Innovaciones organizativas en los sistemas sanitarios...453.349 personas cuya nacionalidad...

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Innovaciones organizativas en los sistemas sanitarios

Manuel del Castillo ReySantiago de Compostela, septiembre de 2018

Guión

1. El modelo actual

2. Los retos

3. Las reformas

4. Las barreras

Guión

1. El modelo actual

2. Los retos

3. Las reformas estructurales

4. Las barreras

El modelo actual es bueno

Accesibilidad/Equidad

Coste unitario bajo

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000

TurkeyMexicoLatvia

PolandChile

EstoniaHungary

Slovak RepublicGreece

Czech RepublicKoreaIsrael

PortugalSlovenia

SpainItaly

New ZealandOECD AVERAGE

FinlandIceland

United KingdomJapan

FranceAustraliaBelgiumCanada

DenmarkAustriaIreland

LuxembourgSweden

GermanyNetherlands

NorwaySwitzerland

United States

Current expenditure on health, per capita, US$ purchasing power parities (current prices, current

PPPs), 2015

Gasto/persona inferior a la media OECD

(3.153 US $ vs 3.740 US $)

OECD Health Statistics, 2016

El coste unitario es bajo2

Coste unitario bajo

Buenos resultados en salud

OECD Health Statistics, 2016

68,0 70,0 72,0 74,0 76,0 78,0 80,0 82,0 84,0 86,0

LatviaMexico

HungarySlovak Republic

EstoniaPolandTurkey

United StatesCzech Republic

ChileOECD AVERAGE

DenmarkGermanyPortugalSloveniaFinland

BelgiumIreland

United KingdomCanadaGreeceAustria

New ZealandNetherlands

IsraelKorea

NorwayLuxembourg

SwedenAustralia

FranceIceland

ItalySpain

SwitzerlandJapan

Life expectancy, Total population at birth, Years; 2014

0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0

SloveniaIcelandJapan

FinlandSweden

Czech RepublicNorwayEstonia

ItalyLuxembourg

PortugalSpain

AustriaKoreaIsrael

GermanyIreland

AustraliaBelgium

FranceNetherlands

GreeceLatvia

SwitzerlandUnited Kingdom

OECD AVERAGEDenmark

PolandHungary

New ZealandCanada

Slovak RepublicUnited States

ChileTurkeyMexico

Infant mortality, Deaths per 1 000 live births, 2014

Buenos resultados de salud 3

Coste unitario bajo

Buenos resultados en salud

Buena aceptación poblacional

Barómetro Sanitario 2015. Ministerio de Sanidad, S ervicios Sociales e Igualdad

La valoración del sistema por parte de los ciudadanos es buena

18,20%

45,50%

29,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

120,00%

Tal mal que se necesitaría

rehacerlo

Necesita cambios

fundamentales

Funciona bien, pero

necesita algunos cambios

En general, funciona

bastante bien

El 64% opina que funciona bastante

bien o bien

Guión

1. El modelo actual

2. Retos de futuro

3. Las reformas estructurales

4. Las barreras

Retos de futuro

1Modelo

profesional

2Cronicidad y complejidad

3Paciente

informado.e-health

Sostenibilidad

El gasto sanitario crece mas que el PIB

Problema: Sostenibilidad

Font: Fit for the future. Encouraging sustainable innovation in health. linklaters.com/

Previsión de crecimiento del gato sanitario(% PIB)

Retos de futuro

Sostenibilidad Cronicidad y complejidad

Aumento sostenido de la multicronicidad

Envejecimiento de

la población

2050:32% de la población

total tendrá > 64 años

Incremento de patologías crónicas

El 22% de la población tiene dos procesos o más procesos c rónicos

* EESalud 2009

Hábitos de vida

poco saludables

> 19 M personas tienen una enfermedad crónica en España

DietaObesidadTabaco

Ciencia y Caridad, Picasso

“Medicine used to be ineffective,

but simple and safe”

“Now is effective, butcomplex and relatively

dangerous”

Sir Cyril Chantler, Lancet 1999, 353:1178-81

Incremento de la complejidad

Retos de futuro

Modelo profesional

Crisis de

• Efectivos

• Retribuciones

• Roles

Modelo profesional

Retos de futuro

Modelo profesional

3Paciente

informadoy activo

Mayor acceso de pacientes a información sanitaria

Fuente: Encuesta Pfizer : el rol de internet y en e l proceso de consulta de información sobre salud, 2 010https://www.pfizer.es/docs/pdf/noticias/Resultados_ encuesta_Pfizer.pdf1.100 encuestas a personas de entre 22-55 años de e dad

