Nörolojik Yoğun Bakımda

Status Epileptikus

Dr. Ayşe Kocaman Sağduyu

Status Epileptikus (SE):

“A condition characterized by an epileptic seizure

that is sufficiently prolonged or repeated at sufficiently brief intervals so as to produce an unvarying and enduring epileptic condition.”

World Health Organization Dictionary of Epilepsy

“Uzamış ya da kısa aralıklarla tekrarlayan nöbetlerle nitelenen sürekli epileptik süreç”

Status Epileptikus

SE tanımlamasında en önemli kriter:

Nöbet aktivitesinin kesin süresi

Aicardi and Chevrie, 1970: 1 saat

Tanımlamada en sık kullanılan süre 30 dakika

Amerika Epilepsi Derneği SE Çalışma Grubu;

> 30 dakikadan uzun 1) Devamlı nöbet aktivitesi

2) Bilincin arada açılmadığı 2 ya da daha fazla ardışık nöbet aktivitesi

SE’ nin Güncel Tanımı

5-30 dakikadan uzun süren:• Devamlı nöbetler veya• Bilincin aralarda yeterince açılmadığı 2

veya daha fazla ardışık nöbet.

Lowenstein, Bleck, Macdonald, Epilepsia 1999:40:120-122

Tüm epileptik nöbetler tekrarlayabildiği için nöbet tipi kadar SE tipi vardır

SE Görülme Sıklığı

18,1- 41 / 100,000 / yıl

1/3 olguda yeni epilepsi tanısı SE ile,

1/3 olguda epilepsi veya febril nöbet öyküsü mevcut,

1/3 olguda SE ensefalopati komplikasyonu

Epilepsi tanılı olguların % 4 – 16’ sında yaşam boyunca en az 1 kez SE gelişebilir.

Sınıflama

Generalize status epilepticus

Konvulsive (tonik-klonik)

Nonkonvulsive [NKSE (absans, petit mal)]

Parsiyel status epileptikus

NKSE olabilir

Basit (algısal farkındalık normal)

Somatomotor (epilepsia partialis continua)

Kompleks (algısal farkındalıkda bozulma)

Pseudo-status epileptikus

Pseudo nöbetler, psikojenik SE

Nonkonvülsif SE (NKSE)

Absans SE

Kompleks parsiyel SE

Tüm SE olgularının % 20-25’ i NKSE

Tüm komatöz olguların % 8’ i NKSE

GKSE’ dan sonra NKSE % 14

Mortalite % 18, morbidite % 39

Dunne JW et al Quartely J Med 1987

Towne A Neurology 2000;54:340-5

DeLorenzo RJ Epilepsia 1998;38:833-40

Shneker B Neurology 2003;61:1066-73

Elektrografik SE Kriterleri

Primer kriterler;

1. Tekrarlayan generalize veya fokal dikenler, keskin dalgalar, diken dalga ya da keskin ve yavaş dalga kompleksleri (> 3/s)

2. Tekrarlayan generalize veya fokal dikenler, keskin dalgalar, diken dalga ya da keskin ve yavaş dalga kompleksleri (< 3/s) ve sekonder kriter 4

3. Ardışık ritmik dalgalar ve sekonder kriterlerden 1.,2.,3. Dördüncü kriter eşlik edebilir ama şart değil.

Young et al Neurology 1996;47:83-9

Elektrografik SE Kriterleri

Sekonder kriterler;

