Post on 14-Dec-2015
description
transcript
KESELAMATAN PASIEN
GUNAWAN S
• PJ. DIKLAT SDI & BINROH RSMB• KOMITE MUTU KESELAMATAN PASIEN RSMB• TIM IT SIMRS
- 2,400 years ago -“Primum, non nocere” (“First, do no harm”)
Hippocrates (460-335 BC)
IGNAZ PHILIPP SEMMELWEIS (1847)Puerpueral fever vs chlorinated lime Hand
Wash
THE CHANCE OF A HOSPITAL ACCIDENT: 1 IN 300
10,000 TIMES MORE SAFER TO TRAVEL IN AN AEROPLANE
THAN TO BE IN A HOSPITAL
SOURCE: WHO
Hospital Industry
• Identifikasi & mengontrol risiko yg dapat mencederai pasien
• Membuat asuhan pasien aman.
PENGERTIAN
Sistem ini mencegah terjadinya cidera yg disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil.
(KKP-RS)
APAKAH KESELAMATAN PASIEN RS ?
PERUBAHAN PARADIGMA
ABAD 201. Otonomi2. Praktek tunggal3. Belajar terus4. Tak pernah salah
5. Pengetahuan 6. Physician-centered
ABAD 211. Kerja Tim / Sistim2. Praktek
berkelompok3. Peningkatan terus4. Pemecahan
masalah multidisiplin
5. Perubahan 6. Patient-centered
Diagnostic• Kesalahan atau keterlambatan Diagnosis• Tidak menerapkan Tes yg sebenarnya diindikasi• Menggunakan Tes / Terapi yg sdh tdk dipakai • Tidak bertindak atas hasil monitoring atau hasil tes
Treatment• Kesalahan pada Operasi, Prosedur atau Tes• Kesalahan pada pelaksanaan Terapi • Kesalahan metode penggunaan suatu obat • Keterlambatan dlm pengobatan / merespon thd hasil tes yg abnormal• Asuhan yg tidak layak / diindikasiPreventive• Tidak memberikan terapi profilaktik• Monitoring atau follow up yg tidak adekuat pd suatu pengobatanOther• Gagal melakukan komunikasi• Kegagalan Alat• Kegagalan sistem lain
(Leape, Lucian; Lawthers, Ann G.; Brennan, Troyen A., et al. Preventing Medical Injury. Qual Rev Bull. 19(5):144–149, 1993.)
Dimana kesalahan dibuat ? (Type of Errors)
Most Common Root Causes of Medical Errors
1. Communication problems2. Inadequate information flow3. Human problems 4. Patient-related issues5. Organizational transfer of knowledge6. Staffing patterns/work flow7. Technical failures 8. Inadequate policies and procedures
(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003. )
Keselamatan Pasien : Pasal 43 :1. RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien
2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden, menganalisa & menetapkan pemecahan masalah dlm rangka menurunkan angka KTD
3. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan Menteri
4. Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan utk mengkoreksi sistem dlm rangka meningkatkan keselamatan pasien
5. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 & ayat 2 Peraturan Menteri
UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit
• Permenkes 1691 / VIII / 2011 Tentang KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
PELAYANAN BERMUTU dimulai dengan menjamin
keselamatan pasien
MENGAPA ?
• Pasien yang paling berisiko mengalami kerugian
• Batas error untuk tindakan medik termasuk keperawatan sangat kecil
• Ilmu kedokteran penuh dengan ketidak pastian
PARADIGMA BARU PELAYANAN KESEHATANPatient Centered Care sebagai Pola Terkini dalam Pelayanan Pasien
‘Patient-centered care’ sebagai
“asuhan yang menghormati
dan responsif terhadap pilihan, kebutuhan dan nilai-nilai
pribadi pasien.
