Apport des biopsies gastro-duodénales en pratique

endoscopique

Mémoire de DES d’hépato-gastro-entérologie

Floriane Huet-Penz

Introduction

Historique

Gastroscope de Kussmaul

Gastroscope de SchindlerGastroscope à fibre optique

Edmonson JM, Gastrointest Endosc. 1991;37:S27-56.

1868 1932 1957

Vidéo-gastroscope

Le constat

1,2 Millions d’EOGDa en France en 2006

Biopsies gastriques dans 44,7% des cas

Biopsies duodénales dans 14,8% des cas

a. Endoscopie Oeso-Gastro-DuodénaleCanard, SNFGE 2008

Objectifs de l’étude

Faire un état des lieux des indications des biopsies endoscopiques gastriques et duodénales

Analyser la concordance endoscopie / histologie

Evaluer l’apport diagnostique de ces biopsies

Patients et Méthodes

Patients Etude rétrospective du 01/06/08 au 31/05/09 Toutes les biopsies gastriques et duodénales de la

période

645 patients: 310 femmes, 335 hommes Age moyen 57 ans (1-95)

Unité d’Endoscopie du Service d’hépato-gastro-entérologie du CHU de Strasbourg

Département de Pathologie du CHU de Strasbourg

Exclusion: biopsies œsophage et jonction oeso-gastrique

Biopsie endoscopique

73% d’EOGD sans anesthésie générale 48% de médecins « Séniors »

Vidéo-gastroscopes souples Pinces à usage unique de type ovale avec

aiguille

Analyse anatomo-pathologique

Coupes histologie de biopsies gastriques

Muqueuse fundique normale.

HE x10

Muqueuse antrale normale.

Photos réalisées au service d’anatomo-pathologie des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

HEx20

HEx10

Les gastrites chroniques (1)

Diagnostic histologique

Classification: le Système de Sydney

Dixon et al. Am J Surg Pathol. 1996;20:1161-1181.

Gastrite chronique auto-immune (AI)

Gastrite chronique à Helicobacter Pylori (HP)

Forme non atrophique

B. Muqueuse gastrique antrale avec inflammation chronique diffuse. HE x20

A. Muqueuse gastrique avec présence d’Helicobacter Pylori. Giemsa x60

A

B

Gastrite chronique à Helicobacter Pylori (HP)

Forme atrophique

Muqueuse gastrique fundique avec inflammation et métaplasie intestinale. HE x40

Gastrite chronique indéterminée (ID)

Analyse anatomo-pathologiqueCoupes histologie de biopsies duodénales

A B

C D

D. Muqueuse duodénale avec augmentation du nombre de lymphocytes intra-épithéliaux de type CD8. IHC x40

A. Muqueuse duodénale normale : 4 villosités contiguës de hauteur et de largeur normales. HE x10

B. Muqueuse duodénale avec atrophie villositaire totale.HE x10

C. Muqueuse duodénale avec augmentation du nombre de lymphocytes intra-épithéliaux. HE x40

Patey-Mariaud De Serre et al. GCB. 2000

Critères de qualité des biopsies

Taille de la biopsie

Ecrasement ?

Epaisseur: individualisation de la musculaire muqueuse

Hauteur villositaire : orientation parfaite des biopsies pour obtenir des coupes perpendiculaires à la surface permettant de visualiser l’axe cryptes / villosités

Résultats

Résultats

Fu

nd

us

An

tre

An

tro

-fu

nd

iqu

e

Dir

igé

es

To

tal

No

n d

irig

ée

s

Dir

igé

es

To

tal

Biopsies gastriques Biopsies duodénales

0

500

1000

1500

2000

2500

985

1149

73

229

2436

580

18

598363267

15

Biopsies gastriques sans biopsies duodénalesBiopsies gastriques et duodénalesBiopsies duodénales exclusives

Recherche d’une gastrite chronique

Toutes indications

Suspicion endoscopique de gastrite

Exploration d'une carence

Polypes gastriques

UGD

Muqueuse normale (n=348)

Gastrite chronique (n=224)

Dia

gnos

tic h

isto

logi

que

0 1 2 3 4 5

3.7

3.9

4.5

2.4

3.3

3.6

3.99

Nombre moyen de biopsies gas-triques non dirigées par patient

a

a. Ulcère gastro-duodénal

p = 0,01

348

176

1429

1 4

Muqueuse normaleGastrite chronique à HPGastrite chronique AI

Suspicion endoscopique de gastrite chronique

Gastrite chroniqueTotal

Oui Non

Suspicion endoscopiq

ue de gastrite

Oui 117 (VP a) 160 (FP c) 277

Non 114 (FN b) 239 (VN d) 353

Total 231 399 630

Endoscopie et gastrite chronique: Sensibilité : 50,6 %

Spécificité : 59,9 %a. Vrai positifs, b. Faux négatifs , c. Faux Positifs, d. Vrai Négatifs

56 %

37 %

Suspicion endoscopique de gastrite chronique

Eryt

hèm

e

Perte

de

subs

tanc

e

Dispa

ritio

n de

s pl

is

Hyper

trop

hie

des

plis

Mos

aïqu

e

œdè

me

Pétéc

hies

Aspec

t ps

eudo

nod

ul...