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Asociaciones de pacientes

Enfermería

Medios de Comunicación

Farmacia (Farmacéutico/a)

La consulta del médico

Internet

8 de cada 10 personas (22-55 años) acuden al canal on line en la consulta de temas de salud

Mayor acceso de pacientes a información sanitaria

Toma de decisiones compartidas

Paciente mas exigente4

Barómetro Sanitario 2012-2015. Ministerio de Sanid ad, Servicios Sociales e Igualdad

Opinión: En general, funciona bastante bien

Retos de futuro

Modelo profesional

3Paciente

informado.e-health

Guión

1. El modelo actual

2. Los retos

3. Las reformas.

4. Las barreras

Áreas de actuación. Reformas

Cobertura

Gobierno/

Autoridad

Sanitaria

Proveedor de

serviciosCiudadanos

Gestión

Value basedhealthcare

Gestionar la cobertura

Cobertura

Fondos comunes

Personas sincobertura

Población: ¿Quién estácubierto?

¿Quéservicios

estáncubiertos?

Copago Proporción de los costes cubierta

Fuera de cartera de servicios

Tres dimensiones a considerar en la cobertura

Fondos comunes

¿Quéservicios

estáncubiertos?

Migration and health in the European Union,. European Observatory on Health Systems and Policies

* Austria, Bulgaria, Xipre, República Txeca, Dinam arca, Estònia, Finlàndia, Alemanya, Grècia, Hongria , Irlanda, Letònia, Lituània, Luxemburg, Malta, Polònia, Romania, Eslov àquia, Eslovènia, Suècia

Acceso total (Suiza, España, Francia, Holanda, Portugal)

Acceso parcial(Belgica, Italia, Reino Unido)

Ningún acceso*(Europa Central y del Este, PaísesNórdicos y Países Bálticos)

Acceso de los migrantes a los servicios de salud

Real Decreto-ley 7/2018, de 27 de julio, sobre el accesouniversal al Sistema Nacional de Salud.

Cambio en los requisitos de cobertura

Tribunal de cuentas

Personas sin recursos económicos Europa

Coste: 451.481.202 € /año

“… Este Tribunal ha comprobado que, a 15 de junio de 2010, residían en España

453.349 personas cuya nacionalidad pertenecía a alguno de los 37 Estados del

Espacio Económico Europeo, a Suiza y a alguno de los siete Estados con los que

España tenía suscritos Convenios Bilaterales con derecho a la asistencia sanitaria

gratuita a cargo de la Seguridad Social española, por carecer de recursos

económicos suficientes…”

“…El coste económico estimado por este Tribunal, correspondiente a la asistencia

sanitaria prestada a estas 453.349 personas, aplicando la cuota global menor de las

calculadas por España… que fue de 82,99 euros/mensuales”

2010: Residían en España 453.349 personascuya nacionalidad pertenecía a alguno de los 37

Estados del Espacio Económico Europeo con

derecho a la asistencia sanitaria gratuita a cargo de la

Seguridad Social española, por carecer de recursos

económicos suficientes

1• Pensionistas europeos

empadronados en España: 231.364

personas

• Pensionistas europeos por los que

España factura: 103.672 personas

Pensionistas por los

que España no factura:

127.292 personas

Pensionistas europeos

“…Con relación a la facturación emitida a través del sistema de costes medios o cuota global

este Tribunal de Cuentas detectó, una diferencia de, al menos, 127.692 personas entre el

número de pensionistas extranjeros mayores de 65 años procedentes de Estados del Espacio

Económico Europeo (Estados de la Unión Europea, Islandia, Liechtenstein y Noruega) y Suiza

… siendo significativamente mayor, por tanto, el número de personas empadronadas que el

número de personas por las que España emite facturación por cuotas globales….”

