Simpozij Bayer

Maj 2011

Profilaktično zdravljenje hemofilije

Treatment schedules for adult hemophilia patients

Regular

Prophylaxis

Temporarily

On demand

3

Načini zdravljenja krvavitev pri hemofiliji

Poznamo dva glavna načina zdravljenja:

“On-demand”: nadomestno zdravljenje ob krvavitvi z infuzijo manjkajočega faktorja strjevanja krvi

Profilaktično zdravljenje: redna infuzija FVIII ali IX z namenom vzdrževanja koncentracije manjkajočega koag F nad kritično

4

Značilnosti “on-demand” zdravljenja

“On-demand” zdravljenje

Subklinične krvavitve, ki niso očitne še vedno prispevajo k okvari sklepov

Določene nepopravljive tkivne okvare se lahko pojavijo preden ustavimo krvavitev

Odmerjanje je

sorazmerno potrebi po aktivnosti F da ustavi krvavitev

odvisno pa je od tipa in resnosti krvavitve

5

Profilaksa

Primarna profilaksa, določena glede na starost

Dolgotrajno, redno preventivno zdravljenje s pričetkom pred 2 letom starosti in pred kliničnimi znaki krvavitve v sklepe

Primarna profilksa, glede na prvo krvavitev

Dolgotrajno, redno preventivno zdravljenje s pričetkom pred kliničnimi znaki krvavitve v sklepe, ne glede na starost

Sekundarna profilaksa

Dolgotrajno, redno preventivno zdravljenje s pričetkom po 2 letu starosti in po že prisotnih predhodnih krvavitvah in začetni okvari sklepov

Sekundarna kratkotrajna profilaksa

Da prepreči krvavitve

Berntorp E, et al. Haemophilia. 2003;9(Suppl 1):1-4.

Prevent life-threatening bleeds

Prevent crippling arthropathy

Prevent target joints by limiting the number of joint bleeds per year in any joint

Maintain orthopedic/radiologic score below an age-specific target

Enable light physical exercise on certain days

Enable normal activities of daily life (eg, work, school) with certain limitations

Enable a practically normal life activities and psychosocial development without overprotection

Enable a completely normal life with unlimited replacement therapy

Infrequent On-demand

Irregular Secondary Prophylaxis

Primary Prophylaxis

Secondary Prophylaxis

Frequent On-demand

Treatment Regimen Therapeutic Objective

Prophylaxis versus on demand

Ljung R, et al. Haemophilia 2007

Regular prophylaxis in adults

Rarely primary prophylaxis (before 1st joint bleed) → only patients < 20 years

Difference between age groups < 20 years and 20 - 40 years and those > 40 years

> 40 years: no treatment early in life → arthropathy → negative effect on number of joint bleeds

8

Sheme profilaktičnega zdravljenja:

CILJ: vzdrževanje ravni FVIII:C 1%-2%, kar je zadosti, da prepreči večino epizod krvavitve

Visoki odmerki (Švedska)

25-40 IU/kg 3/teden

Max ↓ krvavitev v primerjavi z “on demand” in ohranitev sklepov

Poraba 3-4 več F kot na “on-demand” zdravljenju

Srednji/nizki odmerki (Nizozemska)

15-25 IU/kg 2 or 3/teden

↓ krvavitev v primerjavi z “on demand” in ohranitev sklepov

Poraba F bolj primerljiva z “on demand”

Berntorp E, et al. Haemophilia. 2003;9(Suppl 1):5-9.

9

Sheme profilaktičnega zdravljenja: prilagojene posamezniku

Povečevanje odmerka (Escalating-dose prophylaxis ) Je odvisna od pogostosti krvavitev

20-40 IU/kg/teden 20-40 IU/kg 2-3/teden 20-40 IU/kg vsak drugi dan

Pomembno zmanjša krvavitve in ohrani sklepe

Poraba F je polovico manjša kot pri -high-dose protocol

Farmakokinetika (PK) doziranja

Določitev bolnikovega PK profila FVIII/FIX

Število krvavitev enako kot pri standardnem doziranju

Povprečna poraba zmanjšana za približno eno tretjino

Petrini P. Haemophilia. 2001;7(1):99-102.

Feldman BM, et al. J Thromb Haemost. 2006;4(6):1228-1236.

Carlsson M, et al. Haemophilia 1997;3:96-101.

Prophylaxis: Objective

Prevention of:

- bleeds

- loss of function & pain

- synovitis

- joint damage and functional loss

- preservation of HR QoL

Regular prophylaxis xis

outcome

• Short term outcome: joint bleeds / year ↓

• Less severe bleedings

• Long term outcome: arthropathy and pain ↓ functionality ↑

• Treatment costs: annual clotting factor use (IU/kg/yr) ↑

• Effect on bone mineral density

Regular prophylaxis

outcome

Health Related Quality of Life ↑

• ↓ days loss of work

• ↓ pain

• ↓ depression

• ↑ ADL

• Social activities and sport participation↑

Problemi pri izvajanju profilakse

Primarni razlogi za nesodelovanje

Poraba časa

Problem z venskim dostopom

Nesodelujoč bolnik

Prepričanje, da zdravljenje ni potrebno

Kaj lahko naredimo za boljše sprejemanje profilaktičnega zdravljenja

Izobraževanje bolnika in družine

Poznavanje hemofilije

Prednosti profilakse

Učenje samo-aplikacije zdravila

Podpora zdravstvenega osebja

Podpora družine in prijateljev

Number of adult patients (>18 years) on prophylaxis 2002

USA 27%

Canada 62%

Netherlands

• 17-25 years 90%

• > 25 years 54%

Reason for start prophylaxis for elderly

hemophiliacs

Number of bleeds

Severe or recurrent bleeding

Post-operative

Rehabilitation

Economics of adult prophylaxis

Higher direct costs

Lower indirect costs

Reduction invasive procedures

Reduction of hospitalization days

Reduction in days lost from work

Increased work productivity

(improved QL)

Considerations of discontinuation of prophylaxis

30-50 % of patients on prophylaxis may be able to taper/ stop prophylaxis in adulthood

(frequency and/ or dose)

Questions:

long-term consequences?

