvienne

UTILISATION QUICK-CLOT® PAR ARMÉE ISRAÉLIENNE (2009-2014)

SHINA A. J Trauma Acute Care Surg. 2015

COMPRESSION VASCULAIRE

TAMPONNEMENT A L’AIDE D’UNE SONDE DE FOLEY

GILROY D. Injury. 1992DEMETRIADES D. Curr Probl Surg. 2007

J Trauma Acute Care Surg. 2013

77 patients inclus, rétrospectif 12/2009 -10/2011, forces armées Iraq et Afghanistan

42 patients groupe sonde de Foley vs 35 patients groupe compression externe

Echecs 3/42 (7%) 9/35 (26%) p < 0,05

Mortalité 2/42 (5%) 8/35 (23%) p < 0,05

TAMPONEMENT A L’AIDE D’UNE SONDE DE FOLEY

WEPPNER J. J Trauma Acute Care Surg. 2013

DEMETRIADES D. Curr Probl Surg. 2007

R.E.B.O.A.

Moore LJ,.J Trauma Acute Care Surg. 2015;79:523–530.

Comparaison décès précoces

REBOA vs Thoracotomie et clampage aorte(n= 24) (n=72)9,7% 37,5% (p=0,003)

Moore LJ,.J Trauma Acute Care Surg. 2015;79:523–530.

Results During this study period, a total of 1159 patients withtrauma (3.2%) would have been eligible to undergo REBOA

Il faut se fixer des objectifs de PA

Rationnel : majoration pression = majoration saignementremplissage vasculaire = dilution facteurs, hypothermie…

limiter le remplissage vasculaire tant que lesaignement n’est pas contrôlé

« Low volume fluid resuscitation »

Limiter ne signifie pas absence de remplissage +++

Bickel WH et al. N Engl J Med. 1994

Hampton DA et al. J Trauma Acute Care Surg. 2013

les cristalloïdes sont recommandés en 1ère intention

Quelle place pour l’accès intra-osseux ?

un vasopresseur doit être rapidement introduit

Noradrénaline

J Trauma Acute Care Surg. 2015

Vox Sanguinis (2017) 112, 557–566

ORIGINAL PAPER© 2017 International Society of Blood Transfusion

DOI: 10.1111/vox.12545

Prehospital parameters can help to predict coagulopathy

and massive transfusion in trauma patients

J.-S. David,1,2 E.-J. Voiglio,2,3 E. Cesareo,4,5 O. Vassal,1,2 E. Decullier,6,7 P.-Y. Gueugniaud,4,5 S. Peyrefitte8 &

K. Tazarourte4,5

1Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Hospices Civils de Lyon (HCL), Lyon-Sud Hospital, Pierre Benite, France2Lyon Est School of Medicine, University Lyon 1, Lyon, France3Department of Surgery, Hospices Civils de Lyon, Lyon-Sud Hospital, Pierre Benite, France4SAMU de Lyon and Department of Emergency Medicine, Hospices Civils de Lyon, Edouard Herriot Hospital, Lyon, France5Lyon Sud School of Medicine, University Lyon 1, Oullins, France6P̂ole Information Medicale Evaluation Recherche, Hospices Civils de Lyon, Lyon, France7EA Sante Individu Societe, Universite de Lyon, Lyon, France8Antenne Medicale Specialisee, Base des Fusiliers Marins et des Commandos, Lanester, France

Received: 22 March 2017,

revised 28 April 2017,

accepted 8 May 2017,

published online 14 June 2017

Background This study aimed to evaluate the accuracy of prehospital parameters,

including vital signs and resuscitation (fluids, vasopressor), to predict trauma-

induced coagulopathy (TIC, fibrinogen <1 5 g/l or PTratio > 1 5 or platelet count

<100 9 109/l), and a massive transfusion (MT, ≥10 RBCunits within thefirst 24 h).

Methods From a trauma registry (2011–2015), in which patients are prospec-

tively included, we retrospectively retrieved the heart rate (HR), systolic blood

pressure (SBP), volume of prehospital fluids and administration of noradrenaline.

We calculated the shock index (SI: HR/SBP), the MGAP prehospital triage score

and the Injury Severity Score (ISS). We also identified patients who had positive

criteria from the Resuscitation Outcome Consortium (ROC, SBP < 70 mmHg or

SBP 70–90 and HR > 107 pulse/min). For these parameters, we drew a ROC curve

and defined a cut-off value to predict TIC or MT. The strength of association

between prehospital parameters and TIC as well as MT was assessed using logistic

regression, and cut-off values were determined using ROC curves.

