Post on 20-Jan-2016
description
transcript
Journal Reading A.S.P.E.N. Clinical Guidelines:
Nutrition Support in Adult Acute and Chronic Renal Failure
Pembimbing: dr. Nanny Djaja, Sp. GK
dr. Ane Rahardja, Sp. GK
Disusun oleh: Felix Tasbun 2011-061-033 Precisza Fanny Faranita 2011-061-038Prisca Gisella 2011-061-040 Sharon Claudia 2011-061-041 Michael Carrey 2012-061-040 Dicky Stefanus 2012-061-045
Latar belakang
• ARF → AKI → Akut & kronis • Gejala & penyebab bervariasi • Mortalitas AKI & CKD ↑ • Tujuan panduan klinis ini dibuat: evaluasi
bukti
Metodologi
• Anggota A.S.P.E.N tenaga kesehatan profesional
• Misi A.S.P.E.N• Peraturan penting dari A.S.P.E.N aman dan
efektif• Tugas A.S.P.E.N• Dasar guideline klinis A.S.P.E.N • Pengguna guideline ini
Metodologi (2)
• Sumber literatur: Medline, the Cochrane Central Registry of Controlled Trials, and the Cochrane Database of Systematic Reviews
• Diperiksa kembali oleh pakar dari A.S.P.E.N maupun dari luar
• Diperiksa dan disahkan oleh A.S.P.E.N board of directors
Metodologi (3)
Guidelines ini disusun berdasarkan tingkat kepercayaan studi yang digunakan RCT double blind yang terkuat untuk terapi intervensi
Panduan praktis dan rasional
Tabel 3: Rekomendasi Dukungan Nutrisi pada Pasien Dewasa dengan Gagal Ginjal Akut dan Kronik
Panduan praktis dan rasional (2)
1. Pasien dengan penyakit ginjal harus menjalani penilaian nutrisi, termasuk evaluasi terhadap inflamasi, dengan perkembangan dari rencana terapi nutrisinya (Grade: D)
Panduan praktis dan rasional (3)
Dasar: Penelitian kohort cross-sectional terhadap
pasien dengan AKI dan CKD stage V memaparkan hubungan antara konsentrasi albumin serum dengan mortalitas
(Tabel 4)
Panduan praktis dan rasional (8)
Pada praktiknya, saat ini, belum mencakup metode untuk mengurangi respon inflamasi dan mengevaluasi protein serum dan penanda inflamasi (C- reactive protein) untuk:a. membantu mengidentifikasi pasien yang resiko tinggi mengalami kematian b. pasien mana yang harus diberi dukungan terapi nutrisi
Panduan praktis dan rasional (9)
• Pasien dengan AKI dan CKD protein and energy wasting
• Menurut Subjective Global Assessment : Dengan penambahan albumin pada pasien
dengan albumin < 3,8 g/dl:
Panduan praktis dan rasional (10)
• Inflamasi memperburuk asupan nutrisi dan status nutrisi perlu dievaluasi inflamasi dan status nutrisi
• Penelitian ke depan menetapkan marker inflamasi yang disepakati untuk setiap stage penyakit ginjal, sehingga dapat digunakan untuk evaluasi status nutrisi
Panduan praktis dan rasional (11)
• Inflamasi albumin rendah?• Dibutuhkan lebih banyak indikator untuk
mengevaluasi inflamasi
Panduan praktis dan rasional (12)
2. Formula nutrisi parenteral asam amino standard harus digunakan pada gagal
ginjal akut (Grade: C) Dasar: • 2 percobaan kecil membandingkan
penggunaan asam amino essensial saja atau kombinasi asam amino esensial dan non esensial
Panduan praktis dan rasional (13)
Metode: • Mengacak 45 pasien dengan AKI yang belum
dilakukan dialisis
Panduan praktis dan rasional (14)
Studi lain: • Pasien diacak untuk menerima glukosa hipertonis
(n=7), nutrisi parenteral dengan asam amino esensial (n=12), atau nutrisi parenteral dengan asam amino esensial/nonesensial (n=11), dan beberapa menerima dialisis
• Hasil: keseimbangan nitrogen pasien negatif, tidak ada perbedaan signifikan pada 2 kelompok nutrisi parenteral, namun pada kelompok glukosa saja keseimbangan nitrogen negatif cukup besar
Panduan praktis dan rasional (15)