1. Artarak başlangıç: Voltajda artış ve veya frekans artışı ya da yavaşlama

2. Azalarak sonlanma: Voltaj veya frekansda azalma

3. Deşarjlar sonrası yavaşlama veya voltajda azalma

4. Antiepileptik ilaç sonrası klinik durumda veya EEG’ de belirgin düzelme

Young et al Neurology 1996;47:83-9

Non-Konvulsive Status Epileptikus

Non-Konvulsive Status Epileptikus

EEG bulguları değişkenlik gösterebilir

SE Oluş Mekanizmaları

Eksitotoksik hasar,

GABA reseptörlerinde değişiklik,

DZP yanıtlarında azalma,

Kalsiyum artışı,

Enzim aktivasyonu,

Hücresel DNA da fragmantasyona yol açan

endonükleazları kodlayan öncü genler

Kapur, Mcdonald, J Neuroscience, 1997

SE Nedenleri

Epilepsi ilişkili Tedavi değişikliği, antiepileptik ilaç

kesilmesi

Yapısal İnme, tümör, SSS enfeksiyonu

Sistemik Metabolik, hipoksik, anoksik

Richmond SE Çalışması

ETYOLOJİ ERİŞKİN ÇOCUK% %

Serebrovasküler 25. 2 3.3

İlaç değişikliği 18.9 19.8

Anoksi 10.7 5.3

Alkol/ ilaç 12.2 2.4

Metabolik 8.8 8.2

Bilinmeyen 6.1 9.3

Ateş / enfeksiyon 4.6 35.7

Travma 4.6 3.5

Tümör 4.3 0.7

SSS Enfeksiyonu 1.8 4.8

Konjenital 0.8 7.0

Epilepsi öyküsü olan ve olmayan GSEolgularında presipitan faktörler

(Ege Universitesi SE Çalışması)

ETYOLOJİ Epilepsi öyküsü Epilepsi öyküsü var yokn=48 n=18(%) (%)

İlaç kesimi/ değişimi 48.5 0

SSS enfeksiyonu 4.5 6

Serebrovasküler 0 3.03

İlaç/ intoks. 4.5 1.5

Tümör 3.03 3.03

Travma 1.5 1.5

Metabolik 0 1.5

Bilinmiyor 10.6 10.6

Sagduyu et al, J Neurology 1998

GKSE’ un Doğal Seyri

Elektroensefalografik, motor ve sistemik

olaylar birbirini izler

Uzadıkça kontrolu güçleşir

Tedavi geciktikçe sekel oluşma olasılığı artar

Dirençli SE için risk faktörleri; Epilepsi öyküsü olmaması

Akut SSS patolojisi (özellikle ensafalit)

Fokal başlangıç

Eric Lothman

Gelişmekte olan SE’ de elektrofizyolojik / klinik nöbet aktivitesi

Ayrık nöbet aktivitesi

Birleşen nöbet aktivitesi

Devamlı nöbet aktivitesi

Nöbet aktivitesinde aralıklı

baskılanma

Periyodik epileptiform

deşarjlar (PED)

NKSE

Ayrı ayrı kas kasılmaları

Devamlı kas kasılmaları

Minimal kas kasılması

Kas aktivitesi yok

Treiman et al, J Clin Neurophysiol 1995

Ayrık nöbetler

Birleşik Nöbetler

Devamlı Nöbetler

Flat periodların böldüğü devamlı nöbet aktivitesi

Periyodik Epileptiform Deşarjlar (PED)

GKSE TEDAVİSİERKEN DÖNEM (0-5 dak)

Airway, Breathing, Circulation(havayolu, solunum, dolaşım)

Hava yolu açıklığının sağlanması ve yeterli oksijenasyon,

En az iki damar yolu açılması ve laboratuvara kan gönderilmesi (elektrolitler,BUN, glukoz, Ca, Mg, ilaç düzeyleri, toksikolojik araştırma)

Öykü, fizik ve nörolojik bakı

Kardiyak monitorizasyon, nabız oksimetre izlemi

Hipoglisemi kuşkusunda 50 ml hipertonik glukoz ve 100 mg Thiamine

GKSE TEDAVİ REHBERİ

Lorazepam 0.02-0.03 mg/ kg IVveya Diazepam 0.1 mg/ kg IV

Dozu tamamla Lorazepam 0.1 mg/kg veyaDiazepam 0.15 mg/ kg

Fenitoin 18-20 mg/kg IV(50 mg/dakikayı aşma) Gerekirse ek 10 mg/kg IV

ve/ veya

Valproik Asit 25-45 mg/ kg IV(500 mg/dakikayı aşma)

Gerekirse ek 6 mg/ kg IV

Klinik ve metabolik durumu değerlendir, Nöbet kontrolu yoksa NYB’a transfer

1. BASAMAK

2. BASAMAK

GKSE Tedavisi

Olguların % 31-43’ü birinci ve/veya ikinci basamak ilaçlara yanıt verir.

