,In The Name Of GOD

پاتولوژی دهانجراحی نظری

درمان جراحی ضایعات پاتولوژیک

دکتر سیدهادی حسینیمتخصص جراح0ی فک و صورت

http://www.slideshare.net/hadidezyan/

کتاب پترسون مرور شود که 5برای این درس بهتر است بخش مطالب مهم آن در اسالید ذکر شده

اهداف جراحی

حذف شرایط پاتولوژیکتشخیص پاتولوژیکبرداشت کامل ضایعه

برقراری مجدد فانکشن طبیعیتوجه به وسعت نقص ایجاد شده پس از جراحی حذف مناسب ضایعه بسته به ماهیت آن بعد از توجه به وسعت

نقص ایجاد شده

درمان های جراحی

کیست ها و شبه کیست هاتومورهای خوش خیمتومورهای بدخیمتومورهای خوش خیم و بدخیم بافت نرم

درمان جراحی کیست ها

کیست: حفره ای پوشیده از اپیتلیوم که درون آن مایع یا مواد نرماست

منشا اغلب آن ها در فک از اپیتلوم دندانی می باشد التهاب عامل کیست و گرانولوم پری اپیکال استبعلت باقی ماندن قطعات اپی تلیوم بعد از جراحی ممکن است عود کنند اغلب عالیم کلینیکی بارز ندارند و اتفاقی کشف می شوند )مگر اینکه

خیلی بزرگ شوند و یا با ساختارهای آناتومیک تداخل کنند( شایعترین کیست: کیست رادیکولر با منشا التهاب و نکروز پالپ دندان که

منجر به بروز گgرانولوم شده و درصورت بزرگ شدن تبدیل به کیست می شود

.اثر کیست ها بر ساختار های اطراف

درمان جراحی کیست ها

انواع کیست های فکی:با منشا اپیتلیوم دندانی. )مثل کیست ادنتوژنیک(1.با منشا اپیتلیوم دهانی باقیمانده. )مثل کیست فیشورال(2.

مشخصات کیست ها:oحاشیه کورتیکال در گرافیo( گسترش در استخوانExtention)oتک حفره ای یا با شیوع کمتر چند حفره ایoجابجایی ریشه می دهند و تحلیل ریشه ندارندo( برآمده کردن استخوانExpansion)

روش های جراحی کیست ها

(Enuclationبیرون آوردن کامل کیست )1((Marsupializationمارسوپیالیزاسیون )2(کاهش فشار با مارسو و انوکلیشن کورتاژ 3(

(Decopmeression)(enuclation with curettageانوکلیشن و کورتاژ )4(

انوکلیشن

خارج کردن کامل کیست با جداره آن بدون پاره شدندیواره کیست

جدا شدن کامل جداره بدون آسیب سبب کاهش عودمی شود

قانون زرشک: ولی خب در عمل خیلی امکانپذیر نیست!!!!!

انوکلیشناندیکاسیون:

اغلب کیست ها که بتوان بطور کامل دیواره آنرا جدا وخارج کردکیست های کوچک با حدود مشخصمزایا:امکان حفظ کیست برای بیوپسی)بیوپسی بصورت اکسیژنال می شود )که هم درمانی است هم تشخیصیجراحی یک مرحله ای

معgایب:آسیب بافت های مجاورصدمات عروقی و بافتیاحتمال تضعیف و شکستن استخوان فکعدم کارایی در کیست های بزرگ

انوکلیشن

تکنیک جراحی:ممکن است نیاز به مصرف آنتی بیوتیک نباشد کیست یا گرانولوم اغلب همراه با کشیدن دندان و کورت کشیدن ته حفره خارج می

شود در ضایعات بزرگتر یا مجاورت ساختارهای آناتومیک الزم است با اصول جراحی و فلپ

دسترسی حاصل شود پس از فلپ و ایجاد پنجره استخوانی جداسازی دیواره از استخوان با پنس و کورت

