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Definiciones
SE una vez se definió como la actividad convulsiva, ya sea continua
o episódica sin recuperación completa de la conciencia, que dura
por lo menos 30 a 60 minutos
En la practica actual se considera status epileptico a aquel que dura mas de 5 minutos y se piensa en
episodios en respuesta a la terapia.
Ryan Wilkes, Robert C. Tasker. Pediatric Intensive Care. Treatment of Uncontrolled Status Epilepticus, Crit Care Clin 29 (2013) 239–257
Definiciones • Ataques continuos que duran más de 5 minutos, o crisis clínicas
intermitentes o crisis en EEG que duran más de 15minutos sin recuperación completa de conciencia entre las crisis (se aplica para niños > 5 años y adultos)
Status epileptico inminente
• Es un estado en el que las convulsiones clínicas o EEG duran más de 60 minutos a pesar del tratamiento con al menos 1 fármaco antiepileptico de primera línea (es decir, las benzodiazepinas) y 1 de segunda línea (es decir, fenitoína, fenobarbital o valproato)
Status epileptico refractario
• Se caracteriza por la falta de respuesta al tratamiento inicial con anestésico, y se define como SE, que continúa o se repite 24 horas o más después de la utilizacion de la anestesia general, incluidos los casos en los que es recurrente con la reducción o retirada de la anestesia
Status epileptico super refractario
Ryan Wilkes, Robert C. Tasker. Pediatric Intensive Care. Treatment of Uncontrolled Status Epilepticus, Crit Care Clin 29 (2013) 239–257
Epidemiologia
Las tasas de incidencia oscilan entre un mínimo de 10 a 38/100
000
Los estudios también mostraron una distribución
bimodal con incidencia siendo mayor en los niños (0-4 años )
y en los ancianos
Los episodios de SE pueden ser mayores en los niños con condiciones preexistentes de epilepsia en alrededor de un
10-20% de los casos
SE puede ser visto como la primera manifestación de las
convulsiones en los niños que desarrollan epilepsia en hasta
el 30% de casos
Entre los niños de menos de 2 años de edad, el SE febril
representa la mayoría de los casos , mientras que las
etiologías criptogénicas y sintomáticas remotas
representan la mayoría de los casos en niños de mayor edad
Febril SE ocurre hasta en el 5 % de todos los casos de convulsiones febriles
Las tasas de incidencia y prevalencia de estado
epiléptico no convulsivo ( NCSE ) son difíciles de determinar en los niños
Yu-Tze Ng1 and Rama Maganti. Status epilepticus in childhood. Journal of Paediatrics and Child Health 49 (2013) 432–437
Fisiopatologia
Es difícil de evaluar con exactitud el espectro completo de consecuencias asociadas con la SE en los seres humanos , es difícil extrapolar los datos
de estudios en animales a los seres humanos , y no está claro si los cambios neuronales asociada a SE son similares en animales y seres
humanos con epilepsia previa comparación con los que tienen de novo SE.
Los primeros estudios examinaron los efectos de la SE en los babuinos con estado epiléptico convulsivo generalizado , que mostró la pérdida neuronal en el hipocampo , tanto como en las regiones neocorticales
Se han propuesto un número de mecanismos incluyendo la activación de receptores de glutamato de tipo NMDA ( ) , afluencia de iones de calcio disfunción mitocondrial , oxígeno reactivo y especies de nitrógeno y la activación de proteasas y lipasas intracelulares , lo que indicaba que la
excitotoxicidad
Yu-Tze Ng1 and Rama Maganti. Status epilepticus in childhood. Journal of Paediatrics and Child Health 49 (2013) 432–437
Etiología
Las crisis febriles son la causa mas común de SE en
la niñez (31%)
Infecciones agudas
bacterianas o virales del sistema
nervioso central causaron un 19% (
solo una quinta parte de estos
pacientes tuvieron meningitis )
12% Tienen epilepsia
previamente diagnosticada
7% de causa desconocida
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Diagnostico
La AAN declaro que no hay datos
suficientes para apoyar o refutar los
hemocultivos y puncion lumbar en todos los pacientes
con SE
Niveles de fármacos antiepilépticos (FAE) se deben considerar cuando un niño con epilepsia en manejo
con anticonvulsivantes
presenta un SE
Las pruebas toxicológicas se
puede considerar en niños con SE cuando no hay una etiología
claramente establecida
En igual sentido se debe dar para
estudios de errores innatos del
metabolismo , las pruebas genéticas e
incluso electroencefalograma
( EEG )
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Diagnostico
Los autoanticuerpos tales como el canal de potasio dependiente de voltaje ( VGKC ), el receptor NMDA , tiroides o anticuerpos paraneoplásicos deben ser considerados en los niños que presentan de novo SE, que es resistente al tratamiento en el contexto de los cambios de comportamiento / cognitivas , sin otra etiología
La neuroimagen es esencial en todos los niños con SE si la etiología es desconocida
Se ha sugerido que el EEG se debe realizar en al menos dos situaciones• Una es cuando SE generalizado debe distinguirse de una presentación focal predominante
para implicaciones pronósticas y terapéuticas• El otro es para excluir pseudostatus epiléptico , aunque esto es raro en los niños
Patrones de EEG en SE
Es muy útil en los casos de Status epiléptico no convulsivo, pudiendo proporcionar pronostico, evalua la respuesta al tratamiento y la evidencia de finalización del SE
Estudios en pacientes en UCIP demuestran que las crisis electroencefalograficas ocurren entre un 27-34% de los pacientes con encefalopatía o coma
En los pacientes ambulatorios, los patrones de EEG más comunes asociados con NCSE se generalizan-punta-onda o generalizado descargas-onda polipunta y (ausencia de SE) o rítmica descargas focales (complejo SE parcial)
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Manejo
• El niño previamente sano ahora requiere intubación endotraqueal y ventilación mecánica debido a la depresión respiratoria o complicaciones en el tratamiento del status convulsivo?