19 hastalık seri;

Önce fenitoin verilip nöbetlerin kontrol edilemediği hastaların 15’ inde (%80) valproik asit ile nöbet kontrolu sağlanmış

Valproik asit ile kontrol edilemeyen 12 hastadan 3’ ünün (%25) nöbeti fenitoin ile kontrol altına alınmış.

Misra ve ark. Neurology 2006; 67:340-42

DİRENÇLİ GKSE TEDAVİ REHBERİ

Midazolam

0.2 mg/kg IV bolus(4 mg/ dakikayı aşma)0.1-0.4 mg/kg/saat IV

infüzyon

Propofol

3-5 mg/kg IV bolus5-10 mg/kg/saat IV

İnfüzyon48 saatten uzun verilmesi

Riskli(propofol infüzyon sendromu)

Thiopental

2-3 mg/kg IV3-5 mg/kg/saat

infüzyon

Fenobarbital 20 mg/kg IV bolus

(50 mg/dak)

Valproik Asit25-45 mg/kg/IV bolus

Benzodiazepin ve fenitoin

Holtkamp M Curr Opin Neurol 2007 ;20:188-93

Pentobarbital10-20 mg/kg

bolus 0.5-1mg/kg/saat

Dirençli GKSE ve anestezikler

Randomize kontrollu çalışma yok

Komplikasyonları;

Vazopressör gerektiren hipotansiyon

İmmun süpresyon

Gastroparezi

Solunum yetmezliği

Hastalar yoğun bakım birimlerinde izlenmeli

EEG monitorizasyonu doz titrasyonu ve tedavi başarısıiçin çok önemli

Ropper 2003

Midazolam

19 hasta

0.2 mg/kg bolus

1 μg/kg/dak infüzyon (ort 8 μg/kg/dak)

EEG monitorizasyonu yok

18 hastada nöbet kontrolu sağlanmış

Hemodinamik bozukluk ve komplikasyon yok.

Ulvi H ve ark. Neurolol Science 2002

Propofol

10 hasta 2-3 mg/kg bolus

EEG monitorizasyonu Burst supresyonu elde edilene

kadar ek 1-2 mg/kg bolus,

burst supresyonu başlayınca 4 mg/kg/saat infüzyon

(maks. 9.5 mg/kg/saat)

12 saat sonra doz azaltılması 3 hastada nöbet tekrarı

Tüm hastalarda hipotansiyon, 7 hastada norepinefrin gereksinimi

Parviainen I et al Intensive Care Med 2006

Propofol infüzyon sendromu

Kalp yetmezliği,

Şiddetli metabolik asidoz

Rabdomyoliz

Böbrek yetmezliği

48 saati geçen infüzyonlarda dikkat edilmeli

En önemli avantajı yarılanma ömrünün kısa olması

Vasile B Intensive Care Medicine 2003

Thiopental10 hasta 2-3 mg/kg bolus

EEG monitorizasyonu Burst supresyonu elde edilene

kadar 1-2 mg/kg ek bolus,

burst supresyonu başlayınca 5 mg/kg/saat infüzyon

(ort 7 mg/kg/saat)

12 saat sonra doz azaltılması Hastaların tümünde nöbet kontrolu

Tüm hastalarda hipotansiyon, 4 hastada norepinefrin gereksinimi, 9 hastada enfeksiyon nedeniyle antibiyotik gereksinimi