Non p

récisé

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Autre

Gastrite chronique ID

Gastrite chronique AI

Gastrite chronique HP

Muqueuse normale

(n)

Mise en évidence d’Helicobacter Pylori

Fundus seul Antre seule Antre et fundus

0

10

20

30

40

50

60

53

2720

Topographie d'HP

Tota

l

Form

e no

n at

roph

ique

Form

e at

roph

ique

0102030405060708090

6781

36

Taux de détection HP% %

Anémie et biopsies gastriques

Suspicion endo-scopique de gastrite

Endoscopie normale0

10

20

30

40

50

60

70

60

53

40

47

Histologie normaleGastrite chronique

%

Biopsies duodénales non dirigées

Maladie coeliaque

Duodénites

Histologie normale

0 50 100 150 200 250

10

25

226

Aném

ie fe

rrip

rive

Diarrhé

e ch

roni

que

Caren

ce B

12, F

olat

es0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

85 80

0

15 20

100

Histologie normale Histologie pathologique

%

Qualité des biopsies gastriques

Sénior CCA Interne Pédiatre Tous Oui NonOpérateur Anesthésie

générale

0

10

20

30

40

50

60

70

61

55 54 53

58 5957

58

48

26

33

5056

24

AntreFundus

(% MM a)

b

a. Musculaire muqueuse b. Chef de Clinique Assistant

Qualité des biopsies duodénales

Interprétation histologique limitée dans 25% des cas:

Ininterprétable: 1,5% Médiocre: 9,1% Hauteur villositaire non évaluable:

14,3%

Discussion

Endoscopie et gastrite chronique

Peu sensible (50,6%) et peu spécifique (59,9%) Etude de Khakoo et al.

Sensibilité: 62% Spécificité: 50%

Le diagnostic de gastrite chronique est histologique

Gastrite chronique Total

Oui Non

Suspicion endoscopique de

gastrite

Oui 72 (VP) 26 (FP) 98

Non 43 (FN) 26 (VN) 69

Total 115 52 167

Khakoo et al., Gut. 1994;35:1172-1175.

Comment biopsier dans l’estomac ?

Etude de Guarner et al.:

Sensibilité pour la détection de :

5 biopsiesgastriques

3 biopsies gastriques

HP 100% 99%

Atrophie 96% 82%

Métaplasie intestinale 95% 82%

Dysplasie 95% 81%

Taux de diagnostics histologiquesselon le protocole:

94% 78%

Guarner et al., Hum Pathol. 2003;34:28-31.

Où chercher Helicobacter Pylori ?

Etude de Logan et al.:

Recherche d’HP: importance des biopsies fundiques sous IPP a

HP+ Avant IPP a

Après IPP a

Antre 28/29 17/29

Fundus 28/29 26/29

a. Inhibiteurs Pompe à ProtonsLogan et al., Gut. 1995;36:12-16.

Comment améliorer la qualité ? Etude de Gunther et al.:

Endo-microscopie confocale

(CEM)

Histologie

Sensibilité de la CEM

Spécificité de la CEM

30 Maladies

coeliaques

Atrophie villositaire

17 23 74%

Hyperplasie des cryptes

12 23 52%

Lymphocytes intra-épithéliaux 22 27 81%

30 Témoins

Muqueuse normale

30 30 100%

Gunther et al., Endoscopy. 2010;42:197-202.

Recommandations de la SFED

Indications Notre série (nombre moyen)

Recommandations SFED

Ulcère gastrique (lésion) 6,3 8 minimum

Polypes gastriques 2,2 Biopsies du polype

Recherche HP 4 (2,1 A / 1,6 F) 5

(2 A / 2 F /1 AF)Dyspepsie avec EOGD

normale3,5

(1,9 A / 1,4 F)

Suspicion de gastrite 3,9 (2 A / 1,7 F /0,1 AF)

Recherche maladie coeliaque 2,2 4 (2 distales, 2 prox)

A: Antre, F: Fundus, AF: antro-fundiqueHeresbach, Acta Endosc., 2009

Conclusion

Rôle fondamental des biopsies lors d’une EOGD:

Unique moyen d’affirmer une gastrite chronique

Face à une anémie ou à une diarrhée chronique, l’histologie pose un diagnostic dans 50% des cas

Nombre suffisant de biopsies de qualité