Post on 07-Jul-2018
transcript
8/19/2019 Human Factors Analysis and Classification System (Hfacs)
1/14
HUMAN FACTORS ANALYSIS AND CLASSIFICATION SYSTEM (HFACS)
PENDAHULUAN
Kemajuan teknologi yang sangat pesat belakangan ini menyebabkan keselamatan di
penerbangan semakin meningkat, tetapi hal tersebut menimbulkan pertanyaan kepadakeselamatan penerbangan: “Mengapa pesawat mengalami kecelakaan?”. Jawabannya tidak
semudah yang dibayangkan. ada awal masa penerbangan digunakan, kecelakaan
dikarenakan oleh pesawat itu sendiri baik dari desainnya yang salah maupun kesalahan dari
manu!aktur. ada masa sekarang kecelakaan lebih banyak disebabkan oleh manusia yaitu
pada kru penerbangan baik pilot, kru pemeliharaan, menara pengawas "air traffic control #
"Mason. $%%&' dikutip dari Murray, $%%(#. )ahkan menurut penelitian oleh *happell +
iegmann "$%%-# menghasilkan analisis bahwa ( sampai / persen kecelakaan
penerbangan dapat disebabkan oleh kesalahan manusia "human error #.
Kecelakaan penerbangan tidak hanya disebabkan oleh satu penyebab saja atau bahkan
oleh satu orang saja "0einrich, eterson, dan 1oos, $%/#. Kecelakaan ini merupakan hasil
akhir dari banyak penyebab, dengan penyebab akhirnya adalah tindakan yang tidak amanoleh kru penerbangan "1eason, $%%' *happell + iegmann, $%%(a' 0einrich, eterson, +
1oos, $%/' )ird, $%(2#. 3ntuk itu perlu adanya suatu metode yang membantu penyelidik
melakukan penyelidikan terhadap kecelakaan sehingga penyebab yang sama tidak terulang di
kemudian harinya.
ada saat menggunakan model human factors, penyelidik harus mengaplikasikan
model kepada & area utama yaitu: lingkungan, indi4idu, dan kejadian atau kecelakaan. Kru
yang mengalami kecelakaan "pilot, kru penerbangan, teknisi, dan lainnya# bereaksi terhadap
lingkungan dimana mereka terekspos. 5aktor lingkungan tidak hanya melingkupi lingkungan
!isik dimana anggota kru terekspos dan juga lingkungan organisasi dan pengawasan serta
lingkungan !isik dan teknologi yang menyebabkan tindakan yang tidak aman terjadi. 5aktor6
!aktor indi4idu melingkupi tindakan tidak aman, tindakan6tindakan yang dilakukan
sebelumnya sehingga tindakan tidak aman terjadi, serta !aktor pengawasan. Kecelakaan dapat
disebabkan karena kesalahan akti! dan kesalahan pasi! yang secara tidak langsung dapat
mempengaruhi kesalahan akti! terjadi.
Ketika menggunakan model yang akan dibahas secara rinci dibawah, penyelidik harus
mengasumsikan bahwa kesalahan dapat berarti beberapa hal "787 3*, 9#:
Kesalahan sebagai kegagalan itu sendiri. *ebagai contoh: pengambilan keputusan
yang salah oleh teknisi "keputusan, persepsi atau kesalahan akibat
kemampuan;keterampilan dasar#.
Kesalahan sebagai penyebab terjadi kegagalan. Kejadian ini diakibatkan karena
kesalahan manusia "misal, kegagalan dalam memberikan bimbingan, petunjuk, pedoman#.
Kesalahan sebagai suatu proses, lebih spesi!ik kepada kesalahan tidak menjalankan
prosedur "prosedur rutin, prosedur istimewa, disengaja maupun tidak disengaja#.
)agian ini membahas mengenai teori Swiss Cheese Model James 1eason yang
dikembangkan oleh *happell dan iegmann menjadi 05
8/19/2019 Human Factors Analysis and Classification System (Hfacs)
2/14
Model ini merupakan suatu alat untuk membantu mengin4estigasi human error yang
diusulkan dan diajukan oleh James 1eason pada tahun $%% dengan nama “Swiss Cheese”.
