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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
SERVICIO DE TERAPIA INTENSIVAHOSP. GENERAL DE AGUDOS COSME ARGERICHCARLOS B. COZZANI2015
CBC15
FISIOPATOLOGIA DE LA RESPIRACION INTERNA Y EXTERNA
EL METABOLISMO AEROBICO ES POSIBLE POR 4 PROCESOS QUE INVOLUCRAN AL SISTEMA RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR:
VENTILACION
OXIGENACION ARTERIAL
TRANSPORTE DE OXIGENO
EXTRACCION Y UTILIZACION TISULAR DE OXIGENO
POR LO TANTO SE INVOLUCRAN TRES PRTOCESOS:
La trasferencia de O2 a travs de los alvolos que se unir a la Hb
La trasferencia de CO2 a travs de la sangre al alvolo y luego su eliminacin
al medio ambiente
El transporte de O2 a los tejidos, que depende conjuntamente de la funcin
respiratoria y cardiovascular
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FISIOPATOLOGIA DE LA RESPIRACION INTERNA Y EXTERNA
VENTILACION
SU ADECUACION ESTA DADA POR EL VALOR DE paCO2
VALORES > A 50mmHg DEFINEN LA FALLA RESPIRATORIA HIPERCAPNICA, TAMBIEN DENOMINADA FALLA VENTILATORIA (a excepcion de la compensacion de la alcalosis metabolica).
LOS FACTORES QUE LA DETERMINAN SON:
VCO2 VCO2
VA (VT x FR) - VD VIA AEREA SUPERIOR
INSUFICIENTE FLUJO PARA
UN ADECUADO V/Q
MECANISMOS DLA HIPERCAPNIA:
a) ( VCO2 SIN ( VA EJ.: SEPSIS CON DEBILIDAD MUSCULAR
b) ( VCO2 CON ( VA EJ.: OCFA -ASMA - DEPRESION DEL SNC
c) ( VD SIN ( VE EJ.: DISTRESS CON SEDACION
CO2CBC15
produccin
PaCO2 ------------------------
eliminacin
PRODUCCION
necesidad de recomponer ATP
trabajo muscular
combustible utilizado como fuente energtica
ELIMINACION: VA x [CO2] aire ALVEOLAR
(VENTILACION ALVEOLAR)
comando central
quimioreceptores perifricos
inervacin
bomba muscular y trabajo generado
estado muscular
desrdenes metablicos
carga sobreimpuesta
resistiva
dinmica
efector pulmonar
ventilacin
perfusin
difusin
CO2CO2CO2CO2CO2CO2pCO2 = 40 mm HgCO2PULMONVENAS PULMONARESARTERIASSISTEMICASTEJIDOSVENAS SISTEMICASARTERIAPULMONARLECHO CAPILAR SISTEMICOLECHO CAPILAR PULMONAR4540Pco2 (mm Hg)PB: 760 mm HgCBC15
TRANSPORTE DE LA CO2 POR EL GLOBULO ROJOCapilar tisularCapilar pulmonarGlbulo rojoCO2CO3H2ACCO3H-
H+CO2CO3H-
Cl-Cl-Hgb(O2)4HgbO2O2O2O2H-Hgb+CO2Cl-
TRASTORNOS RESPIRATORIOSCBC15
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OXIGENACION ARTERIAL
Su adecuacin est dada por un tenor normal de paO2.
Cuando es menor de 50 - 60mmHg se define la falla respiratoria hipoxmica o falla de la oxigenacin arterial.
