SLF e ICP: resistencia y nuevas fronteras

MediadorJeffrey J. Popma, MDDirector, Innovations in Interventional CardiologyProfesor Asociado de Medicina Beth Israel Deaconess Medical CenterHarvard Medical SchoolBoston, Massachusetts

PonentesAnthony H. Gershlick, MBBSProfesor de Cardiología Intervencionista Hospital Universitario de LeicesterLeicester, United Kingdom

Corrado Tamburino, MDProfesor de Cardiología Director de Departamento Cardiovascular de Hospital Universitario Ferrarotto de Catania, Italia

ESC/WCC Barcelona 2006

SLF (83%)

Muerte, MI, derrame , revascularización, sangrado grave a los 30 meses seguimiento a través de los datos de pacientes hospitalizados de CMS

utilizando indentificadores indirectos; 76% concordancia

Taxus (55%)Cypher (46%)

ACC-NCDR/CMS: SLF vs SM

Modelo de ponderación segun la inversa de la varianza (102 covariable)Modelo de Cox de riesgos proporcionales (60 covariables)

Resultados en una poblacion de tipo “ensayo de control aleatorizado” (ECA) “causa” de muerte no-CV

Ajuste de resutados finales Análisis de sensibilidad

Douglas PS, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1629-1641.

SM (17%)

N = 262,700 pacientes ICP ≥ 65 años en NCDR cath ICP 1/2004-12/2006

ACC-NCDR = Registro de datos Cardiovascular Nacional del American College of Cardiology CMS = Center for Medicare Medicaid Services

ACC-NCDR = Registro de datos Cardiovascular Nacional del American College of Cardiology CMS = Center for Medicare Medicaid Services

16.513.5

8.9 7.5

0

10

20

30

Death IM

SM SLF

Indice de riesgo HR = 0.75(0.72-0.79)

HR = 0.77(0.72-0.81)

Pacie

nte

s %

ACC-NCDR/CMS: muerte e IM a los 30 meses (ajustado)

SLF (n = 217,675)

SM (n = 45,025)

SLF (n = 217,675)

SM (n = 45,025)

Douglas PS, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1629-1641.

P < .001

P < .001

2006 repercusiones

• Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clinica (NICE) del Reino Unido • Suspende la revisión sobre rentabilidad de

los SLF

• Scandinavia• Caida dramática del uso de los SLF

• Utilizando 1º hosp dx, ‘causa’ extraido en 90% muertes • Indice de Riesgo (HR) 0.80 a favor de SLF muerte CHF/IM • Indice de Riesgo (HR) 0.74 a favor de SLF muerte no-CV• Pacientes más “graves” puede haber recibido SM preferentemente

0

5

10

15

20

25

30

CHF+MI MICHF

COPDCancer

Non CV

BMS DESIn

dic

es s

in a

juste

(%

)

ACC-NCDR/CMS: análisis de sensiblidad causa de muerte SLF vs SM

Douglas PS, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1629-1641.

7

SLF Uso Italia: resumen 2006/2008

Categoría Intervención 2006 2007

∆% (2007 vs

2006) 2008

∆% (2008 vs

2007)

Pruebas diagnósticas

Angiografia coronária 260.276 264.836 2% 263.247 -0.6%

Angioplastia coronaria

ICP 124.091 128.428 3% 130.565 2%

ICP primario 20.003 22.421 12% 23.984 7%

  Intervencion multivaso 27.817 27.942 0% 36.310 30%

SLF 100.472 92.540 -8% 100.325 8%

www.GISE.IT

En 30 registros de pacientes tratados con SLF o SM (N = 174,302) y después de un seguimiento ≥ 1 año, los resultados para SLF fueron:

En 30 registros de pacientes tratados con SLF o SM (N = 174,302) y después de un seguimiento ≥ 1 año, los resultados para SLF fueron:

Meta-análisis CRF DES vs SM

20% reducción en mortalidad

(0.72-0.88, P < .001)

20% reducción en mortalidad

(0.72-0.88, P < .001)

11% reducción en IM(0.80-0.98, P = .023)

11% reducción en IM(0.80-0.98, P = .023)

47% reducción en revascularización del vaso tratado (TVR)

(0.47-0.61, P < .001)

47% reducción en revascularización del vaso tratado (TVR)

(0.47-0.61, P < .001)

Stone GW, Kirtane AJ. ACC; March 2008; Chicago, Illinois.