Model ini diklasi!ikasikan menjadi 2 kategori yang dapat dilihat pada >ambar $ dibawah ini.
>ambar $. Swiss Cheese Model of Human Error Caustion "1eason, $%%(#
Kategori pertama dari model ini adalah Unsafe A#$s of O%e"a$o"s "tindakan tidak
aman oleh operator# yang menyebabkan terjadinya kecelakaan. ebih sering disebut
kesalahan oleh pilot, kru penerbangan, teknisi dan lainnya. ada le4el ini penyelidik
mem!okuskan in4estigasi dan banyak penyebab kecelakaan terbesar dan muncul ke
permukaan serta tindakan kru penerbangan secara langsung berhubungan dengan kecelakaan.
*ebagai contoh kegagalan dalam melakukan pemeriksaan terhadap Instrument Meteorological Conditions "@M=#, checklist , dan lainnya. Merepresentasikan sebagai salah
satu dari lubang kesalahan, kegagalan akti! ini merupakan tindakan tidak aman yang
dilakukan oleh kru penerbangan.
ambar $ kegagalan pasi! yang dapat menyebabkankecelakaan adalah &"e#ondi$ions fo" Unsafe A#$s "kondisi tertentu yang mengakibatkan
kegiatan yang tidak aman#, contohnya meliputi kondisi kelelahan mental "mental fatique#,
komunikasi dan kerjasama yang buruk yang masuk kedalam manajemen sumber daya
manusia "Crew Resource Management ;=1M#. Kelelahan dapat menyebabkan kru membuat
kesalahan dalam berkomunikasi dan bekerjasama untuk menyelesaikan pekerjaannya dengan
orang lain baik didalam kokpit maupun pihak luar seperti petugas menara pengawas, kru
pemeliharaan, dan lainnya sehingga menghasilkan keputusan yang buruk dan mengakibatkan
terjadinya kesalahan sebagai hasilnya.
raktek =1M yang buruk dapat ditemukan pada le4el Unsafe S%e"'ision
"pengawasan yang buruk#, merupakan tingkat ke6& dari kesalahan manusia. *ebagai contoh, 9
pilot yang tidak berpengalaman dan mungkin dibawah rata6rata dipasangkan pada penerbangan dengan kondisi cuaca buruk pada malam hari, kemungkinan kecelakaan terjadi
8/19/2019 Human Factors Analysis and Classification System (Hfacs)
3/14
akibat proses ini sangat tinggi. Jika hal ini dipasangkan dengan buruknya kualitas pelatihan
=1M, maka kemungkinan kesalahan komunikasi dan kesalahan kru penerbangan akan
semakin tinggi dan memburuk.
Model 1eason juga membahas organisasi pada le4el kesalahannya. Kesalahan pada
le4el ini juga dapat mengakibatkan dampak per!ormansi pada setiap le4el dibawahnya.
*ebagai contoh pada saat perusahaan mengalami kesulitan keuangan, pendanaan terhadap pelatihan penerbangan akan dibatasi. engawas mau tidak mau menugaskan pilot dan kru
dengan tugas yang kompleks. 7engan ketidakadaan =1M membuat kegagalan komunikasi
dan kerjasama sebagai akibat yang mempengaruhi kepada kondisi tertentu yang akhirnya
menyebabkan tindakan tidak aman serta mempengaruhi per!ormansi kru dan persentase
kesalahan menjadi tinggi.
8leh karena itu penyelidik harus mengetahui apa saja yang dapat mengkibatkan
terjadinya kesalahan atau “lubang” pada Swiss Cheese sehingga hal tersebut dapat
diidenti!ikasi selama penyelidikan bahkan dapat dideteksi dan dikoreksi sebelum kecelakaan
tersebut terjadi.
The H!an Fa#$o"s Anal(sis and Classifi#a$ion S(s$e!
)erdasarkan model James 1eason "$%%# mengenai konsep kegagalan akti! dan
kegagalan pasi!, 05
8/19/2019 Human Factors Analysis and Classification System (Hfacs)
4/14
>ambar 9. Kerangka dan *usunan 05ambar &
dibawah.
