Le stress post traumatique chronique après un accident de...

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Le stress post traumatique chronique après un accident de la route :

les résultats de la cohorte ESPARR LES CONSEQUENCES DES ACCIDENTS DE LA

ROUTE POUR LA VICTIME ET SON ENTOURAGE

Comment les prévenir, les accompagner

Sous la présidence de Monsieur Jean-Luc Névache, Préfet, Délégué Interministériel à la Sécurité Routière

Colloque organisé par l’Unité Mixte IFSTTAR/UCBL de Recherche Epidémiologique et de Surveillance Transport Travail Environnement, UMRESTTE,

et par les Hospices Civils de Lyon le 20 septembre 2011

Le communiqué de presse

les résultats de la cohorte ESPARR

Introduction

Les enjeux de la prise en charge des accidentés de la route : Pourquoi ESPARR ? Pourquoi une cohorte ?

D. Boisson, Hôpital H. Gabrielle, HCL, Lyon M. Hours, UMRESTTE, IFSTTAR UCBL, Lyon

Objectifs du projet

Identifier les facteurs pronostiques de handicap et/ou de mauvaise réinsertion des victimes d’accidents de la circulation Sous- objectifs :

• avoir une connaissance (chiffrée) de la réalité en matière de conséquences fonctionnelles, professionnelles, familiales, sociales des accidents de la route (de toute gravité)

Une étude de cohorte prospective des accidents de la route

Basée sur une inclusion systématique S’appuyant sur des outils validés Appréciant les différents aspects des conséquences Représentative des victimes d’accidents de la circulation du

Registre

La cohorte ESPARR : sous population du Registre des victimes d’accidents de la circulation du Rhône

• 1372 personnes blessées, toute gravité confondue • 127 enfants (<12 ans) • 77 adolescents (12-15 ans) • 1168 adultes (16 ans et +)

– Soignées dans un service hospitalier de septembre 2004 à décembre 2005

• Gravité : – 1020 Sujets M-AIS <3 (1/10 Registre) – 352 Sujets M-AIS ≥ 3 ( 43% Registre)

Suivis

• Six mois • Un an • Trois ans • Cinq ans

– Un autoquestionnaire • Evolution de l’état de santé • Situation personnelle actuelle • Répercussions financières de

l’accident • Qualité de vie • Syndrome de stress post

traumatique – Une visite médicale (graves) – Des tests neurocognitifs (TC et

graves)

Thème de la matinée : « Le traumatisme et sa prise en charge

médicale ; comment les cliniciens peuvent-ils intervenir pour prévenir les

conséquences médicales »

les résultats de la cohorte ESPARR 1. Les traumatisés crâniens graves présentent de nombreux symptômes d’atteintes cognitives ; comment prendre en

compte ces problèmes cognitifs dans la rééducation ? Pr J. Luauté, Hôpital H. Gabrielle, Lyon Pr JM Mazaux, CHU Pellegrin, Bordeaux

Première session

les résultats de la cohorte ESPARR Troubles cognitifs du TC grave Données de la cohorte ESPARR

Pr Jacques LUAUTE

Hôpital Henry Gabrielle – Hospices Civils de Lyon

Introduction

• Qu’est ce qu’un blessé grave après un accident de la route ?

– De nombreux travaux ont montré l’importance des séquelles cognitives et comportementales après un TC grave

– S’agit-il d’une conséquence spécifique du traumatisme crânien ?

– La gravité des séquelles est-elle liée à la gravité initiale du TC ?

– Quelle est l’évolution des troubles cognitifs à long terme ?

La cohorte ESPARR • Du 1er octobre 2004 au 30 juin 2006

– 1168 adultes victimes d’un AVP dans le Rhône ont accepté

de participer – Au stade initial :

• Questionnaire : sexe, âge, sexe, type d’usager (moto, vélo, …), situation familiale, catégorie socioprofessionnelle et niveau d’étude.

– Évaluation à un an : • NRS • Trail making test

Analyse des conséquences à 1 an selon 3 catégories de patients :

• 3 catégories :

– Groupe TC modéré / grave : score de Glasgow ≤ 13 ou aggravation dans les 72 heures ou déficit neurologique ou lésion cérébrale. n = 51

– Groupe TC léger : score de Glasgow ≥ 13 ou traumatisme facial n = 86 – Blessés graves sans TC défini par un M.AIS ≥ 3 mais sans lésion à la

tête. n = 70

• Au total: 207 patients blessés graves

• Pour chaque item de la NRS et pour le trail making test (temps moyen de réponse), des tests statistiques ont été réalisés pour comparer chacun des groupes.

La NRS-R à 1 an

• Symptômes les plus fréquents quels que soient les groupes étudiés : – l’anxiété (50 %), – l’irritabilité (39 %), – les troubles de mémoires (39 %) – l’humeur dépressive (30 %) – les troubles d’attention (28 %) – la labilité de l’humeur (27 %)

TC modérés/graves > TC légers et blessés graves sans TC

• la fatigabilité mentale, • les troubles de la planification, • les troubles de la flexibilité de la pensée, • la diminution de l'affectivité, • les troubles d'autocritique, • le ralentissement moteur, • les troubles de l'expression orale, • la désorientation, • la diminution de la vigilance,

TC modérés/graves > TC légers > blessés graves sans TC

• troubles d'attention, • labilité de l’humeur.

TC modérés/graves et TC légers > blessés graves sans TC.

• l’anxiété, • les troubles de mémoires, • la diminution de l’initiative, • la diminution de la motivation.

Autres • Pour les autres items de la NRS-R et pour le

trail making test: pas de différence significative

– Les blessés graves sans TC ne présentent jamais de

troubles plus important que les TC grave / modérés et léger.

Discussion 1 • Les séquelles cognitives sont-elle spécifiques

du traumatisme crânien ?

– Sans être spécifiques, les déficiences cognitives sont très majoritairement observées après un TC

Discussion 2

• La gravité des séquelles est-elle liée à la gravité initiale du TC ? – Oui, les déficiences cognitives sont plus fréquentes dans le groupe TC

modéré/grave par rapport au groupe TC léger – Atteinte des fonctions exécutives au premier plan (troubles de la

planification, de la flexibilité) – Troubles mnésiques également plus marqués mais pas de différence

significative entre les 2 groupes de TC • Limite de l’échelle utilisée pour évaluer les troubles de mémoire ? • Rôle de l’anosognosie probablement sous-estimé chez les TC

graves/modérés • Majoration possible chez certains patients TC légers dans un contexte de

réparation médico-légale – Fatigabilité – Diminution de l’affectivité / labilité de l’humeur

QUELLE REEDUCATION COGNITIVE POUR

LES TRAUMATISES CRANIENS ?

JM Mazaux, EA 4136 Handicap et système nerveux, Université Bordeaux Segalen

LES METHODES SONT NOMBREUSES

ET HETEROGENES

Barral, 2007

Activités limitations

Participation restrictions

Structures, fonctions

Problèmes de santé

Facteurs environnement

Facteurs personnels

Déficiences

APPROCHE COGNITIVE

centrée sur les déficiences

Interactions between divided attention and working-memory load in patients with severe traumatic brain injury S Asloun, S Soury, J Couillet, JM Giroire, PA Joseph, JM Mazaux, P Azouvi 2008

Attention

Mémoire épisodique

• Récits, textes :

améliorer l’encodage profond PQRST compréhension, contexte de l’apprentissage

• Spaced retrieval • Vanishing Cues • Errorless learning

APPROCHE FONCTIONNELLE (ÉCOLOGIQUE)

centrée sur les limitations d ’activité

Développer l’autonomie de vie quotidienne

Entrainer des comportements routiniers utiles pour le quotidien: • - toilette, habillage, alimentation - déplacements, orientation: repères

..externes, trajets routiniers, alarmes Relations et communication

Compensations mnésiques

Fonctions exécutives: scripts, mises en situation

Luria Fasotti Von Cramon Rath Levine

Travail individuel et de groupe sur la communication

Puis développer :

Autonomie domestique vivre seul autonome en appartement? Autonomie sociale papiers administratifs, budget,

déplacements extérieurs, vie communautaire

Mises en situation réelle, appartements

thérapeutiques

travail sur les mémoires procédurales en situation professionnelle (UEROS)

Une piste intéressante: la Réalité Virtuelle

Sorita, N'Kaoua, Mazaux, Joseph et al 2008

mean Error (SD)

mean Hesit (SD)

mean E+H (SD)

Allocentric plan (SD)

allocentric recog (SD)

Egocentric recog (SD)

TBI Real 5,35 (3,87) 5,82 (2,98) 11,17 (6,12) 8,43 (3,07) 0,69 (0,47) 6,60 (3,43)

TBI virtual 5,86 ( 5,48) 9,86 ( 6,63) 15,71 (11,38) 5,93 (3,67) 0,64 (0,50) 3,86 (3,13)

HC real 1,67 (1,63) 2,33 (2,66) 4 (3,90) 10,6 (1,14) 1 (0,00) 10 (2,00)

HC virtual 2 (1,41) 2,57 (2,23) 4,57 (4,41) 10,14 (2,12) 0,86 (0,38) 7,86 ( 2,79)

APPROCHES GLOBALES

centrées sur la personne, son évolution psychologique,

les restrictions de participation qu’elle subit.

