Preeclampsia

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Trastornos hipertensivos del embarazo: Preclampsia ELENA PATRICIA ESCOBARRESIDENTE MEDICINA DE URGENCIASPUJ - HUSI

Preeclampsia Principal causa de mortalidad materna Importante causa de mortalidad perinatal

Incidencia de 7% del total de mujeres embarazadas Mortalidad materna de 42 X 100.000 nacidos vivos 40.000 a 70.000 muertes al año

Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014; 54: 3–8

Preeclampsia Según la UNICEF, la tasa de mortalidad materna en América Latina y el Caribe es de 190 muertes por cada 100.000 nacidos vivos

Haití 1000 muertes maternas x 100.000 nacidos vivos Colombia 110 muertes por 100.000 nacidosChile 23 muertes maternas x 100.000 nacidos

DANE. Dirección de Censos y Demografía. Estadísticas vitales. Registro de nacimientos y defunciones

Definición de Trastorno

hipertensivo en el embarazo

• TA >/= 140/90 mmHg, en dos mediciones, mínimo 15 minutos entre cada medición, en el mismo brazo.

HTA gestacional

• TA >/= 160/110 mmHgHTA severa

Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women’s Cardiovascular Health 4 (2014) 105–145

HTA resistente

• Necesidad de 3 medicamentos antihipertensivos después de la semana 20

HTA de bata blanca

• TA >/= 140/90 mmHg en la consulta, con TA en casa o ambulatoria normal

• Una medición de TA >/= 140/90 mmHg, que no es confirmada por un segunda medición con TA elevada en la misma o en otras consultas.

HTA transitoria

• TA </= 140/90 mmHg en la consulta, con TA en casa o ambulatoria >/= 135/85

HTA enmascarada

Trastornos hipertensivos del embarazo

Aumentan el riesgo de: Preeclamsia – eclampsia

Síndrome HELLP Parto pretérmino

Abruptio placentae RCIU

Muerte fetal Necesidad de UCIN

Clasificación de los Trastornos Hipertensivos del

embarazoHipertensión gestacionalHTA preexistente

Preeclampsia

HTA preexistente/HT gestacional más

preeclampsia

HTA preexistente HTA antes de la semana 20 de gestación:

◦Con comorbilidades: DM tipo 1 o 2, Enfermedad renal.

◦Con preeclampsia sobreagregada: ◦ HTA resistente◦ Nueva o empeoramiento de proteinuria◦ Una o más condiciones adversas◦ Una o más complicaciones severas

Hipertensión gestacionalHTA después de las 20 semanas

◦Con comorbilidades: DM tipo 1 o 2, Enfermedad renal.

◦Con preeclampsia sobreagregada: ◦ HTA resistente◦ Nuevo o empeoramiento de proteinuria◦ Una o más condiciones adversas◦ Una o más complicaciones severas

Preeclampsia

TA >/= 140/90 mmHg después de las 20 semanas de embarazo con evidencia de daño orgánico o restricción del crecimiento fetal

Preeclampsia Hipertensión gestacional más uno de los siguientes: Nueva proteinuriaUna o más condiciones adversasUna o más complicaciones severas

Preeclampsia severa

Preeclampsia más o una o más

complicaciones severas

PROTEINURIATirilla en orina (+) S: 35% E: 84% Muestra aislada: >/= 30mg/mmol Muestra en 24 horas: >/= 300 mg/dLAlbúmina:creatinina urinaria. No hay evidencia como diagnóstico

No se necesita repetir proteinuria en 24 horas, si se tiene un reporte positivo con proteinuria significativa

Sistema Condición adversa Complicación severaSNC Cefalea,

alteraciones visuales

Eclampsia, PRES, Ceguera cortical o daño retinal, GCS < 13/15, AIT, ACV, Déficit neurológico reversible

Cardiorrespiratorio

Dolor torácico, disnea, SO2 <97%

HTA severa no controlada, SO2<90% con FiO2>50% por 1 horas, necesidad de IOT, edema pulmonar, soporte inotrópico, Isquemia o infarto de miocardio

Hematológico Leucocitosis, Elevación de PTT o INR, Trombocitopenia,

Plaquetas < 50 x 10⁹/LTrasfusión de cualquier producto

Renal Elevación de creatinina, elevación de ácido úrico

Lesión renal aguda, Indicación de Diálisis

Sistema Condición adversa Complicación severa

Hepático Náuseas o vómitos, Dolor abdominal en CSD, Elevación de AST, ALT, LDH o Bilirrubinas, albúmina sérica baja

Disfunción hepática INR>2 en ausencia de WarfarinaHematoma o ruptura hepática

Feto-placentario Ausencia de FCF, RCIU, Oligohidramnios, alteración del flujo de fin de diástole en doppler fetal