انجام می شودانتخاب بزرگترین کورت مناسب برای حفره مذکورقرار دادن سطح مقعر کورت در مقابل استخوان برای جدا سازی دیواره کیست مثل پلیس فتا حواستان به همه چیز باشد .......دیواره کیست پاره و محتویاتش خالی

نشود!! بستن حفره بصورت اولیهاگر امکانپذیر نبود پر کردن حفره با گاز)با رعایت پروتکل خاص( برای ترمیم ثانویه

مارسوپیالیزاسیون

بنام دکمپرشن و عمل پارچ نیز نامیده می شود ایجاد یک پنچره در جدار کیست برای تخلیه محتویات و ارتباط آن

با دهانتنها قستی از کیست برداسته می شود باعث کاهش فشار در دیواره های کیست شده و بتدریج استخوان

سازی می شود می تواند به تنهایی انجام شده ولی اغلب نیاز به مرحله جراحی

نهایی دارد

اندیکاسیون ها:موارد زیر برای انتخاب مارسو:

میزان صدمات بافتی:1.مجاورت با نواحی آناتومیک خاص سبب آسیب بافتی می شود

منجر به ایجاد فیستول بینی دهانی شوداحتمال آسیب ساختارهای حساس در کیست های بزرگ

احتمال آسیب به دندانهای اطرافدسترسی جراحی:2.

دسترسی به تمام سطوgح کیست مشکل می باشداحتمال باقی ماندن کیست و عود مجدد

تداخل با رشد دندان های درحال رویش3.کمک به رویش طبیعی دنان های نروییده با عدم دستکاری آنها

وسعت جراحی:4.در بیماران با شرایط نا مساعد

استرس جراحی کتری به بیمار وارد می شوداندازه کیست:5.

در کیست های خیلی بزرگاحتمال تضعیف استخوان فک و شکستن فک زیاد است

مارسوپیالیزاسیون

مزایاآسان بودن کار و استرس جراحی کمترکاهش احتمال آسیب های اطراف

معایبنیاز به همکاری و تحمل بیمار در مدت طوالنیرعایت بهداشت سخت استباقیماندن ضایعه پاتولوژیک بدون تشخیص

شاید بتوان قسمت خارج شده کیست را برای بیپوسی استفاده کرد ولی ممکن است بیانگر ساختمان قسمت های دیگر ضایعgه نباشد

مارسوپیالیزاسیون

تکنیک جراحی:آسپیره کردن محتوای کیستدسترسی جراحی برای ایجاد فلپ و پنجره استخوانیبرش بیضی شکل با اندازه بزرگتر از یک سانتی مترحفظ قسمت حذف شده از کیست برای بررسی پاتولوژیک)بخیه زدن جدار کیست به مخاط اطراف )دور دوزی)شاید الزم به پک کردن حفره باشد)با رعایت پروتکل ذکر شدهتهیه غالب برای ساخت دریچه در صورت نیازتفهیم موارد بهداشتی برای بیمار

مارسوپیالیزاسیون

تکنیک: ممکن است پنجره کیست به داخل دهان یا سینوس یا

بینی باز شود:گفتیم بندرت یک درمان یک مرحله ای است. پس

اغلب بعد از کوچک شدن کیست در جراحی مرحله دوم آنرا بروش انوکلیشن یا کورتاژ حذف می کنیم

مارسوپیالیزاسیون

مارسوپیالیزاسیون و انوکلیشن

کاهش حجم کیست و دفکت ایجاد شده توسط درمان دو مرحلهای

کاهش صدمات اطرافاسترس جراحی کمکاهش دفکت ایجاد شدهکاهش آسیب ساختارهای آناتومیک مجاور و دندان ها

مارسوپیالیزاسیون و انوکلیشن

اندیکاسیون هاکیست های بزرگ با احتمال آسیب ساختارهای اطرافوجود دندان های درحال رویش نهفتهشرایط سالمت بیماربسته نشدن کامل حفره پس از درمان یک مرحله ای مارسوتشخیص نهایی ضایعه پس از یک دوره مارسو طول دوره درمان کمترمزایا:ایجاد یک جدار ضخیم برای تهیه بیوپسی و امکان حذف کامل

