SURGERY AND ANTITHROMBOTIC MEDICATIONangiology.be/onewebmedia/BWGA...

transcript

SURGERY AND ANTITHROMBOTIC MEDICATION

Dr. Karl von Kemp

CASUS 1: HET EENVOUDIGE GEVAL.

• Man, 76 jaar, met chronische VKF op hypertensief

hartlijden.

• Ventriculaire respons bevredigend met 5 mg

bisoprolol.

• Anticoagulatie met Sintrom.

• Inspanningsgebonden thoracale pijn.

• Positieve inspanningsproef.

• Coronarografie : significante stenose proximaal

segment r. descendens anterior waarvoor

implantatie BMS.

CASUS 1

• 1 maand Sintrom/Plavix/Asaflow

• Na 1 maand : Sintrom/Asaflow

• Consulteert 1 jaar later wegens lipothymieën.

• Bradycard : stop bisoprolol.

• Holter : talrijke pauzes tot 4.5 s.

• Beslissing tot pacemakerimplantatie.

Wat doet u met de antitrombotische medicatie ?

CASUS 1.

Opties :

1. U stopt Asaflow en Sintrom.

2. U stopt Asaflow en Sintrom, en u past bridging toe met LMWH.

3. U stopt Asaflow en geeft verder Sintrom.

4. U geeft verder Asaflow én Sintrom.

CASUS 1.

Waarom noemen we dit een

“eenvoudig geval”?

Original Article

Pacemaker or Defibrillator Surgery without Interruption of Anticoagulation

David H. Birnie, M.D., Jeff S. Healey, M.D., George A. Wells, Ph.D., Atul Verma, M.D., Anthony S. Tang, M.D., Andrew D. Krahn, M.D., Christopher S. Simpson, M.D., Felix

Ayala-Paredes, M.D., Benoit Coutu, M.D., Tiago L.L. Leiria, M.D., Vidal Essebag,

M.D., Ph.D., for the BRUISE CONTROL Investigators

N Engl J MedVolume 368(22):2084-2093

May 30, 2013

681 ptn onder AVK die PM/ICD kregen, gerandomiseerd naar voortzetten

van de AVK (met INR < 3) of stop AVK en bridging met LMWH

Bridging : 16 % pocket hematoma

AVK : 3.5 % pocket hematoma

Subgroup Analyses of Clinically Significant Device-Pocket Hematoma.

BIRNIE DH ET AL. N ENGL J MED 2013;368:2084-2093.

CASUS 1.

Opties :

1. U stopt Asaflow en Sintrom.

2. U stopt Asaflow en Sintrom, en u past bridging toe met LMWH.

3. U stopt Asaflow en geeft verder Sintrom.

4. U geeft verder Asaflow én Sintrom.

Figure 3 Selected procedures performed with and without interruption of VKAs and procedures performed with and without

parenteral AC. AC = anticoagulation; PA = parenteral an...

Greg C. Flaker, Paul Theriot, Lea G. Binder, Paul P. Dobesh, Adam Cuker, John U. Doherty

Journal of the American College of Cardiology, Volume 68, Issue 2, 2016, 217–226

Procedures Performed With/Without Interruption of

VKAs and With/Without Parenteral AC

CASUS 2 : ANTISTOLLING VOOR ORTHOPEDISTEN.

• Vrouw, 73 jaar, chronische VKF.

• AHT, type II diabetes, normale nierfunctie.

• Twee jaar geleden CVA met linkerhemiparese,

goede recuperatie, diagnose van VKF werd toen

gesteld, halsvatenonderzoek normaal.

• Sinds CVA anticoagulatie met Sintrom

• Invaliderende coxartrose links.

• Orthopedisch advies : THP links

• Quid Sintrom ? Doorverwijzing naar de huisarts.

CASUS 2.

Opties :

1. Stop Sintrom, en na ingreep hervatten na advies

orthopedie.

2. Behoud Sintrom, zo nodig dosisreductie zodat

INR < 2

3. Stop Sintrom, tijdelijk LMWH in therapeutische

dosis voor en na de ingreep, herstart Sintrom na

ingreep.

4. Idem als 3, maar met de helft van de normale

therapeutische dosis LMWH.

HEELKUNDE BIJ DE GEANTICOAGULEERDE PATIËNT.

