DiagnosticettraitementduTDAH*

Prof.KerstinJessicavonPlessenServicedepsychiatriedel’enfantetdel’adolescent,DépartementdePsychiatrie,CHUV

UniversitédeLausanne

*Letroubledudéficitdel'attentionavecousanshyperactivité

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Diagnostic et traitement du syndrome du TDAH

•  Définition et épidémiologie•  Présentation clinique•  Diagnostic•  Traitement

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•  Définition et épidémiologie•  Présentation clinique•  Diagnostic•  Traitement

Diagnostic et traitement du syndrome du TDAH

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TDAH Définition

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CIM-10: �F90–Troubleshyperkinétiques

•  Incapacitéàmainteniruneattentionsuffisante,distractibilitéetdifficultésorganisationnelles(inattention)

•  Agiravantdepenser(impulsivité)•  Activitépsychomotriceexcessive(hyperactivité)

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(F90-F98)Troublesducomportementettroublesémotionnelsapparaissanthabituellementdurantl'enfanceetl'adolescence

Critères accessoires

• Débuteavantl’âgede6ans• Dansaumoins2situations(parexempleàlamaisonetàl'école)

• L’ampleurnecorrespondpasàl’âgeetaudéveloppementdel’enfantoudel’adolescent

• Comprometlourdementlaparticipationetl’intégrationdel’individuconcerné(surtoutdansdessituationssociales)

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Epidémiologie

•  Début typique du TDAH aux environs de 3 à 6 ans

•  Les garçons sont affectés 3 à 5 fois plus fréquemment que

les filles

•  On trouve une prévalence moyenne de 5.3 % de la

population infantile et adolescente

Polanczyk,20077

Epidémiologie

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•  Définition et épidémiologie•  Présentation clinique•  Diagnostic•  Traitement

Diagnostic et traitement du syndrome du TDAH

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Présentation clinique

10https://www.youtube.com/watch?v=WW1eS8b7gDs

TDAH–le développement à travers la vie

Enfant Adolescent Adulte

INATTENTION

COMORBIDITE CONNUE

Wasserstein.JCLP2005.Micketal.PsychiatrClinNAm2004. 11

L’évolution typique

Enfant préscolaire Enfant scolaire Adolescent Jeune adulte

Comportement Problèmes de régulation

Comportement Capacité académique Interaction sociale

Comportement scolaire Interaction sociale L'image de soi Comportements à risque

Faible image de soi Les comportements à risque Problèmes relationnels Problèmes émotionnels Troubles psychiatriques Chômage

Maintenancedessymptômesàvie>50%12

Expérience vécue

13https://www.youtube.com/watch?v=WW1eS8b7gDs

Comorbidités

•  Troubles du développement, moteur et du langage, dyslexie et dyscalculie

•  Troubles de comportement•  Troubles anxieux, affectifs •  Tics, et syndrome de Gilles de la Tourette

•  Troubles obsessionels-compulsifs•  Troubles de TSA

•  Troubles du sommeil14

TDAH

Diagnostic différentielet comorbidité

Troubles d’apprentisage (25-30 %) Tics et/ou Tourettes

syndrom (10-15 %)

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Relation entre TDAH et SGT

TDH-A

GTS Troubles d’attentions

Les tics supplémentaires ont moins d’influence sur le TDAH1 qu’un TDAH supplément au GTS2

Spencer et al., 2001 Pringsheim et al, 2009

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•  Définition et épidémiologie•  Présentation clinique•  Diagnostic•  Traitement

Diagnostic et traitement du syndrome du TDAH

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Attention Activité Impulsivité Emotions

Auto-regulationréduite

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But pour le diagnostic

•  Confirmer la présence du TDAH et exclure d’autres diagnostics différentiels (spécialement les diagnostics somatiques)

•  Déterminer la comorbidité

•  Donner la base pour le traitement

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Diagnostic�

• Anamnèse(symptômessubjectifs)• Evaluationclinique(dessignesobjectifs)• Lediagnosticsuspecté(syndrome–covariationdessymptômesetsignes)

• Eventuellementdesinvestigationscomplémentaires

Eléments d’une évaluation en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent

• Symptômes• Fonctionnementpsychique/développement• Fonctionnementdefamille• Entourage

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Anamnèse du TDAH

• Détaillée !• Age au début et évolution des symptômes ?• Déclenchement des symptômes et leurs

développement pendant des périodes avec stress ?• Description des problèmes actuels• Forces et faiblesses de l’enfant• Antécédents de maladies• Jalons du développement• L’anamnèse familiale (éventuelles

maladies des parents)• Situation sociale de la famille• Particularités familiales• Ressources et style d’interaction• Education

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Evaluation pédopsychiatrique

• Récoltedesinformations• Observationdel’enfant• Observationdesinteractions

– dialogue– trialogue– polylogue

• Communicationetcapacitéd’entrerenrelation

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25

Undiagnosticapprofondigénéral

• Dépistage pour autres maladies neuropsychiatriques• Mesure de l’intelligence et des capacités académiques• Des entrevues semi-structurées avec les parents et

l’enfant/l’adolescent sont le standard par excellence

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Plusieurs instruments/questionnaires mesurent l’intensité des symptômes

OCD& TS • Yale-Global Tic Severity Scale• Tourette Symptom Self-Report• CY-BOCS

ADHD • ADHD Rating Scale• Echelles de Connerspour l’attention et le comportement

La santé mentale génerale/ la fonction • CBCL• SDQ• C-GAS

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Evaluations d’ailleurs

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Profil des compétences�

• Intellectuelles• Langage• Neuromotrices• Sociales

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Bilan:Outilsdiagnostiques

• CritèresCIM10• EchellesdeConnors/ADHDratingscale(plusieursinformants)

• Examenneuropédiatrique• Bilanneuro-psychologiquecomplet(inclureuntestd’attention)

• Evaluationlogopédiqueetpsychomoteur

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Exclure des raisons somatiques pour le TDAH

Jenni,201631

• Définition et épidémiologie• Présentation clinique• Diagnostic• Traitement

Diagnostic et traitement du syndrome du TDAH

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Evaluation, indication de traitement

• Analyse de la demande• Evaluation diagnostique

– Symptômes– Fonctionnement psychique/développement

– Fonctionnement de famille– Entourage

• Indication ?