معایب:مراحل جراحی اضافهعدم امکان بررسی اولیه ضایعه

مارسوپیالیزاسیون و انوکلیشن

تکنیک جراحی:دسترسی و خذف کیست بروش مارسوطول زمان برای کوچک شدن حفرهتعیین زمان جراحی بعدی پس از کاهش ریسک آسیب اطراف جراحی مرحله دوم بروش انوکلیشن و یا کورتاژ برای حذف

باقیمانده ضایعهبستن اولیه ضایعه در صورت عدم امکان بستن اولیه پک کردن با پروتکل مذکور

برای ترمیم ثانویه

انوکلیشن با کورتاژ

ابتدا خارج کردن کیست با روش انوکلیشن و سپس برداستن میلیمتر توسط 2تا1استخوان های اطراف به ضخامت تقریبا

کورت یا وسایل روتاری برای از بین بردن بقایای سلولهای باقیمانده کیست که به

استخوان حاشیه ها نفوذ کرده انداحتمال عود کیست را کاهش می دهد

انوکلیشن با کورتاژ

اندیکاسیون ها)ادنتوژنیک کراتوسیست( باشدOKCمواردی که کیست 1.

%( این کیست60-20بعلت: رفتار تهاجمی و عود باالی )قدرت تکثیری باالی سلول های جدار آن

(Daugther Cystsوجود کیست های اقماری )دیواره نازکg کیست و زود پاره شدن عود کند دیگر باید جراحی تهاجمی تری انجام داد(OKC)در مواردی که با این درمان

مواردی که کیست بعد از درمان انوکلیشن کامل عود داشته باشد2.مزایا

حذف همه سلول ها و کاهش احتمال عودمعایب

تخریب بیشتر استخوان اطرافاحتمال بیشتر آسیب به ساختار های اطراف

انوکلیشن با کورتاژ

تکنیک جراحیدسترسی جراحی1.خارج کردن کامل کیست بصورت انوکلیشن2.کوتاژ استخوان های اطراف3. میلیمتر با وسایل 2-1فرزاژ استخوان های اطراف به قطر 4.

روتاری تحت شستشو با سالین.5...

درمان جراحی تومورهای فک

تومورها مشی مهاجم تری دارند پس درمان وسیع تری نیاز دارندانواعg درمان:

انوکلیشن با یا بدون کورتاژ1.

(Resectionرزکسیون)2.(Marginalمارژینال)1.(Segmentalسگمنتال)2.(partialپارسیل)3.(Totalکامل )4.(compositeمرکب)5.

درمان جراحی تومورهای فک

درمان جراحی تومورهای فک

اغلب تومورهای خوش خیم با رفتار آهسته تر نیاز به درمان هایمحافظه کارا نه ای مثل انوکلیشن کورتاژ دارند

تومورهای خوش خیم فکی با رفتار تهاجمی تر نیاز به درمان هایوسیع تری مثل برداشتن ضایعه به همراه مقداری نسج نرمال اطراف بصورت رزکشن مارژینال یا سگمنتال یا پارسیل دارند

تومورهای بدخیم با رفتار تهاجمی نیاز به درمان اساسی یارادیکال با حاشیه وسیع تر از نسوج اطراف دارند.

در این موارد حتی نیاز به درمان های اضافه مثل برداشتن غدد لنفاوی و اشعه درمانی و شیمی درمانی نیز می باشد

معیار تعیین درمانرفتار تهاجمی ضایعه )مهمترین عامل(1.موقعیت تشریحی شایعه2.

مجاورات آناتومیک1.

اندازه تومور2.

داخل یا خارج استخوانی3.

مدت زمان وجود ضایعه3.

بازسازی ضایعه4.