Serta memastikan bahwa nilai-nilai pasien menjadi panduan bagi semua keputusan klinis”
PatientCentered
CareAsuhan berfokus
Pasien
Quality & Safety
of Patient Care
Standar Akreditasi RS
pada badan Internasional
Model Patient Centered Care( Interdisciplinary Team Model – Interprofessional Collaboration )
Pasien,Keluarga
Fisioterapis
Perawat Apoteker
AhliGizi
AnalisRadiografer
DPJP
• Clinical/Team Leader
• Review Asuhan• Secara kolaboratif
melakukan sintesa & integrasi asuhan pasien
Lainnya
13
Patient centered care
View patients as multi-dimensional
body
mind spirit
connection
PRINSIP DASAR ASUHAN YANG BERMUTU DAN AMAN
Prinsip dasar keselamatan pasien prinsip prinsip asuhan yang bermutu dengan pengelolaan risiko secara benar langkah langkah : Melaksanakan tindakan yang benar pada pasien yang benar; menggunakan cara yang benar, dan dalam waktu yang benar, Berkomunikasi dengan baik dengan pasien/ kel dan dengan anggota tim kesehatan Asuhan berbasis evidence dimonitor dan dievaluasi secara terus menerus pembelajaran ( continous learning and improvement)
Insiden Keselamatan Pasien
1. Kejadian Sentinel : KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius
2. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) : insiden yang mengakibatkan pasien cedera
3. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) : terjadinya insiden yg belum sampai terpapar ke pasien ( pasien tidak cedera)
4. KTC (Kejadian Tidak Cedera) : insiden sudah terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera
5. KPC (Kondisi Potensial Cedera) =Reportable circumstance: kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Contoh :Alat defibrilator yg standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff
Definisi Mutakhir KKPRS
•Kesalahan proses asuhan•Dpt dicegah•Pelaks Plan OF action tidak komplit•Pakai Plan action yang salah •Krn berbuat : commission•Krn tdk berbuat : omission
KTD / Adverse Event
KNC / Near Miss Pasientidak cedera
Pasiencedera
Medical Error
Proses of Care
(Non Error)
Kejadian Tidak Diharapkan = Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (“commission”) atau krn tdk bertindak (“omission”), ketimbang krn “underlying disease” atau kondisi pasien. (KKP-RS)
Kejadian Nyaris Cedera =
1. Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
2. Plan, diket, dibatalkan (prevention)
3. Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya (mitigation)
(Unpreventable)
(Preventable)
KOLABORASI
AREA KELABU PADAT RISIKO/ ERROR( PELIMPAHAN SECARA TERTULIS / STANDING ORDER dan
SESUAI KOMPETENSI )
PRAKTIK KEPERAWATAN PRAKTIK
KEDOKTERAN
PERAWAT DOKTER
UPAYA KESELAMATAN PASIEN MERUPAKAN BAGIAN TAK TERPISAHKAN
( BUILT IN ) PROSES ASUHAN MEDIS /
KEPERAWATAN
PROGRAM KESELAMATAN PASIEN BAGIAN DARI PROSES ASUHAN MEDIS/KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
DIAGNO
SA
PERENCANAAN
IMPLEMENTASI
EVALUASI
AKTIVITAS MUTU ASUHAN KEPERAWATAN
AKTIFITA
S MUT
U(MG/BLN)
STANDAR DAN INDIKATOR
PATIENT
CARE MANA
GEMENT SYSTEM
Implementasi IPSG Pada Pelayanan Kesehatan
MENCEGAH SALAH ORANG, SALAH TEMPAT, SALAH PROSEDUR TINDAKAN PEMBEDAHAN