8/19/2019 Human Factors Analysis and Classification System (Hfacs)
5/14
>ambar &. Categories of Unsafe Acts "iegmann and *happel, 9$#
Aindakan tidak aman "Unsafe Acts# oleh operator;teknisi dibagi menjadi 9 sub le4el
yaitu Kesalahan " Errors# dan elanggaran "#iolations#. Masing6masing kesalahan dan
pelanggaran dibagi menjadi sub le4el yang lebih kecil.
Kesalahan merupakan !aktor penyebab terjadinya kecelakaan ketika kegiatan !isik
atau mental dari operator gagal dalam memperoleh hasil yang diinginkan dikarenakan
kesalahan pada tindakan pengambilan keputusan, kemampuan mendasar, kesalahan persepsi
yang menyebabkan terjadinya tindakan yang tidak aman. Kesalahan adalah suatu tindakan
yang tidak disengaja. Kesalahan diklasi!ikasikan kedalam & tipe yaitu: $ecision Errors
"Kesalahan pada engambilan Keputusan#, Skill%&ased Errors "Kesalahan 7iakibatkan oleh
Kemampuan Mendasar#, Perceptual Errors "Kesalahan ersepsi#. Menggunakan metode ini,
hal pertama yang dilakukan oleh penyelidik adalah apakah yang melakukan kesalahan adalah
indi4idu atau tim. enyelidik kemudian memutuskan apakah kesalahan atau pelanggaranyang terjadi.
a' $ecision Errors "Kesalahan pada engambilan Keputusan#
Merupakan salah satu !aktor penyebab terjadinya kecelakaan jika perilaku dan
tindakan dari satu indi4idu bertindak sebagaimana yang diinginkan namun memilih
rencana "mengambil keputusan yang salah# untuk mencapai tujuan yang berakhir pada
tindakan yang tidak aman.
(' Skill%&ased Errors "Kesalahan 7iakibatkan oleh Kemampuan Mendasar#
Merupakan salah satu !aktor penyebab terjadinya kecelakaan jika kesalahan terjadi
dikarenakan tindakan rutin operator, tugas yang sesuai prosedur membutuhkan
keahlian tinggi, pelatihan atau kecakapan dan keahlian yang berujung pada tindakan
yang tidak aman. Kesalahan ini merupakan perilaku yang tidak disengaja.c' Perceptual Errors "Kesalahan ersepsi#
Merupakan salah satu !aktor penyebab terjadinya kecelakaan jika persepsi terhadap
suatu objek, ancaman atau situasi "4isual, pendengaran, ilusi 4isual, disorientasi
spasial# yang berakhir dengan terjadinya kesalahan manusia.
elanggaran merupakan !aktor penyebab terjadinya kecelakaan ketika tindakan
operator melanggar aturan "regulasi# dan instruksi yang berujung pada tindakan yang tidak
aman. Aidak seperti kesalahan, pelanggaran merupakan perilaku atau tindakan yang
disengaja.
a' Routine "elanggaran )ersi!at 1utin#
Merupakan salah satu !aktor penyebab terjadinya kecelakaan ketika dilakukan
cenderung merupakan kebiasaan dan biasanya pelanggaran ini oleh pihak yang berwenang selalu ditolerir.
8/19/2019 Human Factors Analysis and Classification System (Hfacs)
6/14
8/19/2019 Human Factors Analysis and Classification System (Hfacs)
7/14
>ambar 2. Categories of Preconditions for Unsafe Acts "iegmann and *happel, 9$#
5aktor lingkungan merupakan !aktor penyebab terjadinya kecelakaan jika !aktor6
!aktor !isik dan teknologi mempengaruhi pelatihan, kondisi dan tindakan indi4idu dan
bere!ek pada kesalahan manusia atau situasi yang tidak aman. 5aktor lingkungan meliputi:
a. Ph+sical Enironment "ingkungan 5isik#
Merupakan salah satu !aktor penyebab terjadinya kecelakaan jika !enomena
lingkungan seperti cuaca, iklim, getaran, kebisingan, dan lainnya mempengaruhitindakan seseorang dan bere!ek pada kesalahan manusia atau tindakan yang tidak
aman.
b. ,echnological Enironment "ingkungan Aeknologi#
Merupakan salah satu !aktor penyebab terjadinya kecelakaan ketika
kokpit;kendaraan;ruangan kerja atau otomasi mempengaruhi tindakan seseorang dan
bere!ek pada kesalahan manusia atau tindakan yang tidak aman.