Het perioperatief beleid bij de ontstolde patiënt

wordt bepaald door :

• Het bloedingsrisico van de ingreep

• Het risico verbonden aan het stopzetten van de

ontstolling.

BLOEDINGSRISICO VAN DE INVASIEVE PROCEDURE

2018 EHRA Practical Guide on NOACs in AF

BLOEDINGSRISICO VAN DE INVASIEVE PROCEDURE

2018 EHRA Practical Guide on NOACs in AF

INDIVIDUELE FACTOREN BEÏNVLOEDEN HET BLOEDINGSRISICO

• Nier- en leverfunctie

• Geassocieerde medicatie

• Leeftijd

• Diverse scores

• Een HASBLED score > 3 geeft een indicatie voor een verhoogd bloedingsrisico

bij bridging procedure (hoewel de score daarvoor niet bestemd is) :

gedocumenteerd in de BORDER Registry .

(Omran H et al, Thromb Haemost 2012 : 108; 65 -70)

www.escardio.org/guidelines

RISICO VAN STOPZETTING VAN DE ONTSTOLLING

BIJ VOORKAMERFIBRILLATIE

Risico op stroke bij tijdelijke onderbreking van de

behandeling met AVK bij chronische VKF :

Hoog risico :

•CHADS2

5 - 6 of CHA2DS

2VASc 6 - 9

•Recent (< 3 md) CVA of TIA

•Reumatische hartklepziekte

Matig risico :

•CHADS2

3 - 4 of CHA2DS

2VASc 3 - 5

Laag risico :

•CHADS2

0 - 2of CHA2DS

2VASc 0 – 2 én géén CVA/TIA

Majeure risicofactoren CVACHA2DS2-VASc Score

Risico factor CHA2DS2-VASc

Congestief hartfalen 1

Hypertensie 1

Age (Leeftijd≥75 jaar) 2

Diabetes mellitus 1

Stroke (CVA) of TIA 2

Vasculaire aandoening 1

Age (Leeftijd 65-75) 1

Sexe (Vrouw) 1

CHA2DS2-

thromboembolische

events per jaar

(95 %CI*)

9 15.2%

8 6.7%

7 9.6%

6 9.8%

5 6.7%

3 3.2%

2 2.2%

1 1.3%

Optellen van punten

RISICO OP TROMBO-EMBOLISCHE VERWIKKELINGEN

Daniels PR, BMJ 2015; 351: h2391

CHA2DS2VASc 6 - 9

CHA2DS2VASc 3 - 5

CHA2DS2VASc 0 - 2

HK MET BLOEDINGSRISICO BIJ PT ONDER AVK.

STOPZETTEN VAN DE AVK BEHANDELING

Dosisreductie (gemiddelde INR 1.8) gaat nog steeds gepaard met 34

% transfusienood.

AVK stoppen 5 halfwaardetijden voor ingreep :

•Sintrom (acenocoumarol) : min. 3 dagen

•Marevan (warfarin) : min. 5 dagen

•Marcoumar (phenprocoumon) : min 10 dagen

Met dit AVK-vrij interval heeft nog 7% een INR > 1.5 de dag voor de

ingreep

Langer stoppen bij pt met hoger INR (klepprothesen) en bij oudere

BRIDGING : BESCHIKBARE STUDIES

Siegal,D. et al : Periprocedural heparin bridging in patients receiving

VKA : Meta-analysis of bleeding and thromboembolic rates.

•Circulation 2012; 126 : 1630

•34 studies waarvan slechts één gerandomiseerd (tandextracties onder AVK)

“Bruise control” : PM en ICD implantatie onder AVK of met bridging

•N Engl J Med 2013; 368 : 2084

Forest plot of thromboembolic events.

Deborah Siegal et al. Circulation. 2012;126:1630-1639

Forest plot of overall bleeding events.

Forest plot of major bleeding events.

Use and Outcomes Associated With Bridging During Anticoagulation Interruptions in Patients With Atrial

Fibrillation - CLINICAL PERSPECTIVE

by Benjamin A. Steinberg, Eric D. Peterson, Sunghee Kim, Laine Thomas, Bernard J. Gersh, Gregg C. Fonarow, Peter R. Kowey, Kenneth W. Mahaffey, Matthew W.