APPROCHE HOLISTIQUE Y Ben Yishay, New-York

• Rééducation cognitive et psychothérapie

• Restauration progressive de l’identité: prise de conscience, engagement, malléabilité, maitrise, acceptance

APPROCHE HOLISTIQUE GP Prigatano, Phoenix

• Rééducation cognitive, psychothérapie et insertion sociale •Travail individuel et de groupe • Self-awareness, self-confidence, self-esteem • Alliance thérapeutique

APPROCHE NEURO-SYSTÉMIQUE

JM Destaillats

ALORS, QUELLE REEDUCATION

COGNITIVE?

• Objectif : améliorer la vie des blessés et non améliorer les tests

• Donc : – privilégier la généralisation et transfert

des acquis, – travailler chaque fois que possible en

situation réelle (neuropsychologie de la vie quotidienne)

• Toujours toujours toujours intégrée dans un projet thérapeutique d ’ensemble.

• Indissociable de l ’évolution psychologique • Conscient ou anosognosique ? Rééducation

effortful ou procédurale ? • Précédée et suivie d ’évaluations analytiques

et écologiques. • Protocoles précis, inspirés des études

contrôlées rapportées dans la littérature.

RESULTATS

L’imagerie permet de documenter les effets de la rééducation

Revues de littérature, meta-analyses

Carney et al 1999, Cicerone et al 2000, Cappa et al 2005, Rohrer et al 2008

• Standards: langage, communication, mémoire de travail

• Guidelines: attention, troubles modérés de mémoire épisodique, résolution de problèmes, approche holistique

• Proposition: carnet aide-mémoire dans troubles mnésiques sévères

les résultats de la cohorte ESPARR 2. Syndrome post-commotionnel, stress post traumatique. Par quels mécanismes un patient en arrive là ? Comment les

prévenir et rôle de l’amnésie post traumatique.

Dr M. Hours, Umrestte, IFSTTAR UCBL Dr JJ Dumond, CH Esquirol, Limoges

Première session

les résultats de la cohorte ESPARR SYNDROME POST-COMMOTIONNEL, STRESS POST TRAUMATIQUE

dans la cohorte ESPARR. Martine HOURS

Le stress post-traumatique

• 18% de la cohorte ESPARR présentent un SSPT avéré six mois après l’accident – 13% chez les personnes M-AIS<3 – 30% chez les personnes M-AIS3+

– Soit environ 1000 personnes par an dans le département du Rhône

• 16% souffrent toujours de SSPT un an après l’accident (taux de renouvellement 35%)

Facteurs associés au SSPT • Gravité initiale • Amnésie • Antécédents psychologiques • Événement affectif dans l’année (rupture) • Persistance de la douleur à six mois • Plainte (non-responsabilité ?) • Usage du deux – roues : moins de SSPT

Conséquences du SSPT

• Qualité de vie dégradée à un an – Domaine physique – Domaine psychique – Domaine social – Bien – être dans son environnement

• Impact sur le travail : les personnes souffrant de

SSPT ont deux fois plus de chance d’avoir repris tardivement le travail (à gravité égale)

• …

Physique Psychique Social Environnement

Score de QdV selon le stress post-traumatique

Traumatisés crâniens : SSPT ? Sd post commotionnel ?

• Présence d’un sd post commotionnel chez 13 % des TC (7% des non TC) – 11% des sujets souffrant d’un TC léger – 21% des sujets souffrant d’un TC grave

• SSPT : 20 % des TC (18% des TC légers) • Recouvrement d’une partie des deux syndromes:

– Question : une partie des symptômes observés en excès chez les TC ne pourrait-il pas signé une atteinte anatomique minime ?

SYNDROME POST-COMMOTIONNEL, ÉTAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE

Mécanismes, Prévention.

DUMOND J-J. , COUVILLERS-LATOURNERIE C., TRAORE H., FAYOL P., CARRIERE H. Service de Psycho-Réhabilitation,

CH Esquirol Limoges

"La décennie des années 1980 peut être qualifiée de la décennie des TC sévères. Les deux décennies suivantes ont été celles des progrès pour les TC légers." Ruff R. Two decades of advances in understanding of mild traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil 2005, 20, 1, 5-18 Oui devant la multiplication des publications Des nuances sur "la malheureuse minorité"

- une définition du TC Léger The WHO collaborating centre task force on mild traumatic brain injury.J Rehab Med 2004; Suppl.43, 113-24

- un groupement séquellaire établi : le Syndrome Post-Commotionnel

- une étiologie multifactorielle

Une tension consensuelle à dépasser les polémiques lésionnel / fonctionnel :

Les progrès les plus récents : - "Le SPC doit être considéré et classé comme un trouble neuropsychologique."

- Importance du cerveau progrès dans la résolution morphologique : IRM avec séquences spécifiques, tenseur de diffusion importance de la commotion

McCrea MA. Mild traumatic brain injury and postconcussion syndrome. Oxford University Press, 2008, 205 p.

En fait problème extrêmement complexe :

- Définition du TCL

- Statut nosologique du SPC

- Manque de spécificité du SPC

- Les comorbidités douloureuse, anxieuse et dépressive

Fayol P, Dumond JJ et al. Questions préliminaires à l'étude du retentissement des traumatismes crâniens légers. Ann Phys Rehabil Med 2009;52:497-509.

Irritabilité Tr mémoire

Tr de la concentration Tr du sommeil Perte d’intérêt

Anxiété

Syndrome de

répétition

État de Stress Post-Traumatique

Céphalées Vertiges

Syndrome Post-Commotionnel Tr fonctions exécutives

Capacités perceptivo cognitives Langage

Trouble Neuro-Cognitif Léger

Humeur triste Modif du poids

Dépression

Dans l'enquête ESPARR l'existence d'une Amnésie Post-Traumatique est un facteur prédictif de la survenue d'un Syndrome de Stress Post-Traumatique. King NS. PTSD and traumatic brain injury: folklore and fact? Brain Inj. 2008 Jan;22(1):1-5

peu ou pas de protection contre l'ESPT.

La question de l'amnésie et du stress :

Les possibles causes d'un ESPT lors d'un TCL : - Existence de souvenirs conscients de l'événement traumatique - Existence d'îlots mnésiques durant l'APT - Absence de souvenir conscients (mémoire explicite) mais présence de souvenirs inconscients ( mémoire implicite) - Souvenirs reconstruits - L'avant ou l'après accident est traumatique - Décompensation ou réactualisation d'un événement traumatique ancien

Psychopathologie : stress et émotion (TC grave et lacune mnésique)

Retour au stress : ESPARR

Neurosciences :

- Modèle de SSPT : Gestion du stress exigeante en ressources cognitives (Ehlers A & Clark DM 2000) Recrutement du cortex préfrontal médian dans la gestion du stress (Lanius et al. 2006)

- Bryant 2009 : 920 patients : plus APT importante et moins de souvenirs intrusifs à 8j mais à 3 mois le taux de souvenirs intrusifs augmente

- Une cohorte importante - TCL très légers : hospitalisation < 24 H - à 3 mois 32 % SPC, à un an 26 % - patients peu gênés dans leur fonctionnement adaptatif : SPC tardif - des difficultés supérieures à celles d'autres types d'accident