MENCEGAH PASIEN JATUH;
MENCEGAH INFEKSI NOSOKOMIAL
IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR MENINGKATKAN KEAMANAN HIGH- ALERT MEDICATION
KOMUNIKASI EFEKTIF
IDENTIFIKASI PASIEN DG BENAR
1
IDENTIFIKASI VISUAL DAN VERBAL MINIMAL 2 IDENTITAS PASIEN
NAMA ( 2 SUKU KATA ) ; NO. REKAM MEDIS UMUR ( tanggal lahir)
GELANG NAMA ( TANGAN/ KAKI) WARNA : merah jambu, biru muda,
(DI ADMISSION) BARCODE / LABEL NAMA IDENTIFIKASI MENGGUNAKAN
KARTU/PAPAN ( BISA SALAH PINDAH TT )
GELANG RESIKO : MERAH, KUNING, BIRU (DNR) DI RUANG PERAWATAN
•SALAH IDENTIFIKASI • PASIEN TIDAK SADAR/ DISORIENTASI, • PINDAH KAMAR, • PINDAH TT, • PINDAH LOKASI DI RS
• IDENTIFIKASI PASIEN PENTING : • MEMBERI OBAT, • PEMERIKSAAN LAB, • TINDAKAN, TREATMEN • OPERASI, • TRANSFUSI DARAH
•NOMOR RUANG PASIEN TIDAK BOLEH DIGUNAKAN UNTUK IDENTIFIKASI PASIEN
DIMANA : IDENTIFIKASI PASIEN
RAWAT INAP ONE DAY CARE UNIT EMERGENCY RUANG BERSALIN RUANG PERINATOLOGI SELAMA PASIEN TRANFERS TINDAKAN INVASIF
PENYEBAB SALAH IDENTIFIKASI
KESALAHAN DALAM PENULISAN DAN ADMINISTRASI
( LABELING, PENGISIAN DATA, PENULISAN ANGKA DALAM DIGIT, PENDOKUMENTASIAN TIDAK LENGKAP )
KESALAHAN DALAM VERIFIKASI ( PROSEDUR VERIFIKASI TIDAK ADA , MIS DI KAMAR BEDAH, PROSEDUR VERIFIKASI TIDAK DILAKUKAN )
PROBLEM KOMUNIKASI ( HAMBATAN BAHASA, KONDISI PASIEN/ GANGGUAN KESADARAN/MENTAL, KEGAGALAN SERAH TERIMA/ALIH TUGAS )
MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIEN
MELALUI KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
DALAM ASUHAN KEPERAWATAN
2
• 70 to 80 % of medical errors are related to interpersonal
interaction issues. • Ineffective communication is a root cause for nearly 66
% of all sentinel events reported.
That is justhow we do it
here!
Communication is Key
KOMUNIKASI
ELEKTRONIK VERBAL TERTULIS
KESALAHAN SERING TERJADI ORDER VERBAL DAN ATAU TELEPHON LAPORAN HASIL TEST ( CRITICAL )
KOMUNIKASI
EFEKTIF
DAFTAR SINGKAT
AN BAKU YANG TIDAK BOLEH DIGUNAKAN.
CRITICAL RESULT VALUE/ NILAI-NILAI
PEMERIKSAAN YANG
KRITIS
“ HAND-
OFF COMMUNICATIONS
“
“ WRITIN
G DOWN ““READI
NG BACK
“ , “CHEK BACK “ “REPEA
T BACK “
KEADAAN EMERGENCY PENERIMA ORDER OBAT REPEAT
NAMA OBAT DAN DOSAGE ( SPELLING)
HINDARI PENGGUNAAN SINGKATAN PENERIMA ORDER MENCATAT (TGL,
WAKTU DAN TANDA TANGAN) TIDAK MENERIMA VOICE MAIL ORDER
HARUS MENERIMA ORDER LANGSUNG
UPAYAKAN MENERIMA ORDER SECARA TERTULIS
RS mengimplementasikan pendekatan yang standar/ baku untuk “ hand-off communications “.
HAND OFF COMMUNICATIONS ( Serah terima informasi pasien antar
perawat dan/staf medis )
MODEL SBAR
SEBAGAI STRATEGI UNTUK MENINGKATKAN KOMUNIKASIEFEKTIF SAAT SERAH TERIMA
INFORMASI PASIEN
MENINGKATKAN PATIENT SAFETY
S : SituationKondisi terkini yg terjadi pada pasien
B : BackgroundInformasi penting apa yg berhubungan dg kondisi pasien terkini
A : Assessmenthasil pengkajian kondisi
pasien terkiniR : Recommendation apa yg perlu dilakukan untuk mengatasi masalah
Tehnik serah terima yang dapat digunakan pada serah terima perawat antar shift, perawat ke dokter saat melaporkan kondisi pasien, dokter ke dokter.