• “Deficiencias en la emisión de estas Tarjetas Sanitarias

Europeas por el Instituto Nacional de la Seguridad Social a

personas de otras nacionalidades sin recursos económicos

suficientes …

• …estas personas pueden recibir asistencia sanitaria en

cualquier país del Espacio Económico Europeo con cargo a la

Seguridad Social española “

Emisión de tarjetas sanitaria europeas

• Marruecos a España: 12.545.384 €

• España a Marruecos: 767.086 €

2009: La cantidad facturada por Marruecos a España fue 16 veces superior a lo facturado por España

“ El importe facturado por Alemania en relación a los españoles que visitaron Alemania fue un 477,2% superior a la facturación emitida por España en proporción a los alemanes que visitaron España. “

Marruecos Alemania

2009: Alemania emitió a España más de 7 facturas por cada una que emitió España en el mismo periodo

Facturación entre países

“..en virtud del Convenio Bilateral, Marruecosfactura a España por la asistencia sanitariaprestada a los familiares de trabajadoresmarroquíes que trabajan en España, pero quesiguen residiendo en Marruecos….

La población protegida procedente de otrospaises ha ido en aumento

El coste de la atención no se factura adecuadamente a los paises de origen

Resumen cobertura

Fondos comunes

¿Quéservicios

estáncubiertos?

Cuidadoshospitalarios

AtenciónPrimaria

Visitas al especialista

Pruebaslaboratorio y

Servicios compleme

ntarios*

Fármacos(copago)

Atencióndental

Productos ópticos

“CESTA” DE SERVICIOS

Cirugíaplástica

* Prótesis, sillasde ruedas,,..

Tratamientos, Spa, psicoanálisis

Problema:Incorporación nuevas

tecnologías

Nivel de cartera de servicios

Porcentaje de los componentes que explican el incremento del gasto sanitario (Health affairs 2001)

1961 1963 1965 1967 1969 1971 1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997

Tecnología

Demografía

Inflación

Fuente: Mohr PE, MuellerC et al. The impactof Medic al Technogyon FutureHealth CareCost. The projetHope Center foHealth Affairs. 2001

Nuevas tecnologías: 33%-50% del incremento de gasto sanitario

Medical technology explains 27–48 % of health spending growth since 1960 until 2007

Fuente: 2008 CBO report * y Smith et al. (2009). Income, Insurance, and Tec hnology: Why Does Health Spending Outpace Economic Growth? Health Affairs September/October 2 009 28(5):1276-1284.

Crecimiento anual gasto farmacéutico público hospit alario España (Base 100 1.999)

Fuente: Datos 2000-2005, MSSSI. Datos 2006-2014, estimación Farmaindustria a partir de la Encuesta de Deuda Hospitalaria.

Crecimiento del gasto de farmacia hospitalaria en España

Con VHC

Sin VHC.Crecimiento

15,85%

Agencias de evaluación de Europa*

*Fuente: INAHTA

INAHTA Members

País Agencia

GÖG LBI-HTA

Denmark HTA-HSR/DHTA

Finland FinOHTA CEDITHAS DAHTA @ DIMDI G-BAIQWiG

Ireland HIQA Age.Na.S UVT ASSR

Norway NOKC

Poland AHTAPol AQuAS (Cataluña)AETSA (Andalucía)AVALIA-T (Galicia)OSTEBA (País Vasco)

Sweden SBU

Switzerland MTU-SFOPH

Luxembourg CEMZonMw ZINCRD HIS NIHR

United Kingdom

Austria

France

Germany

The Netherlands

1.Equipo de expertos independientes

2.Ámbito nacional

3.Carácter executivo de

recomendaciones positivas

4.Recomendación negativa: decide el

financiador

Metodologia:

QALY: Cuantos meses o años de vida adicionales de calidad aceptable puedeganar una persona como resultado de un tratamiento

£ per QALY: El cost e de utilizar el medicamento para dar un año de la mejorcalidad de vida disponible

< 20.000 £/año Suele recomendarse

> 20.000 £/año Se tienen en cuenta otros factores

> 30.000 £/año Aprobación excepcional

Otras Agencias que trabajan de forma similar:

IQWIG (Alemania); HAS (Francia); PBAC-ESC (Australia)

NICE, Reino Unido

• Fuente: Red Española de Agencias de Evaluación. Min isterio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad

Agencia de Evaluación TecnológicasSanitarias de España

Agencias de evaluación en España

8 agencias

Decisiones no vinculantes

Avalia-T

Osteba

ISCIII

UETS-Madrid

La incorporación de nuevas tecnologías explica gran parte del incremento del gasto sanitario (33%-50%)

En España hay 8 agencias de evaluación y tomandecisiones no vinculantes

Resumen cartera de servicios

Fondos comunes

¿Quéservicios

estáncubiertos?