تومورهای فکی که با انوکلیشن و کورتاژ درمان می شوند

ادنتوماآملوبالستیک فیبروماآملوبالستیک فیبرو ادنتوماکلسیفایینگ ادنتئژنیک کیستآدنوماتویید ادنتوژنیک تومورسمنتوبالستوماسمنتو اسیفایینگ فیبروما

تومورهای فکی که با انوکلیشن و کورتاژ درمان می شوند

تکنیکمانند جراحی در کیست ها گاهی نیاز به فرزاژ جراحی برای ضایعات کلسفیه

تومورهایی که به روش رزکشن مارژینال یا پارسیل جراحی می شوند

آملوبالستوماادنتوژنیک میکسوماتومور پیندبورگ یا کلسیفایینگ اپی تلیال ادنتوژنیک تومورآملوبالستیک ادنتوما

تومورهایی که به روش رزکشن مارژینال یا پارسیل جراحی می شوند

تکنیکبرداشتن ضایعه همراه با حدود یک سانتی متر از حاشیه اطراف برحسب میزان بافت از دست رفته از استخوان فک ممکن است تداوم استخوانی

از بین برود اگر با حذف ضایعه تداوم استخواتی از بین نرفت ولی استخوان فک خیلی نازک شد

الزم است که آن قطعه ضعیف نیز حذف شود بازسازی دوباره فک با توجه به حجم استخوان از دست رفته توسط پالتین های فکی

با یا بدون پیوند های استخوانی انجام می شودحفظ اکلوژن باقیمانده کلید اصلی درمان است در حین جراحی شاید الزم باشد برای ارزیابی بافت سالمFrozen section انجام

شود

درمان جراحی تومورهای بدخیم

با منشا از بافت های بزاقی، عضالنی, عروق و اعصاب و غیره ویا بصورتمتاستاز بروز پیدا می کنند

اغلب نیاز به درمان های رادیکال و رزکشن های توتال و کامپوزیت دارند رزکشن کامپوزیت: رزکشن با درگیری بافت های متعدد که شامل استخوان

عضله و دیگر بافت های نرم نیز می شود:اغلب نیاز به درمان های جانبی نیز دارند از قبیل

غدد لنفاوی gرایgگردن ب gکشنgدایسرادیو تراپیشیمی درمانیمتاستازها gنgرزکش

روش های درمان بدخیمی ها

رادیو تراپیشیمی درمانیجراحی رادیکال

رادیوتراپی

اساس درمان حساسیت سلول های تومورال نسبت به اشعه یونیزان میباشد

هرقدر سلول های تومور سرعت تقسیم باالتری داشته باشند و تمایز نیافتهتر و ابتدایی تر باشند به اشعه حساس تر هستند

اشعه مانع از تقسیم این سلول ها می شودسلول های طبیعی بیمار نیز تحت تاثیر قرار می گیرند روش های جدید کولیماسیون و براکی تراپی ها برای هدایت اختصاصی تر

اشعه به سلولهای توموری مفید هستنداینتروال دفعات درمان برای بازیابی سلول های نرمال بدن تنظیم می شود

شیمی درمانی

هدایت مواد دارویی کشنده به سلول های توموری که سرعت رشد باال دارندهمانند اشعه اثر اختصاصی نداشته و بر سلول های نرمال بدن نیز تاثیر می گذارنداغلب بصورت وریدی تجویز می شوند ممکن است بصورت مستقیم به تومور یا شریان های تغذیه کننده تومور نیز تزریق

شوند اثرات نامطلوب آن بر سیستم خونی و ایمنی بدن که سلول هایش تکثیر باالتری

دارند بیشتر است:عوارض آن شامل

کم خونینوتروپنیعفونتخونریزیترمبوسیتوپنی

جراحی تومورهای بدخیم

جراحی برحسب نوع و وسعت تومور متفاوت است یک موکواپیدرموییدکارسینمای کوچک لب نیاز به برداشتن قسمتی