Se considerara el gradiente alveolo - arterial de oxigeno:
pAO2 = PIO2 - pACO2
CR ( 0.8 )
PIO2 = ( PB - P vapor de H2O ) x FIO2
100 aproximadamente 150
pACO2 = paCO2
CR = VCO2 / VO2
P ( A - a ) O2 = Variable, depende de la FiO2 y de la pACO2
Valor normal a 0.21 = 10mmHg
1 = 60 - 70mmHg
Mecanismos de hipoxemia:
a) ( de PIO2 Altas altitudes por descenso de la PB
Consumo de oxigeno por el fuego
b) ( de paCO2 Falla ventilatoria
c) ( del A - a Mismatch V/Q
Shunt Cardiaco
Pulmonar
FALLA RESPIRATORIADIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA
SITUACION DE APARICION MAS O MENOS BRUSCA, QUE DIFICULTA EL CUMPLIMIENTO DE UNA, O MAS, DE LAS FUNCIONES DEL AP. RESPIRATORIO EXTERNO. ORIGINADAS O NO EN EL, PERO QUE SE MANIFIESTAN ESENCIALMENTE A SU TRAVES.
ENGLOBA EL CONCEPTO DE FALLA RESPIRATORIA, QUE OCURRE CUANDO EL INTERCAMBIO DE GASES ESTA SIGNIFICATIVAMENTE ALTERADO.
FALLA RESPIRATORIA ESTA DEFINIDA POR ANORMALIDADES EN LOS VALORES DE GASES EN SANGRE
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FALLA RESPIRATORIAINSUFICIENCIA RESPIRATORIASU DIAGNOSTICO REQUIERE LA DETERMINACION DE GASES EN SANGRE: paO2 < 60mmHg y/o paCO2 > 50mmHg
ES IMPERATIVO EVALUAR EL EAB ARTERIAL, YA QUE LA ELEVACION DE LA paCO2 NO REPRESENTA UN CRITERIO DIAGNOSTICO ABSOLUTO (HIPERCAPNIA SECUNDARIA EN ALCALOSIS METABOLICA) PUEDE SER HIPOXEMICA Y / O HIPERCAPNICA CBC15
FALLA RESPIRATORIACAUSAS DE HIPOXEMIA DISMINUCION DE LA PiO2 HIPOVENTILACION ALVEOLAR (especialmente al 0.21) TRASTORNOS EN LA DIFUSION DESIGUALDADES V / Q SHUNTCAUSAS DE HIPERCAPNIA HIPOVENTILACION ALVEOLARreduccin del drive, defectos de la pared, fatiga muscular DESIGUALDADES V / QMAS IMPORTANTESMENOS SIGNIFICATIVACBC15
FALLA RESPIRATORIA HIPERCAPNIA: mecanismos fisiopatolgicos mayores1. FALLAS DE LA BOMBA VENTILATORIA (A - a )reduccin del drivedefectos mecnicos de la pareddisfuncin, con fatiga, de los msculos respiratorios (prdida de la capacidad para generar la fuerza muscular necesaria para el flujo ventilatorio o una elevacin en su impedancia )2. INEFICIENTE INTERCAMBIO DE GASES (A - a anormal)CRF anormaldisturbios V / Qshunt3. AMBOSCBC15
FALLA RESPIRATORIA
FALLA RESPIRATORIA HIPERCAPNICA
AGUDA CRONICA SOBREIMPUESTAVIA AEREA Y PULMONES NORMALES VIA AEREA Y PULMONES NORMALES VIA AEREA Y PULMONES ANORMALES VIA AEREA Y PULMONES ANORMALES CBC15
FALLA RESPIRATORIACBC15
FALLA RESPIRATORIA
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EL DESMEJORAMIENTO DE LA FUNCION DEL COMPARTIMENTO EXTRAPULMONAR GENERA UN MECANISMO DE HIPOVENTILACION, POR LO QUE LA FALLA RESPIRATORIA ES PREDOMINANTEMENTE HIPERCAPNICA.