PHRC Limoges : Épidémiologie et retentissement médico-social du syndrome post-commotionnel 3 mois et un an après un traumatisme crânien léger

Nécessité d'études sur les populations à risque - population à risque cérébral dès les Urgences : nausées, vomissements, céphalées, APT prolongée

- population à risque personnel jugement d'attribution et représentation du TC modalité de coping facteurs de chronicisation des troubles et stress psychosociaux

L'avenir et la prise en charge : Se centrer sur les TCL graves La prévention "éducative" : de quelle ampleur ? le malentendu médical La prise en charge des plus gênés : multidisciplinaire alliance thérapeutique : l'événement en récit accepter la réalité du vécu des symptômes renforcement de l'image de soi et réentraînement cognitif comorbidités anxieuse et dépressive

les résultats de la cohorte ESPARR 1. Les lésions des membres inférieurs, tant chez les adultes que chez les enfants, ne sont pas si anodines

que ça. Pr E. Javouhey, HFME, Lyon

Pr B. Dohin, CHU Nord, Saint Etienne

Deuxième session

Les lésions des membres inférieurs ne sont pas si anodines que cela

Pr Etienne Javouhey

Service de réanimation pédiatrique, Hôpital Femme Mère Enfant, Lyon

Umrestte, UCBL/Ifsttar

Cohorte pédiatrique ESPARR: n=204 enfants

IES à 6 mois

Régression logistique multivariée SPT, altération état de santé, douleurs à 6 mois

Suivi à 1 an

• Les enfants avec lésions des Mb inférieurs avaient significativement plus d’état médical altéré, plus de douleurs et de séquelles physiques avec retentissement sur la scolarité et social

• En analyse multivariée les facteurs indépendants étaient : la gravité, le type d’usager (2 roues motorisé) mais pas la localisation lésionnelle

Pr Bruno Dohin, Université Jean Monnet,

CHU Nord, Service de Chirurgie Pédiatrique, Saint Etienne

Traumatologie routière des membres chez l’enfant

« pas sans séquelles! »

Une fausse réputation

• Réputation de – Lésions bénignes – Récupération rapide – Peu de séquelles

• Motrices ou psychologiques

quelles sont les pistes pour expliquer les raisons pour lesquelles ces patients ne vont pas bien?

Particularités enfant • Segment céphalique plus lourd • Zones de croissance • Augmentation taille et poids • Hauteur du pare-choc • Augmentation vélocité • Pas moins exposés psychologiquement • Pas moins de cinétique lors du traumatisme

Lésions différentes?

• Au-delà des spécificités biomécaniques – Plaques de croissance – Laxité

• Une traumatologie grave identique à l’adulte

Séquelles • Esthétiques • Fonctionnelles • Troubles de

croissance • Douleurs

Séquelles

• Esthétiques • Fonctionnelles • Troubles de croissance • Douleurs

CLIQUEZ ici

Séquelles

• Esthétiques • Fonctionnelles • Troubles de

croissance • Douleurs

Séquelles

• Esthétiques • Fonctionnelles • Troubles de croissance • Douleurs

• Nociceptives • Neuropathiques • Algodystrophie • Dé-afférentation

les résultats de la cohorte ESPARR TABLE RONDE : Le patient éparpillé. La constatation d’un manque de centralisation dans le suivi médical après

l’hospitalisation et l’accompagnement amène à réfléchir sur une organisation à mettre en place ; Comment les invités voient-ils ce « patient éparpillé » ?

Comment serait-il possible de mieux organiser le suivi ?

Animateur : Pr D. Floret (HFME, Lyon) Intervenants : Dr J. LeBerre, ESPARR, Umrestte ; Pr O. Monneuse, HEH, Lyon ;

Dr C. Remy, SMAEC, Lyon ; Pr Y. Zerbib, Med Gén, Lyon ; Pr P. Pradat Diehl, Hôpital Salpetrière, Paris.

Deuxième session

Synthèse de la table ronde

• En ligne très prochainement

Thème de l’après midi : « Le retentissement de l’accident sur le devenir du blessé, de ses proches : la

diversité des conséquences »

les résultats de la cohorte ESPARR 1. Le pronostic séquellaire : quelques enseignements du Registre du Rhône

Troisième session

LE PRONOSTIC SÉQUELLAIRE : quelques enseignements du Registre du

Rhône Bernard LAUMON, Blandine GADEGBEKU,

Emmanuelle AMOROS et le groupe registre Université de Lyon

UMRESTTE (UMR T 9405)

Le “Registre” Qualifié par le CNR (INSERM / InVS)

• Département du Rhône • Source médicale (ARVAC)

– 245 services de soins – des Samu/Smur à la rééducation

• Recueil actif depuis 1995 ~ 8000 à 11 000 victimes / an • Objectifs :

– blessé “grave” (blessures, devenir) – mécanismes lésionnels – évaluation de la prévention – surveillance sanitaire

Distribution de l’âge des victimes, décédées ou non

0 à 4 ans

5 à 9 ans

10 à 14 ans

15 à 19 ans

20 à 24 ans

25 à 29 ans

30 à 34 ans

35 à 39 ans

40 à 44 ans

45 à 49 ans

50 à 54 ans

55 à 59 ans

60 à 64 ans

65 à 69 ans

70 à 74 ans

75 à 79 ans

80 à 84 ans

85 à 89 ans

90 ans et plus

DécèsSurvie

Source : Registre du Rhône 1996-2009

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

BAAC du Rhône Registre

Nombre annuel de victimes (blessées ou tuées)

(BAAC du Rhône et Registre)

Le codage lésionnel

• AIS : codage anatomique des lésions – Abbreviated Injury Scale – 9 régions corporelles – 1 300 lésions élémentaires – niveau de gravité de 1 à 6 – M.AIS : gravité maximale – N.ISS : somme des carrés des AIS des trois lésions les plus

graves

• IIS : pronostic séquellaire (à un an) – Injury Impairment Scale – Déficience de toute nature – Score de 0 à 6 associé à chaque lésion élémentaire – M.IIS : pronostic le plus sévère

Pronostic séquellaire chez les victimes survivantes Pourcentages rapportés à 100 % des victimes survivantes (n = 130 076 victimes)

0%5%10%15%20%25%

M.IIS 1+

Zone externe

Membre inférieur

Membre supérieur

Colonne

Abdomen

Thorax

M.IIS 1+ (n = 45 011)

0,0% 0,1% 0,2% 0,3% 0,4% 0,5%

M.IIS 3 M.IIS 4 M.IIS 5 M.IIS 6

M.IIS 3+ (n = 1127)

Une victime sur trois conservera une séquelle

de son accident

“étirement de la colonne cervicale sans fracture

ni luxation”

Une victime sur 115 conservera une séquelle

lourde Amputations

Fracas articulaires

Trauma médullaires (para, tétraplégies)

Trauma crâniens (déficiences majeures)

Incidence annuelle des traumatismes crâniens graves selon l’âge

Piéton Vélo Deux-roue motorisé Voiture Autre

Accès à l’usage du deux-roues

motorisés

Accès à la conduite

automobile

Vulnérabilité du piéton âgé

0 à 4

5 à 9

s et plus

Décès

M.IIS 3+

Part des victimes, décédées ou avec séquelles graves, selon l’âge

Mortalité et morbidité nationale (1996-2004)

Tous usagers

Tués (6 jours)

Blessés 514 332

Hospitalisés (24 heures) 136 694

Graves (N.ISS 9+) 60 843

Séquelles++ (IIS 3+) 7 479

150 400

(61 428)

27 998

Pour un tué… un handicapé lourd.