• Para el niño con un trastorno convulsivo conocido en múltiples fármacos antiepilépticos (FAE), la farmacocinética AED necesitan ser revisados y optimizados?
• El niño que está con asistencia respiratoria mecánica con crisis en curso que son refractarios a cualquier tratamiento?
El médico se enfrenta
con 3 posibles
problemas clínicos:
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Medicamentos de primer línea en SE
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Manejo
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Manejo
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SE refractario
La infusión de midazolam es útil para inducir el coma y manejar el SE refractario con buena efectividad y mortalidad baja
El tiopental es efectivo para inducir supresión de la actividad electroencefalografica rápidamente, pero causando hipotensión como complicación importante
• Se usa un bolo de 5 mg/kg seguido de una infusión de 5 mg/kg/hora
El propofol se usa frecuentemente en adultos pero en niños se usa con mayor precaucion
• Dosis de 1-2 mg/kg seguido de 1-2 mg/kg/hora hasta máximo 5 mg/kg/hora• Es muy buena opción para controlar las crisis con la precaucion de no usar mas de 48 horas o no excederse de
5 mg/kg/hora para evitar el síndrome por infusión de propofol• Debe monitorizarse diariamente triglicéridos y enzimas musculares
Cuando el status es producido por encefalopatías autoimunes, debe considerarse el uso de inmunoglobulinas IV asociadas a los antiepilépticos de primera o segunda línea
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Midazolam IV en SE
refractario
Ryan Wilkes, Robert C. Tasker. Pediatric Intensive Care. Treatment of Uncontrolled Status Epilepticus, Crit Care Clin 29 (2013) 239–257
Anestésicos inhalados en SE refractario
Producen una fuerte supresión de la actividad EEG dosis dependiente
La MAC para el isoflurano capaz de lograr la supresión de la actividad EEG es de 1.5 a 2.0
Incialmente la concentración de anestésico se incrementa gradualmente hasta lograr la supresión de la actividad electroencefalografica y luego se mantiene la dosis a la que se alcanza esta supresión
Ryan Wilkes, Robert C. Tasker. Pediatric Intensive CareTreatment of Uncontrolled Status Epilepticus, Crit Care Clin 29 (2013) 239–257
SE super refractario
Ryan Wilkes, Robert C. Tasker. Pediatric Intensive CareTreatment of Uncontrolled Status Epilepticus, Crit Care Clin 29 (2013) 239–257
SE SUPER REFRACTARIO
Ryan Wilkes, Robert C. Tasker. Pediatric Intensive CareTreatment of Uncontrolled Status Epilepticus, Crit Care Clin 29 (2013) 239–257
SE SUPER REFRACTARIO
Ryan Wilkes, Robert C. Tasker. Pediatric Intensive CareTreatment of Uncontrolled Status Epilepticus, Crit Care Clin 29 (2013) 239–257
Safety of Rapid Intravenous Valproate Infusion in
Pediatric PatientsLawrence D. Morton, MD*, Kathryn A. O’Hara, RN*, B. Patrick
Coots, PharmD†,
and John M. Pellock, MD. Pediatr Neurol 2007;36:81-83
Conclusiones
Esta serie clínica sugiere que la administración intravenosa de
valproato en las tasas de infusión de hasta 11 mg / kg
por minuto es segura en pacientes pediátricos con
trastornos convulsivos
La rápida carga de valproato intravenoso
es seguro en pacientes pediátricos
Aunque no se observó insuficiencia hepática en este estudio, uso de
valproato en niños pequeños puede entrañar un riesgo para la
hepatotoxicidad , este riesgo no debe descartarse cuando
el tratamiento de los niños pequeños con valproato , y los pacientes deben ser
monitoreados .
Aunque la eficacia clínica de valproato en niños ha
sido aceptado, datos sobre el uso de intravenosa
valproato en niños con epilepsia son escasos