Kondisi dari operator merupakan salah satu !aktor penyebab terjadinya kecelakaan
jika situasi seperti: perilaku psikis, keadaan !isik yang tidak sehat, keterbatasan !isik atau
mental, dan lainnya yang bere!ek pada kesalahan manusia atau situasi yang tidak aman.
Kondisi6kondisi ini antara lain:
a. Aderse Mental States "Aingkat Keadaan Mental#Merupakan salah satu !aktor penyebab terjadinya kecelakaan yaitu si!at dari
kepribadian seseorang dan sikap yang merusak seperti terlalu percaya diri, kepuasan
terhadap diri sendiri, dan moti4asi yang salah tempat. Jika seseorang indi4idu
mengalami kelelahan mental niscaya kesalahan yang mungkin terjadi akan semakin
besar serta terlalu percaya diri dan sikap negat! lainnya seperti kesombongan dan
impulsi! akan mengakibatkan terjadinya pelanggaran.
b. Aderse Ph+sicological States "Aingkat Keadaan 5isik#
Merupakan salah satu !aktor penyebab terjadinya kecelakaan ketika seorang indi4idu
mengalami suatu kejadian yang berhubungan dengan !isiknya "kelelahan !isik, kondisi
tidak normal dan lainnya# sehingga bere!ek pada kesalahan manusia atau tindakan
yang tidak aman.
c' Ph+sical-Mental .imitations "Keterbatasan 5isik atau Mental#
Merupakan salah satu !aktor penyebab terjadinya kecelakaan ketika seseorang
indi4idu tidak dapat menyelesaikan misi karena keterbatasannya. 0al ini sering
terjadi, namun tidak selalu, keterbatasan ini membuat seseorang tidak kompatibel
untuk mengoperasikan sesuatu objek. *eperti seseorang indi4idu tidak memiliki
kekuatan !isik untuk mengoperasikan pesawat pada lingkungan gra4itasi yang tinggi
atau karena keterbatasan !isik antropomentri tidak dapat menjangkau kendali pesawat
dikarenakan kokpit tidak didesain untuk semua bentuk, ukuran, kemampuan !isikal
semua indi4idu.
8/19/2019 Human Factors Analysis and Classification System (Hfacs)
8/14
5aktor personal merupakan salah satu !aktor penyebab terjadinya kecelakaan jika
kesiapan sesorang dan kerja sama tim "=1M# yang buruk bere!ek pada kesalahan manusia
atau situasi yang tidak aman. 5aktor personal terbagi menjadi 9 bagian:
a. Crew Resource Management "Manajemen *umber 7aya Manusia#
Merupakan salah satu !aktor penyebab terjadinya kecelakaan jika
koordinasi;komunikasi;perencanaan adalah penyebab kecelakaan dimana interaksiantara indi4idu, kru, dan tim pada saat proses penyiapan dan pelaksanaan sebuah misi
mengakibatkan pada kesalahan manusia atau tindakan yang tidak aman.
b. Personnel Readiness "Kesiapan ersonal#
Merupakan salah satu !aktor penyebab terjadinya kecelakaan jika operator tidak
mematuhi peraturan dan instruksi yang menentukan bagaimana kesiapan indi4idu
dalam bekerja atau gagal mempersiapkan diri baik secara mental maupun !isik untuk
melaksanakan pekerjaan.
=ontoh kondisi tertentu yang menyebabkan terjadinya tindakan yang tidak aman
dapat dilihat pada Aabel &, 2 dan berikut ini.