Source : Thèse Emmanuelle Amoros, 2007

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

1 handicapé / 1 tué

0,7 / 1 tué

0,9 / 1 tué

1,7 / 1 tué

3,3 / 1 tué

Nombre annuel moyen de tués et de blessés avec séquelles majeures (M.IIS 3+)

Source : Thèse Emmanuelle Amoros, 2007

Insécurité routière : le double enjeu

les résultats de la cohorte ESPARR 2. Le retentissement fonctionnel et la qualité de vie un an après l’accident

Mlle I. Khati, en remplacement de Mme Hoang Thy Nhac, Umrestte,

Lyon Pr V. Gautheron, CHU St Etienne

Troisième session

LA QUALITÉ DE VIE UN AN APRÈS L’ACCIDENT DANS L’ETUDE ESPARR

Qualité de vie

• « perception qu’a un individu de sa place dans l’existence, dans le contexte de la culture et du système de valeurs dans lesquels il vit, en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes »

• Au moins, trois dimensions : physique, psychique et sociale…

M-AIS3+

Population totale Atteinte à la tête Atteinte à la face Atteinte au thorax Atteinte à l'abdomen Atteinte à la colonne Atteinte au mb supérieurs Atteinte au mb inférieurs Atteinte au cou

M-AIS1-2

Déterminants de la qualité de vie

Domaine environnemental

Domaine psychique

Domaine physique

Domaine social

Facteurs sociodémographiques

Facteurs antérieurs à

l’accident

Facteurs lésionnels à l’accident

Facteurs liés aux conditions de

l’accident

Conséquences à 1 an de l’accident

l’accident

Age, Niveau d’étude, Statut professionnel/CSP

Domaine psychique

Domaine physique

Domaine social

l’accident

Facteurs médicaux: ATCD de pathologies : maladies cardiovasculaires, troubles de la vision, pathologies neurologiques ou psychiatriques, maladies métaboliques Evénements de vie: Naissance dans la famille Perte d’emploi ou difficultés financières

Domaine psychique

Domaine physique

Domaine social

l’accident

Gravité globale, lésion au cou, lésion à l’abdomen

Domaine psychique

Domaine physique

Domaine social

l’accident

Dépôt de plainte, Responsabilité

Domaine psychique

Domaine physique

Domaine social

l’accident

Etat de santé : Etat médical de santé non rentré dans l’ordre Douleur à la tête Difficultés : Problème de mémoire Fatigue

Retentissement sur les activités de la vie quotidienne : Perturbation des loisirs Perturbation de l’activité professionnelle Répercussions financières Retentissement sur l’état émotionnel : Syndrome de stress post-traumatique

Le retentissement fonctionnel et la qualité de vie un an après l’accident Commentaires

Pr Vincent Gautheron, MPR, CHU Saint Etienne

Règle du jeu pour le clinicien (MPR)

• chaque résultat d’ESPARR sera commenté afin de : - avoir sa vision de ces résultats, - savoir ce qu’ils évoquent pour lui, et - savoir comment prévenir les conséquences …

Qualité de vie • « perception qu’a un individu de sa place dans l’existence,

dans le contexte de la culture et du système de valeurs dans lesquels il vit, en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes » OMS

• Au moins trois dimensions : physique, psychique et sociale …

+ indépendance, environnement, spiritualité … • La QVLS n’est qu’un aspect du « bien-être »

Qualité de vie

• « évaluation multidimensionnelle, à la fois en

fonction de critères sociaux normatifs et de critères individuels, du système personne-environnement de chaque individu ». Lawton (1991)

Normes de qualité de vie en population générale française

• La qualité de vie est une notion subjective utilisée pour

évaluer le ressenti des patients dans les programmes de santé publique.

• Le WHOQOL-Bref est un questionnaire générique développé par l'OMS, 26 questions à 5 niveaux…

• Chaque dimension est rapportée à 100 • En France, étude en population générale de 12 à 75 ans en

2007 • L'objectif était d'établir des normes en population générale

pour les domaines principaux : physique, mental, social, environnemental…

(World Health Organisation Quality of Life)

WHOQOL-26 : les 7 domaines • 1- Santé physique (énergie et fatigue, douleur et inconfort, sommeil et repos) • 2- Santé psychologique (image du corps et apparence, sentiments négatifs,

sentiments positifs, estime de soi, pensée, apprentissage, mémoire et concentration)

• 3- Niveau d’indépendance/dépendance (mobilité, activités quotidiennes, dépendance à substance médicale et à soutien médical, capacité de travail)

• 4- Relations sociales (relations personnelles, soutien social, activité sexuelle) • 5- Environnement : ressources financières, liberté, sûreté physique et

sécurité, aide sociale et à la santé : accessibilité et qualité ; habitat, opportunités de jeux/loisirs, environnement physique (pollution, bruit, embouteillages, climat ; transport)

• 6- Spiritualité, religion, croyances personnelles (facette unique) • 7- Qualité de vie globale et santé générale.

• Méthode (INPES 2005) :

- a réalisé une enquête transversale représentative de la population française âgée de 12 à 75 ans, - a interrogé 17 850 individus sur leur QV à partir du Whoqol-Bref, - les scores de 0 à 100 ont été analysés par âge et par sexe, et suivant l'état de santé. - les données ont été pondérées par le nombre de personnes éligibles du ménage et redressées à partir des données du recensement 1999 de l'INSEE.

Whoqol ex 1 • Comment trouvez-vous votre qualité de vie ? - 1- Très mauvaise - 2- Mauvaise - 3- Ni bonne, ni mauvaise - 4- Bonne - 5- Très bonne

Whoqol ex 2 • Actuellement, une douleur (physique) vous

empêche-t-elle de faire ce que vous avez à faire ? - 1- Pas du tout - 2- Un peu - 3- Modérément - 4- Beaucoup - 5- Complètement

Whoqol ex 3 • Comment trouvez-vous votre capacité (physique) à

vous déplacer seul ? - 1- Très mauvaise - 2- Mauvaise - 3- Ni bonne, ni mauvaise - 4- Bonne - 5- Très bonne

Whoqol ex 4 • Avez-vous une bonne opinion de vous-même ? - 1- Pas du tout - 2- Un peu - 3- Modérément - 4- Beaucoup - 5- Extrêmement

Whoqol ex 5 • Eprouvez-vous des sentiments négatifs comme le

cafard, le désespoir, l’anxiété, la dépression ? - 1- Jamais - 2- Parfois - 3- Souvent - 4- Très souvent - 5- Toujours.

• Résultats :

- 75,1 % des Français trouvent leur QV bonne ou très bonne, plus élevée dans le domaine physique (77,3 ± 14,6 points), puis le domaine social (75,1 ± 15,6 points) et mental (66,8 ± 14,2 points).

- Avoir une maladie chronique est associé à une diminution de 13,6 points pour le domaine physique, de 2,6 points pour le domaine mental et de 4,2 points pour le domaine social.

- Les hommes présentent une meilleure QV que les femmes dans les domaines physique et mental.

- Les trois domaines de la QV diminuent avec l'âge à partir de 25 ans, en particulier dans le domaine physique.

• l’étude a permis d'établir des normes de QV en

population française pouvant servir de base lors de comparaisons : - soit avec des populations particulières, notamment des personnes atteintes d'une maladie, - soit avec des populations d'autres pays dont la QV aurait été mesurée avec le Whoqol-Bref.

Qualité de vie à un an (en fonction des 4 domaines du WHOQOL)

77,3 75,1

Toutes situations confondues : dilution des résultats

Qualité de vie à un an (en fonction des 4 domaines du WHOQOL)

77,3 75,1

Tetrafigap

continence

manger

paral complète

toilette

Déterminants de la qualité de vie : domaine physique

• Facteurs prédictifs (recueillis à l’inclusion) ▫ Âge ▫ Niveau d’étude faible ▫ Chômage ▫ ATCD de pathologies antérieurs : maladies

cardiovasculaires, pathologies neurologiques ou psychiatriques, maladies métaboliques

▫ Gravité globale ▫ Dépôt de plainte

• Facteurs associés (facteurs observés à un an) ▫ État médical subjectif non rentré dans l’ordre ▫ Fatigue, douleurs, problèmes de mémoire ▫ Perturbation des loisirs, de l’activité professionnelle ▫ Répercussion financière ▫ STRESS POST TRAUMATIQUE

Repérage précoce, Accompagnement pluridisciplinaire

Suivi prolongé TTT spécifique douleur, Accompagnement psy Exercice et travail

Déterminants de la qualité de vie : domaine psychique

• Facteurs prédictifs d’une moins bonne QV ▫ Âge ▫ Niveau d’étude faible ▫ ATCD de pathologies neurologiques ou psychiatriques ▫ Gravité globale

▫ Être salarié CDD (facteur associé à une meilleure QV !)