Tehnik SBAR Memperbaiki Komunikasi Meningkatkan Keselamatan Pasien
MENINGKATKAN KEAMANAN HIGH- ALERT MEDICATION ( OBAT YANG
MEMERLUKAN KEWASPADAAN TINGGI) ,
3
PENGEMBANGAN MEDICATION SAFETY ( HIGH ALERT MEDICATION/HAM )
MEMBUAT STANDAR PROTOKOL, SOP, GUIDELINE YG MENGATUR INSTRUKSI /PERESEPAN OBAT HAM, PENYIMPANAN, PENYIAPAN, PEMBERIAN OBAT RISIKO TINGGI :
DOSIS DAN CARA PENGGUNAAN HAM YG BENAR LANGKAH PENYIAPAN DAN PEMBERIAN OBAT
MASING- MASING HAM MENGGUNAKAN POMPA INFUS MENCEGAH ALIRAN
BEBAS AKSES OBAT HAM MEMINIMALISASIKAN STOK OBAT MEMISAHKAN LETAKNYA /LOKASI EDUKASI PETUGAS TANDA /STIKER KHUSUS
OBAT-OBATAN LOOK ALIKE SOUND ALIKE (LASA)
CONTOH :
INSULIN OPIATES AND NARCOTICS INJECTION POTASSIUM CHLORIDE/
PHOSPHATE CONCENTRATE CONCENTRATED ELECTROLITYS INTRAVENOUS ANTICOAGULANCE
(HEPARIN) SODIUM CHLORIDE SOLUTION >
0,9%
KEAMANAN MEDICATION
MENURUNKAN CIDERA PADA PASIEN TERKAIT PENGGUNAAN OBAT ANTICOAGULANT THERAPY
MEMELIHARA DAN KOMUNIKASI SECARA AKURAT INFORMASI OBAT- OBATAN PASIEN
MELAKUKAN ASESMEN TERTULIS OBAT- OBATAN PASIEN YG DIBAWA DARI LUAR RS ( FAKTOR RESIKO )
Memindahkan konsentrat elektrolit
(termasuk pada potasium klorida,
potasium fosfat, sodium klorida>
o.9%) dari ruang perawatan.
PEMBERIAN OBAT CHEK ORDER DRBENAR OBAT BENAR DOSIS, BENAR CARA,BENAR WAKTU, BENAR ORANG CEK ALERGY OBAT JELASKAN TUJUAN DAN KEMUNGKINAN EFEK OBAT CATAT / DOKUMENTASI kerjakan SESUAI SAK/ SOP
LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP)
hidraALAzine ceREBYx vinBLASTine chlorproPAMID
E glipiZIde DAUNOrubicin
e
hidrOXYzine ceLEBRex vinCRIStine chlorproMAZIN
E glYBURIde dOXOrubicine
CARA MEMBEDAKAN:1. TALLMAN LETERING2. BERI LABEL LASA/NORUM
Look-Alike High Alert Drugs
LOOK ALIKE HIGH ALERT
CONTOH STIKER OBAT HIGH ALERT PADA BOTOL INFUS
MENCEGAH SALAH ORANG, SALAH TEMPAT,SALAH
PROSEDUR TINDAKAN PEMBEDAHAN
4
MENGAPA TERJADI : KURANG EFEKTIF KOMUNIKASI DIANTARA
ANGGOTA TIM OPERASI PASIEN TIDAK DILIBATKAN DALAM PEMBERIAN
TANDA ==> LOKASI OPERASI ( MARKING SITE) PROSEDUR VERIFIKASI PRA OPERASI KURANG
BAIK KURANG ADEKUAT ASESMEN PASIEN KURANG ADEKUAT REVIEW REKAM MEDIS BUDAYA YG KURANG MENDUKUNG KOMUNIKASI
TERBUKA DIANTARA ANGGOTA TIM PENGGUNAAN SINGKATAN TULISAN YANG KURANG TERBACA
DATA JCI (2001) 150 KTD TERKAIT WRONG – SITE SURGERY, WRONG PROCEDURE SURGERY,
WRONG PERSON SURGERY
OPERASI TULANG ( 41%) OPERASI BEDAH UMUM (20%) BEDAH SYARAF ( 14%) OPERASI BEDAH UROLOGI (11 %) OPERASI WAJAH, BEDAH JANTUNG,
MATA DAN THT
MASALAH PEMBEDAHAN SALAH PASIEN SALAH LOKASI OPERASI SALAH PROSEDUR INFEKSI TEMPAT OPERASI TERTINGGALNYA BENDA ASING DALAM TUBUH
PASIEN
PROTOKOL PENCEGAHAN ( JCI): Salah Orang, Salah Lokasi, Salah prosedur/
