Post on 26-May-2015
transcript
Héi chøng suy ®a phñ t¹ngHéi chøng suy ®a phñ t¹ng
Bs Vò ThÕ HångBs Vò ThÕ Hång
Bé m«n HSCC-§HYHNBé m«n HSCC-§HYHN
®¹i c ¬ng®¹i c ¬nglÞch sölÞch sö
1973-Tilney: 1 bÖnh nh©n tö vong sau mæ AAA víi biÕn chøng suy thËn, ARDS, rèi lo¹n ®«ng m¸u
1975-Baue: 3 bÖnh nh©n tö vong t¹i khoa §TTC do suy nhiÒu phñ t¹ng
Nguyªn nh©n ban ®Çu: chÊn th
¬ng, nhiÔm trïng
§¹i c ¬ng§¹i c ¬ngKKh¸i niÖmh¸i niÖm
SIRS-systemic inflammatory response syndrome = Héi chøng ®¸p
øng viªm hÖ thèng 2/4 tiªu chuÈn:
NhiÖt ®é > 38 hoÆc < 36
M¹ch >90
Thë >20 hoÆc PaCO2 <32
B¹ch cÇu >12.000, hoÆc < 4.000
§¹i c ¬ng§¹i c ¬ngKh¸i niÖmKh¸i niÖm
Sepsis: SIRS + nhiÔm khuÈn
Severe sepsis: sepsis + rèi lo¹n
chøc n¨ng ë c¸c t¹ng
Septic shock: sepsis + sèc
kh«ng ®¸p øng víi bï dÞch
§¹i c ¬ng-§¹i c ¬ng-Kh¸i niÖmKh¸i niÖm
§¹i c ¬ng§¹i c ¬ngKKh¸i niÖmh¸i niÖm
MODS-multi organ dysfunction
syndrome: Héi chøng rèi lo¹n chøc
n¨ng ®a phñ t¹ng
MOSF- multi organ system failure:
héi chøng suy ®a phñ t¹ng
Suy = cã hoÆc kh«ng
Rèi lo¹n chøc n¨ng: mét qu¸ tr×nh
liªn tôc tõ nhÑ ®Õn nÆng (suy)
§¹i c ¬ng§¹i c ¬ngTÇn xuÊt MOSFTÇn xuÊt MOSF
n %MOSF
Zimmerman 17440 14 Moore 45715 Spanier 113 27 Haire 199 22 Knaus 5815 15 ECMO 490 15 Bell 84 47
Sinh bÖnh häcSinh bÖnh häc
T¸c nh©n ban ®Çu g©y SIRST¸c nh©n ban ®Çu g©y SIRS
NhiÔm trïng
§a chÊn th ¬ng
Sèc
Viªm tuþ cÊp
Báng nÆng
Sinh bÖnh häcSinh bÖnh häcGi¶i phãng c¸c ho¸ chÊt trung gianGi¶i phãng c¸c ho¸ chÊt trung gian
§¹i thùc bµo
TNF, IL-1
HÖ thèng miÔn dÞch
HÖ thèng ®«ng m¸u, tiªu sîi huyÕt
Bæ thÓ
Eicosanoids
Sinh bÖnh häcSinh bÖnh häc
Sinh bÖnh häcSinh bÖnh häc
Sinh bÖnh häcSinh bÖnh häc C¸c yÕu tè g©y viªm t¸c ®éng liªn C¸c yÕu tè g©y viªm t¸c ®éng liªn
tôctôc
§ êng tiªu ho¸
Tæn th ¬ng chøc n¨ng b¶o vÖ (ruét, gan)
Vi khuÈn + §éc tè vµo m¸u
BiÖn ph¸p
SDD(selective digestive
decontamination)
Nu«i d ìng ® êng ruét, glutamine
Sinh bÖnh häcSinh bÖnh häc-Vai trß cña ruétVai trß cña ruét
Sinh bÖnh häcSinh bÖnh häc PhæiPhæi
Th«ng khÝ ¸p lùc d ¬ng, ARDSTh«ng khÝ ¸p lùc d ¬ng, ARDS
Vt , PEEP : microbarotrauma do hiÖn t îng ®ãng më phÕ nang- SIRS