• Facteurs associés ▫ Fatigue, douleurs, problèmes de mémoire ▫ STRESS POST TRAUMATIQUE

MPR : Suivi psycho Exercice TTT Douleur

Déterminants de la qualité de vie : domaine social

• Facteurs prédictifs d’une moins bonne QV ▫ Âge ▫ ATCD de pathologies cardiovasculaires antérieures ▫ Gravité globale ▫ Perte d’emploi ou difficultés financières avant l’accident ▫ Lésions à l’abdomen ou « coup du lapin »

• Facteurs associés à une meilleure QV ▫ Être travailleur indépendant ▫ Avoir eu une naissance dans la famille avant l’accident

• Facteurs associés à une moins bonne QV à un an ▫ Fatigue ▫ STRESS POST TRAUMATIQUE

Accompagnement Social, psychologique prévention

Déterminants de la qualité de vie : domaine environnemental

• Facteurs prédictifs d’une moins bonne QV ▫ Âge ▫ Niveau d’étude faible ▫ Chômage ▫ Perte d’emploi ou difficultés financières avant l’accident

• Facteurs associés à une moins bonne QV ▫ Répercussions financières ▫ STRESS POST TRAUMATIQUE

MPR Réseau Associations

FIN • Registre • Maintien vigilance • Education • Prévention de l’accident • Suivi prolongé, au-delà d’un an … • La qualité de vie ne se résume pas à la santé • …

les résultats de la cohorte ESPARR 3. La réinsertion professionnelle des blessés

Dr M. Hours, Umrestte, Lyon Mr JP Lignelet, ADAPT UEROS, Lyon

Troisième session

LES CONSÉQUENCES PROFESSIONNELLES de l’accident de la route Martine HOURS

• Impact immédiat : arrêt de travail – Blessés légers : médiane =30 j (3èquartile : 90j) – Blessés graves : médiane = 227 j (3èquartile : 375j)

• Modification de l’emploi d’un proche

– 5,8% des blessés légers – 7,6% des blessés graves

Répercussions financières immédiates et à distance

À un an

• Blessés « légers » (M-AIS<3) – 2,5% n’ont pas repris le travail

• 4,5% ont perdu leur emploi • 8 % sont en recherche d’emploi • 2,2% sont en arrêt maladie du fait

de l’accident

• 27% ont retrouvé du travail

• Blessés « graves (M-AIS3+) – 21,7% n’ont pas repris le travail

• 8% ont perdu leur emploi • 9 % sont en recherche d’emploi • 27,7% sont en arrêt maladie

• Seulement 8% ont retrouvé du

travail

▫ Parmi ceux qui ne travaillaient pas au moment de l’accident

▫ Parmi ceux qui travaillaient au moment de l’accident

• Blessés « légers » (M-AIS<3) – 8% de ceux qui travaillent ont

eu un aménagement de leur poste de travail

• Horaires • Charge de travail • Ergonomie…

– 7% disent avoir dû modifier

leur projet professionnel

• Blessés « graves (M-AIS3+) – 15% aménagement

• Essentiellement en terme d’ergonomie

– 18,3% doivent modifier leur projet professionnel

À un an

Facteurs prédictifs d’un retour au travail tardif (après ajustement sur la gravité maximale

initiale) – (Type d’accidents : accidents de travail) – (CSP : ouvriers) – Intention de porter plainte (ou avoir porté plainte) – Gravité globale des lésions

– Persistance de douleurs – Persistances de séquelles physiques à six mois

– Lésions : TC modérés, contusion et hémorragies cérébrales,

atteintes pulmonaires, lésions MI, Fractures vertébrales

• Comment prendre en compte la douleur ? • Comment préparer/aider la reprise du travail ? • Comment prendre en considération le

sentiment de « victimes » ?

La réinsertion professionnelle des personnes cérébrolésées

Avant 1996

La réinsertion professionnelle des personnes cérébrolésées dépend d’initiatives locales Dans le Rhône ◦ 1992 : création du SSIP (partenariat CMA & L’ADAPT) ◦ 1994 : création de SAETC (partenariat Henry Gabrielle &

L’ADAPT) = Stage d’Accompagnement à l’Emploi des TC.

Dans l’Isère 1992 : création du programme SPASE (CMUDD) La couverture des besoins est inégale sur le territoire et les dispositifs proposent des prestations différentes en fonction de leur montage administratif et financier

La circulaire du 4 juillet 1996 ◦ Création des UEROS sur un plan expérimental pour une durée

de 5 ans ◦ Leur objectif est « de favoriser une réinsertion professionnelle et

sociale ». 4 missions : Evaluer les séquelles et les potentialités des personnes CL Elaboration un programme transitionnel de réentrainement à la

vie active Fournir des éléments d’orientation socio-professionnelle Assurer un suivi individualisé du devenir de chaque stagiaire.

D’où le terme d’UEROS : Unité d’Evaluation de Réentraînement et d’orientation Socio-professionnelle

La circulaire du 4 juillet 1996

Les UEROS sont rattachés aux centres de préorientation (rééducation professionnelle). Ce sont des services médicosociaux financés par l’assurance maladie. Les UEROS prennent la forme de stages d’une durée de 3 à 6 mois selon les unités. Les personnes intègrent ces dispositifs suite à une notification d’orientation professionnelle des COTOREP. Elles ont le statut de stagiaires de la formation professionnelle et sont rémunérés.

Le décret du 17 mars 2009

Pérennisation des UEROS Tend à homogénéiser le fonctionnement des UEROS (durée,

prestations, …) Modifie le positionnement des UEROS :

Les UEROS ne sont plus obligatoirement rattachés aux centres de préorientation

L’insertion professionnelle n’est plus au premier plan : « Construire un projet d’insertion sociale incluant, le cas échéant, une intégration professionnelle »

La fonction première des UEROS est de contribuer «à garantir la continuité de l’accompagnement en assurant les passages itératifs entre les secteurs sanitaire, médico-social et social, éducatif et professionnel »

L’UEROS dans son environnement

Soins et Réadaptation

Insertion sociale

Insertion professionnelle

Centre hospitalier

CMPR CAJ

ESAT SPASE

Cap Emploi

SAMETH

Mission Locale

Entreprises

SAMSAH

Associations

Pôle Emploi

Le décret du 17 mars 2009

Elargissement des missions

Aux 4 missions définies antérieurement (Evaluation, Réentraînement, Orientation, Suivi ) mises en œuvre dans le cadre de formules de stage sur notification de la MDPH, s’ajoutent 3 nouvelles missions mobilisables sans notification de la MDPH : Accueillir, informer, conseiller les personnes cérébrolésées,

leur entourage, les professionnels Réaliser des évaluations médico-psychologiques de courte

durée afin de déterminer si l’intéressé peut bénéficier d’un programme de réentraînement

Aider l’intéressé à élaborer son projet de vie (= aide à la constitution des dossiers MDPH)

L’activité de L’UEROS

Une centaine de dossiers traités par an : ◦ Une quarantaine de

personnes orientées vers d’autres services à l’issue d’un premier entretien d’accueil et d’information

◦ Une quarantaine d’évaluations médico-psychologiques de courte durée

◦ Une vingtaine de personnes intégrées en stage

Données 2010

Le public accueilli

◦ plus de 70 % d’hommes

◦ âge moyen : 33 ans

◦ 66% habitent chez eux ◦ 31% chez leurs parents

Données 2010

Le public accueilli

Données 2010

Pathologie

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Autre : tumeur, encéphalite, anoxie, épilepsie,…

Part des AVP dans les TC

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Le stage

Déroulé du stage

Pré-accueil : * entretien de préadmission * bilans médical, ergo, neuropsychologique => Validation entrée en stage ou préconisation de réorientation

Evaluations : des savoirs, savoirs faire, savoirs être, des potentiels et des aptitudes

Réentrainement et Orientation : * Physique, cognitif, technique * Elaboration de projet

Validation du projet : Mise en situation en entreprise ou en activités bénévoles ou occupationnelles

Synthèse : *bilan du parcours *Préparation des étapes ultérieures *Mises en place des relais => Préconisation d’orientation à la MDPH

Parcours personnalisé

Accompagnement personnel

6 mois

Réentrainement cognitif

Atelier mémoire : remobilisation de la mémoire, stratégies d’apprentissage et techniques de compensation des troubles mnésiques

Atelier logique : développement des capacités de raisonnement logique et de méthodes de travail

Plateforme savoirs généraux : réactualisation des connaissances en mathématiques et français