Cobertura

Gobierno/

Autoridad

Sanitaria

Proveedor de

serviciosCiudadanos

Gestión

Modelos de gestión

Gestión

Planificación de servicios

Gestión de profesionales

Modelos de gestión

Gestión

Accesibilidad vs Resultados

RESULTADOS: Asociación entre volumen de actividad y calidad de los resultados

Estudio en 267 hospitales California. Efecto del volumen de actividad obstétrica en los resultados:

Aumentan las tasas de hemorragias postparto en los hospitales rurales con menor volumen de actividad

Estudio en California. Efecto del volumen de actividad obstétrica en los resultados perinatales:

These findings provide evidence for an inverse association between hospital obstetric volume and birth asphyxia.

Nº partos

% cesareas

Central resultats. Informe Julio 2012

% cesareas

Nº Partos

PROMEDIO

CESAREAS: 25%

51%: Sagrat Cor

13%: H. Terrassa

Nº casos 1980-2016:

Algunos centros menos de 300 casos

notificados en ese periodo

Modelos de gestión

Gestión

Médicos

Enfermeras

Fuente: OECD HealthData 2016

Médicos por habitante en España. Superior a la medi a

Pago por servicio/capitativoPago por salario

Modelo de pago asalariado 55

Sistema de retribución Atención Primaria (Sistema Público)

Suecia

Dinamarca

Francia

Alemania

Austria

Bélgica

Finlandia

Irlanda

Italia

Luxemburgo

Portugal

España

Grecia

SalarioPago capitativo

Pago capitativo +Pago por servicio

Pago por servicio

Pago capitativo

Pago por servicio

Pago capitativo

Pago por servicio

Salario

Polonia Pago capitativo

Holanda Pago por servicio +Pago capitativo

Eslovaquia Pago capitativo

Noruega Pago por servicio + pago capitativo

Suiza Pago por servicio

Islandia Salario

Sistema de retribución Atención Primaria (Sistema Público)

Suecia

Dinamarca

Francia

Alemania

Austria

Bélgica

Finlandia

Irlanda

Italia

Luxemburgo

Portugal

España

Grecia

Pago por servicio

Pago capitativo

Pago por servicio

Pago capitativo

Pago por servicio

Salario

Polonia Pago capitativo

Holanda Pago por servicio +Pago capitativo

Eslovaquia Pago capitativo

Noruega Pago por servicio + pago capitativo

Suiza Pago por servicio

Islandia Salario

Modelo funcionarial en atención primaria

Salarios inferiores a la media europea

Datos OECD

126.319131.050

125.936

157.672

95.763

71.715

5649551404

41.859

29.746

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

140.000

160.000

180.000

Irlanda Israel Reino

Zelanda

Noruega Italia España Chile Grecia Estonia

Sueldo medio médicos especialistas 2015 (OECD)

España en séptima posición de la lista de los diez países que han

publicado los salarios de sus especialistas en 2015

Médicos

Enfermeras

Distribución de profesionales médicos /enfermeras

Formación enfermera:

• grado,

• especialidad

• doctorado.

Competencias enfermería

Mercado de trabajo

• Cuidados estandar

• Enfermera de practica avanzada.

Medicos:

• Muchos y mal pagados

• Contratos funcionariales

Enfermeria:

• Pocas enfermeras en relacion al numero de medicos• Competencias profesionales infermeria. Warning !!

Resumen profesionales

Cobertura

Gobierno/

Autoridad

Sanitaria

Proveedor de

serviciosCiudadanos

Value basedHealthcare

Value Based Healthcare (VBHC)

Basándonos en la investigación del Profesor Michael Porter, el Value-BasedHealth Care Delivery es un marco para la reestructuración de los sistemas de atención médica en todo el mundo, con el objetivo general de proporcionar valor a los pacientes , en lugar de centrarse en el acceso, la contención de costes, la conveniencia/ventaja o el servicio al cliente

FUENTE: HBS – Value Based Health Care Delivery (Michael Porter)http://www.isc.hbs.edu/health-care/vbhcd/pages/default.aspx

Value Based Healthcare

Integrated HealthcareOrganization

Integrated Functional Units

Main players

Patient Experience

Lean Healthcare

Guidelines, protocols

Incentivization

Involvement

HealthEducation

Reimbursment

Value based healthcare

Organization Care process Engagement

Bundled payment

Patient Incentivization MonitoringIncentivization for HCPs

Blockchain

Patient Incentivization Incentivization for HCPs

* Antares Consulting

Personal ComprasInfraes

tructurasOtros servicios

Estancias Altas Consultas Urgencias

Casos en hospital.