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Approches non pharmacologiques

• Educationdesparentsetdesenseignants• Formationdesparentsengestionducomportement• Modifierl'offred'éducation-prévoirunestructureaccrue,prévisiblesroutines

• Consulterlesenseignants• Modificationcomportementalepourgérerlescomportementsperturbateurs,lacolèreetl'anxiété

• Travaildirectaveclesenfants,laformationdel'attention,lagestiondelacolère

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Interventions vis-à-vis des parents

• Les enfants atteints de TDAH ne peuvent êtreréglementés qu'en utilisant des méthodespsychologiques et pédagogiques

• Les parents sont aidés à créer une relation positiveavec l'enfant (attention positive, promouvoir uncomportement régulé des enfants et de soi-mêmedans la vie quotidienne)

• Souvent: régulation du comportement de l'enfant àtravers des systèmes de récompense (thérapiecomportementale)  

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Traitements psychopharmacologiques du TDAH

• Les enfants qui ont un TDAH modéré à sérieux devraientavoir offert un traitement pharmacologique en premierchoix (mais ne pas comme la seule piste)

• En outre, les parents devraient se voir proposer desconversations psychoéducatives et du soutien

• L'effet du traitement doit être surveillé en permanence• La médecine stimulante centrale est le traitement

pharmacologique le plus efficace des symptômes de basedu TDAH

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Médicaments

• Méthylphénidate ou Amphétamine(Stimulants)

• Atomoxetine (inhibiteurs sélectifs durecaptage de la noradrénaline)

• Clonidine (alpha2-adénergiques)• Modafinil (adultes, MOA n’est pas claire)

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Médicaments

• Le méthylphénidate bloque en manière dose-dépendante le transport de la dopamine et denorépinéphrine dans les ganglions de la base et dansles régions frontales du cerveau, et ainsi inhibe demanière post-synaptique la recapture de la dopamine,augmentant ainsi sa concentration et son effet

• Les stimulants augmentent donc la sécrétion dedopamine en réponse à des stimulisenvironnementaux, ce qui augmente la saillance deces stimulis

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Robbins, 2002

Médicaments stimulants

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Effets secondaires des médicaments stimulants�

• Problèmesdesommeilaudébut• Appétitréduit,pertedepoids• Douleursabdominales,nausées• Mauxdetête• Soif• Palpitations• Légèreaugmentationdupoulsetdelapressionartérielle

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Exempledefilletraitéeavecdexamfétamine

Poulton&Cowell,2003

On ne sait pas quels mécanismes entraînent des taux de croissance réduits Peut être lié à une diminution de l'appétit et du poids ou lié à la dopamine?

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MTAstudy–Effetsdetraitement

N=579EnfantsetadolescentsavecTDAH

2534

56

68

0

10

20

3040

50

60

70

80

Nor

mal

isat

ion

rate

(%

)

Community treatment

MED MED + Behavioural treatment

Behavioural treatment

Swanson et al 2001 42

43

Comment la médication change-t-elle l’expérience ?

44

Connaître les outils

45

Le TDAH–c’est quoi ?

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Développement

Lesproblèmesontétéprésentsàundegréinadaptéetincohérentavecleniveaudedéveloppementdel'enfant

DSM:Lessymptômesapparaissentavantl'âgede7ans,ontpersistépendantaumoins6moisàundegréquiestinadaptéetincompatibleavecleniveaudedéveloppementdansaumoinsdeuxcontextes

Steinberg2007

Retard dans le développement chez les enfants et jeunes avec TDAH

Développement Cerveau

Gogtay et al., PNAS, 2004

Shaw et al., 2007

Développement du cortex–des enfants avec TDAH et des contrôles�

Shaw et al. 2009

Des enfants avec TDAH (avec et sans médicament) et des contrôles�

Davidson et al., 2006

Développementdel’autorégulation

Neurofeedback

Leneurofeedbackacommeobjectif:

Modifierlecomportementd’unepersonneetce,àpartirdereprésentationsvisuellesdesesdysfonctionnementscérébraux.Onl’utilisehabituellementpourtraiterlesproblèmesdeconcentrationetd’attention.

https://www.youtube.com/watch?v=EmspOE7H4pM

Co-

prod

uctio

n Unerelationoùlesprofessionnelsetlescitoyenspartagentlepouvoirdeplanifieretdefournirunsoutienensemble,reconnaissantquelesdeuxpartenairesontdescontributionsessentiellesàapporterpouraméliorerlaqualitédeviedespersonnesetdescommunautés.

JuliaSlay,andLucieStephens,'Co-ProductioninMentalHealth:ALiteratureReview’,(London:NewEconomicsFoundation,2013,p. 3).

Poursuite du développement de modèles pour le traitement du TDAH en partenariat avec les enfants,

les adolescents et les familles