Sherwood, Paul Chang, Jonathan P. Piccini, and Jack Ansell

CirculationVolume 131(5):488-494

February 3, 2015

Findings From the Outcomes Registry for Better

Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF)

BRIDGING IN HET ORBIT-AF REGISTRY

• Bridging werd toegepast in 24 % van de invasieve procedures

• Bloedingsrisico : 5 % met bridging vs 1.3 % zonder bridging

• Trombo-embolische events : 13 % met bridging vs 6.3 % zonder

bridging

• CAVE : bridging werd meer toegepast bij hoog-risico ptn (meer

atcd van CVA, meer mechanische hartkleppen).

Original Article

Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation

James D. Douketis, M.D., Alex C. Spyropoulos, M.D., Scott Kaatz, D.O., Richard C. Becker, M.D., Joseph A. Caprini, M.D., Andrew S. Dunn, M.D., David A.

Garcia, M.D., Alan Jacobson, M.D., Amir K. Jaffer, M.D., M.B.A., David F. Kong, M.D., Sam Schulman, M.D., Ph.D., Alexander G.G. Turpie, M.B., Vic

Hasselblad, Ph.D., Thomas L. Ortel, M.D., Ph.D., for the BRIDGE Investigators

August 27, 2015

BRIDGE Study Design.

Douketis JD et al. N Engl J Med 2015;373:823-833

Study Outcomes.

Douketis JD et al. N Engl J Med 2015;373:823-833

Conclusions

• In patients with atrial fibrillation who had

warfarin treatment interrupted for an elective

operation or other elective invasive procedure,

forgoing bridging anticoagulation was

noninferior to perioperative bridging with low-

molecular-weight heparin for the prevention of

arterial thromboembolism and decreased the

risk of major bleeding.

BLOEDINGSRISICO VAN DE INGREEP

Tromboserisico

bij stoppen van

de ontstolling

LAAG(“minor”)

GEMIDDELD(“low”)

HOOG(“high”)

GEMIDDELD

BRIDGING ONTSTOLLING BIJ PATIËNT ONDER VKA

Therapeutische dosis LMWH :

Fraxiparine® 0.01 ml/kg 2 x/d

* : ½ θ dosis te overwegen bij ontstolling wegens DVT-LE** : timing en dosis van post-op herstart LMWH in functie van de kwaliteit van de hemostase

LAAGBehoud

Stop VKAGeen bridgingPost-op VKA (binnen de 24 u)

GEMIDDELDBehoud

Stop VKAPre-op : Geen bridgingPost-op VKA (na 24 - 48 u)

HOOGBehoud

Stop VKAPre-op : θ dosis* LMWHPost-op LMWH** + VKA (na 24 – 48 u)

Stop VKAPre-op : θ dosis* LMWHPost-op VKA (na 48 – 72 u)

HK MET BLOEDINGSRISICO BIJ PT ONDER AVK.

PRAKTISCHE TOEPASSING VAN “BRIDGING”.

Welk geneesmiddel in welke dosis ?

Therapeutische dosis :

•Steeds tweemaal per dag toedienen

•Nadroparin (Fraxiparin ®) 2 x/d 0.01 ml/kg

•Enoxaparin (Clexane ®) 2 x/d 1 mg/kg

“Intermediaire” dosis :

•Nadroparin (Fraxiparin®) 2 x/d 0.05 ml/kg

•Enoxaparin (Clexane ®) 2 x/d 0,5 mg/kg

OVERBRUGGINGSSCHEMA

POST-OPERATIEF HEROPSTARTEN LMWH

Operatie

THROMBO-

PROPHYLACTISCHE

DOSIS*

INTERMEDIAIRE

THERAPEUTISCHE

48-72u

* In geval van hemostaseproblemen wordt het herstarten van LMWH en AVK uitgesteld

** INR > 2.5 bij mechanische klepprothesen

Herstart AVK

Stop LMWH

zodra INR > 2**

CASUS 2.

Opties :

1. Stop Sintrom, en na ingreep hervatten na

advies orthopedie.

2. Behoud Sintrom, zo nodig dosisreductie zodat

INR < 2

3. Stop Sintrom, tijdelijk LMWH in

therapeutische dosis voor en na de ingreep,

herstart Sintrom na ingreep.

