NROTC Scholarship Application - United States Navy No Remarks: DATE OF ENTRY (MM/YYYY) DATE OF...

Post on 10-Mar-2018

219 views 0 download

transcript

������������ ��

��������� ������������ ��

��������������������� ��

��������� ����������

����������� ������� ��������� ��������

�������������������������������������������������������������

�����������������������������������������������������

���� �����

����� �����

���������������������������������������

���������������������������������������

�� ��������������������������������������������������

������� �������� ��������� ��������� �����

�����

������

� ����

��� ��

Applicant Contact Information: Address: ____________________________________ ____________________________________ Primary #: ____________________________________ Alternate #: ____________________________________ Email: ____________________________________

Applicant Name:

Applicant SSN:(Please put SSN on every page in spot indicated)

Applicant Birth Date:

NROTC Scholarship Application Minority Serving Institution Scholarship Reservation

(MSISR)

For academic school year starting in September: ______ 2010 _______ 2011 _______ 2012

Candidate Guidance Office Contact Information:

1.800.NAV.ROTC ext 27272, 22356, 22929, or 22173 PNSC_NROTC_CGO@navy.mil

Applicant Information:

Name: ____________________________

SSN: _____________________________

Date of Birth: ________________________�

Address: ___________________________ ___________________________ �

Primary Telephone: _____________________ Alternate Telephone: ____________________ Email: ____________________________ For Academic School year starting September, 20__

Candidate Guidance Office Contact Information: 800-NAV-ROTC (800-628-7682) ext 27272 or email PNSC_NROTC_CGO@navy.mil

����

��������

����������������

����������

! ���������

� ����������

��"" $�

%������ ! � ��� �

������������������

�������

�������

� ��

������

& �������

������

�����'�� "������������*�

����� ����� ����� ����������"����� �#��� ���� �������"��$������%� ���&�� ����' ���#��(

+������������ ""�������� � �/��������4 )�� ��

�� � �/���������*��������������������� ����� ������+��������

� �� �

������ �

& ������� �

������� �

�� �������������;����*�,�,�---.---.----+

�������������������;���*�,�,�---.---.----+

��� ����������

� � <���� �

���=���"�> ����

���������*?�?�� � <��4 )�� ��

� � /��0����0�

������������ ������������������ �������������� � ������������������� �� ��������� ����������������������������������

����

H�J�= � <���� ��J����;�� ���4 � � � �1 ���� 2���"

���� �� � � �1�������1��&����#����� ����������"��$������%� ���&���������� �� �����&�� #����������������1���"��.�%�������� ����������� ���� ���

����� �"�������1���"����� �����"����� ����*���+���"����" ���"��$������%� ����� ����������"���� ���#�������' ��������� �3�����������*��4 ��������5$%�����1���"�6����5��6+

)�� ��

������� � <���� �������'�

��������&�� ������������ ���*���+

�������"���/������ ���=��� �

���/��/��

+������������������/��/�����" = ��=��������������/� ��4 )�� ��

�� ������������������������� �/ /��

7�(������� ��#� ����� ������������8 ��9�� ��%�"��

:�������; �/ /�������� ���*:;�+

�����/�����������

!��� ���%�"�����"����" ��:;�

%��.%� ��7�(����������� ����� 8

!������*�� 3� ��� ������ ���9��� �� ������������9��� �����+

� � ����*�� 3� ������ ������ ��������/���� ����9��� ������(��"�������������� ��+

����������*�� 3� ��� ������ ���# ����/������/�� ���������1���"� ���+

���/��/�������'��*���������" �����&�� ���������"����������������+

��"���; �/ /��� �

7���

� � /��<����0�

������������ ������������������ �������������� � ������������������� �� ��������� ����������������������������������

����

���� = �

����*�� �� �������� ���=+

����� �������� ��2 �3

� ��9��7 ( �� ����"���� �������� ����

������ ������ ��� �3 ��� ��9�

� � �� �

��� �

���� =�>�='/������*����� +

��� �

������ ������ �

�� �

�"�����

� # �

��3���

7�� ���

������

���� ����� �

� ����

>��� �

; ���������� ��7�� ���

!�'�� �

!� ���� �

!�������� �

��"���� �������� ����

������� �

� �������� �

��"��

?���� ����

����

:�������������

���� =������'��

���������K�"����� ��

7�(������� �"� �� #� ���"�����������/� �8

������������� ������"��������� ����

������������� �������� �������

!��%�� 3��������� #� �����("�����/���/������ ��

������� �������� �����@ 9����������� ����

�����9���������� ��� �

��?),��!�(�#����

�����9����� �

��"����� ���

K!���!����+�>L�������*K�����������������+K�����Q�UH���K��HK�WH�������4�

H� /���*������"��+

7 9���� ��9���#���� �������&����9�����&�������������� ���9�� �������� (8 )�� ����

U� /���*���� ���+ �

��

� � /��A����0�

������������ ������������������ �������������� � ������������������� �� ��������� ����������������������������������

����

@�9�������������������������������*�+� ������ �� #���� ���� ��� ��� �������� ��&�� � �������������&�� ��� ������������������ ���*����������� �� �� ��������"�� �&�������������/� ��� �%�� ������� � ���&� ��������# �3/�� �����9����/ �����(��#��� ��,�� � ������������ ���� �"����������� ��#��/�� ��������������� +,

��

� � /��=����0�

������������ ������������������ �������������� � ������������������� �� ��������� ����������������������������������

����

��"����=��

�� ���� ���"��� ��� ��� ������������ ���� ������("��(��#���������/��� ���� ������� ����9�� � � ������������ ���������� ����,�

� � �

�����

�=����������

��������

� �� �������

���������;���

��� ����������

�& �������

�� ���� ���"��� ��� ��� ������������ ���� �"���("��(��#���������/��� ����BC��9 ����,�

� � �

�����

�=����������

��������

� �� �������

���������;���

��� ����������

�& �������

����

����� �

� � �

�=����������

��������

� �� �������

���������;���

��� ����������

�& �������

� � /��D����0�

������������ ������������������ �������������� � ������������������� �� ��������� ����������������������������������

Please supply the name and address of your Teacher, Counselor, Coach, or Employer who will be completingyour third evaluation.

����

���=�� ��

E������ �"������"����8 )�� ��

E ��7�/"�%�"����� ����������� ����������������! ���/�������������8

���� ������������ ! ���/��������

7�/"�%�"���@� � �����: �� �

� ������7�/"�%�"��� �

� �3����� �� � �#������%� ���������� �� ��

��������+��++��������!���H����������+�++�����!�����L

X��WLLY+�����!�%��+�

X��WLLY+�����!�

+�����*���X��WLLY

�=�����+���

� ��� ��=�������/ =��������������=���������������� �=��� /����/����Q�K���� "��=��������������������=��������?������������������=� �����"������=���� =���=����"�������� /���=�����Q������������

�=����������=����/��������������Q�J��������������=��� ��J���������Q�����;����"��J������;������=��������=����/����/ ���������������=�� � �/��=� �����=��� �/��������� =�� ��?

� � � � �

��� �3��

������������ ����

�� ��������"��� ��������� ����������/�������� ������������������� ���/��"����������� �,�*7�/"�%�"���/� � ������9�������/���� ����� ������ �� #�,+

�++K�K�����������XK"�������� ���Y�����+�����!K��������� � �

7 9���� ��9���#���� �������� �������&���# ���������'���������"�/"���"��&����/�&���9�� ���� � �������"������ �����"��� � ������������ ����8 ��)��

� � /�������0�

������������ ������������������ �������������� � ������������������� �� ��������� ����������������������������������

Have you ever been placed on suspension, probation, or expelled from high school,college, civilian preparatory school, or any other academic institution?