VAP, nhiÔm khuÈn: VK + §éc tè vµo m¸u
Protective lung ventilatory strategyProtective lung ventilatory strategy Vt thÊp, PEEP tèi u
Sinh bÖnh häc
L©m sµng cña MOFSL©m sµng cña MOFS C¸ch ®¸nh gi¸C¸ch ®¸nh gi¸
NhiÒu b¶ng ®iÓm = ch a thèng nhÊt
Organ equivalence (+)
TÇm quan träng cña tõng t¹ng (-)
Modified APACHE II, MODS, LODS,
SOFA score
Modified APACHE IIModified APACHE II
Tim m¹ch (1/4)
NhÞp tim 54
HuyÕt ¸p trung b×nh 49
NhÞp nhanh thÊt/rung thÊt
pH 7,24/ PaCO2 40 mmHg
HuyÕt häc (1/3)
BC 1000/ml
TC 20 000/ml
Ht 20%
Modified APACHE IIModified APACHE II
H« hÊp (1/4)
NhÞp thë 5 hay > 49 /phót
PaCO2 50 mmHg
(A-a) O2 350 mmHg
Phô thuéc m¸y thë/CPAP
Gan (2/2)
Bilirubin > 6 mg%
Prothrombin > 4 gi©y so víi chøng
Modified APACHE IIModified APACHE II
ThËn (1/3)
N íc tiÓu 479 ml
Ure 36 mol/l
Creatinine 310 mol/l
ThÇn kinh (1/1)
Glasgow 6
SOFA (sequential organ failure SOFA (sequential organ failure assessment) scoreassessment) score
SOFA score 1 2 3 4
H« hÊp <400 <300 <200 <100
Maó <150 <100 <50 <20
Gan 20-32 33-101
102-204
>204
SOFA (sequential organ failure SOFA (sequential organ failure assessment) scoreassessment) score
SOFA score 1 2 3 4
TuÇn hoµn MAP<70
Dopa<5
Dopa>5
Dopa>15
ThÇn kinh 13-14 10-12 6-9 <6
ThËn(Creatinine)
110-170
171-299
300-440
>440
L©m sµng cña MOFS-L©m sµng cña MOFS-DiÔn biÕnDiÔn biÕn
L©m sµng cña MOFSL©m sµng cña MOFSYÕu tè nguy c¬YÕu tè nguy c¬
APACHE II >20
ChÊn th ¬ng nÆng ISS >20
NhiÔm khuÈn
Tuæi trªn 65
SIRS
HuyÕt ¸p thÊp sau 24 giê vµo ICU
L©m sµng cña MOFSL©m sµng cña MOFSYÕu tè nguy c¬YÕu tè nguy c¬
Gi¶m vËn chuyÓn « xy ®Õn tæ chøc, t¨ng lactate m¸u
Cã tæ chøc chÕt §¹i phÉu KÑp ®éng m¹ch chñ >1,5 giê
trong CPB TiÒn sö cã rèi lo¹n chøc n¨ng gan NghiÖn r îu m·n tÝnh
L©m sµng cña MOFSL©m sµng cña MOFSChÈn ®o¸n ph©n biÖtChÈn ®o¸n ph©n biÖt
BiÓu hiÖn cña bÖnh lý m¹n tÝnh: §ît cÊp cña suy thËn m¹n tÝnh
BÖnh lý ban ®Çu do ®iÒu trÞ kh«ng ®óng hoÆc biÕn chøng cña ®iÒu trÞ: NhiÔm trïng æ bông sau mæ ®a chÊn th ¬ng, nhiÔm khuÈn tiÕt niÖu g©y suy thËn trªn mét bÖnh nh©n sèc nhiÔm khuÈn, suy thËn do thuèc ®iÒu trÞ.