Tindakan Operasi
1) PENANDAAN ( MARKING SITE ) LOKASI OPERASI
2) PROSES VERIFIKASI PRE OPERASI
3) TIME OUT PRACTICE
CONTOH PENANDAAN
Sebelum Pasien Meninggalkan Kamar Operasi
1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal, bersama dr dan anestesi
1. Nama prosedur, 2. Instrumen, gaas/ kasa verband, jarum
lengkap3. Speciment telah di beri label dengan PID
tepat4. Apa ada masalah peralatan yang harus
ditangani2. Dokter kpd perawat dan anestesi, apa yang
harus diperhatikan dalam recovery dan manajemen pasien
MENCEGAH PASIEN JATUH
5
Melakukan pengkajian ulang secara berkala mengenai risiko pasien jatuh, termasuk risiko potensial yang berhubungan dengan jadwal pemberian obat serta mengambil tindakan untuk mengurangi semua risiko yang telah diidentifikasikan tersebut.
ASSESSMENT RISIKO JATUH MONITOR SEJAK ADMISSION
MONITORING KETAT PASIEN RISIKO TINGGI ( beri tanda/GAMBAR pada TT : hijau, kuning, merah)
Atau Gelang Kuning LIBATKAN PASIEN/ KEL . DALAM
PENCEGAHAN PASIEN JATUH Laporan peristiwa pasien jatuh
TOOL ASESSMENT PASIEN JATUH :
1. SKALA JATUH MORSE (MORSE FALL SCALE)
2. SKALA HUMPTY DUMPTY
PENILAIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN ANAK DENGAN SKALA HUMPTY DUMPTY
Parameter Kriteria Skor Skoring 1 saat masuk tgl …..
Skoring2 tgl …..
Skoring3 tgl ….
Skoring4Tgl …..
Umur
Di bawah 3 tahun 4
3 - 7 tahun 3
7 - 13 tahun 2
> 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosa
Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (Masalah Saluran Nafas. Dehidrasi, Anemia, Anoreksia, Sinkop/sakit kepala, dll)
3
Kelainan Psikis/ Perilaku 2Diagnosis Lain 1
Gangguan KognitifTidak sadar terhadap keterbatasan 3
Lupa keterbatasan 2Mengetahui kemampuan diri 1
Faktor Lingkungan
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak 4
Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel. 3
Pasien berada di tempat tidur 2
Di luar ruang rawat 1
Respon Terhadap Operasi/ Obat Penenang/ Efek Anestesi
Dalam 24 jam 3
Dalam 48 jam Riwayat Jatuh 2
> 48 jam 1
Penggunaan Obat
Bermacam-macam obat yang digunakan: obat sedatif (kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi dan paralisis) ,
Hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin,
Antidepresan, Laksans/ Diuretika,Narkotik
3
Salah satu dari pengobatan di atas 2
Pengobatan lain 1TOTAL
Nama & paraf yang melakukan penilaian
•Tingkat risiko dan tindakan :•Skor 7-11: Risiko Rendah Untuk Jatuh•Skor ≥ 12: Risiko Tinggi Untuk Jatuh•Skor Minimal : 7•Skor Maksimal : 23
58
No Risiko Skala Skoring 1Saat Masuk Tgl .............
Skoring 2Tgl ........
Skoring 3Tgl .....
Skoring 4Tgl ...
Skoring 5Tgl ........
Skoring 6Tgl .......