4. Idem als 3, maar met de helft van de normale

therapeutische dosis (“intermediaire dosis)

CASUS 2 – DEEL 2

Dezelfde patiënte, twee jaar later :

• Nog steeds in VKF.

• Serum creatinine1.22 mg/dl, eGFR 42 ml/min

• Patiënte neemt nu Xarelto 15 mg/d.

• Zeer tevreden over de linkerheup.

• Toenemende coxatrose rechts.

• Advies orthopedie : THP rechts !

• Quid Xarelto ? Nu zeker verwezen naar de huisarts.

CASUS 2 – DEEL 2

Opties :

1. Laatste Xarelto dag - 1 preop; geen bridging;

herstart Xarelto ten vroegste 48 u postop.

2. Laatste Xarelto dag – 3 preop; geen bridging;

herstart Xarelto ten vroegste 48 u postop

3. Laatste Xarelto dag -5 preop; bridging met

LMWH zoals bij AVK; herstart Xarelto ten

vroegste 48 u postop.

4. Laatste Xarelto dag -5 preop; geen bridging;

PERIOPERATIEF BELEID EN NOAC’S

• Er zijn “aanbevelingen” maar geen formele “evidence-based

guidelines”.

• Aanbevelingen zijn gebaseerd op farmacokinetiek, post-hoc

analyses van de “landmark trials” met de NOACs en “expert

opinion”.

• NOAC’s geven enkele uren na toediening een vrijwel maximale

anticoagulatie.

• Er is enkel voor dabigatran een antidotum beschikbaar.

• Er zijn geen algemeen en snel beschikbare labotests om de

werking van NOAC’s te meten. De relevantie van PT en aPTT in

de context van heelkunde is onduidelijk.

• Halfleven en serumspiegels vertonen een grote interindividuele

variabiliteit.

• Tijdig stoppen is de beste oplossing.

• Postoperatief pas hervatten bij zekerheid omtrent hemostase ((48

à) 72 u postop). Per os inname !

PERIOPERATIVE ANTICOAGULANT USE FOR SURGERY EVALUATION (PAUSE)

• Gestart in 2014 in Canada en VS

• Validatie van een gestandaardiseerd en geïndividualiseerd protokol voor

perioperatief beleid met betrekking tot NOACs

• Evaluatie van de relevantie van routine en specifieke stollingstesten in verband

met residueel anticoagulerend effect voor de ingreep (resp. PT/aPTT, en dilute

thrombin time en anti-factor-Xa-assays).

• Verwacht einde 2018

DE BRUISE-CONTROL 2 STUDIE

Device implantatie met of zonder onderbreking van de behandeling met een NOAC

Geen verschil in complicaties tussen de twee armen van de studie

Birnie DH et al, AHA Scientific Sessions 12,11,2017

EHRA AANBEVELINGEN 2018

CASUS 2 – DEEL 2

Opties :

1. Laatste Xarelto dag - 1 preop; geen bridging;

2. Laatste Xarelto dag – 3 preop; geen bridging;

herstart Xarelto ten vroegste 48 u postop

3. Laatste Xarelto dag -5 preop; bridging met

LMWH zoals bij AVK; herstart Xarelto ten

vroegste 48 u postop.

4. Laatste Xarelto dag -5 preop; geen bridging;

CASUS 3.

Man, 72 jaar, inferior infarct vier jaar voordien.

Geen tekens van residuele ischemie achteraf, geen coronaro, geen

revascularisatie, goed bewaarde LV functie.

Neemt Asaflow 80 mg/d.

Herhaalde episodes van sygmoïd diverticulitis, telkens behandeld

met antibiotica.

Sygmoïdectomie wordt overwogen.

Wat met Asaflow?

4326-4-2018

CASUS 3.

Opties :

1. Aspirin wordt verder toegediend

2. Aspirin wordt twee dagen voor de ingreep gestopt

3. Aspirin wordt een week voor de ingreep gestopt

4. Aspirin wordt een week voor de ingreep gestopt, met bridging

met LMWH

4426-4-2018

4526-4-2018

HEELKUNDE BIJ PTN ONDER ANTI-AGGREGANTIA.