2

1.3 1.27

0

1

2

3

Trombosis del stent

Iakavou

Kuchulakanti

ESTROFA

%

45

31

16

0

25

50

Mortalidad

Trombosis del stent (TS): indices

1. Iakovou I, et al. JAMA. 2005;293:2126-2130.2. Kuchulakanti PK, et al. Circulation. 2006;113:1108-1113.3. de la Torre-Hernández JM, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:986-990.

9 m

6 m

1 aN = 2229

N = 2974

N =23,500

Por TS Por TS

Endeavorn = 598

Drivern = 599 Valor P

Def. ARC/prob TS: %(n) 0.9 (5) 1.7 (10) .299

Temprana: 0-30 días 0.5 (3) 1.2 (7) .342

Tardía: 31-360 días 0.2 (1) 0.2 (1) 1.000

Muy tardía: 361-1800 días 0.2 (1) 0.3 (2) 1.000

ENDEAVOR II: TS a los 5 años

Meredith I, et al. EuroPCR; May 2009; Barcelona, Spain.

Lesiones únicas de novo en la arteria coronaria nativa RVD = 2.25-3.5 mm, Longitud de lesión: 14-27 mm

Predilatación necesaria

Lesiones únicas de novo en la arteria coronaria nativa RVD = 2.25-3.5 mm, Longitud de lesión: 14-27 mm

Predilatación necesaria

Endeavor® and Driver® (Medtronic, Inc.)Endeavor® and Driver® (Medtronic, Inc.)

SORT-OUT III: 9 meses Endeavor vs Cypher

Objetivo (%)Indice de riesgo

HR(95% CI) Valor P

Mortalidad por todas causas 1.45 (0.75-2.79) NS

Mortalidad cardiaca 2.17(0.75-6.24) .14

IM 3.47 (1.14-10.5) .03

TS definitivo 4.62 (1.33-16.1) .02

Indice de revascularización de la lesión (TLR) 4.19 (2.10-8.35) < .05

Restenosis clinicamente significante 6.59 (2.57-16.9) < .0001

Lassen JF, et al. TCT; October 2008; Washington, DC.

Cypher (n = 1171) vs Endeavor (n = 1162) todos los participantes provienen de 5 centros de gran volumen en Dinamarca. Todos en

DAPT ≥ 12 mess.

Cypher® (Johnson & Johnson) Cypher® (Johnson & Johnson)

Todos los participantes

DAPT > 3 a ≤ 12 mesesN = 8800

> 200 ubicaciones internacionales

Aleatorización 1:1

EndeavorN = 4400

Seguimiento clínico

30d 6m 4 añs3añs30m24m 5 añs

Criterio de valoración primario : def ARC/prob TS a 3 años

Criterios de valoración principales secundarios: muerte/ IM no-mortal, muerte cardiaca/IM no-mortalCriterios de valoración adicionales: eventos adversos graves cardiacos o cerebrovasculares (MACCE), TLR, revascualrizacion del vaso (TVR), Exito de intervencciónSeguimiento clínico y monitorización antiplaquetaria doble: A 30 días, y cada 6 meses hasta los 3 años, luego cada año hasta 5 años

CypherN = 4400

12m 18m

PROTECT: ECA internacional diseñado para estimación de trombosis del stent muy tardía (VLST) (> 1 año)

Fin de la participación

http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00476957http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00476957

71% participación

(N = 3075)

No f/un = 428

5 a f/un = 649

Participación total N = 3075

Stratificación: LM y diabetesDos brazos de

registro N = 1275

Brazos randomizados

N = 1800

Equipo cardiologico (cirujano & intervencionista )

ICPN = 198

IBACN = 1077

Susceptible a solo una opción de tratameinto

TAXUS*

N = 903

IBACN = 897

vs

Susceptible a ambas opciones de tratamiento

LM33.7%

3 VD66.3%

LM34.6%

3 VD65.4%

DM 28.5%

No DM71.5%

No DM71.8%

DM28.2%

23 ubicaciones EEUU

62 ubicaciones UE

SYNTAX Diseño de ensayo

*TAXUS Express (Boston Scientific)

vs

Serruys P, et al. N Engl J Med. 2009;360:961-972. Serruys P, et al. N Engl J Med. 2009;360:961-972.