L©m sµng cña MOFSL©m sµng cña MOFSChÈn ®o¸n ph©n biÖtChÈn ®o¸n ph©n biÖt
Tæn th ¬ng lan to¶ hÖ thèng néi m¹c cÊpTæn th ¬ng lan to¶ hÖ thèng néi m¹c cÊp
HÝt ph¶i dÞch vÞ, viªm tuþ cÊp, say nãng, viªm m¹ch hÖ thèng, bÖnh hÖ thèng, viªm néi t©m m¹c, TTP.
Lao toµn thÓ, u tuû tt, u nhÇy nhÜ, APS, ngé ®éc cÊp
NhiÔm khuÈn: rickettsia, malaria, vibrio vulnificus.
L©m sµng cña MOFSL©m sµng cña MOFSHHËu qu¶Ëu qu¶
MOSF cã t ¬ng quan víi tû lÖ tö vongMOSF cã t ¬ng quan víi tû lÖ tö vong
Sè l îng t¹ng suy
Møc ®é suy t¹ng
Thêi gian suy t¹ng
KÐo dµi ngµy n»m viÖn, nhiÔm trïng KÐo dµi ngµy n»m viÖn, nhiÔm trïng
bÖnh viÖn.bÖnh viÖn.
L©m sµng cña MOFSL©m sµng cña MOFSHËu qu¶HËu qu¶
Nghiªn cøu Sè bÖnhnh©n
1 2 3
Zimmerman 17440 30-60 20-80 80-100
Spanier 113 20 20 80-100
Knaus 5815 40 60 100
ECMO 490 40 55 80-100
Bell 84 40 54 80-100
§iÒu trÞ vµ dù phßng§iÒu trÞ vµ dù phßngNguyªn t¾c chungNguyªn t¾c chung
§¶m b¶o cung cÊp « xy cho tæ chøc
trong t×nh tr¹ng c êng chuyÓn ho¸
Lo¹i trõ c¸c t¸c nh©n cã t¸c ®éng
liªn tôc lµm ph¸t triÓn MODS
§iÒu chØnh c¸c rèi lo¹n chuyÓn ho¸
§iÒu trÞ vµ dù phßng§iÒu trÞ vµ dù phßng§¶m b¶o cung cÊp « xy tæ chøc sím§¶m b¶o cung cÊp « xy tæ chøc sím
DO2 = CO. CaO2
CaO2 = 1,34. SaO2. Hb
TiÒn g¸nh: CVP = 8-12 mmHg
HËu g¸nh: gi·n m¹ch nÕu cÇn
Co bãp c¬ tim: trî tim (dobutrex..)
TruyÒn m¸u khi thiÕu m¸u (Hb=10)
§iÒu trÞ vµ dù phßng§¶m b¶o cung cÊp « xy tæ chøc sím
NEJM 345:1368-77
§iÒu trÞ vµ dù phßng§¶m b¶o cung cÊp « xy tæ chøc sím
NEJM 345:1368-77
Nhãm ®iÒu trÞ sím t¹i khoa cÊp cøu
Tö vong gi¶m gÇn 33% (30,5 vs 46,5%)
Rèi lo¹n chøc n¨ng ®a phñ t¹ng gi¶m râ rÖt (APACHE II: 13 vs 16)
SvO2 cao h¬n ( 70,4 vs 65,3 %)
Lactat m¸u thÊp h¬n ( 3 vs 3,9)
BE gi¶m ( 2 vs 5,1 )
pH cao h¬n ( 7,4 vs 7,36)
§iÒu trÞ vµ dù phßng§iÒu trÞ vµ dù phßnglo¹i trõ æ viªmlo¹i trõ æ viªm
æ nhiÔm khuÈn: lo¹i trõ & dïng kh¸ng sinh ®óng
Phßng & ®iÒu trÞ nhiÔm khuÈn bÖnh viÖn
T¸c ®éng vµo rèi lo¹n ®«ng m¸u-ph¶n øng viªm
Protective lung ventilation strategy
Nu«i d ìng ® êng tiªu ho¸
SDD? antioxydants?