3. Nutrisi parenteral dalam proses dialisa tak diperbolehkan untuk penggunaan sebagai nutrisi suplementasi (Grade: C)
Panduan praktis dan rasional (15)
Dasar: Nutrisi parenteral intradialisis pada pasien hemodialisis malnutrisi memberi dampak baik di penelitian tertentu, serta berdampak buruk pada penelitian lainnya
Panduan praktis dan rasional (16)
4. Pasien gagal ginjal yang memerlukan nutrisi tambahan sebagai terapi harus memperoleh nutrisi melalui saluran pencernaan jika fungsi usus memungkinkan (Grade: E)
Panduan praktis dan rasional (15)
Dasar: Pemberian nutrisi pada pasien AKI sebaiknya lewat enteral/usus bila memadai, karena prinsip penyerapannya sama seperti kontrol sehat. Pemberian lewat parenteral tidak seutuhnya baik, karena bisa meningkatkan risiko infeksi
Panduan praktis dan rasional (17)
5. Kebutuhan energi pada pasien dengan penyakit ginjal harus dievaluasi
menggunakan kalorimetri secara tak langsung jika memungkinkan. Jika kalorimetri tak memungkinkan, penilaian asupan energi secara membandingkan individual dengan pasien lain yang memerlukan bantuan nutrisi sangat disarankan (Grade: D)
Panduan praktis dan rasional (15)
Dasar: AKI dan sepsis meningkatkan kebutuhan energi sebanyak 30% dibandingkan dengan orang normal Tahun 2005, suatu studi membandingkan keseimbangan nitrogen pada 10 pasien AKI dan dialisis yang menerima protein 1,5 g/kg/hari dan salah satunya 30 kcal/kg/hari atau 40 kcal/kg/hari, hasilnya keseimbangan nitrogen positif ESPEN merekomendasikan nutrisi enteral untuk gagal ginjal 20-30 kcal/kg/hari, parenteral ≥ 30-35 kcal/kg/hari
Panduan praktis dan rasional (18)
6. Untuk mengusahakan positive nitrogen balance pada pasien AKI, asupan protein disesuaikan dengan kecepatan
katabolisme, fungsi ginjal, dan protein yang terhilang saat dialisis. (Grade: D)
Panduan praktis dan rasional (20)
Dasar: Beberapa penelitian menyarankan asupan protein sebesar 1,8 – 2,5 g/kg/hari diberikan kepada pasien yang menerima CRRT (Continuous Renal Replacement Therapy)Pasien dengan CKD stage V tidak memiliki fungsi ginjal intrinsik yang baik, oleh karena itu mereka membutuhkan ≥ 3x terapi hemodialisis setiap minggu atau dengan memakai CAPD (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis)
Panduan praktis dan rasional (21)
• Rekomendasi asupan protein untuk pasien yang menerima terapi hemodialisis teratur adalah 1,2 g/kg/hari
• Untuk pasien yang menjalani terapi CAPD, asupan protein yang direkomendasikan 1,3 g/kg/hari
• Protein yang direkomendasikan guna memenuhi albumin dan asam amino yang hilang selama terapi dialisis
Panduan praktis dan rasional (22)
• Pada pasien dengan CKD stage III atau IV dimana fungsi ginjal hanya terganggu separuhnya, asupan protein dikurangi menjadi 0,3–0,6 g/kg/hari dengan tujuan memperlambat progresifitas kerusakan ginjal
Panduan praktis dan rasional (25)
7. Pasien dengan gangguan ginjal harus dimonitor elektrolitnya (Grade: D)
Panduan praktis dan rasional (26)
Dasar: •Pada pasien trauma dengan AKI yang mendapat parenteral nutrition dan CRRT, kehilangan kalsium dan magnesium pada cairan dialisa•Untuk itu dibutuhkan infusi kalsium dan magnesium selama proses dialisis•Pada pasien yang mendapat terapi CRRT, insidensi hipokalemia lebih sedikit dibandingkan yang mendapat terapi hemodialisis secara intermiten
Referensi
• Brown RO, et al. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support in Adult Acute and Chronic Renal Failure. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2010;34:366