Is adult cartilage less susceptible to damage?

How can we select these patients?

Predictive factors to successfully stop

prophylaxis

Weekly dose (2 x week)

Number of bleeds on prophylaxis (≤ 3/year)

Age at start prophylaxis (≥ 3 years)

Conclusion

Prophylaxis in adults prevents further joint bleeds and increase in arthropathy, it improves quality of life

Conclusion

Dosage prophylaxis should be adjusted depending on the clinical situation

High using patients treated on demand may benefit from a change to low dose (10-15 u/kg bw 2-3 x week) prophylaxis with a better control of spontaneous bleeding and without increase in treatment cost

Conclusion

In some patients prophylaxis can be tapered or even stopped, especially those with low dose prophylaxis and low bleeding frequency

HEMOFILIJA -

profilaksa v Sloveniji

Population in Slovenia: 2 milions 1 CHC (2 units)

• internal for adult patients • paediatric

Registry of haemofilia

patients from 1967

Haemofilia

patients

society

CHC

Unit 1

Unit 2

Blood transfusion

Centre of Slovenia

Orthopedic

Surgery Clinic

Clinic for

Infectious diseases

Dental

clinic

Slovenian registry of patients with inherited coagulation disorders (may 2011 data)

DIAGNOSIS TOGETHER SEVERE

HAEMOPHILIA A 179 82

HAEMOPHILIA B 21 10

CARRIERS OF HAEMOPHILIA A/B ( F VIII/IX))

14/5 9/2

THROMBOCYTOPATHIA 10 3

FACTOR V DEFICIENCY 9 2

FACTOR VII DEFICIENCY 10 3

FACTOR XI DEFICIENCY 13 3

FACTOR XII DEFICIENCY 12

FACTOR XIII DEFICIENCY 1

VON WILLEBRAND DISEASE 154 12

The history of haemophilia care in Slovenia

from 1972 - sec (short-term) prophylaxis

from 1991 - sec (long-term) prophylaxis

from 1994 - Continuous FVIII infusion

from 1996- prim (long-term) prophylaxis

from 1997- rF - all children and many adults

Podatki za Slovenijo

1972 - sekundarna kratkotrajna profilaksa

1983 - začetek sekundarne večmesečne profilakse s krioprecipitatom na domu

1991 - sekundarna redna dolgotrajna profilaksa

1996 - primarna redna dolgotrajna profilaksa

2010 – primarna redna dolgotrajna profilaksa pred pojavom prve krvavitve

Podatki za Slovenijo

29

Hemofilija A – DO 18 LETA STAROSTI

25 bolnikov /12 na profilaksi

0

2

4

6

8

10

12

huda

srednje hudalahka

10

2

2

11 on demand

profilaksa

Podatki za Slovenijo

30

Hemofilija B – do 18 LETA STAROSTI

2 bolnika

1-huda oblika hemofilije

1-srednje huda oblika hemofilije

Oba na redni profilaksi

Podatki za Slovenijo

31

Hemofilija A/B – DO 18 LETA STAROSTI

25/2 bolnikov/ 12/2 profilaksa

10

1

1

2

0 2 4 6 8 10 12

ADVATE

KOGENATE

OCTANATE

OCTANINE

Podatki za Slovenijo

32

Hemofilija A – odrasli -po 18 letu starosti

154 bolnikov /39 na profilaksi

0

10

20

30

40

50

60

70

huda srednje huda lahka

38

1

32

13

70 on demand

profilaksa

Podatki za Slovenijo

33

Hemofilija B – odrasli

19 bolnikov

9-huda oblika hemofilije

5-srednje huda oblika hemofilije

5-lahka oblika

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

huda srednjehuda

lahka

2

7

5 5

on demand

profilaksa

Podatki za Slovenijo

34

Hemofilija A – odrasli -po 18 letu starosti

154 bolnikov /39 na profilaksi

10

19

8

2

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

ADVATE

KOGENATE

OCTANATE

OCTANINE

Letna poraba faktorja VIII v Sloveniji

Leto 1998 – 2005

– 3,6 E / leto/ prebivalca

– (6 – 8 miljonov IE FVIII/leto)

Leto 2007 – 2008 – 4,5 E / leto / prebivalca

– (cca 9 milijonov IE FVIII/leto)

Leto 2009-2010 – (cca 11 milijonov IE FVIII/leto)

Redno profilaktično zdravljenje pomembno zmanjša ali celo odpravi

spontane krvavitve v sklepe in mišice

okvaro sklepov in invalidnost

stres, ki ga povzroča hemofilija bolniku !!

Izboljša kvaliteto življenja in pomembno zoži omejitve, ki jih je še do pred nekaj let povzročala hemofilija

36

Primary Prophylaxis: recommended by WHO since 1995 …

“

“Since the main goal is to prevent joint bleeding and its sequelae, prophylaxis should be considered as optimal

management for persons with severe haemophilia A and B (baseline level < 1% FVIII or FIX). Treatment should be

started at 1-2 years of age and be continued indefinitely.”