§iÒu trÞ vµ dù phßng lo¹i trõ æ viªm NEJM 344:699-709
Th e P row ess s tu d y
P rotein C ho¹ t ho¸24 m cg/k g/giê
T rong vßng 4 ngµy ®Çu
§ iÒu trÞ th êng quy
1690 bÖnh nh©nN hiÔm k huÈn nÆng
§iÒu trÞ vµ dù phßng§iÒu trÞ vµ dù phßng lo¹i trõ æ viªmlo¹i trõ æ viªm NEJM 344:699-709NEJM 344:699-709
Nhãm dïng activated protein C (APC)
Tö vong sau 28 ngµy gi¶m 20%
(24,7 vs 30,8%)
Nång ®é IL-6 gi¶m
D-Dimere gi¶m
Ch¶y m¸u cã khuynh h íng cao h¬n
§iÒu trÞ vµ dù phßng§iÒu trÞ vµ dù phßng lo¹i trõ æ viªmlo¹i trõ æ viªm NEJM 344:699-709NEJM 344:699-709
The ARDS Network Study861 bÖnh nh©n
ALI, ARDS
Vt= 6 ml/kgPpl = 30 cmH2O
Vt= 12 ml/kgPpl= 50 cmH2O
§iÒu trÞ vµ dù phßng§iÒu trÞ vµ dù phßng lo¹i trõ æ viªmlo¹i trõ æ viªm NEJM 344:699-709NEJM 344:699-709
Nhãm Vt thÊp cã gi¶m râ rÖt vÒ
Tû lÖ tö vong gi¶m 25% ( 31 vs
39,8 %)
Nång ®é IL-6 trong m¸u
Sè ngµy cã MODS
Ngµy thë m¸y
§iÒu trÞ vµ dù phßng§iÒu trÞ vµ dù phßng ChÕ ®é dinh d ìngChÕ ®é dinh d ìng
Calo 25 cal/kg/ngµy
Protein Nhu cÇu t¨ng trong SIRS/MODS 1,5 ®Õn 2,0 g/kg/ngµy
Gluxit 3- 5 g/kg/ngµy
§iÒu trÞ vµ dù phßng§iÒu trÞ vµ dù phßngChÕ ®é dinh d ìngChÕ ®é dinh d ìng
Lipid
Dung dÞch mì th«ng th êng cã nguy
c¬ lµm t¨ng shunt phæi, SIRS, øc
chÕ miÔn dÞch
1 g/kg/ngµy, 3 lÇn/tuÇn
Dçu c¸ (Omega-3) cã t¸c dông lµm
gi¶m viªm
§iÒu trÞ vµ dù phßng§iÒu trÞ vµ dù phßngRèi lo¹n chuyÓn ho¸ Rèi lo¹n chuyÓn ho¸
NEJM 345:1359-67NEJM 345:1359-67
In ten s ive in su lin th e rap y
§ êng m ¸ u 80-110 m g%B »ng insulin T T M
§ êng m ¸ u 180-200 m g%B »ng insulin T T M
1548 bÖnh nh©nSau m æ ®iÒu trÞ t¹ i I C U
§iÒu trÞ vµ dù phßng§iÒu trÞ vµ dù phßngRèi lo¹n chuyÓn ho¸ Rèi lo¹n chuyÓn ho¸
NNEJM 345:1359-67EJM 345:1359-67
Nhãm ® îc kiÓm so¸t chÆt chÏ ® êng m¸ucã gi¶m:
Tû lÖ tö vong chung gÇn 50% (4,6 vs
8%)
Tö vong do MODS cã æ nhiÔm trïng (8
vs 33%).
Tû lÖ nhiÔm trïng m¸u, suy thËn cÊp,
bÖnh lý thÇn kinh ngo¹i biªn
MOFS-KÕt luËn!
Xin ch©n thµnh c¸m ¬nXin ch©n thµnh c¸m ¬n
sù theo dâi cña sù theo dâi cña
c¸c anh, chÞ ®ång nghiÖpc¸c anh, chÞ ®ång nghiÖp