FUNCIONALMENTE EL DESORDEN QUE LLEVA A LA FALLA RESPIRATORIA HIPERCAPNICA ES POR:
DISMINUCION DE LA GENERACION NORMAL DE FUERZA PARA EL FLUJO VENTILATORIO
AUMENTO DE LA IMPEDANCIA AL FLUJO VENTILATORIO
LOS MUSCULOS INSPIRATORIOS GENERAN LA FUERZA NECESARIA PARA LA VENTILACION, CUALQUIER CONDICION QUE LOS AFECTE, DIRECTA O INDIRECTAMENTE, RESULTARA EN UNA DISMINUCION DE DICHA FUERZA.
LA CAPAIDAD VENTILATORIA ES LA MAXIMA VENTILACION ESPONTANEA QUE SE PUEDE SOSTENER SIN GENERAR FATIGA
LA DEMANDA VENTILATORIA ES LA VENTILACIN NECESARIA PARA MANTENER EN VALORES NORMALES LA paCO2
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NORMALMENTE LA CAPACIDAD VENTILATORIA ES MUY SUPERIOR A LA DEMANDA VENTILATORIA, POR LO QUE LA IR RESULTAR DE UNA REDUCCIN DE LA PRIMERA O A UN AUMENTO DE LA SEGUNDA
LA CAAPCIDAD VENTIULATORIA PUEDE DISMINUIR POR ALTERACION DE CUALQUIERA DE LOS COMPONENTES FUNCIONALES DEL SISTEMA RESPIRATORIO Y SU CONTROLADOR, MIENTRAS QUE LA SEGUNDA SE VERA AUMENTADA POR UN AUMENTO DE LA VENTILACION MINUTO Y/O DEL TR5ABAJO RESPIRATORIO
SI LA DISMINUCION DE LA FUERZA ES DE GRADO SUFICIENTE COMO PARA ALTERAR LA VENTILACION MINUTO, AUN CON UNA PRODUCCION NORMAL DE CO2, SE PRODUCIRA UNA FALLA RESPIRATORIA HIPERCAPNICA.
LOS TEST PARA PREDECIR UNA FALLA RESPIRATORIA HIPERCAPNICA, CUANDO ES ORIGINADA POR UNA DISMINUCION EN LA GENERACION DE FUERZA, SON:
PRESION INSPIRATORIA: DEL 30% DEL TEORICO O DE - 30cmH2O
ESPIRATORIA MAXIMA: DE 40cmH2O
CAPACIDAD VITAL: DE 1 LITRO O 15 ml/Kg COMO VALOR ABSOLUTO
Pdi / Pdi max.: RELACION DEL 40%
EMG DIAFRAGMATICO: DISMINUCION DE MAS DEL 20% DEL BASAL, DE LA RELACION
DE FRECUENCIA ALTA A BAJA
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CLASIFICACION DE INSUF. RESPIRARATORIA SEGN TIPO DE FALLA Y TIEMPO DE EVOLUCION TIEMPO DE EVOLUCION FALLA PRIMARIA DELINTERCAMBIADORFALLA PRIMARIA BOMBA VENTILATORIA AGUDAS SDRA EAP cardiognico Neumona extensa TEP Atelectasia Crisis asmtica Derrame pleural masivo Hemorragia alveolar Neumotrax extenso Depresin del centro respiratorio TEC Snd. G. Barr Miastenia gravis Intox. rganofosforados, botulismo, uso de curare o similar, porfiria aguda intermitente Hipopotasemia, hipomagnesemia Hipofosfatemia CRONICAS Obstruccin crnica al flujo areo Fibrosis pulmonar difusa Toracoplastia Cifoescoliosis Sndrome de Apnea del sueo Hipoventilacin alveolar primaria Esclerosis lateral amiotrfica Distrofias musculares
AGUDA SOBREIMPUESTA
Principales caractersticas de la fallas respiratorias hipercpnica y no hipercnica
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Tipo de fallaCompartimientoinvolucradoGradiente A-aEjemplo clnicoNo hipercpnica Pulmonar puro Aumentado a muy aumentado Edema de pulmn cardiognico o lesional, asma severa, TEP, EPOC moderado Extrapulmonar puro Normal (< 20) Insuf. respiratorias hipodinmicas, depresin del SNC.Hipercpnica Pulmonar puro Muy aumentado ( >35) EPOC severo, fibrosis pulmonar terminal Pulmonar y extrapulmonar Aumentado( de 20 a 35) Cifoescoliosis
Repaso esquemtico del Aparato respiratorio externo
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SNC SNP msculos respiratorios compartimiento pared torcica extrapulmonar pleura va area superior pulmones compartimiento pulmonar
