Spirometri, reversibilitet

och astma/KOL-diagnostik

Josefin Sundh

Öl Lungsektionen, Hjärt-lungkliniken USÖ

Adj Universitetslektor ÖU

Agenda

• Indikationer/kontraindikationer spirometri

• Basal spirometrifysiologi

• Obstruktivitet/restriktivitet

• Reversibilitetstestets roll

• Diagnostik KOL vs astma

• Patientfall

Varför spirometri?

• Diagnostik obstruktivitet/restriktivitet

• Gradering av lungfunktionsnedsättning för

att bedöma risk och prognos

• Följa förlopp

När är det olämpligt med spirometri?

• Inom en månad efter hjärtinfarkt

• Under pågående exacerbation av KOL

eller astma

• Akut smärttillstånd i buk/thorax

• Om pat inte förstår instruktionen

Andningscykel

Maximal inandning

Maximal utandning

IRV Inspira- torisk

reserv- volym

TV Tidal- volym

ERV Expira- torisk

reserv- volym

RV Residual-

volym

VC Vital-

kapacitet

TLC Total lung-

kapacitet

Statisk spirometri TLC VC RV

Dynamisk spirometri FEV1 FVC FEV1-kvot

Lungvolymer och typ av spirometri

Källa: Spirometripraktikan 2009.

RV Residual-

volym

Flöde-volymkurva

Normalvärde

Obstruktiv

Restriktiv

2

Flöde liter/sek

12

10

8

6

4

2

0

4

6

8

Volym 8 liter

Källa: Spirometripraktikan 2009.

Reversibilitetstest

• Görs med β2-stimulerare och/eller antikolinergika

• Signifikant reversibilitet:

FEV1 ökar med 12 % och minst 200 ml

Eller

VC ökar med 10% och minst 200 ml

Tolkningsschema dynamisk spirometri

• Bedöm flödevolymkurvans utseende

Godkänd undersökning? Obstruktiv kurva? Restriktiv kurva?

Övriga kommentarer?

• FEV1/FVC-kvoten?

Normal? Obstruktiv? Restriktiv?

• FEV1 i procent av normalvärdet

• Reversibilitetstest

Är reversibiliteten signifikant?

• Sammanfattande tolkning utifrån anamnes

Obstruktivitet

Restriktivitet

Typvärden vid spirometri

Obstruktivitet Restriktivitet

FEV1/FVC Sänkt Normal eller

hög

FVC Sänkt eller

normal

Sänkt

FEV1 Sänkt Sänkt

Lungvolymer

Total lungkapacitet

TLC

Normal

RV

VC

Lungvolymer

Total lungkapacitet

TLC

Normal

RV

VC

Obstruktiv

RV

VC

Lungvolymer

Total lungkapacitet

TLC

Normal

RV

VC

Obstruktiv

RV

VC

Restriktiv

RV

VC

Obstruktivitet Restriktivitet

• Högt luftvägsmotstånd

• Exempel

- KOL

- Astma med aktuell

försämringsperiod alt med

kronisk obstruktivitet

• Nedsatt förmåga att vidga lungorna

• Exempel

- Pulmonell genes: ILD/lungfibros

- Extrapulmonell genes: Kyfoskolios,

neuromuskulära sjukdomar, obesitas

Vad säger ett reversibilitetstest?

• Signifikant reversibilitet inom normalintervall eller

med normalisering efter inhalation är förenligt

med astma men inte med KOL

Vad säger ett reversibilitetstest inte?