Atelier informatique : initiation à l’utilisation de l’outil informatique (logiciels, Internet…) ou perfectionnement , média à visée de réentraînement cognitif

Réentrainement technique

Atelier technique et créatif : Développement des capacités d’organisation et des aptitudes gestuelles, travail sur les postures

Développement personnel

Atelier psychomotricité : relaxation et éveil corporel, gestion du stress

Orientation socioprofessionnelle

Atelier projet personnel et professionnel : Élaboration du projet d’insertion sociale et/ou professionnelle Mise en situation (7 semaines)

Les professionnels mobilisés

Neuropsychologues Ergothérapeutes Psychologue Psychomotricien Assistante sociale Médecins (MPR, sport, généraliste) Infirmière Formateurs chargés de l’orientation socio professionnelle Formateurs chargés du réentraînement cognitif Formateur technique Animateur sportif

Préconisations d’orientation

Professionnelle

Sociale

Professionnelle et Sociale

Professionnelle et soins

Sociale et Soins

Professionnelle, sociale et soins

Données 2010

Devenir à 6 mois

7%15%17%

4% Milieu Ordinaire

Formation

Recherche d'emploi

En attente

Activités occupationnelles

Pas de nouvelles

Devenir à 2 ans

15%17%2%

4% 13%

Milieu Ordinaire

Formation

Recherche d'emploi

En attente

Activités occupationnelles

Pas de nouvelles

Devenir

En dehors des critères retenus par l’étude ESPARR, l’insertion socioprofessionnelle des personnes cérébrolésées dépend aussi : de l’âge auquel la personne a été victime de

l’accident et de l’acquisition d’une expérience professionnelle antérieure (Pb des enfants).

de l’existence d’une indemnisation

du niveau de formation ou d’emploi antérieur (Pb des qualifications élevées)

Devenir

De la qualité du suivi post UEROS.

Initialement le mode de financement des UEROS ne permettait pas le financement de la mission de suivi.

Les UEROS de Rhône Alpes se sont mobilisés pour créer le dispositif SPASE, financé par l’AGEFIPH, pour l’insertion et le suivi dans l’emploi en milieu ordinaire de travail des personnes cérébrolésées.

Pour les stagiaires résidant hors de la région et les personnes ne relevant pas de l’emploi en milieu ordinaire la mise en place de relais reste complexe.

les résultats de la cohorte ESPARR 4. La réalité quotidienne pour le patient et ses proches

Mme P Charnay, Umrestte, IFSTTAR UCBL Lyon Dr JM Destaillats, CHU Bordeaux

Quatrième session

Le ACCOMPAGNER UN PROCHE BLESSÉ GRAVE

EXEMPLE DES FAMILLES RENCONTRÉES DANS LE CADRE DU SUIVI DE LA COHORTE ESPARR

Pierrette CHARNAY

Objectif

• Trois ans après l’accident • Pour les accidentés M.AIS4+ • Evaluer les répercussions, sur l’ensemble de la

“famille”, de l’accompagnement de l’accidenté – Evaluer le poids de la prise en charge par la mesure du “fardeau familial” (ZARIT) – Evaluer la qualité de vie de chaque personne proche de la victime – Evaluer la vision de la victime et de ses proches en matière de charge qu’il peut

représenter – Comparer la qualité de vie de l’accidenté et de ses proches

Qui sont ces « proches-accompagnants » ? 50 blessés graves (47 adultes et 3 enfants) et 96

« accompagnants » (1 à 4 par blessé) Tous les «proches »

« Accompagnant principal »

Sexe 66% de femmes

90% de femmes

Age 44.3 ans

47.5 ans

Lien familial Père ou mère 50% Conjoint(e) : 25%

Conjointe dans 46% des cas

Vivent avec l’accidenté 60% 75%

Qu’expriment ils?

Tous les « proches » « accompagnant» principal

Problèmes de santé en lien avec l’accident

1/3 (33%) disent avoir problèmes de santé en lien avec l’accident

Pb familiaux en lien avec l’accident

31% ont des pb de couple, pb avec une personne de la famille

Modification de leur vie sociale

33% 40%

Modification de leur activité professionnelle

9% ont changé leurs conditions de travail

12% (dont la moitié a changé complètement)

Charge (fardeau) ressentie mesurée par l’échelle de Zarit

14% obtiennent un score de charge modérée à sévère

Les «proches» soulignent des aspects positifs de leur rôle d’accompagnant

• La prise en charge a permis un rapprochement entre l’accidenté et ses « proches » (35%)

• Leur rôle leur a révélé des compétences qu’ils ne pensaient pas avoir (25%)

• L’évènement peut être une part de chance dans la relation (10% /fardeau léger)

20% des accompagnants principaux ressentent un fardeau modéré ou sévère

• Facteurs non associés • L’âge et le sexe de l’accompagnant • Son lien familial avec l’accidenté • L’âge, le sexe, la situation familiale de l’accidenté • La gravité initiale globale des lésions (M.AIS4+) du blessé

• Facteurs associés • Une lésion à la colonne AIS 4+ • L’état médical du blessé trois ans après l’accident (GOS, MIF…) • Le fait que l’accidenté soit toujours en arrêt de travail 3 ans • Le sentiment, chez le « proche » , de subir des problèmes de santé liés à

l’accident

Suite, actions……. Quelle que soit la lésion…………………

– Est-ce qu’une aide apportée précocement aux familles, par le biais

d’une consultation, peut les aider dans le long terme à faire face aux problèmes qu’elles rencontrent ?

– Que faudrait il mettre en œuvre pour réduire les difficultés de

l’accompagnement ?

– Qu’est ce qui fait que cet événement puisse être vécu comme positif ?

Depuis 1994,

la consultation Handicap et Famille a éte imise en place dans le service du Pr JM MAZAUX

Au CHU de bordeaux

handicap-famille@chu-bordeaux.fr Service MPR du Pr Jean-Michel MAZAUX

Elle est destinée à accueillir, à traiter la

souffrance des familles confrontées au traumatisme et à accompagner la réorganisation des dynamiques familiales

L’originalité du fonctionnement neuro systémique réside dans l’articulation des approches Systémiques neuropsychologiques ergothérapiques

Pour répondre à l’impact des troubles sur : l’humeur le comportement les interactions au sein de la famille (individu

couple, parentalité, fratrie, familles d’origine) les conséquences sur les équipes

Neuro systémique et troubles

Les troubles du comportement font partie des conséquences du traumatisme crânien qui perdurent à moyen et long terme: (Robinson, 1997 ; Bakchine, 1998 ; Habib et Poncet, 1998 ; Habib, 2006).

Ces troubles du comportement altèrent considérablement la qualité de vie des patients et de leurs familles à long terme (Hall et al, 1994).

Il existe, à destination des sujets cérébrolésés, des outils d’évaluation

des troubles du comportement Echelle d’Iowa (Iowa Scale of Personality Change : ISPC, Barrash et

al, 1997) Echelle du GREFEX (Inventaire du Syndrome Dysexécutif

Comportemental : ISCDC, GREFEX, 2008).

des troubles du contrôle cognitif des troubles métacognitifs des troubles de la motivation. des troubles de la cognition sociale alexithymie

Les troubles du comportement peuvent également être compris comme une tentative du système psychique de s’adapter aux difficultés émotionnelles et sociales provoqués par les lésions. Ils renvoient également aux difficultés à se penser comme un être différent.

Ce travail d’acceptation d’une nouvelle identité, et du handicap, est en retour freiné par la présence de difficultés cognitives, notamment métacognitives et de cognition sociale.

Les troubles cognitifs interfèrent donc avec le

réaménagement, personnel et familial, que nécessitent le traumatisme crânien et ses séquelles diverses.