از لب دارد یک تومور اگرسیو فک نیاز به برداشتن وسیع تومور با حذف غدد

لنفاوی گردنی و اطراف آنها را نیز دارد اغلب درمان رزکشن کامپوزیت و دایسکشن گردن در موارد بخیم

پیشنهاد می شود

جراحی ضایعات خوش خیم نسوج نرم

اغلب ضایعات سطحی بافت نرم دهانی خوش خیم هستنداین موارد با برداشتن کامل ضایعه درمان می شود:این ضایعات شامل

فیبرومااپولیس فیشوراتومپیوژنیک گرانولومپاپیلوماژانت سل گرانولوم محیطیزگیل هاموکوسل

جراحی ضایعات خوش خیم نسوج نرم

اغلب این ضایعات بعلت رشد بیش از حد سلولهای موضع ایجادمی شود

(اصول جراحی اغلب شامل برش موربElliptic یا وج مانند )برای خارج کردن توده است

در موارد درگیری ساختار های دندانی پاکسازی اطراف دندان هانیز در کاهش باقیماندن و عود ضایعه مفید است

بازسازی فکی پس از جراحی تومورها

بازسازی فکی پس از جراحی تومورها

قبل از اقدام به جراحی نقص ایجاد شده در اثر حذفضایعه باید مشخص شده و برای بیمار توضیح داده شود

و نیز روش بازسازی آن نیز تعیین گردد نوع دسترسی برای حذف ضایعات ممکن است از طریق

داخل یا خارج دهانی باشد اهداف اولیه از بازسازی شامل حفظ فانکشن و اکلوژن

و زیبایی بیمار می باشد

بازسازی فکی پس از جراحی تومورها

نقایص مگزیال: در صورت کوچک بودن می توان با پیوند استخوان اتوژن یا آلوژن

و پوشاندن با مخاط باکال یا مخاط کام بازسازی شود در نقایص وسیع نیاز به ساخت پروتز های پوشاننده یا آبچوراتور

برای جداکردن حفره دهان از حفرات فوقانی می باشد درمان آینده در نقص های وسیع نیاز به بازسازی با استخوان لگن

و پوشش بافت نرم از سر و یا گردن دارد

بازسازی فکی پس از جراحی تومورها

نقایص مندیبل: بازسازی و پیوند استخوان از دست رفته می تواند فورا

یا با تاخیر انجام شود در مواردی که ضایعه بدخیم است ممکن است نیاز به

:بازسازی تاخیری باشیم, بدلیل نیاز به اشعه درمانی بعد از جراحی ممکن است موفقیت

بازسازی و پیوند را کاهش دهد احتمال باالی عود در برخی تومورها نیاز به بررسی مجدد قبل

از بازسازی نهایی را الزم می کند که از اندیکاسیون های درمان بازسازی تاخیری محسوب می شود

حذف بافت نرم همراه با استخوان پوشش کافی برایپوشاندن فک بازسازی شده را فراهم نمی کند و نیاز است تا

درمان تاخیری پس از ترمیم بافت نرم پوشاننده انجام شوددر این موارد ممکن است پیوند های استخوانی و پالتین های بازسازی شده اکسپوز شده به حفره دهان یا صورت بیمار باز شده و عفونت کgنند یا از بین

بروند

نمونه سواالتاغلب عالیم کیست ها در چه صورت برزو می کندعالیم گرافی کیست ها شاملجراحی کیست ها و مزایا و معایب و اندیکاسیون های آنرا ام ببرید0انواع درمان های مارسو را تعریف کنیدرکدام تکنیک جراحی کیست حتما ابتدا نیاز با آسپیراسیون استانواع رزکشن را نام ببریدتئمورهای فکی که با انوکلیشن درمان می شوند را نام ببریدفروزن سکشن چیستروش های جانبی درمان تومورهای بدخیم کدام استعلل درمان بازسازی تاخیری در مندیبل

با تشکر از توجه شما

http://www.slideshare.net/hadidezyan/