Casos en consulta

Formación e Investigación

Población ajustada por riesgo

Presupuestocorregido por

actividad

Financiaciónpor casemix

Financiación por presupuesto

Urgencias

Financiacióncapitativa

Resultados

Tendencias modelos de compra de servicios

Presupuesto

Pago por actividad

(acto)

Pago capitativo. Resultados

Ayuda a un mayor control del gasto por financiador

Incentiva actividad. No listas de espera

Favorece coordinación i colaboración entre proveedoresIncentivos para reducir costes

Evita ingresos innecesariosEstimula la promoción y

prevención

Riesgo de realizar menosactividad (si no hay incentivos a

la productividad)

No ayudan a controlar costes (Riesgo de demanda inducida)Falta visión objetivos de salud

de la población

Riesgos catastróficos: si los gastosde determinados pacientes superan

la compensación esperadaRiesgo de selección de personas en

función del riesgo esperadoRiesgo de disminución de actividad

Ventajas Inconvenientes

Tendencias modelos de compra de servicios

Orientacion de los Servicios a la generación de valo r, no de actividad

Compra de servicios en función de resultados

Orientación a generación de valor (VBHC)

Cobertura

Gobierno/

Autoridad

Sanitaria

Proveedor de

serviciosCiudadanos

Gestión

•Planificación de servicios

•Gestión profesionales

•Población

•Cartera de servicios

•Copago

Reformas

Resumen

Cobertura

Gestión

MESOValue basedhealthcare

Modelo profesional

2Cronicidad

y complejidad

3Paciente

informado.e-health

Sostenibilidad

Guión

1. El modelo actual

2. Los retos

3. Las Reformas estructurales

4.Las barreras

Políticas Sindicales

Profesionales

Barreras

La crisis es la mayorbendición que le puedepasar a las personas y a los países, porque la crisis conduce al progreso.

Es durante la crisis cuando nace la inventiva, los descubrimientos y las grandes estrategias.

«Oh vosotros los que entráis, abandonad toda esperanza »

Innovaciones organizativas en los sitemas sanitarios

Manuel del Castillo ReySantiago de Compostela, septiembre de 2018

Modelos de gestión

Gestión

Fuente: FinancingHealth Care in theEuropeanUnion. Ch allenges and PolicyResponses. EuropeanObservatory on Health Systems and Policies, 2009

A partir de 1991 (white paper en UK)Introducción de la separación compra-provisión en dive rsos países

90’s SueciaFinlandiaNueva ZelandaUKFranciaNoruegaEspaña (informe Abril)

Separacióncompra-provisión

Separación de funciones/Empresarización

Fuente: FinancingHealth Care in theEuropeanUnion. Ch allenges and PolicyResponses. EuropeanObservatory on Health Systems and Policies, 2009

Gobierno Gobierno

Sistemas de salud

Proveedoressanitarios

“Aseguradora”

Proveedoressanitarios

Separación de funciones/Empresarialización

Gestión directa

Gestión indirecta

Gestión mixta

•Gestión indiferenciada•Servicio público personalizado•Sociedad pública mercantil•Consorcio•Fundación

•Concierto•Concesión

•Gestión interesada•Sociedad de Economía Mixta

Gestión de servicios públicos

Formas de gestión pública empresarial

Cambio de rol del Estado

Papel administraciones públicas

Gasto público

Modelo de gestión

Años 60-70 S XXI

Dictar leyes y normas

30% del PIB

Cumplimiento de normas

Seguridad jurídica

Prestar servicios

45 % del PIB

Obtención de resultados

Eficacia

Gestión administrativa

Gestión empresarial

España: sistema de gestión administrativa.

• Hospitales sin personalidad jurídica pròpia.

• Asignacion econòmica por presupuesto

• Personal “funcionario”

Resumen separación compra-provisión. Empresarialización

Innovaciones organizativas en los sistemas sanitarios...453.349 personas cuya nacionalidad...

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