SYNTAX: critério de valoración primário MACCE

P = .002*

0 6 12

10

20

0

Meses tras asignación Ind

ice a

cu

mu

lati

vo d

e e

ven

tos (%

)

Población ITT

Indice evento ± 1.5 SE. *Prueba exacta de Fisher

Taxus (N = 903)IBAC (N = 897)

MACCE = muerte, MI, derrame, revascularización

Serruys P, et al. N Engl J Med. 2009;360:961-972. Copyright 2009. Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

Serruys P, et al. N Engl J Med. 2009;360:961-972. Copyright 2009. Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

12.4%

17.8%

SYNTAX: muerte/ACV/IM por todas causas

P = .99*

0 6 12

10

20

0

Meses tras asignación Ind

ice a

cu

mu

lati

vo d

e e

ven

tos (

%)

Población ITT

7.7%

7.6%

Indice evento ± 1.5 SE. *Prueba exacta de Fisher

TAXUS (N = 903)IBAC (N = 897)

Serruys P, et al. ESC 2008.Serruys P, et al. N Engl J Med. 2009;360:961-972. Copyright 2009. Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

Serruys P, et al. N Engl J Med. 2009;360:961-972. Copyright 2009. Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

SYNTAX Score

Página web mantenida por Cardialysis y Boston ScientificPágina web mantenida por Cardialysis y Boston Scientific

www.syntaxscore.com www.syntaxscore.com

Score* (IBAC/ICP n)

(% MACCE)

P valor† IBAC ICP

Bajo (103/118) 13.0 7.7 .19

Intermedio (92/195) 15.5 12.6 .54

Alto (150/135) 12.9 25.3 .008

* Bajo: 0 – 22; Intermedio: 23 – 32; Alto: ≥ 33†Prueba exacta de Fisher

Serruys P, et al. TCT; October 2008; Washington, DC.

SYNTAX: tronco arteria coronaria izquierda 1-año MACCE por score

SYNTAX: mortalidad a 1 año por score

TAXUSIBAC

8.37.1

4.15.4

6.5

13.5

0

5

10

15

0-22 23-32 ≥ 33

P = .04

P = .51

Banning A, et al. ACC; March 2009; Orlando, Florida.

N = 437N = 437

N = 454N = 454

N = 449N = 449

N = 136N = 136

N = 156N = 156

N = 157N = 157

P > .99P = .26

P = .48

P = .04

Pacientes sin diabetesPacientes sin diabetes Pacientes con diabetesPacientes con diabetes

EuroScore

www.euroscore.org/calc.htmlwww.euroscore.org/calc.html

SYNTAX: costes de hospitalización inicial

Población revascularizada

Cohen DJ, et al. ACC; March 2009; Orlando, Florida.

$14,318$8,108

$10,909 $20,536

0 $

10,000 $

20,000 $

30,000 $

40,000 $

50,000 $

ICP IBAC

Honorarios de losmédico

Habitación +auxiliares

Repetición deIntervención

Indice deintervención

$27,560$33,254

Δ = $5693 (P < .001)

Leon M. TCT 2008

0

10

20

30

40

50

Bajo (≤ 22) Medio (23-32) Alto (≥ 33)

ICP IBAC

$ 1

0K

SYNTAX: análisis de score SYNTAX 1- año

P = .001 de interacción

Cohen DJ, et al. ACC; March 2009; Orlando, Florida.

∆ = $6154

↓ 20% ∆ = $3889

↓ 8%

∆ = $467

$32,282

$38,446

$36,084

$39,973

$39,766

$40,232

Costes: DES $2000 y permanencia en el hospital $1500 por día

SYNTAX: injertos

Injerto: % (n)IBAC ECA (n = 854)

IBAC Registro(n = 644)

≥ 1 injerto arterial 97.3 (831) 96.7 (623)

Injerto en arteria descendente anterior izquierda (LAD)

95.6 (816) 94.7 (610)

Doble LIMA/RIMA (arterias mamarias izquierda/derecha)

27.6 (236) 16.1 (104)

Revascularización arterial completa 18.9 (161) 11.2 (72)

Solo injerto venoso 2.6 (22) 3.3 (21)

ICP IBAC

Revascularización completa 56.7 63.2*

*P = .005*P = .005

Serruys P, et al. N Engl J Med. 2009;360:961-972. Serruys P, et al. N Engl J Med. 2009;360:961-972.

www.springer.com/medicine/cardiology/book/978-88-470-1429-9www.springer.com/medicine/cardiology/book/978-88-470-1429-9