Dirençli SE nin Pentobarbital, Propofol ya da Midazolam ile Tedavisi(sistematik derleme)

28 çalışma, toplam 193 hasta

Hastaların % 48 inde ölüm,

Mortalite ile seçilen tedavi ve uygulama dozu arasında anlamlı ilişki yok

Hipotansiyon ortaya çıktığında mortalite

Barbitüratlar klinik ve elektrografik nöbetleri baskılamada daha etkili

Claassen J et al, Epilepsia, 2002

Dirençli SE de Topiramate

Voltage- bağımlı, sodyum-kanal blokajı GABA düzeylerinde belirgin artış Eksitatör glutaminerjik geçişin antagonizasyonu Yüksek voltajla aktive olan kalsiyum kanal inhibisyonu Karbonik anhidraz aktivitenin inhibisyonu Nöronal hasarda azalma

Çoklu etki mekanizması nedeniyle; Yüksek doz

( max 1600 mg/g) topiramate dirençli SE li 6

hastada çalışılmış ve etkili bulunmuştur.

Towne,et al Neurology 2003

Dirençli SE de Levetiracetam

Enteral Levetiracetam

2 çalışma

Toplam 29 hasta

500- 3000 mg/ gün

750-9000 mg/ gün

Etkin nöbet kontrolu

3000 mg/gün üzeri dozlarda ek yarar yok

Patel NC et al Seizure 2006Rossetti AO et al Epilepsy Behav 2006

Nöbet kontrolunda güçlüğün nedenleri

Yetersiz antiepileptik ilaç

Sürekli kullanılacak ilaçların başlanmasında gecikme

Metabolik bozuklukların düzeltilememesi

Altta yatan nedenin saptanamaması ya da tedavi edilememesi

Diğer medikal problemlerin çözülememesi

Yanlış tanı: Pseudonöbet

GKSE nin sistemik komplikasyonları

KardiyakAritmi

Kardiyak arrest

İleti bozukulukları

Konjestif kalp yetmezliği

OtonomikHiperpireksi

Serebral otoregulasyon bozukluğu

Taşikardi,bradikardi

Hipertansiyon,hipotansiyon

İnkontinans

RenalAkut böbrek yetmezliği

(rabdomiyoliz)

Miyoglobinüri

Tubuler/kortikal nekroz

RespiratuvarHipoventilasyon, apne

Nörojenik pulmoner ödem

Aspirasyon pnömonisi

Endokrin/metabolikHiper/hipoglisemi

Prolaktin, ADH düzeyinde ,

Elektrolit dengesizliği

Pellock et al

SE de Prognostik Faktörler

Etyoloji

Yaş

Eşlik eden hastalık

Süre

Tedavi

Etyolojiye göre SE Mortalitesi“Yüksek mortalite”

Yüksek ; Anoksi

Sepsis, medikal problemler

Orta; Strok

Tümör

Enfeksiyon (SSS veya sistemik)

Travma

Düşük; Erken başlangıçlı epilepsi ve presipitan faktörler;(ilaç düzeyinin düşüklüğü)

Medikasyon, ilaç toksisitesi

Alkol yoksunluğu

Towne et al Epilepsia 1994

Malign SE “de novo cryptogenic

refractory multifocal febrile SE”

Genç genellikle kadın

Epilepsi öyküsü yok

Çoğunda başlangıçta ateş var

En sık neden akut ensefalit

Akut ensefalitte BOS pleositozu mononükleer

Malign SE’ de BOS pleositozu polimorfonükleer

Holtkamp Met al Arch Neurol 2005

UYARI ve ÖNERİ

SE erken tedaviye rağmen mortalitesi % 4-10 oranında değişen çok ciddi durumdur.

Yeterli eğitimi almış uzman kişilerce, gerçek yoğun bakım koşullarında tedavi edilmelidir..

Teşekkürler…