Shock Séptico

transcript

Dr. Josef Vallejos Acevedo, Medico Intensivista del Hospital Arzobispo Loayza, Lima - Perú

surviving sepsis campaign guidelines for management of

severe sepsis and septic shock: 2008

Surviving Sepsis Campaign (SSC) Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock

Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T,

Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker

MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM and

the SSC Management Guidelines Committee.

Crit Care Med. 2008 Vol. 36, No. 1 Intensive Care Med (2008) 34:17–60

available online:

www.springerlink.com

www.sccm.org www.sepsisforum.com

Organizaciones Implicadas

American Association of Critical Care

American College of Chest Physicians

American College of Emergency Physicians

American Thoracic Society

Australian and New Zealand Intensive Care Society

European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases

European Society of Intensive Care Medicine

European Respiratory Society

International Sepsis Forum

Society of Critical Care Medicine

Surgical Infection Society

Definiciones actuales

En 1991: American College of Chest Physicians (ACCP) y la Society of Critical Care Medicine (SCCM), realizaron la Conferencia de Consenso en Sepsis.

En 2001, Conferencia Internacional de Definiciones.

Respuesta Inflamatoria Sistémica

Temperatura > 38° o < 36° grados

Frecuencia cardiaca

> 90 lpm.

Frecuencia respiratoria >20 lpm o

PaCO2 < 32 mmHg.

Leucocitos >12 000/ml o <4000 /ml, o >10% Abast.

Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2001; 27(Suppl 1):S1–S134

Sepsis: definición

Sepsis severa

Sepsis

HIPOPERFUSION

SEPSIS SEVERA

Shock Séptico

Hipotensión e hipoperfusión

Refractaria a volumen y necesita

vasopresores

SHOCK SEPTICO

RIVERS, E. NGUYEN, B. HAVSTAD, S .

EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY IN THE

TREATMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC

SHOCK: THE NEW ENGLAND JOURNAL OF

MEDICINE. 2001. VOL 345. NUM 19. 1368-1376 P.P.

Early Goal Therapy

Rivers, E. Nguyen, B. Havstad, S. Early Goal-

Directed Therapy in the Treatment of Severe

Sepsis and Septic Shock: The New England

Journal of Medicine. 2001. Vol 345. Num 19.

1368-1376 p.p.

Early Goal

Campaña Mundial: Sobreviviendo a la Sepsis

Fase 1 Barcelona declaration

Fase 2 Evidence based guidelines

Fase 3 Implementation and education

Calidad de la evidencia

Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico

a) Resucitación inicial

b) Diagnóstico

c) Antibióticos

d) Fuentes de infección

e) Líquidos

f) Vasopresores

g) Inotrópicos

h) Esteroides

i) Proteína C activada

j) Productos sanguíneos

k) Ventilación Mecánica

l) Sedación

m) Glicemia

n) Soporte Dialítico

o) Bicarbonato

p) Profilaxis TVP

q) Ulceras de estrés

r) Limitación esfuerzos

s) Consideraciones pediátricas

b) Diagnóstico

c) Antibióticos

e) Líquidos

f) Vasopresores

g) Inotrópicos

h) Esteroides

l) Sedación

m) Glicemia

o) Bicarbonato

p) Profilaxis TVP

A) Resucitación Inicial: < 6 h

Iniciar a todo paciente con: HIPOTENSION ó

LACTATO > 4 mmol/l

No retrasar ingreso a UCI.

Grado ( 1C )

Objetivo: (1C)

PVC: 8 -12

PAM: ≥ 65

Flujo Urinario:

≥ 0.5 ml/kg/h

SvO2: ≥ 70%

(central) ó ≥ 65 % (mixta)

Objetivo NO LOGRADO:

Considerar agregar fluidos

Lograr un Hto > 30%

Infusión de dobutamina

Si esta en VM, entonces lograr PVC de 12 – 15 mmHg.

b) Diagnóstico

c) Antibióticos

e) Líquidos

f) Vasopresores

g) Inotrópicos

h) Esteroides

l) Sedación

m) Glicemia

o) Bicarbonato

p) Profilaxis TVP

B) Diagnóstico:

Idealmente cultivos antes de administrar ATB en diferentes accesos venosos.