• Signifikant reversibilitet med kvarvarande obstruktivitet är inte säkert

förenligt med astma, kan lika gärna vara KOL

• Obstruktivitet med frånvaro av signifikant reversibilitet kan också vara

både astma och KOL

• Frånvaro av signifikant reversibilitet utesluter inte effekt av

bronkdilaterare eftersom dessa huvudsakligen verkar genom att

sänka andningsmedelläget

Diagnostik KOL och astma

Diagnosticering av KOL

Kronisk luftvägsobstruktion vid KOL bekräftas genom att:

- med spirometri efter bronkdilatation påvisa FEV1/FVC<0,7

- i vissa fall påvisa att luftvägsobstruktionen inte

normaliseras efter steroidbehandling

Läkemedelsverket 2015

22

Diagnosticering av KOL

Läkemedelsverket 2009

25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 Ålder

0,60

0,62

0,64

0,66

0,68

0,70

0,72

0,74

0,76

0,78 FEV1/VC (efter dil.) Diagnostiskt gränsvärde för KOL

Undre normalgräns för svenska män

Undre normalgräns för svenska kvinnor

23

Diagnosticering av KOL

Läkemedelsverket 2015 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80

Ålder 0,60

0,62

0,64

0,66

0,68

0,70

0,72

0,74

0,76

0,78

FEV1/VC (efter dil.) Diagnostiskt gränsvärde för KOL

Undre normalgräns för svenska män

Undre normalgräns för svenska kvinnor

- Anpassning till internationella rekommendationer

- FVC mer tidseffektivt och mindre tröttande för patienten och

hade bara betydelse med VC vid lindrig sjukdom

- Finns inget egentligt vetenskapligt underlag för 65-65-regeln

- Lower limit of normal svårt pga olika normalmaterial

Varför ändra?

GOLD klassificering 2011-16

GOLD 2017

© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Symtom i form av pip i luftrören, spontant eller

utlöst av allergen eller fysisk ansträngning

och

β2-reversibilitet FEV1 12 procent eller VC 10% och minst 200 ml

efter bronkdilatation, inom normalintervall samt vid normalisering

av lungfunktionen efter inhalation

Eller

PEF-variabilitet 20 procent under 1-2 veckor

Diagnostiska kriterier för vuxenastma

Diagnostik astma

28 Läkemedelsverket 2015

PEF-dagbok Solveig, blivande kock

Dagliga besvär: trång i bröstet, tungt att andas, jobbigt vid

ansträngning, ofta hosta, ibland känslig för starka dofter

Typisk differentialdiagnostik astma/KOL

ASTMA

• Anamnes på variabla luftvägssymptom, hostanfall, nattliga besvär, bronkiell hyperreaktivitet, ev allergi

• Kliniskt oftast normalt at i lugnt skede

• Normal eller reversibel spirometri, pos histamintest, variabla PEF-kurvor

KOL

• Anamnes på succ tilltagande

besvär, ansträngningsdyspné,

morgonhosta med sputa, rökning

• Avmagring, tysta andningsljud,

svaga hjärttoner, hypersonor

perkussionston

• Aldrig fullt reversibel spirometri

Observera att obstruktivitet vid spirometri kan bero på KOL, astma

med kroniskt nedsatt obstruktivitet eller icke optimalt beh astma!

Steroidtest

•Vid nedsatt lungfunktion och samtidig

misstanke

om astma

•inhalationssteroider i medelhög till

hög dos

i 2–3 månader för att påvisa en

reversibel obstruktivitet

eller

•peroral steroidkur, t ex

prednisolon

20–30 mg/dag i 2–3 veckor

Patientfall

Erik 69 år

Mångårig rökare. Ökad andfåddhet

vid ansträngning t ex promenader.

Inga infektionsutlösta försämringar

Status ua. Lungrtg ua.

Tolkning: KOL utan signifikant reversibilitet

Lena, 67 år

Rökare sedan ungdomen. Röker fortfarande.

Fått successivt alltmer andnöd senaste åren.

Mycket slemhosta och täthet i bröstet.

Utreds nu med spirometri.

Lena 67 år

Tolkning: KOL med signifikant reversibilitet

Eva 55 år

* Senaste halvåret har det känts tungt i bröstet, särskilt i

samband med förkylning. Tungt att andas på

gympapassen. Förkyld i tre veckor nu och det släpper inte.