Directrices actuales para tronco arteria coronaria izquierda

• ACC/AHA/SCAI 2007 ICP Actualización1

• CAD significante en tronco arteria coronaria izquierda y candidatos para IBAC Clase III (Nivel de evidencia: B)

• Guia ESC 2005 ICP2

• Tronco arteria coronaria izquierda desprotegida en ausencia de otras opciones de revascularizacion Clase IIb C

1. King SB, et al. Circulation. 2008;117:261-295.2. Silber S, et al. Eur Heart J. 2005;26:804-847.

Clase III: Recomendación de que intervención o tratamiento no son útiles/efectivo y puede ser perjudicial

LoE B: Evidencia limitada a partir de un solo ECA o estudio aleatorizado

Clase III: Recomendación de que intervención o tratamiento no son útiles/efectivo y puede ser perjudicial

LoE B: Evidencia limitada a partir de un solo ECA o estudio aleatorizado

Clase IIb: Utilidad/eficacia no está tan bien establecida por evidencia/opinión

LoE C: Consenso de opinión de expertos y/o pequeños estudios, estudios retrospectivos, registros

Clase IIb: Utilidad/eficacia no está tan bien establecida por evidencia/opinión

LoE C: Consenso de opinión de expertos y/o pequeños estudios, estudios retrospectivos, registros

Stents en tronco arteria coronaria izquierdaLesiones ostiales/cuerpo:

• Susceptibles a ICP

Lesiones distales:• Más precauciones • Factores a considerar

• Distribución de la placa • Tamaño de tronco arteria coronaria izquierda

Técnica importante:• Tamaños• IVUS (ecografía intra-vascular)

Trombosis de stent temprana Trombosis de stent tardía Eventos acumulativos(%)

Experiencia Bern-Rotterdam8146 pacientes consecutivos tratados con SLF en 2 centros 4/16/2002-12/31/2005

Cypher (n = 3823) o Taxus (n = 4323)

0 3 6 9 13 18 24 31 46 85 146 192 224 260 336 356 381 441 464 491

Nú

mero

de e

ven

tos

Even

tos a

cu

mu

lativ

os (%

)

20

15

10

5

2.0

1.5

1.0

0.5

0 0

Días tras ICP

551 568 606 670 762 822 925 1074

Daemon J, et al. Lancet. 2007;369:667-678.Copyright 2007, with permission from Elsevier.

0.6% por año

60% de todos TSsA los 30 días

Duración de DAPT (terapia antiplaquetaria doble)

Duración idónea desconocida:• Las recomendaciones originales de SLF entre 3-6

meses

Guias actuales1: • 12 meses post-DES al menos de que exista riesgo

de sangrado alto

Ensayos en curso/futuros trataran:• Duración óptima• Diferencias por tipo de stent

1. King SB, et al. Circulation. 2008;117:261-295.

TRITON-TIMI 38: DefARC /Prob ST

0

0.5

1

1.5

2

2.5

0 5 10 15 20 25 300

0.5

1

1.5

2

2.5

30 90 150 210 270 330 390 450

% d

e s

uje

tos

HR 0.41 (0.29-0.59)P < .0001

HR 0.60 (0.37-0.97)P = .03

DIAS

TS TEMPRANO TS TARDIA

1.56%

0.64%

59% 0.82%

0.49%

40%

CLOPIDOGREL

PRASUGREL

Reproduced from Wiviott SD, et al. Lancet. 2008;371:1353-1363. Copyright 2008, with permission from Elsevier.

N = 13,608 Pacientes con síndrome coronario agudo (ACS) sometidos a ICP aleatorizados en el laboratorio

de cateterismos para 300 mg clopidogrel vs 60 mg prasugrel

N = 13,608 Pacientes con síndrome coronario agudo (ACS) sometidos a ICP aleatorizados en el laboratorio

de cateterismos para 300 mg clopidogrel vs 60 mg prasugrel

Ensayo de terapia antiplaquetaria doble

Ensayo DAPT mandato FDA • IPs: Dean Kereiakes, Laura Mauri• ≈ 20,000 pacientes con stent

• 15,000 SLF y 5000 SM• Elección de stent a la discrección del operador

• Tras 1 año aleatorización para continuar DAPT vs ASA (aspirina) solo

• Resultados a 30 meses • Criterio de valoración co-principal = TS y MACCE