Estudio de desfocalización de la sepsis.

b) Diagnóstico

c) Antibióticos

e) Líquidos

f) Vasopresores

g) Inotrópicos

h) Esteroides

l) Sedación

m) Glicemia

o) Bicarbonato

p) Profilaxis TVP

C) Antibióticos

Iniciar a la 1era hora post cultivo (1B)

Elección según patrones de suceptibilidad acorde a cada unidad Hospitalaria. (1B)

Reevaluar en 48 -72 horas. Monoterapia idealmente. Duración de 7 – 10 dias. (1D)

Pseudomona, utilizar hasta 2 ATB (2D)

Terapia empírica en neutropenia (2D)

b) Diagnóstico

c) Antibióticos

e) Líquidos

f) Vasopresores

g) Inotrópicos

h) Esteroides

l) Sedación

m) Glicemia

o) Bicarbonato

p) Profilaxis TVP

D) Fuentes de Infección

Foco de infección controlable: Abceso, necrosis infectada, vía endovenosa infectada.

Foco infeccioso abdominal: Tto Quirúrgico inmediatamente a la Resucitación inicial.

Remover vías endovenosas tan pronto se tenga otras.

( 1C )

b) Diagnóstico

c) Antibióticos

e) Fluido terapia

f) Vasopresores

g) Inotrópicos

h) Esteroides

l) Sedación

m) Glicemia

o) Bicarbonato

p) Profilaxis TVP

E) Fluido terapia:

Puede ser Coloides ó Cristaloides. (1B)

Retos en 30 min:

Cristaloides = 500 – 1000 cc

Coloides = 300 – 500 cc

BHE no es de utilidad para tipificar las necesidades de resucitación. (1C)

Figure 2, page 206, reproduced with permission from Choi PT, Yip G, Quinonez L, Cook DJ. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation:

A systematic review. Crit Care Med 1999; 27:200–210

b) Diagnóstico

c) Antibióticos

e) Líquidos

f) Vasopresores

g) Inotrópicos

h) Esteroides

l) Sedación

m) Glicemia

o) Bicarbonato

p) Profilaxis TVP

Vasopresores

Mantener PAM > 65

NOREPINEFRINA y DOPAMINA son de primera linea. (1C)

No usar epinefrina, fenilefrina o vasopresina como vasopresor inicial. (2D)

No usar Dopamina como nefroprotector. (1A)

Vasopresina en aquellos con “Shock Refractario” infusion de 0.01-0.04 uni/min. (1D)

Cateter arterial idealmente en todos los que usen vasopresores. (1D)

b) Diagnóstico

c) Antibióticos

e) Líquidos

f) Vasopresores

g) Inotrópicos

h) Esteroides

l) Sedación

m) Glicemia

o) Bicarbonato

p) Profilaxis TVP

G) Inotrópicos

DOBUTAMINA:

Gasto cardiaco disminuido, se puede combinar con vasopresores cuando no se cuantifica GC. (1C)

No incrementar el índice cardiaco a valores supranormales. (1B)

b) Diagnóstico

c) Antibióticos

e) Líquidos

f) Vasopresores

g) Inotrópicos

h) Corticoides

l) Sedación

m) Glicemia

o) Bicarbonato

p) Profilaxis TVP

H) Corticoides

No responde a fluido y vasopresores = Corticoides.