1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam 3 bulan terakhir
Tidak 0Ya 25
2 Diagnosis Medis Sekunder > 1 Tidak 0Ya 15
3 Alat bantu jalan:- Bed rest/ dibantu perawat- Penopang/ tongkat/ walker- Furnitur
015 30
4 . Terpasang infus/ terapi antikoagulansi
Tidak 0Ya 25
5 Cara berjalan/ berpindah- Normal/ bed rest/ imobilisasi- Lemah- Terganggu
0 15 30
6 Status Mental:- Orientasi sesuai kemampuan diri- Lupa keterbatasan diri
0 15
Jumlah Skor
Nama & paraf yang melakukan penilaian
SKALA JATUH MORSE Nama Pasien: Umur: Th No. Rekam Medik: Nama Ruangan:
PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA DENGAN SKALA JATUH MORSE
Tidak berisiko
0-24 Perawatan yang baik
Risiko Rendah
25-50 Lakukan intervensi jatuh standar
Risiko Tinggi
≥51 Lakukan intervensi jatuh risiko tinggi
No Risiko Skala Skoring 1Saat Masuk Tgl .............
Skoring 2Tgl ........
Skoring 3Tgl .........
Skoring 4Tgl ........
Skoring 5Tgl ........
Skoring 6Tgl .........
1 Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun) 4
2 Pusing/ pingsan pada posisi tegak 33 Kebingungan setiap saat 34 Nokturia/ Inkontinen 35 Kebingungan intermiten 26 Kelemahan umum 27 Obat-obat berisiko tinggi (diuretik, narkotik,
sedatif, anti psikotik, laksatif, vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat hipoglikemik, antidepresan, neuroleptik, NSAID)
2
8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya. 29 Osteoporosis. 110 Gangguan pendengaran dan atau penglihatan. 111 Usia 70 tahun ke atas 1
JumlahNama & paraf yang melakukan penilaian
Nama Pasien: Tgl Lahir / Umur: Th No. Rekam Medik:
CARA PENILAIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN GERIATRI
Tingkat Risiko:•Risiko Rendah bila skor 1 -3 lakukan intervensi Risiko Rendah •Risiko Tinggi bila skor ≥ 4 lakukan intervensi Risiko Tinggi
UPAYA MENURUNKAN RISIKO JATUH
IDENTIFIKASI : OBAT YG BERHUBUNGAN DG PENINGKATAN RISIKO JATUH : SEDATIF, ANALGESIK, ANTIHIPERTENSI, DIURETIK, LAZATIF, PSYCHOTROPIKA
GUNAKAN PROTOKOL ==> PEMINDAHAN PASIEN SECARA AMAN : BRANKAR, KURSI RODA, TT
EVALUSI BERAPA LAMA RESPON STAF TERHADAP PANGGILAN PASIEN ( TOILET, MAKAN, DLL)
GUNAKAN INSTRUMEN UTK MEMPREDIKSI RISIKO PASIEN JATUH ==> KOMUNIKASIKAN DG PASIEN/ KEL; BERI TANDA / WARNA
PERHATIKAN LINGKUNGAN : CAHAYA, KONTROL SUARA/ KEBISINGAN,
PENGAMATAN LINGKUNGAN PASIEN RISIKO JATUH
gunawansudiarto61
Edukasi Jatuh Pasien
Edukasi Jatuh Pasien
PENCEGAHAN DANPENGENDALIAN INFEKSI
gunawansudiarto
6
Reduce the risk of health care -aquiered infections
Requirement : Comply with current CDC (Center for Disease Control) hand hygiene guidelines
WHO : CLEAN CARE IS SAFER CARE
“ GETTING YOUR HANDS ON A CULTURE OF SAFETY”
Infeksi Saluran Kemih berhubungan dengan pemakaian kateter urine menetap
Infeksi Aliran Darah Primer berhubungan dengan pemakaian kateter intravaskuler
Pneumonia berhubungan dengan pemakaian ventilasi mekanik
Infeksi Luka Operasi berhubungan dengan tindakan pembedahan
Cara transmisi dari infeksi yang paling sering adalah melalui tangan.