Aabel &. =ontoh Kondisi Aertentu enyebab Aindakan Aidak
8/19/2019 Human Factors Analysis and Classification System (Hfacs)
9/14
Aabel 2. =ontoh Kondisi Aertentu enyebab Aindakan Aidak
8/19/2019 Human Factors Analysis and Classification System (Hfacs)
10/14
>ambar . Categories of Unsafe Superision "iegmann and *happel, 9$#
Inadequate Superision "engawasan yang tidak memadai# merupakan sesuatu yang
bergantung kepada pengawas dalam menyediakan segala sesuatu sehingga tujuan dapat
tercapai dengan baik. 3ntuk mencapai tujuan tersebut, pengawas harus menyediakan proses
seperti: bimbingan yang baik, kesempatan melakukan pelatihan, kepemimpinan, moti4asi,
dan ber!ungsi sebagai panutan yang baik bagi bawahan. Kondisi ini adalah kondisi idealnya
namun seringkali kondisi ini tidak tercapai. *eperti tidak adanya pelatihan dan penerapan
=1M yang baik dan membuat kemampuan koordinasi tim terganggu dan jika dihadapkan
pada kondisi tertentu "emergensi# kemungkinan terjadinya kesalahan akan semakin tinggi.
=ontoh lainnya adalah gagal dalam menemukenali bahaya, mengenali dan mengendalikan
resiko jika terjadi, gagal dalam memberikan bimbingan, pelatihan yang bere!ek pada
kesalahan manusia atau situasi yang tidak aman.
Planned Inappropriate !perations "engoperasian yang tidak terencana dengan baik#
jika proses perencanaan yang tidak baik dilaksanakan akan menyebabkan terganggunya
per!ormansi suatu indi4idu atau tim. *ebagai contoh lain adalah perencanaan yang buruk
pada pemasangan kru kokpit. emasangan pilot senior dengan pilot junior "yang baru lulus
proses pelatihan# mungkin akan mengalami permasalahan pada proses komunikasi dan
kerjasama. Ketika menghadapi suatu permasalahan, kemungkinan usulan pendapat pilot junior dalam mengatasi permasalah itu sering diabaikan oleh pilot senior dikarenakan pilot
senior menganggap pilot junior belum memiliki pengalaman dalam menghadapi kondisi
tersebut. Kondisi ini nantinya akan menyebabkan terjadinya situasi yang berujung pada
kesalahan manusia.
Failed $o Co""e#$ &"o)le! (Gaga "enyeesaikan per"asaa#an yang $ea#
dike$a#%i) adaa# s%a$% per"asaa#an pada indi+id%, peraa$an, pea$i#an dan #a#a
yang er#%%ngan dengan -ak$or-ak$or kesea"a$an yang s%da# dike$a#%i na"%n
diaaikan oe# penga&as' Seagai con$o# adaa# super4isor mengetahui bahwa pilot
berada dalam kondisi tidak layak terbang dan masih tetap mengiBinkan untuk terbang,
pengawas jelas6jelas bertindak dan tidak memikirkan keselamatan pilot.
Superisor+ #iolations "elanggaran pada proses pengawasan# merupakan pelanggaran ketika pengawas dengan sengaja mengabaikan peraturan dan regulasi. *ebagai
contoh pengawas menugaskan seseorang yang tidak memiliki kredibilitas dan kuali!ikasi
dalam menjalankan tugas tersebut. 0al ini kemungkinan besar akan menyebabkan terjadinya
tindakan yang tidak aman.
=ontoh kesalahan pada pengawasan yang menyebabkan terjadinya tindakan yang
tidak aman dapat dilihat pada Aabel - dan ( berikut ini.
Aabel -. =ontoh engawasan )uruk "iegmann and *happel, 9$#
8/19/2019 Human Factors Analysis and Classification System (Hfacs)
11/14
Aabel (. =ontoh engawasan )uruk "iegmann and *happel, 9$#
2. !rgani"ational Influences
Keputusan yang salah dari pihak manajemen tingkat atas akan mempengaruhi secara
langsung pada praktek pengawasan juga kepada kondisi dan tindakan operator;teknisi.