Une équipe pluri professionnelle :

Psychiatre Médecins MPR Psychologues de la santé Neuropsychologues Ergothérapeutes

L’originalité et l’utilité de la démarche est citée dans la circulaire

DHOS/SDO/01/DGS/SD5D/DGAS/PHAN/3B/ N°280 du 18 juin 2004

Relative à la filière de prise en charge sanitaire, médico-sociale et sociale des traumatisés

crânio-cérébraux et des traumatisés médullaires

Nous visons la prise en compte par les équipes de soins,

du suivi thérapeutique, de l’accompagnement psychologique, des systèmes familiaux mis en souffrance après

le traumatisme de l’un de ses membres

Nous visons la prise en compte de l’impact :

des équipes sur la souffrance des familles (bientraitance, maltraitance, conflits institution

familles) de ces souffrances sur les soignants eux-

mêmes (Burn-out, évitement, aveuglement…;)

I/ Les principes épistémologiques

L’abord de la famille , des équipes de soin, du couple , de l’entourage, ouvre sur la systémique ou science des systèmes

Nous nous attachons aux dysfonctionnements des relations entre patients, familles, institutions

Nous faisons le choix d’ un travail familial sur les relations, d’une micro anthropologie du lien des systèmes d’appartenance

Quelle méthodologie pour cette complexité relationnelle?

Giambattista Vico (1668-1744)

« La méthode fait obstacle à l’ingéniosité quand elle se mêle du faisable et elle dissout le soin que l’on met à s’informer en fournissant d’avance la vérité. » 171O

1/Les historiens et les cartographes

A/ Les cartographes

Explicare L’appât est la lésion

Le piège la causalité linéaire

B/Les historiens

Cum prehendere L’histoire des relations avant l’histoire de

la maladie L’histoire du lien

LE BOULON ET LE MODELE

LE DEFAUT DE FONCTIONNEMENT D’ UNE MACHINE EST UNE PANNE

LE DEFAUT DE FONCTIONNEMENT D’ UN SYSTEME HUMAIN EST UNE CRISE

DIAGNOSTIC

SUBSTITUTION

REPRESENTATION

TRANSFORMATION

LA CRISE DU MODELE EST INEVITABLE CAR LE SYSTEME HUMAIN ALLIE Système Biologique = Entropie Mouvement Système Symbolique = Orienté vers Stabilité.

LE BOULON ET LE MODELE

LE DEFAUT DE FONCTIONNEMENT D’ UNE MACHINE EST UNE PANNE

LE DEFAUT DE FONCTIONNEMENT D’ UN SYSTEME HUMAIN EST UNE CRISE

C/ Questionnement systémique et théorie de l’esprit

2/ La théorie trois portes

A/ La porte institutionnelle

INSTITUTION

EQUIPE

PATIENT

FAMILLE

Handicap du patient, de la famille, de l’institution

Pathologie

Personne

Environnement

Famille

Institution

B /La porte familiale

La crise autoréférentielle La crise du système que traduit la maladie du patient

Perte de contrôle du système sur son histoire par la mise en doute du modèle de la relation

La crise dans le système que provoque la maladie du patient

C/Le patient

Le danger permanent que nous souhaitons éviter est la bouc émisarisation du patient qui ne doit pas être considéré comme

responsable de toutes les conséquences relationnelles difficiles de la pathologie

D/ la position «d’allié thérapeutique»

Fonder une alliance thérapeutique consiste pour

l ’intervenant à être tout à la fois l’allié du patient de la famille et de l’institution

Lorsque émergent des conflits entre patient et sa

famille ,entre la famille et l’équipe, le patient et l’équipe, il convient de protéger le patient afin

qu’il ne devienne pas perdant face à son avenir

La loyauté avec le patient doit être placée au dessus de tout car ses limitations

d’activité et ses restrictions de participation le rendent vulnérable d’un

point de vue légal et éthique

Une micro anthropologie du lien

Les troubles n’étant pas, dès lors, qu’une

erreur, ils méritent une attention toute particulière car ils ont aussi une valeur de méta communication sur les relations familiales.

Ces relations influent donc sur les sens des messages, sur la façon dont ils peuvent être compris. L’être humain ne fait pas uniquement les choses parce que ; Il les fait aussi afin de

Cette finalité téléologique est individuelle et systémique, car le patient n’est pas hors de la famille, tout comme les autres membres de ce groupe d’appartenance.

Les communications s’inscrivent, de plus, dans l’histoire de la relation.

Cette relation influe donc sur les sens des messages, sur la façon dont ils peuvent être compris

Une micro anthropologie du lien Il y a toujours une différence de

compréhension entre les membres de la famille et les thérapeutes intervenants

Cette différence se fonde sur le fait que la famille possède l’histoire de la relation car ils en ont été les protagonistes

La différence vient aussi du fait qu’ ils étaient acteurs dans leurs communications de l’évolution et de la transformation de leur relation

Le «afin de» dans la dimension

relationnelle (familiale, de couple, parentale) s’appelle le PROJET

La relation des intervenants doit

favoriser l’émergence des questions de la

construction du sens pour le patient

la famille l’institution

« En faisant le récit d’une histoire dont je ne suis pas l’auteur quant à l’origine, je m’en fais le co auteur quant au sens » Paul Ricoeur

II/ Handicap et distorsion

du lien

A / Comment le handicap pèse sur le lien

1/ Par les limitations d’activité C’est le poids de l’impact de la maladie sur les

activités motrices fonctionnelles cognitives ou psychiques des patients qui affectent « son modèle de compétence »

2/ Par la restriction de participation C’est à dire par les difficultés dans le rapport

homme environnement qui sont les conséquences des limitations d’activité du patient qui affectent « son modèle de performance »

3 / par la dimension des séquelles C’est à dire au fil du temps par leur

permanence, leur inexorabilité, la répétition à l’identique des difficultés crées par la maladie, difficultés qui résistent à toute disparition alors que l’aggravation reste, elle, envisageable;

4 / par son impact systémique: La maladie et les séquelles ne touchent

pas uniquement le patient mais affectent de façon copernicienne tout son entourage relationnel , son système d’appartenance et les systèmes d’inclusion auxquels il a recours.

5 / par son impact sur la relation: La maladie et les séquelles laissent le

patient face aux autres dans une dissymétrie relationnelle qui l’expose à la façon dont autrui se saisira de cette question de la vulnérabilité

B / Comment se distord le lien

1 / Par l’impact sur les« modèles » familiaux:

Les limitations d’activité et la restriction de participation ont un impact sur les organisations du quotidien aspirant dans leur compensation, à des degrés et des places divers, les différents protagonistes familiaux

Le modèle est la représentation du fonctionnement de la famille

dans ses valeurs et son fonctionnement, que le système fait émerger de la coexistence des membres au fil de leur histoire. cette coexistence est une co-construction du lien.

La maladie est un protagoniste étranger qui met en crise ce modèle préexistant et l’oblige à se transformer

2 / Par l’impact sur les protagonistes familiaux de la relation

Ceux ci sont personnellement touchés à travers quatre périodes successives qui s’enchaînent à des vitesses propres à chacun pour chacun d’entre eux et qui peuvent donc coexister transitoirement au sein d’une même famille

B / Comment se distord le lien a/ La phase submergeante

Elle est la première, fait suite à l’apparition de la maladie et suscite des réactions systémiques basées sur :

Un maelström émotionnel, réaction de catastrophe à l’intrusion de la proximité avec la mort d’un des membres

La réactivation des mécanismes de l’attachement chez chacun des membres

L’impératif de la solidarité systémique familiale par la réactivation des mécanismes de l’appartenance

Ces deux derniers points servent à sortir de la sidération personnelle pour réengager la dynamique systémique familiale

la réactivation des mécanismes de l’attachement chez chacun des membres L’impératif de la solidarité systémique

familiale par la réactivation des mécanismes de l’appartenance

Ces deux derniers points servent à sortir de la sidération personnelle pour réengager la

dynamique systémique familiale

b/ La phase recouvrante Conséquence de la précédente elle aide

les membres de la famille à « recouvrir » d’un voile toutes les

attentes personnelles, tous les passifs relationnels du passé pour les engager

dans l’oblativité, le don, plus tard l’abnégation au profit du patient .

b/ La phase recouvrante La finalité systémique est celle du « compte

épargne espoir » d’une préservation maximale du modèle antérieur.

La dynamique en est la crainte pour tous de l’incertitude face à l’avenir qu’amènent le désordre et l’inconnu provoqués par la

pathologie

c/ La phase découvrante le reflux de ces attentes,l’échec de la

préservation du modèle antérieur, la découverte de l’inexorabilité des

troubles, de la nécessité pour le système de changer, s’accompagne aussi, pour tous les membres, de la découverte chez chacun d’entre eux

c/ La phase découvrante de ce qu’ils ont laissé dans cette

démarche, des blessures qu’ils y ont reçus, de leurs carences des manques, du prix des renoncements et de leurs impacts douloureux sur leur présent et

leur futur

d/ La phase révélante C’est une phase de confrontation à la

conscience, à l’éthique de la relation Le système découvre soit sa résilience familiale, soit la distorsion du lien dans

laquelle il est entré.