Membersihkan tangan adalah faktor terpenting didalam mencegah penyebaran patogen dan resistensi antibiotika
Angka kepatuhan yang diharapkan adalah 90 % (CDC – recommmendations )
KENAPA PENTING ?
Waktu kerja antiseptik
Hand wash dengan sabun antiseptik Pertama kali mencuci tangan pada shift
tersebut membutuhkan 5 menit bagi antiseptik untuk bekerja
Kedua kali dan seterusnya pada shift tersebut membutuhkan 3 menit bagi antiseptik untuk bekerja
Sabun antiseptik membentuk film antiseptik / biokimia yang melindungi tangan temporer
Acknowledgement : WHO World Alliance for Patient Safety
gunawansudiarto 71
• Media transmisi kuman patogen tersering di Rumah Sakit (Semmelweis,1861),•Penularan penyakit dari pasien ke pasien melalui tangan petugas ( Boyce dan Larson 1995 )• Kebersihan tangan baik dan benar menurunkan insiden HAIs ( Boyke dan Pittet 2002 )• Kegagalan kebersihan tangan menyebabkan multi resisten, wabah
• Komunikasi, edukasi,informasi• Beri umpan balik kepada petugas • Evaluasi kepatuhan kebersihan
tangan • Berikan motivasi• Kesadaran dan akal sehat• Kampanye kebersihan tangan• Audit kepatuhan
Bagaimana Proses Monitoring
keselamatan pasien ? Pembuatan sistem pelaporan secara formal Pelaporan insiden / kejadian ( KTD/ KNC) ANALISA INSIDEN / INVESTIGASI
Diduga ada kesalahan prosedur (Alleged misconduct ) Tindakan perbaikan (Action)
Formulir Keselamatan Pasien
APA YANG DILAPORKAN ?• KTD• KNC KEPADA SIAPA MELAPOR ?
1.
KTD Yan RS
yang lebih aman
Upaya Diagnostik & Solusi
PatientInvolvement/Communicatio
n
•Risk Grading Matrix•Risk Analysis : RCA, FMEA
PelaporanIKP
Analisis/BelajarRiset
PengembanganSolusiPandua
nPedoma
nStandar
PelatihanSeminar
Implementasi &“Measurement”
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( ADVERSE EVENT ) >>HUMAN
ERROR• penerbangan : human error (40-88 %)• anestesi : human error (65-83%)
KTD TIDAK BISA HANYA DIINTERVENSI INDIVIDU SAJA SYSTEM !!!
• WHO : ADVERSE EVENTS AND ERRORS ARE
SYSMTOMS OF DEFECTIVE SYSTEM, NOT DEFECTS THEMSELVES
• SAZAMA : THE FINDING OF HUMAN ERROR IS LIKELY TO BE THE START OF AN INVESTIGATION , NOT ITS CONCLUTION
• HUMAN ERROR PROXIMATE CAUSE ( PENYEBAB LANGSUNG) KTD BUKAN AKAR MASALAH
gunawansudiarto 77
PENDEKATAN SISTEM UNTUK MEMAHAMI BAGAIMANA KTD
TERJADI
KONDISI LATEN
KONDISI YG MEMUDAHKAN TERJADINYA ERROR
KEGAGALAN AKTIF
KTD/AE
SISTEMPERTAHANAN
gunawansudiarto 78
HUMAN ERROR : MODELS AND MANAGEMENT • HAMPIR SEMUA KTD MELIBATKAN KOMBINASI :1. KEGAGALAN SISTEM PERTAHANAN ATAU SISTEM
BARIER ( kebijakan, prosedur, profesionalisme, teamworks, peralatan, lingk)
2. KEGAGALAN AKTIF /KEGAGALAN PETUGAS ( ACTIVE FAILURE ATAU UNSAFE ACTS) FAKTOR MANUSIA KESALAHAN ATAU PELANGGARAN ( a.human error : slips,lapses, mistake; b.pelanggaran : rutin, perkecualian )
3. KONDISI YG MEMUDAHKAN TERJADINYA KESALAHAN ( a. tekanan mental dan fisik: beban kerja >>, b. Gangguan lingkungan : noise, cahaya,suasana kerja; c. Supervisi,d. kerjasama tim)
4. KONDISI LATEN ( KEGAGALAN ORGANISASI DAN MANAJEMEN ) : (a. Komitmen org,b. Org dan mnjm,c. Lingk.kerja, d. Teamwork,e.individu, tugas, faktor pasien)