Kesalahan pasi! namun berpengaruh secara langsung ke tindakan dan perilaku
operator sebagai penyebab kesalahan akti! terbagi menjadi & sub le4el yaitu Resource
Management "Manajemen *umber 7aya#, !rgani"ational Climate " @klim dan )udaya
8rganisasi#, !rgani"ational Process "roses 8perational 8rganisasi#. engaruh
organisasi merupakan !aktor yang dapat menyebabkan kecelakaan jika komunikasi,tindakan, kelalaian, kebijakan managemen tingkat atas baik secara langsung maupun
tidak langsung berpengaruh pada praktek pengawasan, kondisi dan tindakan operator
yang bere!ek pada kegagalan sistem, tindakan yang tidak aman dan kesalahan
manusia. Un$%k ei# "e"a#a"i kesaa#an pada pengar%# organisasi akan
dieaskan pada Ga"ar . dia&a#'
>ambar -. Categories of !rgani"ational Influences "iegmann and *happel, 9$#
Resource Management "Manajemen sumber daya# merupakan kategori yang mengacu
pada manajemen, dan alokasi dan pemeliharaan sumber daya perusahaan baik manusia,
keuangan, peralatan dan !asilitas. ada saat perusahaan mengalami keuntungan, target
perusahaan dan target keselamatan dapat diseimbangkan tetapi ketika perusahaan mengalami
kesulitan keuangan umumnya yang dikorbankan adalah keselamatan dan keamanan. Jika
pemotongan ini terlalu signi!ikan maka akan member ancaman pada penerbangan dan pilot
8/19/2019 Human Factors Analysis and Classification System (Hfacs)
12/14
dengan pemotongan biaya pada pelatihan, peralatan6peralatan yang digunakan, pemeliharaan
pesawat, dan lainnya. emotongan biaya juga akan mengurangi pendanaan untuk pembelian
peralatan baru bahkan membeli peralatan murah yang tidak sesuai dengan pesawat yang
dioperasikan. Kesalahan pada pengurusan manajemen sumber daya baik langsung maupun
tidak langsung akan mempengaruhi terjadi tindakan tidak aman.
!rgani"ational Climate "@klim dan budaya organisasi# mengacu pada 4ariabel64ariabel organisasi yang mempengaruhi kinerja pekerja. *ecara umum, dide!inisikan sebagai
situasi yang menentukan perlakuan organisasi terhadap seseorang indi4idu. @klim organisasi
dapat dilihat sebagai atmos!er pekerjaan pada suatu organisasi. =ontohnya adalah tingkat
komando perusahaan, wewenang dan tanggung jawab, saluran komunikasi, dan akuntabilitas
!ormal dalam bertindak. Jika pihak managemen dan sta! dalam suatu organisasi tidak saling
berkomunikasi, atau tidak mengetahui siapa yang memegang pimpinan, keamanan dari
organisasi akan terancam dan kecelakaan akan terjadi. *alah satu cara untuk mengukur iklim
organisasi adalah kebijakan dan budaya organisasi. Kebijakan berkenaan dengan
mempekerjakan dan memecat pekerja, promosi, menaikkan gaji, cuti, karir, obat6obatan dan
alcohol, lembur, dan penggunaan perlengkapan dan peralatan keamanan. )udaya disatu sisi
mengacu kepada peraturan yang tidak tertulis, penilaian, perilaku, kepercayaan, dankebiasaan yang berlaku pada organisasi.
!rgani"ational Process "roses operational organisasi# merepresentasikan keputusan
dan peraturan perusahaan yang menentukan kegiatan sehari6hari dari sebuah organisasi.
Meliputi penetapan dan penggunaan stardar prosedur pengoperasian dan metode !ormal untuk
mempertahankan pemeriksaan dan keseimbangan antara pekerja dan manajemen. *ebagai
contoh, beberapa !aktor seperti kecepatan pengoperasian, jadwal pekerjaan dan lainnya yang
mempengaruhi keamanan.
=ontoh kesalahan yang diakibatkan oleh pengaruh organisasi yang menyebabkan
terjadinya tindakan yang tidak aman dapat dilihat pada Aabel / dan % berikut ini.
Aabel /. =ontoh engaruh 8rganisasi "iegmann and *happel, 9$#
Aabel /. =ontoh engaruh 8rganisasi "iegmann and *happel, 9$#
8/19/2019 Human Factors Analysis and Classification System (Hfacs)
13/14
DAFTA/ PUSTA0A
)ird, 5. "$%(2#. Management 0uide to .oss Control .
8/19/2019 Human Factors Analysis and Classification System (Hfacs)
14/14
0einrich, 0., eterson, 7., + 1oos, C. "$%/#. Industrial Accident Preention1 A Safet+
Management Approach "$st ed.#. Cew Dork: Mc>raw60ill.
Murray, *.1. "$%%(#. 7eliberate 7ecision Making by