Abruptio con compromiso materno, onda A del ductus venoso inversaMuerte fetal

Preeclampsia severaRenal: Proteinuria, oliguria, elevación de creatininaHematológico: Plaquetas < 100,000/l, hemólisis, elevación de Bilirrubinas, Elevación de LDH > 600 mIU/l, CIDEdema pulmonarRCIU

Hepático: Elevación de transaminasas, dolor abdominal en cuadrante superior derechoNeurológico: convulsions (eclampsia), Hiperreflexia-clonus, Cefalea, Alteraciones visuales, PRES, ACV

Complicaciones de preeclampsia Eclampsia / HELLP 10 – 25% Lesión renal aguda 1 – 5 % Edema pulmonar 2 – 5% Abruptio placentae 1 – 4%

Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 877–884

Eclampsia •4 -5 casos por 10,000 nacidos vivos en países desarrollados•6 – 100 por 10,000 nacidos vivos en países en desarrollo

Ocurre antes, durante o después del parto (4 semanas postparto)

Eclampsia Convulsiones y/o coma en paciente con HT gestacional, sin otra alteración neurológica

Secundaria a vasoespasmo, Isquemia, Encefalopatía hipertensiva, Hipoperfusión, edema vasogénico, daño endotelial.

Sindrome HELLPHaemolysisElevated Liver enzymesLow Platelet

0.5 – 0.9% de todos los embarazos10% de pacientes con preeclampsia severa

Diagnósticos diferencialesHTA maligna de otra causa (ERC, Feocromocitoma)Púrpura trombótica Sd hemolítico urémicoVasculitis o enfermedades reumatológicas sistémicasSepsisMalignidadMedicamentos

Factores de riesgo

Demográficos y familiares

Antecedentes médico y Ginecoobstétricos

Embarazo actual

Primer trimestre Segundo trimestreEdad materna > 40 añosHistoria familiar de preeclampsiaHistoria familiar de enfermedad cardiovascular temprana

Antecedente de preeclampsia,SAF,HTA crónica, ERC o proteinuria, Diabetes MellitusBajo peso maternoTrombofilias hereditariasAumento de triglicéridos en el embarazoUso de cocaína/anfetaminasAborto 10ss previas al embarazo actual

Embarazo múltipleSobrepeso / ObesidadPrimi-maternidadPrimi-paternidadCorta relación con la pareja del embarazo actualIntervalo >10 años entre embarazosSangrado vaginal en el embarazo tempranoEnfermedad trofoblástica del embarazo

Ganancia excesiva de pesoRCIUDoppler de la Arteria Uterina anormalGanancia excesiva de peso en el embarazoInfecciones durante el embarazoNiveles anormales de hCG, alfafetoproteina, oestriol, inhibina A

American Journal of Obstetrics & Gynecology 2014.10.974

Am J Obstet Gynecol 2014;211:512.e1-6.

Disfunción endotelial

Inmunidad y autoinmunida

Proceso inflamatorio

Estrés oxidativo

Factores genéticos

Factores de riesgo cardiovascular/

lesión endotelial

Invasión remodelación

células deciduales

Inhadecuada implantación de la

placenta

Disfunción uteroplacentaria

Prevención Pacientes de bajo

riesgo

Prevención en pacientes de bajo riesgo

Calcio: 1gr/día para pacientes con baja ingesta (<600mg/día) (IA) Suspender consumo de alcohol y cigarrillo (IIE) Mantener ejercicio (IA) Puede ser útil: Uso de multivitamínicos que contengan folatos (IIB)

Prevención Pacientes de bajo riesgo NO se recomienda◦Precursores de prostaglandinas◦Suplementos de Magnesio o Zinc◦Restricción de sal en la dieta◦ASA◦Vitaminas C y E◦Diuréticos tiazídicos

Prevención Pacientes de bajo riesgo NO hay evidencia:

◦ Dieta◦ Reducción del estrés o del trabajo◦ Suplementos vitamínicos con hierro◦ Piridoxina ◦ Comida rica en Flavonoides ◦ Vitamina D

Prevención Pacientes de Alto riesgo

Calcio: 1gr/día para pacientes con baja ingesta (<600mg/día) RR 0.22 (IA)

ASA: 75 - 162 mg/día, iniciar antes de las 16 semanas RR 0.83 (IB) HBPM: considerar en pacientes con antecedente de complicaciones placentarias (incluida preeclampsia) IB

Prevención Pacientes de Alto riesgo NO se recomienda

◦ Restricción calórica◦ Vitamina C y E◦ Terapia antihipertensiva como profilaxis◦ Mantener peso en pacientes con sobrepeso◦ Precursores de prostaglandinas

NO hay evidencia◦Ejercicio, dieta, selenio, zinc, piridoxina, hierro, Vit D, multivitamínicos, L arginina