gunawansudiarto 79
KEGAGALAN AKTIF ( ACTIVE
FAILURE )
ERRORVIOLATION
(PELANGGARAN)
PERKECUALIAN
MISTAKESSLIPS DAN LAPSES
RUTIN
BAGAN : KEGAGALAN AKTIF ( ACTIVE FAILURE )MANUSIA/PETUGAS SEBAGAI PENYEBAB KTD
gunawansudiarto 80
A key to improving patient safety is honest reporting of errors by health
care professionals (O'Connell, White, & Platt, 2003)
When health provider make mistakes, they are held accountable for their
actions
Learning and Continuous Improvement
Quality Improvement Practice
Penggunaan yang wajar profilaksis pencegahan tromboembolisme vena bagi yang beresiko (DVT)
Penggunaan betabloker perioperatif Penggunaan barier steril maksimum waktu pemasangan CVC untuk
mencegah infeksi Penggunaan yang wajar antibiotik profilaksis untuk mencegah infeksi
pascabedah Mengharuskan pasien mengingat kembali dan menyatakan bahwa ia telah
diberitahukan semua saat proses informed consent Penghisapan sekresi subglotik terus menerus mencegah VAP Penggunaan tempat tidur dekubitus untuk mengurangi tekanan Penggunaan penuntun ulltrasound realtime saat pemasangan akses
sentral mencegah komplikasi Pasien mengatur sendiri warfarin untuk mencapai antikoagulasi yang
memadai dan mencegah komplikasi Pemberian nutrisi yang memadai dengan penekanan makanan enteral
dini pada penyakit kritis dan pasien pembedahan Penggunaan CVC yang disalut antibiotik untuk mencegah infeksi
KESIMPULAN
6 Sasaran Keselamatan Pasien (IPSG)1. Ketepatan Identifikasi pasien2. Komunikasi yang efektif3. Keamanan Obat (yang patut diwaspadai)4. Kepastian tepat pasien, tepat lokasi,
tepat prosedur5. Pengurangan resiko Infeksi Rumah Sakit6. Pengurangan resiko pasien jatuh
DAFTAR PUSTAKA Rhodes RS, Greenberg CC. Patient safety in surgical care: a systems approach. In
Ashley SW (eds) Americn College of Surgeons SURGERY 7 2014 pp 27- 42. Decker Intellectual Property
Darmawan Hadi,CS, Menuju Pelayanan Kesehatan yang aman ,: Kapita Selkta Keselamatan pasien rumah sakit, Yogyakarta, Kanisius, 2009
JCAHO, Patient Safety Standard, 2005
Vincenti, Charles, Clinical Risk Management, London, BMJ,Publishing Group, 1995
Phillips, Nancymarie Fortunato. Berry & Kohn’s operating room technique. 12th ed Elsevier Mosby 2013:12, 13, 23, 370 – 385
Lumenta, N. Kebijakan Nasional Implementasi Keselamatan Pasien Rumah Sakit di Indonesia. Kongres PABI IV Bandung 13-17 Mei 2014
Djan, F. Hospital Risk Management For Improving Surgical Patient Safety . Kongres PABI IV Bandung 13-17 Mei 2014
International Principles for Healthcare Standards,
A Framework of requirement for standards, 3rd Edition December 2007, International Society for Quality in Health Care / ISQua
Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals 4th
Edition, 2011
Instrumen Akreditasi Rumah Sakit, edisi 2007, Komisi Akreditasi Rumah Sakit / KARS
The Patient Safety Advisory Group advises The Joint Commission on the development and updating of NPSGs, 2012
World Health Organization. World alliance for patient safety, implementation manual surgical safety checklist (1st ed). Safe surgery saves lives. www.who.int/patientsafety/challenge/safe.surgery/en/