Hostar ofta segt vitt slem. Tappar andan av hostan. När hon

går raskt känner hon sig tungandad men inte vid lugn

promenad eller vila. Tyngdkänsla i bröstet. Inga symtom

från ögon eller näsa.

* Ex-rökare och rökte ca 20 cigaretter/dag i 10 års tid. Många

luftrörskatarrer och öroninflammationer som barn. Ingen

känd allergi.

Eva 55 år

Före β2 Efter β2 Skillnad Rev

Uppmätt Förväntat % av förv Uppmätt % av förv % av förv

FEV1 2,30 3,10 74% 2,74 88% 0,44 l 19%

FVC 3,60 4,10 88% 3,80 93% 0,2 l 6%

FEV1/FVC 0,64 0,72

Tolkning: Astma med signifikant reversibilitet och normalisering efter inhalation

Birgitta 56 år

• Söker på grund av trötthet och upplevd konditions-

försämring. Symtomen har ökat det senaste halvåret och

sista månaden har det tillkommit svullnader om anklarna.

Röker 10 cigaretter/dag sedan 30-årsåldern. Haft

rökuppehåll under graviditeterna.

• Hinner ej med arbetskamrater. Orkar ej trapporna. Får

krampkänsla i bröstet och upphostningar. Behöver stanna

och vila. Mycket trött. Särskilt på kvällarna. Vaknar 1-2

ggr/natt.

Birgitta 56 år

Före β2 Efter β2 Reversibilitet

Uppmätt % av förvänt Uppmätt % av förvänt

FEV1 1,9 69% 2,1 76% 0,2l / 11%

FVC 2,6 77% 3,0 89% 0,4l / 16%

FEV1/FVC 0,73 0,69

Birgitta 56 år

Uppföljningsbesök

• Återkommer efter behandlingsförsök med

inhalationssteroid efter åtta veckor.

Birgitta 56 år - Uppföljningsbesök

Besök 1 Besök 2

Före β2 Efter β2 Före β2 Efter β2

Uppmätt Av förvänt Uppmätt Av förvänt Uppmätt Av förvänt Uppmätt Av förvänt

FEV1 1,9 69% 2,1 76% 2,6 94% 2,7 98%

FVC 2,6 77% 3,0 89% 3,2 94% 3,2 94

FEV1/FVC 0,73 0,69 0,81 0,84

Besök 1 Besök 2

Tolkning: Astma med normalisering efter steroidtest

Sonya 68 år

• Sköter familjegård med 20 trav- och ridhästar. Periodvis

rökt 1-2 cigaretter/dag

• Barndomsastma t.o.m 11 års ålder. Åter astma vid 35 års

åldern

• Pricktest positiv för björk, timotej, gråbo, katt, hund, häst

och kvalster

• Pulmicort 200 mcg 2 x 2, Serevent 50 mcg x 2, cetirizin

10 mg vb

Sonya 56 år

Tolkning: Astma med kroniskt nedsatt lungfunktion

Take home messages spirometri vid KOL

• Diagnos KOL = FEV1/FVC < 0,7 i stabilt skede och typisk anamnes

• Stor andel av pat med KOL uppvisar en signifikant reversibilitet

• Signifikant reversibilitet med kvarvarande obstruktivitet talar inte mot

KOL-diagnos

• Reversibilitet som leder till normaliserad

spirometri är däremot ej förenlig med KOL

Take home messages spirometri vid astma

• Förstahandsundersökning spirometri

• Normal spirometri utesluter inte astma- gå vidare med PEF-kurvor

och/eller metakolintest

• Signifikant reversibilitet inom normalintervall eller med normalisering

efter inhalation är förenligt med astmadiagnos

• Vid kvarvarande obstruktivitet och anamnestisk misstanke om astma

görs steroidtest

• Normalisering efter steroidbeh = astma

• Kvarvarande obstruktivitet efter steroidtest kan vara KOL eller astma

med kronsikt nedsatt lungfunktion, får bedömas utifrån anamnes

samt ev CT/diffusionskapacitet