Yes No

Remarks:

DATE OFENTRY

(MM/YYYY)

DATE OFDEPARTURE(MM/YYYY)

DATE OFGRADUATION

(MM/YYYY)

����

������&���������"�����(��/

�� ����

: ���

� ������%�"���

�����������%�"���

�����

%� ���F������

� � /�������0�

������������ ������������������ �������������� � ������������������� �� ��������� ����������������������������������

����

������=����

;���� �����%����������(��"������� ���������:���GHI����:���GJH�����%�������������������:���GHI����:���GJH�(��#������������������"��0HJJ���"� ��"���� �,

� 9��� ���������������������� � �������"�����JHK������ ��"�/"���"���/� � ���/�� ��&��"��%������������������ ��#��#��(��"���� ��������� ����� �,��������������#� ��� �����&��� �(��#���9 ����# ��������"��"�/"��������������� �"�� ��/��������� ���������� 3���"����������� ���������,

)� �� ������� ����"������%���2� ��� ������ ����"������������*�+����� 9�������*�����HD=D+� ����� ������BL���9���� �������� ���������� ������������BC���� �MNOB�BL�PCO�C�QLM��R���SSTQON�,

����.���������@;�%7&�!��7� �����!��%����������,%���.��������������;����:��@&�!��7� ������#��������:��@���!��7����������;),

������/� ��W�� � =������ �/

������ �������+��� ��������

� � �� �

� � /�������0�

������������ ������������������ �������������� � ������������������� �� ��������� ����������������������������������

Test scores must be from a test date that falls within two years prior to the December preceding year of enrollment.(e.g. Enrollment in Fall of 2012 must have test scores from test dates between December 2009 to December 2011)

����

� � ���

7 9���� ���9�� ��� ����������� ����� �� ������� �������/��"�����������&��"��� 9 &�����"��!��� ����� �������� � �����%�"�������"��� 9��2�����%�"��8

)�� ��

������&���������"�����(��/

$%������2��%�

�������� ���������������/

%�"��� $%���������$%!�����

:�������������%� � ��

���������: ��� �

������ �� �����������"��:� �������������/� ��*:��+8 )�� ��������&�(" ������� ���"��� ���*!!�))+8 �

������ �� �����������"�����/�����/� �����������8 ��)��

������&�(" �� ���8 �

7 9���� ��9������9����� �������'������� ���9��� ����� (��/�� � �&������("��"��� �(��������" �/�������� � ���������9�� ���� � �8 ��)��

������ ���(���� ���9��� �������"��$,%,���������������� (��/�� � �8 ��)��

�������������"���4 ������� #�9�&���������"�����(��/

��/ � �����9�

2� ��"����%��9����

@� ������ �3�

��/ ��1 ����� ���;�� ����� �

: �����������9��: ���������*!!�))+

: ���� ����������:���" �/�����%� � ������:����*!!�))+

� ���*!!�))+ �

� �)�� �

������ �� ������� ����#������ �$,%,������9������ ���� �@ �����/ ��1 ����8

��)��

�� ���9�����9�

�: ����� ��%� �����*!!�))+

��/ ��1 ����� ���;�� �����

@� ������ �3�

2� ��"����%��9����

������&���������"�����(��/

7 9���� ��9���#����������������� ���#� ��"�����"������ ������9�����������8 ��)��

������&�� ����' ���

� � /��J�����0�

������������ ������������������ �������������� � ������������������� �� ��������� ����������������������������������

����

7 9���� ��9���#���� �� ����!���"�� �� �� �������"��$,%,�%��9���� � ������������������/� ��8

��)��

E"��"��� �������������/� �

�����

�����

$%!�

������

$%���

$%��

$%!!�

$%�@�

�� ���������� �� ���

: ������� ����� ���������*!!��))+� ����*!!�))+�

��)�������� �� ������� �� �� ����������� ����������� ������ ����9���� � ����������������/� �8

������&�("��"��� �������������/� �

�����

�����

$%!�

������

$%���

$%��

$%!!�

$%�@�

� � /��J�����0�

������������ ������������������ �������������� � ������������������� �� ��������� ����������������������������������

����

!�� �

!�����

�� ����� �����"������ �

% ������� ����� ������� ���� 8 ��)��

:��� ���8� ��)��

! ���/���������

�%������

�����

%� ���F�������

��� ����� �

:���"�����9������"��� ����G������ ��8 ��)��

>����H��!����ZK�� �*������+K����K�K�� +*�L�����*� ���[W����� � � �� � � �� � � �� � � �� � � �

:����� ��� �"����������9��/��������9��: ��8 ��)��

E ���� ��� �"��� �/� � ������ ���$,%,�%��9���� � ����������������/� �4

��)��

������&�("��"��� �������������/� �

�����

�����

$%!�

������

$%���

$%��

$%!!�

$%�@�

�)� ��@� � ����

� � /��J�����0�

������������ ������������������ �������������� � ������������������� �� ��������� ����������������������������������

(If different from your permanent mailing address)

����

E" ������� ��� �"��G��"�/"�����9������� � ����8 @��:��%�7��;

7�@7�%�7��;

%�!��%�7��;

�%%������%�:�@���

2��7�;��%�:�@���

@��:$������������%%����;�:�@���

$�>��E�� :��;���������%���:

� � /��J�����0�

������������ ������������������ �������������� � ������������������� �� ��������� ����������������������������������

����

������

�� ����� �����"������ �

% ������� ����� ������� ���� 8 ��)��:��� ���8� ��)��

! ���/���������

�%������

�����

%� ���F�������

��� ����� �

:����"�����9������"��� ����G������ ��8 ��)��

>����H��!����ZK�� �*������+K����K�K�� +*�L�����*� ���[W����� � � �� � � �� � � �� � � �� � � �

:����� �����"����������9��/��������9��: ��8 ��)��

E ���� �����"��� �/� � � ������ ���$,%,�%��9������ ����������������/� �8 ��)��

������&�("��"��� �������������/� �

�����

�����

$%!�

������

$%���

$%��

�)� ��@� � ����

$%�@�

$%!!�

� @��:��%�7��;� 7�@7�%�7��;� %�!��%�7��;� �%%������%�:�@���� 2��7�;��%�:�@���� @��:$������������%%����;�:�@���� $�>��E�� :��;���������%���:

E" ������� �����"��G��"�/"�����9������� � ����8

� � /��J�����0�

������������ ������������������ �������������� � ������������������� �� ��������� ����������������������������������

(If different from your permanent mailing address)

����

>������W� ����

7 9���� �" ���������� �" 9�� �2���"���%������ �� ����9���� � ����������������/� �8� ��)��

������&�("��"��� �������������/� �

�����

�����

$%!�

������

$%���

$%��

$%!!�

$%�@�

�)����@��:$���:

:����"���/� � ��8 � � ��)��

7 9�� �������� ��#���"��������������� �����������/�8 � � ��)��

������&����� �������"����#� ��� ���/���8 � � ��)��

� � /��J�����0�

������������ ������������������ �������������� � ������������������� �� ��������� ����������������������������������

����

���������

Z��*������U��[�X�$��� �� �������'�Y

��� �?� ������7� �������)� �

���"��

�� �������� �"��"�����

�7���� �� ����%�����

�E��"�7 ���� ��������

%��+�

Z���������U��'������'��

\]\\\^`

� � �

Z����������=� � ��

����/��H���������U��'

�������������� �(��3��������"���� ���� ���/��"����������� �&����"��� �� � ���/�������. ���/���#&������� �� ��&������ ����"/� ����� �(������� ����"�� 9�� /��� �#������"� ���(��3���� �"�(��3,

\]\\\^`%��+�

� � � �

����� ����"���� ��������(��3����� ���#��(�

� � /��J�����0�

������������ ������������������ �������������� � ������������������� �� ��������� ����������������������������������

����

����/�����������#�������������������# ������ ��)��

U��'�������� ; � � ��

E��3��� �� ��"����% ��9��������! � /�� ��)��

����/�����������#���������� �����(�������� ��)��

��"���*�' ��������� �3����������#��(+ ��)��

U��'�������� ; � �������'��*;��������=HHH��" � �����+�

� � /��J�����0�

������������ ������������������ �������������� � ������������������� �� ��������� ����������������������������������

����

�=� � ��

����9�������� ����� ����"�������� ����� ����(��"�"�/"���"��&��,�,����� ������ / ��&��� 9���/������������9���� ��&��� �� ���#�'������#�3��/&���� �"��&�� � �"���&������ �����,��' ��������� �3���������������� ���� �#������"� ������(��3,

������ =��=� � ��

��H��jX�k���K��K�������[�Y

U�����K�%

U�K%H��K!�K�%W��U���K!�K�%

U���������

Z����L>���

����[�XK�����W�������Y

����K�

�UK��K�%W+KZK�%

������

�[KK�%

�K!��W�K����

��������

q*+�Q�[�����������H�������K������

H��[�LX!K��+����K��Y

%L�����K��W������K�KZ��+����W�H������+K�%

%��!