Wanneer worden de anti-aggregantia gestopt ?

Aspirin en Plavix geven irreversiebele

plaatjesinhibitie. Werkingsduur = levensduur van de

plaatjes. Stopzetten 7 dagen voor de ingreep.

NSAID geven een reversiebele plaatjesinhibitie.

Stopzetten 5 x halfleven voor de ingreep

•Kortwerkende (Brufen, Voltaren, Rofenid, Indocid) : 1 dag voor

ingreep stoppen

•Naprosyne, Clinoril, Celebrex : 2 à 3 dagen voor ingreep

stoppen

•Langwerkende : Mobic, Feldene : 10 dagen voor de ingreep

stoppen !

I9-3-2017

Cardiaa

l beleid

bij niet-

cardiale

heelkun

Original Article

Aspirin in Patients Undergoing Noncardiac Surgery

Drie vragen :

Heeft het zin perioperatief aspirine toe te dienen bij patiënten met verhoogdcardiovasculair risico maar die geen aspirine nemen, om het risico op perioperatief infarct te reduceren ?

Is het veilig perioperatief aspirine verder toe te dienen bij patiënten met verhoogd cardiovasculair risico die al aspirine innemen ?

Is het nodig perioperatief aspirine verder toe te dienen bij patiënten met verhoogd cardiovasculair risico die al aspirine nemen ?

April 17, 2014

De POISE-2 studie

Original Article

10010 patiënten met verhoogd cardiovasculair risico

5628 zonder aspirin : gerandomiseerd naar placebo of aspirin (dag 0 tot dag 30) (“initiation stratum”)

4382 met aspirin : minstens 3 d stop aspirin voor ingreep, dan gerandomiseerd naar herstart aspirin op dag 0, of placebo (dag 0 tot dag 7) en dan herstart aspirin (“continuation stratum”)

Patiënten met BMS < 6 w vooraf of DES < 1jaar voorafwerden uitgesloten.

April 17, 2014

De POISE-2 studie

Kaplan–Meier Estimates of the Primary Composite Outcome of Death or Nonfatal Myocardial Infarction at 30 Days.

Devereaux PJ et al. N Engl J Med 2014;370:1494-1503

Subgroup Analyses of the Primary Outcome.

Devereaux PJ et al. N Engl J Med 2014;370:1494-1503

Conclusions

Administration of aspirin before surgery

and throughout the early postsurgical

period had no significant effect on the rate

of a composite of death or nonfatal

myocardial infarction but increased the

risk of major bleeding (+ 25 %).

April 17, 2014

9-3-2017 51

Original Article

Drie vragen :

Heeft het zin perioperatief aspirine toe te dienen bij patiënten met verhoogdcardiovasculair risico maar die geen aspirine nemen, om het risico op perioperatief infarct te reduceren ? NEEN

Is het veilig perioperatief aspirine verder toe te dienen bij patiënten met verhoogd cardiovasculair risico die al aspirine innemen ? NEEN

Is het nodig perioperatief aspirine verder toe te dienen bij patiënten met verhoogd cardiovasculair risico die al aspirine nemen ? NEEN

April 17, 2014

De POISE-2 studie

LAAG GEMIDDELD HOOG

Primaire

preventie

Secundaire

preventie exc.

coronaire stents

Coronaire stents

< 6 w na BMS

< 12 md na DES

PERIOPERATIEF BELEID BIJ ANTI-AGGREGANTIA

AANBEVELINGEN UZ BRUSSEL

LAAG GEMIDDELD HOOG

Primaire

preventie

Behoud

Stop Plavix

Stop ASA

Stop Plavix

Stop ASA

Stop Plavix

Secundaire

preventie exc.

coronaire stents

Coronaire stents

< 6 w na BMS

< 12 md na DES

LAAG GEMIDDELD HOOG

Primaire

preventie

Behoud

Stop Plavix

Stop ASA

Stop Plavix

Stop ASA

Stop Plavix

Secundaire

preventie exc.

coronaire stents

Behoud

Stop Plavix

Behoud ASA

Stop Plavix

Stop ASA (exc CABG)

Stop Plavix

Coronaire stents

< 6 w na BMS

< 12 md na DES

LAAG GEMIDDELD HOOG

Primaire

preventie

Behoud

Stop Plavix

Stop ASA

Stop Plavix

Stop ASA

Stop Plavix

Secundaire

preventie exc.

coronaire stents

Behoud

Stop Plavix

Behoud ASA

Stop Plavix

Stop ASA (exc CABG)

Stop Plavix

Coronaire stents

< 6 w na BMS

< 12 md na DES

Behoud

én Plavix

Ingreep uitstellen?

