DESFIBRILADOR AUTOMATICO IMPLANTABLE. PREVENCION PRIMARIA EN LA CARDIOPATIA ISQUEMICA. Javier...

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DESFIBRILADOR AUTOMATICO IMPLANTABLE.

PREVENCION PRIMARIA EN LA CARDIOPATIA ISQUEMICA.

Javier Martínez Basterra.

Hospital de Navarra. Pamplona.

Congreso 2006, Sociedad Vasco Navarra de Cardiología

Estudio Randomización N Población Seguim. (m)

Resultados

MADIT, 1996 AA(74% amiodarona)vs DAI

196 IM previo;FE<35%; TVNS;NYHA I-III; TVinducida nocontrol. con AA

27 Reduc. Mort. Total con DAI:RR 54%; RANNT: 4 a 5 años

CABG-Patch,1997

CC mas DAI vs CC masTtº conv.

900 Candidatos a CC;FE <35%; ECGseñal promed. +

32 No reduc. Mort. Total conDAI

MUSTT, 1999 Ttº guiado con EEF(AA o DAI) vs Ttºconv.

704 IM previo;FE<40%; enf. cor.;TVNS; TV induc.en EEF

39 Reduc. Mort. Total con DAI;RR 31%; RA

MADIT II,2002

Ttº conv. vs DAI 1232 IM previo;FE<30%

20 Reduc. Mort. Total con DAI;RR 28%; RA 5,6%;NNT: 18 a 20meses

DINAMIT,2004

Ttº conv. vs DAI 674 Reciente IM (4-40d); FE<35%;anormal variab. FC

39 No reduc. Mort. Total conDAIMenor Mort. arrítmica conDAI

SCD-HeFT,2005

Ttº conv. vs amiod. vsDAI

2521 IC NYHA II-III(isqu.y no isqu.);FE<35%

45 Reduc. Mort. Total con DAI;Reduc. Mort. Total enisquém. con DAI; RR 23%;RA 7,2%NNT: 14 a 5 años

Prevención Primaria de Muerte Súbita en Cardiopatía Isquémica.

Resultados

MADIT, 1996 AA(74%amiodarona) vsDAI

196 IM previo;FE<35%; TVNS;NYHA I-III; TVinducida nocontrol. con AA

27 Reduc. Mort.Total con DAI:RR 54%; RANNT: 4 a 5 años

CABG-Patch,1997MUSTT, 1999MADIT II,2002DINAMIT,2004SCD-HeFT,2005

Resultados

MADIT, 1996CABG-Patch,1997

CC mas DAI vsCC mas Ttº conv.

900 Candidatos aCC; FE<35%; ECGseñalpromed. +

32 No reduc. Mort.Total con DAI

MUSTT, 1999MADIT II,2002DINAMIT,2004SCD-HeFT,2005

Resultados

MADIT, 1996CABG-Patch,1997MUSTT, 1999 Ttº guiado con

EEF (AA o DAI)vs Ttº conv.

704 IM previo;FE<40%;enf. cor.;TVNS; TVinduc. enEEF

39 Reduc. Mort. Totalcon DAI; RR 31%

MADIT II,2002DINAMIT,2004SCD-HeFT,2005

Resultados

MADIT, 1996CABG-Patch,1997MUSTT, 1999MADIT II,2002

Ttº conv. vsDAI

1232 IM previo;FE<30%

20 Reduc. Mort.Total con DAI; RR28%; RA 5,6%;NNT: 18 a20meses

DINAMIT,2004SCD-HeFT,2005

Resultados

MADIT, 1996CABG-Patch,1997MUSTT, 1999MADIT II,2002DINAMIT,2004

Ttº conv. vsDAI

674 Reciente IM(4-40d);FE<35%;anormalvariab. FC

39 No reduc. Mort.Total con DAIMenor Mort.arrítmica con DAI

SCD-HeFT,2005

Prevención Primaria de Muerte

Resultados

MADIT, 1996CABG-Patch,1997MUSTT, 1999MADIT II,2002DINAMIT,2004SCD-HeFT,2005

Ttº conv. vsamiod. vs DAI

2521 IC NYHA II-III(isquémica y noisquémica);FE<35%

45 Reduc. Mort. Total conDAI;Reduc. Mort. Total enisquém. con DAI; RR23%; RA 7,2%NNT: 14 a 5 años

• Reducción de Riesgo Relativo de Muerte de un 26%.

• Reducción Absoluta de Mortalidad con DAI profiláctico 6.6% (NNT 13).