Prevención Pacientes de Alto riesgo

TRATAMIENTO DE PREECLAMPSIA

ANTIHIPERTENSIVOS◦Para TA >/= 160/110

Tratamiento Preeclampsia No severa sin comorbilidades METAS

◦ TAS 130 – 155 mmHg◦ TAD 80 – 105 mmHg

Preeclampsia No severa con comorbilidadesMETAS

◦ TAS < 140 mmHg◦ TAD < 90 mmHg

Antihipertensivos para HT severaAgente Dosis Inicio

acciónPico Duración Comentarios

Labetalol 20mg IV, repita 20 – 80 mg cada 30min ó infusión de 1-2mg/min. Máximo 300mg

5 mins 30 mins 4 horas Precaución en asma y falla cardiaca. Puede causar bradicardia fetal

Nifedipino 5 – 10 mg VO cada 30 mins

5 – 10 mins

30 mins 6 horas Tener cuidado con las presentaciones de corta y larga acción

Hidralazina 5mg IV, repita 5 – 10 mg cada 30 mins ó 0.5 – 10mg/hora. Máximo 20 mg IV

5 mins 30 mins Mayor riesgo de hipotensión materna

Antihipertensivos para HT no severa Agente Dosis Comentarios

Metildopa 250 – 500mg 2-4veces al día máx 2 gramos/día

No hay evidencia que soporte uso de dosis mayor

Labetalol 100 – 400mg 2-4veces al día máx 1200mg/día

Algunos expertos recomiendan dosis de inicio de 200mg cada 12 horas

Nifedipino XL 20-60mg/día máx 120mg/día

Presentación de liberación prolongada

Corticoesteroides Se indica en pacientes con Preclamsia con </=34 semanas de gestaciónConsiderar en pacientes con HT gestacional con </=34 semanas de gestación y se considera parto en los siguientes 7 díasPuede ser considerado en pacientes con </=34 semanas de gestación y riesgo de parto pretérminoPuede ser considerado en pacientes con cesárea electiva con </=38 semanas de gestación

Interrupción del embarazoPreeclampsia severa

Independiente de la edad gestacional se recomienda interrupción del embarazo inmediata (parto vaginal o cesárea). IIIB

Evaluar manejo expectante de preeclampsia severa Menor de 34 semanas Asintomática Trombocitopenia mayor de 100.000 TA controlada estable

Preeclampsia no severa < 24 semanas, la consejería debe incluir la posibilidad de terminar el embarazo en los próximos días. IIB

Manejo expectante en < 24 ss se asocial con mortalidad perinatal 80%, complicaciones maternas (incluyendo muerte materna) 27 – 71%.

Interrupción del embarazo

Preeclampsia no severa entre 24-33 semanas, manejo expectante en centros con UCIN pretérmino. IB

Manejo espectante entre 24 – 36 ss puede disminuir Sd. de dificultad respiratoria del RN, Enterocolitis necrotizante, UCIN, bajo peso al nacer

Complicaciones maternas < 5% Individualizar cada paciente

Preeclampsia no severa entre 34-36 semanas, no hay evidencia para recomendar sobre riesgos o beneficios de manejo expectante.Preeclampsia no severa >37 semanas, se recomienda parto inmediato. IA

HT gestacionalHT gestacional sin preeclampsia > 37 semanas, se recomienda evaluar parto en los siguientes días. IB HT gestacional <37 semanas, no hay evidencia del beneficio o riesgos de manejo expectante

HT preexistenteHT preexistente sin preeclampsia, considera parto entre las 38 – 39 semanas de gestación. IIB

Líquidos endovenososEuvolemiaLíquidos isotónicosEvitar sobrecarga hídrica y edema pulmonar

Sulfato de Magnesio (MgSO4) 1. MgSO4 primera línea de tratamiento de eclampsia (IA) 2. MgSO4 se recomienda como profilaxis para eclampsia en mujeres con preeclampsia severa (IA) 3. MgSO4 se recomienda como profilaxis para eclampsia en mujeres con preeclampsia más una o más condiciones adversas (síntomas visuales, cefalea, dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, Plaquetas <100.000, elevación de enzimas hepáticas, HTA severa, falla renal) (IA)

MgSO4 deben utilizarse en dosis estándar4 g IV dosis de carga en 5 minutos,

Infusión de 1 g / h (IA)

Si hay convulsiones persistentes, repetir bolo de 2–4 g IV en 5 min

Sulfato de Magnesio (MgSO4)

No se recomienda control rutinario de niveles de Mg sérico. Benzodiacepinas y fenitoína no se recomiendan como profilaxis o tratamiento de eclampsia En las mujeres con hipertensión preexistente o gestacional, el MgSO4 debe ser considerados como neuroprotección del feto en "parto prematuro inminente" (dentro de las próximas 24 h) en embarazos de </= 31 semanas hasta 33 6/7 semanas (1A)

Previene eclampsia en Preeclampsia severa en un 50%, y 100% en No severa Disminuye riesgo de abrupcio RR 0.64 Aumento de cesáreas y complicaciones respiratorias RR 1.05

Gracias

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