HIDROCORTISONA: 200 – 300 mg/d x 7d. (2C)

Fludrocortizona a dosis 50mg VO (2C)

Hidrocortizona > 300 mg/día no usar. (1A)

Corticoides en ausencia de shock no usar (1D)

No se recomienda el test de estimulación ACTH (2B)

b) Diagnóstico

c) Antibióticos

e) Líquidos

f) Vasopresores

g) Inotrópicos

h) Esteroides

l) Sedación

m) Glicemia

o) Bicarbonato

p) Profilaxis TVP

I) Proteina C Activada (PCArh)

Solo usar cuando hay alto riesgo de muerte APACHE II > 25 ó MODS. (2C)

Con APACHE II < 20, no usar PCArh (1A)

Placebo

(n-840)

Drotrecogin alfa

(activated) (n=850)

6.1% absolute reduction in

mortality

2-sided p-value 0.005

Adjusted relative risk reduction 19.4%

Increase in odds of survival 38.1%

Adapted from Table 4, page 704, with permission from Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human

activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344:699-709

b) Diagnóstico

c) Antibióticos

e) Líquidos

f) Vasopresores

g) Inotrópicos

h) Esteroides

l) Sedación

m) Glicemia

o) Bicarbonato

p) Profilaxis TVP

J) Productos Sanguíneos

Ya resuelta la Hipoperfusión se debe transfundir GR si la Hb es < 7 g/dl. Objetivo: 7-9 g/dl (1B)

No usar eritropoyetina

No usar PFC, salvo sangrado.

Tranfundir plaquetas solo si < 5000, si hay más de 50000 no se recomienda. (2B)

b) Diagnóstico

c) Antibióticos

e) Líquidos

f) Vasopresores

g) Inotrópicos

h) Esteroides

l) Sedación

m) Glicemia

o) Bicarbonato

p) Profilaxis TVP

K) Ventilación Mecánica: ALI/ARDS

Evitar uso de volúmenes y presión plateau altas: vol. corriente: < 6ml/kg (1B) y P plateau: < 30 cmH2O (1C)

Hipercapnea permisiva.

Mantener un minimo de PEEP para evitar colapso.

Posición prona, Cabecera a 45°.

Iniciar cuando antes Protocolo de Destete. (1A)

No usar cateter S-G rutinarios en paciente con ALI/ARDS (1A)

b) Diagnóstico

c) Antibióticos

e) Líquidos

f) Vasopresores

g) Inotrópicos

h) Esteroides

l) Sedación

m) Glicemia

o) Bicarbonato

p) Profilaxis TVP

L) Sedación

Indicación según protocolos de sedación, la graduación es según escalas.

Puede ser intermitentes o continua. (1B)

Evitar el uso de Bloqueadores Neuromusculares. (1B)

b) Diagnóstico

c) Antibióticos

e) Líquidos

f) Vasopresores

g) Inotrópicos

h) Esteroides

l) Sedación

m) Glicemia

o) Bicarbonato

p) Profilaxis TVP

M) Control de la Glucosa

Objetivo: Glucosa < 150 mg/dl

Monitorizar: c/ 1 – 2 horas al inicio

Monitorizar: c/4 h , ya regulada la glucosa (2C)

Control de glicemia e iniciar protocolo de nutrición enteral. (2C)

b) Diagnóstico

c) Antibióticos

e) Líquidos

f) Vasopresores

g) Inotrópicos

h) Esteroides

l) Sedación

m) Glicemia

o) Bicarbonato

p) Profilaxis TVP

N) Soporte Dialítico

Se puede usar: Hemofiltración Veno-venosa Continua ó Hemodialisis Intermitente. (2B)

Solo usar cuando pH < 7.15 (1B)

O) Bicarbonato y acidosis

b) Diagnóstico

c) Antibióticos

e) Líquidos

f) Vasopresores

g) Inotrópicos

h) Esteroides

l) Sedación

m) Glicemia

o) Bicarbonato

p) Profilaxis TVP

P) Profilaxis para TVP (1A) HNF o HBPM a dosis bajas

Medias compresoras y NO usar vendajes de MMII.

Q) Profilaxis úlceras de estrés (1A) Con anti H2, es de elección, superior antiácidos de barrera.

R) Limitación de esfuerzos (1D) Debe ser discutido con familiares

si no las hacen,

las hago Yo…

Preguntas…?

Gracias

Shock Séptico

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