Results Among the 485 patients included in the study, TIC was observed in 112

patients (23%) and MT in 22 patients (5%). For the prediction of TIC, ISS had

good accuracy (AUC: 0 844, 95% confidence interval, CI: 0 799–0 879), as did

the volume of fluids (>1000 ml) given during prehospital care (AUC: 0 801, 95%

CI: 0 752–0 842). For the prediction of MT, ISS had excellent accuracy (AUC:

0 932, 95% CI: 0 866–0 966), whereas good accuracy was found for SI (> 0 9;

AUC: 0 859, 95% CI: 0 705–0 936), vasopressor administration (AUC: 0 828, 95%

CI: 0 736–0 890) and fluids (>1000 ml; AUC: 0 811, 95% CI: 0 737–0 867). Vaso-

pressor administration, ISS and SI were independent predictors of TIC and MT,

whereas fluid volume and ROC criteria were independent predictor of TIC but not

MT. No independent relationship was found between MGAP and TIC or MT.

Conclusions Prehospital parameters including the SI and resuscitation may help

to better identify the severity of bleeding in trauma patients and the need for

blood product administration at admission.

Key words: coagulopathy and transfusion, prehospital, shock index, trauma.

Correspondence: Jean-Stephane David, Departement d’Anesthesie-Reanimation, Centre Hospitalier Lyon Sud, Hospices Civils de Lyon, F-69495

Pierre-Benite Cedex, France

E-mail: js-david@univ-lyon1.fr

557

Pour générer une coagulopathie il faut l’association d’un

traumatisme tissulaire et d’une hypo perfusion systémique

30% des traumatisés graves

Activation of protein C, endothelial

glycocalyx disruption, consumption of

fibrinogen, and platelet dysfunction

20.211 adultes traumatisés inclusréduction mortalité 15%

Crash 2 Lancet 2011

Anesth Analg 2018

Il faut injecter de l’acide Tranexamique (Exacyl®)

Injury, Int. J. Care Injured 48 (2017)

Predicted adjusted mortality according

to fibrinogen level on admission.

Effect of warfarin and other risk factors that were adjusted in the multivariatemodel estimating the effect (risk ratios) on mortality

Surgery 2011

Corriger l’hémostase du patient

sous anticoagulants

• Hémorragie intracrânienne ou organe critique (œil, spinal, articulation…) ou lésions multiples

• Choc hémorragique

• Le plus rapidement possible dès le diagnostic posé.. Facteur Temps +++ (gagner chaque minute)

En cas de gestes invasifs complexes

Objectifs cibles en cas d ’hémorragie/traumatisme

sévère chez un patient sous antiacoagulants

• Correction hémostase

– INR < 1,5

– INR< 1,3 lors d’une HIC

– Dosage pondéral anti X ou anti II < 30/50 ng/ml

• Stratégie de réversion à protocoler

• Disposition d’antidotes en préhospitalier ?

LE PATIENT TRAITÉ PAR AVK

LE PATIENT TRAITÉ PAR AOD

TRANSFUSION MASSIVE

- 4 CGR en 1 heure

- 10 CGR en 24H00

Ratio RBC/FFP

Cannon JW J Trauma Acute Care Surg. 2017

Ratio RBC/PLAT

Cannon JW J Trauma Acute Care Surg. 2017

JAMA. 2015

Objectif = calcium ionisé ≥ 1 mmol/l(voie veineuse indépendante transfusion)

Le patient « à endormir »

En préhospitalier :

véritable discussion bénéfice/risque

oui si détresse neurologiquesi détresse respiratoire

non autres situations

Au bloc opératoire:

Pas de curare tant que le chirurgien n’est pas prêt à inciser

Cannon JW. J Trauma Care Surg. 2017

QUESTIONS ?

Définition

• Triade létale « classique »– Acidose – Dilution – Hypothermie

• Inflammation – hyperactivation de

la coagulation – hyperactivation de

la fibrinolyse Consommation

▪ fibrinogène < 1,5 g/l▪ TP < 40%▪ Plaquettes < 50 . 10exp9/l Pour générer une coagulopathie il faut l’association d’une

hypo perfusion systémique et d’un traumatisme tissulaire.

La coagulopathie des traumatisés graves (30% des traumatisés graves)

Brohi K J Trauma 2008

Désamorçage cardiaque :

bradycardie paradoxale

• 7 % des chocs hémorragiques

• Hémorragie rapide et massive

• Réflexe vago-vagal

• Mécanorécepteurs intracardiaquesBarrriot Intensive Care Med 1987

Remplissage vasculaire en urgence

DESMETTRE T. Crit Care. 2012; 16: R170

Roberts I et al. 2011 Cochrane Collaboration

Réduction de mortalité 16 %

Contemporary approaches to haemorrhage control combine

1) with early control of bleeding;

2) maintenance of critical perfusion

3) management of coagulopathy;

4) management of the inflammatory response caused by shock andresuscitation.

Haemorrhage control in severely injured patients

Gruen RL. Lancet 2012