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Etiologas responsables de las fallas respiratoriasExtrapulmonaresPor disminucin en la generacin de la fuerzaDisfuncin del SNC Disfuncin Sistema Nervioso Perifrico Disfuncin de los Msculos Respiratorios apnea del sueo centralhipoventilacin alveolar primaria alcalosis metablica desnutricin grave hipotiroidismo drogas depresoras del SNC dao estructural del SNC tumores infeccin ACV Intox. organofosforados, ttanos, botulismo, estricnina, mariscos parlisis frnica bilateral , difteria porfiria aguda intermitente deficiencia de pseudocolinesterasa MG autoinmune o por drogas Sd. Eaton-Lambert Enf. de Charcot-Marie-Tooth , polineuropatias Sd. Guillain-Barr / ELA / poliomielitis traumatismos medulares neoplasias 1 o 2 infiltrantes de la mdula espinal , hematomielia / siringomielia , mielitis transversa / infartos medularesdistrofias musculares miotnicas, rabdomilisis parlisis peridica, polimiositis / mialgia eosinoflica / miositis infecciosas hipotiroidismo hiperadrenocorticismo Enf. por atesoramiento de glucgeno hipofofsfatemia hipo o hipercalcemia, hipo o hipermagnesemia
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Etiologas responsables de las fallas respiratoriasExtrapulmonaresPor aumento de la impedanciaDisfuncin de la Pared y PleuraObstruccin de la Va Area Superiorespondilitis anquilopoytica volet costal fibrotrax obesidad cifoescoliosis toracoplastiaepiglotitis / edema larngeo agudo anafilctico o traumtico cuerpo extrao / neoplasias traqueal o larngeas hemorragia retrofarngea parlisis bilateral de las cuerdas vocales estenosis traqueal traqueomalacia SAHOS idioptica hipertrofia amigdalina y/o adenoideabocio obstructivo
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Etiologas responsables de las fallas respiratoriasPulmonaresinsuficiencia respiratoria crnica reagudizada obstruccin aguda de la va area baja restriccin aguda del espacio areo neumotrax derrame pleural masivo o submasivo neumomediastino enfisema intersticial atelectasias hemoptisis masivas injuria aguda de pulmn oclusin del lecho vascular pulmonarSARS / ETI
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Causas frecuentes de insuficiencia respiratoriaTipo I o hipoxmicaTipo II o hipercpnica EPOC / Asma Neumona Edema pulmonar Fibrosis pulmonar Neumotrax Embolia pulmonar La hipertensin pulmonar Neumoconiosis Enfermedades pulmonares granulomatosas Enfermedad cardiaca congnita ciantica Bronquiectasia SDRA Sndrome de embolia grasa Cifoescoliosis Obesidad EPOC / Asma grave Sobredosis de drogas Intoxicaciones Miastenia gravis Polineuropata Poliomielitis Trastornos musculares primarios Porfiria Cordotoma cervical Lesin cerebral y/o mdula cervical Hipoventilacin alveolar primaria Sndrome de hipoventilacin central- obesidad Edema pulmonar SDRA Mixedema Ttanos