B / Comment se distord le lien d/ La phase révélante

Chaque membre verra la façon dont il a fait des choix face à la vulnérabilité

d’autrui

D/ le travail avec la distorsion du lien

1/ Engagement éthique : travail sur la théorie de l’esprit L’alliance thérapeutique auprès du patient et les

« hypothèses » de l’intervenant engagent la famille dans une réflexion éthique visant à « penser le monde depuis la tête de la personne vulnérable », par rapport à sa cause de vulnérabilité et à questionner les actes les choix autour des projets qui le concernent

Cela les engage dans une ouverture, sur la différence de l’autre, sur le monde pensé depuis celui du patient porteur du handicap, sur un questionnement humain à propos des choix, de la responsabilité, de la construction de leur histoire et du sens qui en découlera

2/ engagement légitime:

Il ne peut exister qu’adossé à une loi

qui contraint la distorsion du lien

3/ engagement légitime: Ceci est au delà de considérations éthiques ou morales qui ne sont pas

suffisantes, à elles seules, pour modifier les comportements déviants et

aider à un impératif de choix de changement

« Qu’on ne s’étonne pas de me voir, contrairement à nos habitudes,mettre toujours en parallèle l’état morbide du malade et les préoccupations de son entourage. Ces deux termes sont solidaires et on aurait une notion erronée de la maladie en bornant l’examen au malade. Du moment qu’il intervient un élément moral,dont l’existence est ici hors de doute, le milieu où vit le malade exerce une influence qu’il serait également regrettable d’omettre ou de méconnaître. LASEGUE 1873

« Marcheur, ce sont tes traces ce chemin, et rien de plus ;

marcheur, il n’y a pas de chemin, le chemin se construit en

marchant. En marchant se construit le

chemin, et en regardant en arrière

on voit la sente que jamais on ne foulera à nouveau.

Marcheur, il n’y a pas de chemin, seulement des sillages sur la mer.

» Antonio MACHADO,

Chant XXIX des proverbes et chansons

des champs de Castille ,1917

les résultats de la cohorte ESPARR 5. Les répercussions financières des accidents de la circulation et les problèmes d’indemnisation

Mr L Carnis, DEST, IFSTTAR, Marne la Vallée

Dr A Laurent-Vannier, Hôpital Saint Maurice, Paris

Quatrième session

les résultats de la cohorte ESPARR LES REPERCUSSIONS FINANCIERES DES ACCIDENTS DE LA CIRCULATION

ET LES PROBLEMES DE L’INDEMNISATION

LAURENT CARNIS Chargé de Recherche

Département Economie et Sociologie des Transports IFSTTAR

Introduction

• De l’utilité de la «Dismal Science » • Un effet de halo ou les limites de l’approche

économique • L’approche économique ne se résume pas à la

dimension financière • Conséquences financières et indemnisation :

des phénomènes liés mais disjoints

L’approche économique aux prises avec les problèmes de santé

• La gravité de l’accident comme élément structurant • Comment définir la gravité des dommages subis et

donc le dommage (dommages multiples, séquelles) ? • Les dommages corporels résistent-ils à l’analyse

économique (stress post-traumatique, perte de sommeil, de concentration, de bien-être…)?

Les apports de l’approche économique à la prise en charge des conséquences des accidents

de la route • Prioriser les enjeux pour l’action publique et organisation

de la prise en charge

• Aider à une meilleure indemnisation en évaluant les dommages dans toutes leurs dimensions (montant, nature, délai…)

• Les dommages ne sont pas que corporels (perte d’opportunité) et ne concernent pas seulement la personne touchée dans son intégrité

Lost in translation ! (D Sleet)

• Approches économique et médicale sont sans doute complémentaires, mais comment permettre un meilleur dialogue et éviter une approche trop fragmentée, afin de s’assurer une meilleure prise en charge des victimes?

Quels moyens (méthodes, approches, outils, protocoles….) pour quelles applications ?

Les répercussions financières des accidents de la circulation

et les problèmes d’indemnisation

Colloque IFSTTAR/UCBL 20 septembre 2011 / Lyon

Dr Anne Laurent-Vannier

Médecin de Médecine Physique et de Réadaptation Hôpitaux de saint Maurice

Expert judiciaire près la cour d’appel de Paris Présidente de France Traumatisme Crânien

Préambule : problématique complexe

Hétérogénéité des situations Difficultés d’appréhender les

conséquences de l’accident Intrication des conséquences

neurologiques, psychologiques, économiques, sociales…. Conséquences pour la personne

mais aussi pour ses proches.

Exemple du traumatisme crânien

Limite entre TC grave et TC léger ?

Polymorphisme

TC grave :

Etat végétatif <-------------> troubles du comportement

Atteinte parfois évidente, souvent insidieuse et délétère « handicap invisible » source de rejet et de désinsertion

Répercussions financières

Perte de revenus / manque à gagner Mais aussi frais induits: en premier

lieu la tierce personne Pas tant actes simples de la vie

quotidienne que surtout actes élaborés

Problèmes d’indemnisation 1- évaluation des besoins

Importance d’appréhender

exactement les besoins (aménagement de domicile, soins non financés par l’assurance maladie, besoins en tierce personne…) Importance de percevoir quels sont

les désirs de la personne

Comment ? Quelques pistes :

Bilans neuropsychologiques bien sûr mais aussi bilans ergothérapiques et tests écologiques Avis des proches Mission spécifique d’expertise

médicale adaptée à la nomenclature Dintilhac Spécialisation des professionnels

Problèmes d’indemnisation 2- Quels liens avec la compensation ?

Quels rapports entre indemnisation et compensation par MDPH (solidarité nationale)?

Quelles limites? – 2011 : données CNSA : demande PCH : 1 milliard € /

Montant disponible : 600 millions – Action récursoire de la sécurité sociale mais pas de

la MDPH – Que restera-t-il pour ceux qui n’ont pas droit à une

indemnisation ? Quelle chronologie ?

Problèmes d’indemnisation 3 – Absence ou limitation

Loi Badinter / juillet 1985 : bouleversement. Responsabilité du conducteur de « véhicule terrestre à moteur »

Problème – si absence d’assurance du conducteur. Possibilité pour les passagers et les piétons de saisir la CIVI

commission d’indemnisation des victimes d’infraction pénale – Si responsabilité du conducteur dans la survenue de l’accident :

indemnisation réduite voir supprimée sauf si assurance conducteur. Ne pas tenir compte de la responsabilité ? (car double peine ?) ou bien rendre l’assurance conducteur obligatoire?

Problèmes d’indemnisation 4 – Quelle implication des professionnels du

champ sanitaire ?

Importance de l’aspect financier Se préoccuper de cet aspect fait

partie de la prise en charge globale du patient. Savoir orienter Rôle des associations de famille.

Problèmes d’indemnisation 5 – Qu’est-ce que le DFP ?

Le déficit fonctionnel permanent est ≠ IPP incapacité permanente partielle et de l’AIPP

DFP comprend la douleur post consolidation et l’altération de la qualité de vie (modification du préjudice d’agrément)

Barème du concours médical : barème d’IPP et non de DFP

Problèmes d’indemnisation 6 – nécessité de protéger

Se poser systématiquement la question de savoir si une mise sous protection juridique est nécessaire Rentes plutôt que capital.

Conclusions

Complexité Importance des associations de

famille dans les conseil à donner Importance de la spécialisation des

professionnels

les résultats de la cohorte ESPARR TABLE RONDE : La diversité des conséquences

Animateur : Pr V. Gautheron (CHU Saint Etienne) Intervenants : Mr E. Guillermou (président UNAFTC) ; Mr JP

Lignelet (ADAPT UEROS, Lyon) ; Dr JM Destaillats (CHU Bordeaux) ; Dr A Laurent-Vannier (Hôpital Saint Maurice,

Paris)

Quatrième session

Synthèse de la table ronde

• En ligne très prochainement

Clôture de la journée

D. Fegueux, DSCR, Paris

En ligne très prochainement

Le stress post traumatique chronique après un accident de...

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