• IECAs: 6,1%

• BB: 4,4%

JACC 2006;48:1064-1108

• ¿Todos los enfermos con FE < 40%? – Gran cantidad de enfermos (más de 500.000

dispositivos anuales en USA para FE<35%)– ICD no inocuo: complicaciones implante,

descargas no adecuadas, impacto en la calidad de vida, cumplimentación del seguimiento, “alertas” de los dispositivos...

– Elevado coste, posiblemente prohibitivo; relación coste-eficacia.

• ¿Se puede “afinar” más?:

Seleccionar candidatos.

Individualizar (edad, comorbilidad, GF...)

Estratificación del Riesgo.

Resultados

MADIT,1996

AA(74% amiodarona) vs DAI 196 IM previo; FE<35%; TVNS;NYHA I-III; TV inducida nocontrol. con AA

27 Reduc. Mort. Total conDAI: RR 59%; RA 23%NNT: 4 a 5 años

CABG-Patch, 1997

CC mas DAI vs CC mas Ttºconv.

900 Candidatos a CC; FE <35%;ECG señal promed. +

32 No reduc. Mort. Totalcon DAI

MUSTT,1999

Ttº guiado con EEF (AA oDAI) vs Ttº conv.

704 IM previo; FE<40%; enf.cor.; TVNS; TV induc. enEEF

39 Reduc. Mort. Total conDAI; RR 56%; RA 31%

MADIT II,2002

Ttº conv. vs DAI 1232 IM previo; FE<30% 20 Reduc. Mort. Total conDAI; RR 28%; RA5,6%;NNT: 18 a 20meses

DINAMIT,2004

Ttº conv. vs DAI 674 Reciente IM (4-40d);FE<35%; anormal variab. FC

39 No reduc. Mort. Totalcon DAIMenor Mort. arrítmicacon DAI

SCD-HeFT,2005

Ttº conv. vs amiod. vs DAI 2521 IC NYHA II-III (isqu.y noisqu.); FE<35%

45 Reduc. Mort. Total conDAI;Reduc. Mort. Total enisquém. con DAI; RR23%; RA 7,2%NNT: 14 a 5 años

Estratificación del Riego de MS: FE

• Valor pronóstico sustancial

• Pero: – no bien reproducible– variabilidad > 8,5%– diferentes métodos de evaluación

• Y además:– Registro Maastricht prospectivo: solo 19% de pts. isquémicos que

tienen MS tienen FE<30%.

– Estudio ATRAMI: menos de la mitad de pts. isquémicos con MS tiene FE <35%.

– FE de pacientes de estudios de prevención secundaria de MS: AVID 32%, CIDS 34% y CASH 45%.

– Muchos pacientes con DAI para prevención primaria no reciben terapia (81% a 5 años en SCD-HeFT).

– Los beneficios de mortalidad más marcados se demuestran en Estudios que requieren marcadores de riesgo más allá de la FE reducida.

• La utilización sólo de FE como método de corte para estratificación de riesgo, puede no ser una estrategia robusta en pacientes de forma individual.

• FE sola pierde sensibilidad y especificidad para usarse como método de estratificación.

Estratificación del Riego de MS: anchura de QRS

• Análisis de MADIT II mostraba QRS >120ms predictor independiente de muerte.

• MUSTT: BRI y TCIV predictores de MS y Mortalidad Total.

• Metaanálisis* de estudios de Prevención Primaria: beneficio significativo con DAI si QRS >120ms (RR 30%).

*Al-Khatib. AHJ 2005;149:1020-1034

Estratificación del Riego de MS: anchura de QRS

Pero:• MADIT II: mortalidad a 2 años de pts con QRS<120ms es de 14%.• MUSTT: pac con criterios MADIT II y QRS<120ms tienen

mortalidad de 46% a 5 años.**• Metaanálisis* estudios de Prevención Primaria de MS también

muestra mejoría, menor pero significativa, si QRS<120ms (RR 18%).

*Al-Khatib. AHJ 2005;149:1020-1034

**Packer. Heart Rhythm 2004;1supl:S22

Estratificación del Riego de MS: Estimulación Ventricular

• Alto riesgo de MS si infarto previo y EP anormal*.

• MADIT II: NNT 18, se reduciría a 3 si se añade EP.

• Si EP negativa en pacientes MUSTT, significativo menor riesgo de MS o mortalidad global comparado con pts con inducción de TV**.