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MANIFESTACIONES CLINICAS: Causas de disneaEnfermedades cardiovascularesEnfermedades pulmonaresInsuficiencia cardiacaCardiopata isqumica Cardiopatas congnitas y valvulares Miocarditis y pericarditis Miocardiopatas Trastornos del ritmo cardaco Tumores cardiacos Edema pulmonarBronquiectasiasNeumotraxEmbolia pulmonar (trombos, grasa, cel. tumorales)Bronquitis aguda Neumona BronquiolitisObstruccin de la va area con remodelacin (Bronquitis crnica, EPOC, Enfisema pulmonar, asma)Hipertensin pulmonarEnfermedad intersticial pulmonarTumores pulmonaresEnfermedades de la laringe y trquea:Inflamacin de la epiglotis (epiglotitis) Inflamacin de la laringe (laringitis) Inflamacin de la trquea (traquetis) Tumores de laringe (carcinoma de laringe) Estenosis traqueal Tumores traqueales
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Causas de disneaEnfermedades pulmonares(continuacin)Enfermedades infecciosas como las siguientes:Infeccin de las vas areas superiores (catarro) GripeDifteriaTosferina (pertusis) Bronquiolitis Crup larngeo TuberculosisAsfixia con casi ahogamiento (obstruccin area en nariz, boca, gargantao de las vas respiratorias por cuerpo extrao)Asfixia por inmersin con casi ahogamiento Enfermedades de la pleura, pared torcica o de los msculos respiratorios:Cifoescoliosis severa Parlisis diafragmtica bilateral Pleuritis Derrame pleural
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Causas de disnea
Factores externos (ascenso a grandes altitudes o elevada exposicin a gases txicos) Compresin de la pared torcica Hernia de hiato Obesidad Factores psicolgicos (estrs, ansiedad, ataques de pnico o sd. de hiperventilacin) Enfermedades neurolgicas que afecten al centro respiratorio (drive central) Sndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueo (SAHOS) Hipertrofia amigdalina y/o adenoidea Enfermedades del esfago Bocio
Otras
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MANIFESTACIONES CLINICAS DE HIPOXIA E HIPERCARBIAHIPOXIAHIPERCARBIA Compromiso neurolgico Cambios de personalidad Confusin Ansiedad Convulsiones Coma Compromiso circulatorio Taquicardia / Arritmias Hiper o hipotensin Insuficiencia cardaca Angor Signos de hipoxemia Taquipnea Cianosis Compromiso neurolgico Cefalea Confusin Sopor Coma Convulsiones Asterixis Mioclonas Edema papilar Compromiso circulatorio Arritmias Hipotensin
MANEJO DE LA FALLA RESPIRATORIAMONITOREO RESPIRATORIO: estudios complementarios oximetra de pulso gases en sangreevaluacin funcional respiratoria, volumenes, capacidades y difusincapnografamedicin de fuerza inspiratoriaMONITOREO CARDIOLOGICO: hemodinamia, ECO2D,MONITOREO DE LABORATORIO: CPK mb, Troponina T, TSH, Hemograma, cultivos (bacterias y hongos), panel viral,RADIOLOGA: Rx Tx, TACMEDICINA NUCLEARANATOMIA PATOLOGICA: BTB, BTP, BAL, cielo abiertoCBC15
MANEJO DE LA FALLA RESPIRATORIATRATAMIENTOVa areaCorreccin de la hipoxemia Oxigenoterapia: paO2 entre 60 70 y/o SaO2 90 EPOC: no 18hs dapaO2 55mmHg a pesar de tto ptimo por al menos 1 mes paO2 entre 55 y 60mmHg con HTTP, Cor pulmonar o Hto 55% paO2 55mmHg en ejercicio o sueo En las formas agudas reevaluar en 60-90dasCorreccin de la hipercapnia Correccin de la hipoventilacin alveolar Disminucin del trabajo respiratorio CBC15
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Disminucin de las demandas metablicas Control de la fiebre Alivio del dolor. Disminuir el aporte de H de C de la dieta y soluciones parenterales a 1/3 del requerimiento calrico (al ser metabolizados son precursores de la formacin de CO2 a eliminar) Correccin de la acidosis metablica.