Behoud ASA én Plavix

Ingreep uitstellen?

Behoud ASA én Plavix

Bridging niet aangewezen.

OVERLEG !

Cave NSAID !!!

CASUS 3.

Opties :

1. Aspirin wordt verder toegediend

2. Aspirin wordt twee dagen voor de ingreep gestopt

3. Aspirin wordt een week voor de ingreep gestopt

4. Aspirin wordt een week voor de ingreep gestopt, met bridging

met LMWH

5426-4-2018

CASUS 4

♂ 75 y

• PCI DES RCA 3 m ago for ACS

• PCI LAD 5 y ago for stable angina

• GFR 40ml/min

• Diabetes type II

• Asa 100mg od, Brilique 90mg bid

• Acute lithiasic non perforated cholecystis. No septic shock,

no migration

QUESTION

1. Stop Brilique 3 d, continue ASA for cholecystectomy

3. Stop Brilique 5 d, stop ASA 3d for cholecystectomy

4. Continue aspirine and Brilique for cholecystectomy

5. Postpone surgery with antibiotics to at least 1y post ACS

AANBEVOLEN ANTIAGGREGERENDE BEHANDELING NA PCI

Stent <1moStent for MI<6moStent increased ischemic risk <6m

---> HIGH THROMBOTIC RISK

Adapted from GIHP consensus 2017 and Rossini and al, JACC cardiovascular interventions Vol 11 NO S 2018 March 12 2018 4 17-34

CASUS 4

3. Stop Brilique 5 d, stop ASA 3d for cholecystectomy

4. Continue aspirine and Brilique for cholecystectomy

5. Postpone surgery with antibiotics to at least 1y post ACS

CASUS 4B - COMPLICATION…

Choledochal lithiasis migration and acute pancreatitis

-> non deferrable ERCP + sphincterotomy

CASUS 4B - QUESTION

1. Stop Brilique 3 d, continue ASA

3. Stop Brilique 5 d, stop ASA 3d

4. Stop Brilique 3d, stop ASA 3d

5. Stop Brilique 5d, continue ASA

6. Stop Brilique 5d, continue ASA, start IIbIIIa inhibitor

7. Stop Brilique, continue ASA, start LWMH

IRossini and al, JACC cardiovascular interventions Vol 11 NO S 2018 March 12 2018 4 17-34

Prasugrel 7d, Clopidogrel 5d, Ticagrelor (3 -5d), ASA 3dIf intracanian surgery: +2 d for all GIHP french consensus 2017

CASUS 4B - QUESTION

3. Stop Brilique 5 d, stop ASA 3d

4. Stop Brilique 3d, stop ASA 3d

5. Stop Brilique 5d, continue ASA

6. Stop Brilique 5d, continue ASA, start IIbIIIa inhibitor

7. Stop Brilique, continue ASA, start LWMH

CONCLUSION (1)

The perioperative management of anticoagulant and

antiplatelet therapy depends on

• the thrombotic risk of the individual patient

• the indication for anticoagulation

• the nature of the intervention

• the quality of haemostasis

CONCLUSION (2)

The currently available data are summarized in the

recommendations in this presentation.

Awaiting more sufficiently large clinical trials, most of

these guidelines have at best an intermediate level of

evidence.

These guidelines must be applied taking into account the

comorbidity and additional risk factors of each

individual patient, and the perioperative findings of the

surgeon.

CONCLUSION (3)

The perioperative management of anticoagulant and

antiplatelet treatment needs to be tailored to each

individual patient.

There are no treatment flowcharts that can be blindly

applied to every patient.

Everything should be made as simple as possible,

but no simpler. (attributed to A. Einstein)

DANK U VOOR UW AANDACHT

EN UW MEDEWERKING

SURGERY AND ANTITHROMBOTIC MEDICATIONangiology.be/onewebmedia/BWGA...

Documents