!���>���W�*%>L

��������*���L

���UW��UK�%

>��[��>���

>���>���W��!�>���

���������HQ�����%���������K���

���KZK�LW%��+�

q�?�Z��� �Q����� =���

��/ ��Q�>�;������Q���=?*�������� � � �+

Z��� ���=����������

>

Z��� ��������������

���������� �����

��w����� �+

���������W�+ ��� =�W

� �����������*J����� �����+

*�' ��������� �3�+

���������������������������������

` \^ \\ \] ` \^ \\ \] ` \^ \\ \] ` \^ \\ \] ` \^ \\ \]

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

�� � /��J�����0�

������������ ������������������ �������������� � ������������������� �� ��������� ����������������������������������

����

�����'��X� � ������^^^�=����=����Y�

���w������ =��=� � ��

�2���%�� ������������ �*�����#��&������ � ��� ������������ �� �� ���#��+

�������������;��

��'�����%�� ��

�� ��#�(�@���

�@���%�� ������������

�� �������@���

�������������;���

����������H�� <������;����;��

������������/��

����������%�����J������= � ���

�����������������������

������������?��������������

�����������������"" =��

���������������/ ��������� �/�

�������������;��

�������������;��

����������"" =��

����������������"" =��

���������%����W��������������

���������� �����J����

K�� =������������ = ��� ���

���w������ =��=� � ��������'��

��*+����>�+LW���*��K��W�%�Z�������

%��+������ ��H������*>��H�����!!K����

` \^ \\ \] ` \^ \\ \] ` \^ \\ \]�����������" �������

?�������������

%����� ������ � ���

�������� ��9�������������" �������

�=������"" =���

�=������"" =��z�������'���

`%���������������"���

2 ����������� ����������9�������/�! � /��

�� � ��&�%����&���(�&�����"����������

E�����.�������������"���%� ���!��#��

\^ \\ \]

�=�������;� =�� ����

� � /��������0�

������������ ������������������ �������������� � ������������������� �� ��������� ����������������������������������

����

�=�������;� =�� ��������'���

���������?�������������

���������?�������������

���������

�=�������/�� <�� ���X�����;��Q� "������������"" =��Q������������������;��Y

2��G��@��G��� ���� ���������?������������� :��/ ��

2��G��@��G��%� �� @�9����� ������;�,�@�9�����

� ���� �7�����%������ ��������� !��#��

2�� �� # ���������

�=�������/�� <�� ����

:��/ ��

!��#��

�=�������/�� <�� ���������'���

0 ������������<��������

����K!L��*�>����!��U��+������KZ�+

J

J

�U��+����+�H�����

J

;�� ��� �������( ���*�' ��������� �3���������+

�J�����{�H������

;�� �����1���"���( ���*�' ��������� �3���������+%� ������� ���� ��( ���*�' ��������� �3���������+

0

0

������������<��������

������������<��������

�J�����{�H�����������'���

`��=������

%���� \^ \\ \]

��� =����� = ��� ���

:�������&�;� ���&����:� ��! ���

������` \^ \\ \]

>���` \^ \\ \]

!��#��

�����'���

� � /��0�����0�

������������ ������������������ �������������� � ������������������� �� ��������� ����������������������������������

����

�������=� � ���

%���� ` \^ \\ \]

� ����� ����������������9�&�:� � ���&����7 � �� ���� ���/

� ����� �������������������. ��� ��

� ����� ����� �� �� ����� ������&��� /��� � /��&������ ���������������� �<� ��� ��#������ � #��� ������:����� ��������@ ��

�"���;� ������������

A7�� #�� �/�

A7�� #�!��#��

:���

����9�����#������% ���/������� ����

%� �� ����!��#��

����������!��#���*7�/"�%�"������+

������%� �� ���������������������������������.��������������������

������������������&�("��"�#� ��"8 ��?) !����� ��!)������������

�������������������?�;��������������;

������%�����@$��:

� �������"��9��������������������

�������?�������������������� ������!��#��

�" ��"�@�� ����������������

��������?�������������������� ������!��#��

�����'���

� � /��0�����0�

������������ ������������������ �������������� � ������������������� �� ��������� ����������������������������������

����

�������==���� ��������

7 9����9 ������������� ��)��

7 9��� ������� ���G�������� ��)��

7 9������( ������ # ������� ��)��

�����/���'�" �/��%� ���� ��)��

������������������� ���� ��)��

����������;���/ �� ��)��

����������E ����% ���������� ���� ��)��

� � ����� ��)��

?� ������������/"��� ��)��

����������� ����/������� ���*���+ ��)��

����/�����!���� ����"���� ��*�!�+ ��)��

��"���*�' ��������� �3�+ ��)��

��� �3���;���� ������"������������ �������"��������("��"���9�9����������#����� ���� ����"����� ����"��(��������(���"�&������ ��������������� ����� �������� �"����������'�� � ���� �� ���9������*;��������=HHH��" � �����+

� � /��0�����0�

������������ ������������������ �������������� � ������������������� �� ��������� ����������������������������������

For Official Use Only – Privacy Sensitive: Any misuse or unauthorized disclosure may result in both civil and criminal penalties.

Page 23 of 27

NROTC Interests

Please indicate the MSI College or University you wish to attend. In addition to this scholarship application, you are also responsible for applying to and being accepted by that institution. If you are awarded a scholarship, you will be responsible for enrolling in that institution in order to activate the scholarship. Minority Serving Institutions Historically Black Colleges & Universities Allen University Clark Atlanta University Dillard University Florida A&M University Hampton University Howard University Huston-Tillotson College Morehouse College Norfolk State University Prairie View A&M Univ. Savannah State University Southern University and A&M College Spelman College Tennessee State University Texas Southern University Tuskegee University Xavier University

High Hispanic Enrollment Central New Mexico Community College Pima Community College University of New Mexico Other MI (not HHE/HBCU) Kennedy King College

Minority Institution you would like to attend: _______________________________ Major course of study you would like to pursue at that school: ________________ ______________________________________________________________________ A reminder: the Navy awards 85% of scholarship opportunities to individuals who are pursuing Tier 1 and Tier 2 technical majors.

����

�������%��$�����%����������� ���(����������,�*;����������0=HH��" � ������+

��� ���

+ �=����������������"���J��� �/����;�=���������������}�?�X� � �������]�^^�=����=����Y

� � /��0�����0�

������������ ������������������ �������������� � ������������������� �� ��������� ����������������������������������

(Limit to single page per essay)

����

H�J�� /�������;�='/�����������$��� ��=��������=������*?�?��������� =�4�

� � /��0�����0�

������������ ������������������ �������������� � ������������������� �� ��������� ����������������������������������

����

���������;� ���� ��"����to the �� ��������~��������~����}��������|who has worked with you on this opportunity or to:

����� !�9���� ���

������

� ����

��� ��

� 9������ ����/����� ��

-HJ.IUA.-<J<

��9��,� ���V� 9�,��

! ��� < �/�L�������� =�� ��

����"����J �/���/�� ���������������"�*��������� �/�X!��������\���W\\]��������\���W\]`Y?� �����~���������}�������}������������}����}����������~�������|}��

�}�}����}������|}�������}��������}���~���}��� ��������~���������~��������~����}����~��

��}��}���|����}�����}�}���~�����}��������|������}���}�}��}�~�����������}��}�������}������

U�������= ��������=��� ����� ����"��������������/������������� ���"����������=�� ����������� ;���=�����?

� � /��0�����0�

������������ ������������������ �������������� � ������������������� �� ��������� ����������������������������������

mark.d.fackler
Rectangle

����

� � /��0�����0�

������������ ������������������ �������������� � ������������������� �� ��������� ����������������������������������

NSTC 1533/112 (2-10)