Trauma Craneoencefálico severo

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TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO SEVERO

Erik Zapata Pinillos7mo semestre de Medicina

Universidad del Norte25/Mayo/2011

CONTENIDO

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO• Introducción• Definición• ClasificaciónTRAUMA CRANEOENCEFÁLICO SEVERO• Fisiopatología• Manejo

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

INTRODUCCIÓN

• Constituye una importante causa de muerte e incapacidad permanente en la población

• La visión pesimista de hace un tiempo, ha venido disminuyendo gracias al advenimiento de las nuevos avances en la ciencia

• Un manejo precoz y especializado reduce la mortalidad

Disponible en: http://tratado.uninet.edu/c1102i.html

DEFINICIÓN

Cualquier lesión o injuria encefálica producida por una fuerza externa

Disponible en: https://www.braintrauma.org/tbi-glossary/

CLASIFICACIÓNPara efectos prácticos y de toma de decisiones, se clasifica según el estado de

conciencia estimado por medio de la escala de coma de Glasgow

Clasificación Puntuación del Glasgow

TCE leve 14 – 15

TCE moderado 9 – 13

TCE severo ≤ 8

Tener en cuenta, haber descartado y corregido situaciones que deterioren el estado de conciencia (alcohol, drogas, shock, otros…)

Escala de coma de Glasgow

TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO SEVERO

FISIOPATOLOGÍA

LESIÓN PRIMARIA Lesiones inmediatamente después del impacto.

Ocasiona:- Hematomas (epidurales, subdurales,

intraparenquimatoso)- Conmoción o concusión cerebral- Contusiones- Laceraciones

-Disponible en: http://tratado.uninet.edu/c1102i.html- Ordoñez, Carlos;et al. Cuidado intensivo y trauma. 2da Edición. Cap 39

Existen 2 modelos de impacto.El modelo estático depende de la magnitud de la

energía cinética aplicada por el agente externoEn el modelo dinámico el impacto genera dos efectos

mecánicos en el cerebro: -traslación -rotación, originando lesión axonal difusa (LAD).

LAD leve: la inconciencia dura 6 a 24 h. Secuelas en la memoria

LAD moderada: la inconciencia dura mas de 24h . Secuelas cognitivas

LAD severa: el coma puede durar dias a semanas. Secuelas motoras y cognitivas graves y permanentes.

- Ordoñez, Carlos;et al. Cuidado intensivo y trauma. 2da Edición. Cap 39

LESION SECUNDARIASon las alteraciones sistémicas o intracraneales que

aparecen posterior al trauma Edema cerebral Hipertensión endocraneana Hipotensión arterial Hipertermia Convulsiones

-Disponible en: http://tratado.uninet.edu/c1102i.html- Ordoñez, Carlos;et al. Cuidado intensivo y trauma. 2da Edición. Cap 39

Flujo sanguíneo cerebral (FSC) normal: 50cc/100gr/minSe mantiene constante gracias a la autoregulación,

independientemente de la variación de la tensión arterial media (TAM) dentro de un rango de 50-150 mmHg.

PIC normal : 10 – 15 mmHg

Alteraciones hemodinámicas1. La hipertensión endocraneana (HEC) ocasiona

herniaciones y por sí sola, puede provocar isquemia por de la PPC.

2. La hipotensión arterial se debe probablemente a disminución de la presión de perfusión cerebral (PPC)

3. Se pueden presentar todos los tipos de edema cerebral. Principalmente el citotóxico, neurotóxico y vasogénico.

Cuando aparecen convulsiones focales o generalizadas se el flujo sanguíneo cerebral.

Alteración bioquímicaEl de neurotransmisores excitatorios hace mas

lábil al tejido cerebral ante una injuria secundaria.

MANEJO

Presión arterial y oxigenaciónNo hay niveles altos de evidencia sobre este punto, sin

embargo:Se recomienda monitorear la presión arterial y evitar

la hipotensión (PAS < 90 mmHg)Se debe monitorear oxigenación y evitar hipoxia

(PaO2 <60 mmHg ó SaO2 < 90%)

JOURNAL OF NEUROTRAUMA.2007; 24 (1)

Terapia hiperosmolarHay datos insuficientes para soportar evidencia altaEl manitol es efectivo para controlar la PIC elevada

en dosis de 0.25 mg/kg a 1g/kg. Se debe evitar hipotensión arterial.

Restringir el manitol antes del monitoreo de la PIC, en pacientes con signos de herniación transtentorial o deterioro neurológico progresivo no atribuible a causas extracraneales.

Hipotermia profiláctica Sólo se dispone de evidencia nivel III.Se encontró información sugestiva de disminución en

el riesgo de muerte en pacientes con hipotermia mantenida por mas de 48 horas

Profilaxis para infecciónNo hay evidencia nivel IAntibióticos periprocedimiento (intubación) deben

administrarse para reducir el riesgo de neumoníaNo se recomienda uso de antibióticos profilacticos

en colocación de cateteres ventriculares.

Profilaxis para TVPSolo se dispone de nivel III de evidenciaMedias de compresión graduada se recomiendan

hasta el alta del pacienteHeparina de bajo peso molecular o bajas dosis de

heparina no fraccionada deben usarse en combinación con profilaxis mecánica.

Indicaciones para el monitoreo de la PICNo hay nivel I de evidenciaSe debe realizar monitoreo en todos los pacientes

recuperables con TCE severo (Glasgow de 3 – 8 luego de la reanimación) y TAC de cráneo anormal.

¿Cuando tratar?PIC por encima de 20 mmHgSe podrá determinar tratamiento en base a hallazgos

clínicos, imagenológicos y hemodinámicosNo usar terapia agresiva de liquídos y vasopresores

para mantener la PPC encima de 70 mmHg por el riesgo de SDRA.

Anestésicos, analgésicos y sedantesNo hay nivel I de evidenciaAltas dosis de barbitúricos se recomiendan para

controlar PIC refractaria a tratamiento médico y quirúrgico

Se recomienda propofol para controlar PIC, pero no mejora pronóstico.

NutriciónNo hay nivel I de evidenciaSe debe alcanzar reposición calórica máxima 7 días

después del trauma

HiperventilaciónNo hay nivel I de evidenciaSólo se recomienda como medida provisional para

controlar la PIC.No se recomienda en las primeras 24 horas del

trauma debido a que el FSC está reducido

EsteroidesNo se recomienda su uso (Nivel I de evidencia)

GRACIAS…

Trauma Craneoencefálico severo

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