*Buxton. NEJM 1999;341:1882-1890

Moss. NEJM 1996;335:1988-1940

**Buxton. NEJM 2000;342:1937-1945

Pero:• Test invasivo, caro y hospitalario.• MADIT II: 78% de pts tienen EP durante el implante, y en el 36% es

inducible. Mismo beneficio en mortalidad (inducibles y no inducibles).

• MUSTT: Subestudio* compara mortalidad global y súbita a 2 y 5 años, de pts no tratados, con EP + ó -:– 2/3 pts no inducibles en EP, con mortalidad súbita a 2años de 12% (elevados

falsos negativos).– EP: VPN 88% a 2 años.

*Buxton. NEJM 2000;342:1937-1945

EP (-) EP (+)Mortalidad Arrítmica 2 años 12% 18%

5 años 24% 32%

Mortalidad Global 2 años 21% 28%5 años 44% 48%

*Buxton. NEJM 2000;342:1937-1945

• Con estimulación ventricular programada negativa, la mortalidad sigue siendo alta.

• Aunque estudios de EP han demostrado que es predictora de mortalidad total y súbita, independientemente de FE en pacientes post infarto, un resultado negativo en FE < 30% no es tranquilizador.

• No adecuado valor predictivo negativo.

Estratificación del Riego de MS: Escalas de Riesgo

• MADIT II: factores de riesgo independientes asociados con mayor mortalidad en grupo control:– edad > 72 años

– FE < 25%

– FA

– GF III-IV

– Cr > 1,4

– QRS > 130ms

Si no hay ninguno de ellos, bajo riesgo: no beneficio con DAI

Estratificación del Riego de MS: Escalas de Riesgo

• MUSTT: predictores de mayor mortalidad total:– Tt ºcon Digital

– FE < 30%

– BRI o TCIV

– TVNS

– edad > 65 años.

Con este modelo, ptes con sólo FE < 30% tienen un riesgo de mortalidad total a 2 años de 6,2% y de muerte arrítmica de 3,5%.

Estratificación del Riego de MS: Monitorización ECG

• ESV y TVNS• ECG de señal promediada• Variabilidad de la frecuencia cardiaca • FC durante y después del ejercicio

• Sensibilidad barorefleja• Niveles BNP

Bailey. JACC 2001;38:1902-1911

Jouven. NEJM 2005;352:1951-1958

Estratificación del Riego de MS: Alternancia voltaje onda T

• Test anormal aumenta el riesgo de muerte total a 2 años : 17,8% vs 3,8%.

Mejor que anchura de QRS para identificar pacientes de alto riesgo en población similar a MADIT II..

Identifica pacientes de bajo riesgo con mucho menor beneficio de DAI en población similar MADIT II.

Bloomfield. Circul. 2004;110:1885-1889.

• Metaanálisis*: – Multiplica por 4 el riesgo de eventos arrítmicos

– VPP de 19,3%

– VPN de 97,2%

– No diferencias entre isquémicos y no isquémicos

– Test negativo identifica ptes de bajo riesgo de eventos arrítmicos. Identifica ptes sin beneficio de DAI.

– Adecuado valor predictivo positivo para ayudar a decidir qué ptes deben recibir DAI.

JACC 2005; 46:75-82

• Estudio*: ptes con C. Isquémica y FE < 35%:– “Test no negativo”: aumenta riesgo de mortalidad global

2,24 y de mortalidad arrítmica 2,29.

Chow. JACC 2006; 47:1820-1827

• Revisión*:– Test de Alternancia de Microvoltaje de onda T no solo

identifica pacientes isquémicos de alto riesgo de arritmias sino que indica quienes no se van a beneficiar de DAI.

– Puede usarse como screening de pacientes MADIT II para identificar los que no se benefician de DAI. Reduciría en NNT de 18 a solamente 7.

– Pendiente de definir criterios de normalidad estandarizados y de resultado de nuevos estudios (MASTER 1).

*Sredniawa. IPEJ. 2006;6(4):214-225

• El DAI es un tratamiento efectivo en Prevención Primaria de MS en la Cardiopatía Isquémica.

• Las Guías actuales de MS son difícilmente generalizables. Es necesario individualizar.

• Hay que optimizar el Ttº médico y revascularizar.• Se necesitan mejores métodos de estratificación de

riesgo para el implante de ICD en Prevención Primaria.

DESFIBRILADOR AUTOMATICO IMPLANTABLE. PREVENCION PRIMARIA EN LA CARDIOPATIA ISQUEMICA. Javier...

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