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Disminucin del trabajo resistivoPermeabilizar la va area alta: Resistencia al flujo elevada por cada hacia atrs de la lengua en pacientes inconscientes Acumulacin de secreciones Edema inflamatorio de la glotis. AKR de la tos (ayuda a eliminar secreciones en sujetos con compromiso de la conciencia o en aquellos con tos ineficaz por debilidad muscular). Hidratacin, mucolticos, humidificacin del aire inspirado (para evitar la desecacin de las secreciones bronquiales, que las hace ms adherentes y difciles de eliminar) Uso de broncodilatadores en la obstruccin bronquial difusa.
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Disminucin del trabajo elsticoControl de factores restrictivos pulmonares Revertir factores que restringen la accin torcica: sobrehidratacin obesidad mrbida descomprimir el abdomen uso de analgesia contractura dolorosa de la musculatura torcica traumatismos dolor pleural Tratamiento neumotrax derrame pleural atelectasias por tapones mucosos congestin pulmonar de origen cardiognico o por sobrehidratacin, etc.
MANEJO DE LA FALLA RESPIRATORIATRATAMIENTO (continuacin)Soporte ventilatorioInvasivo / no InvasivoTratamiento farmacolgico Depresin del centro respiratorio: reversores, medroxiprogesterona, niketamida, ethamivan, picrotoxina, doxapram, almitrina Trastorno de la conduccin o transmisin de los impulsos riluzole, plasmaf resis, inmunoglobulinas, anticolinestersicos esteroides, Alteraciones del efector muscular Otras drogas: aerosolterapia broncodilatadores, xantinas, anticolinrgicos, ATB, vasopresores, vasodilatadores, inotrpicos, diurticos, prostaglandinas, sildenafil, etc.Apoyo kinsicoCirugia: CRV / Tx PulmnCBC15
Ciruga del enfisema pulmonar ciruga de reduccin de volumen (CRV)
eficacia muy discutida indicaciones: de 75 aos marcado enfisema pulmonar, con un VEF1 al 30%, CPT a 120%, DLCO al 50%, paCO2 a 55mmHg, paO2 a 55mmHg, PSAP a 35mmHg adecuada funcin cardiovascular sin patologa coronaria con FSVI normalmala performance pulmonar luego de un completo programa de rehabilitacin, con imprescindible cese del tabaquismo por ms de 6 meses.
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Ciruga y Falla respiratoriaCiruga del enfisema pulmonar ciruga de reduccin de volumen (CRV)
mejora de la sensacin de disnea y un aumento del VEF1 al 20% en un 90% de los casos mortalidad precoz de alrededor del 4% y 12% a largo plazo complicaciones inmediatas: fstulas pleurales, infecciones fallo respiratorio.
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Trasplante de Pulmn Indicaciones de trasplante unilateral
Enfisema pulmonar Fibrosis pulmonar
Indicaciones de trasplante bilateral
Hipertensin pulmonar Enfisema pulmonar Fibrosis qustica Bronquiectasias.
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Trasplante de Pulmn Contraindicaciones absolutasFallo respiratorio agudo que requiere ARMTabaquismo activoHistoria de cncer en los ltimos 5 aos Cirrosis heptica Hepatitis activa Infeccin sistmica por HIVObesidadCoronariopatiaCaquexia Deformidad torcica.
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Trasplante de Pulmn Contraindicaciones relativas Uso de corticoides Hepatitis por virus C Colagenopatas Esputo positivo para aspergilusEnfermedad vascular perifricaSecuelas pleurales Edad mayor a 55 aos.
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Trasplante de Pulmn Complicaciones Etapa agudaIsquemia-reperfusin Infeccin (principal causa de muerte precoz posoperatoria)Problemas tcnicos Rechazo agudo Despus del tercer mesBronquiolitis obliteranteRechazo
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MUCHASGRACIAS
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