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TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO SEVERO
Erik Zapata Pinillos7mo semestre de Medicina
Universidad del Norte25/Mayo/2011
CONTENIDO
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO• Introducción• Definición• ClasificaciónTRAUMA CRANEOENCEFÁLICO SEVERO• Fisiopatología• Manejo
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
INTRODUCCIÓN
• Constituye una importante causa de muerte e incapacidad permanente en la población
• La visión pesimista de hace un tiempo, ha venido disminuyendo gracias al advenimiento de las nuevos avances en la ciencia
• Un manejo precoz y especializado reduce la mortalidad
Disponible en: http://tratado.uninet.edu/c1102i.html
DEFINICIÓN
Cualquier lesión o injuria encefálica producida por una fuerza externa
Disponible en: https://www.braintrauma.org/tbi-glossary/
CLASIFICACIÓNPara efectos prácticos y de toma de decisiones, se clasifica según el estado de
conciencia estimado por medio de la escala de coma de Glasgow
Clasificación Puntuación del Glasgow
TCE leve 14 – 15
TCE moderado 9 – 13
TCE severo ≤ 8
Tener en cuenta, haber descartado y corregido situaciones que deterioren el estado de conciencia (alcohol, drogas, shock, otros…)
Disponible en: http://tratado.uninet.edu/c1102i.html
Disponible en: http://tratado.uninet.edu/c1102i.html
Escala de coma de Glasgow
TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO SEVERO
FISIOPATOLOGÍA
LESIÓN PRIMARIA Lesiones inmediatamente después del impacto.
Ocasiona:- Hematomas (epidurales, subdurales,
intraparenquimatoso)- Conmoción o concusión cerebral- Contusiones- Laceraciones
-Disponible en: http://tratado.uninet.edu/c1102i.html- Ordoñez, Carlos;et al. Cuidado intensivo y trauma. 2da Edición. Cap 39
Existen 2 modelos de impacto.El modelo estático depende de la magnitud de la
energía cinética aplicada por el agente externoEn el modelo dinámico el impacto genera dos efectos
mecánicos en el cerebro: -traslación -rotación, originando lesión axonal difusa (LAD).
Disponible en: http://tratado.uninet.edu/c1102i.html
LAD leve: la inconciencia dura 6 a 24 h. Secuelas en la memoria
LAD moderada: la inconciencia dura mas de 24h . Secuelas cognitivas
LAD severa: el coma puede durar dias a semanas. Secuelas motoras y cognitivas graves y permanentes.
- Ordoñez, Carlos;et al. Cuidado intensivo y trauma. 2da Edición. Cap 39
LESION SECUNDARIASon las alteraciones sistémicas o intracraneales que
aparecen posterior al trauma Edema cerebral Hipertensión endocraneana Hipotensión arterial Hipertermia Convulsiones
-Disponible en: http://tratado.uninet.edu/c1102i.html- Ordoñez, Carlos;et al. Cuidado intensivo y trauma. 2da Edición. Cap 39
Flujo sanguíneo cerebral (FSC) normal: 50cc/100gr/minSe mantiene constante gracias a la autoregulación,
independientemente de la variación de la tensión arterial media (TAM) dentro de un rango de 50-150 mmHg.
PIC normal : 10 – 15 mmHg
Alteraciones hemodinámicas1. La hipertensión endocraneana (HEC) ocasiona
herniaciones y por sí sola, puede provocar isquemia por de la PPC.
2. La hipotensión arterial se debe probablemente a disminución de la presión de perfusión cerebral (PPC)
3. Se pueden presentar todos los tipos de edema cerebral. Principalmente el citotóxico, neurotóxico y vasogénico.
Disponible en: http://tratado.uninet.edu/c1102i.html
Cuando aparecen convulsiones focales o generalizadas se el flujo sanguíneo cerebral.
Alteración bioquímicaEl de neurotransmisores excitatorios hace mas
lábil al tejido cerebral ante una injuria secundaria.
Disponible en: http://tratado.uninet.edu/c1102i.html
MANEJO
Presión arterial y oxigenaciónNo hay niveles altos de evidencia sobre este punto, sin
embargo:Se recomienda monitorear la presión arterial y evitar
la hipotensión (PAS < 90 mmHg)Se debe monitorear oxigenación y evitar hipoxia
(PaO2 <60 mmHg ó SaO2 < 90%)
JOURNAL OF NEUROTRAUMA.2007; 24 (1)
Terapia hiperosmolarHay datos insuficientes para soportar evidencia altaEl manitol es efectivo para controlar la PIC elevada
en dosis de 0.25 mg/kg a 1g/kg. Se debe evitar hipotensión arterial.
Restringir el manitol antes del monitoreo de la PIC, en pacientes con signos de herniación transtentorial o deterioro neurológico progresivo no atribuible a causas extracraneales.
JOURNAL OF NEUROTRAUMA.2007; 24 (1)
Hipotermia profiláctica Sólo se dispone de evidencia nivel III.Se encontró información sugestiva de disminución en
el riesgo de muerte en pacientes con hipotermia mantenida por mas de 48 horas
JOURNAL OF NEUROTRAUMA.2007; 24 (1)
Profilaxis para infecciónNo hay evidencia nivel IAntibióticos periprocedimiento (intubación) deben
administrarse para reducir el riesgo de neumoníaNo se recomienda uso de antibióticos profilacticos
en colocación de cateteres ventriculares.
JOURNAL OF NEUROTRAUMA.2007; 24 (1)
Profilaxis para TVPSolo se dispone de nivel III de evidenciaMedias de compresión graduada se recomiendan
hasta el alta del pacienteHeparina de bajo peso molecular o bajas dosis de
heparina no fraccionada deben usarse en combinación con profilaxis mecánica.
JOURNAL OF NEUROTRAUMA.2007; 24 (1)
Indicaciones para el monitoreo de la PICNo hay nivel I de evidenciaSe debe realizar monitoreo en todos los pacientes
recuperables con TCE severo (Glasgow de 3 – 8 luego de la reanimación) y TAC de cráneo anormal.
JOURNAL OF NEUROTRAUMA.2007; 24 (1)
¿Cuando tratar?PIC por encima de 20 mmHgSe podrá determinar tratamiento en base a hallazgos
clínicos, imagenológicos y hemodinámicosNo usar terapia agresiva de liquídos y vasopresores
para mantener la PPC encima de 70 mmHg por el riesgo de SDRA.
JOURNAL OF NEUROTRAUMA.2007; 24 (1)
Anestésicos, analgésicos y sedantesNo hay nivel I de evidenciaAltas dosis de barbitúricos se recomiendan para
controlar PIC refractaria a tratamiento médico y quirúrgico
Se recomienda propofol para controlar PIC, pero no mejora pronóstico.
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NutriciónNo hay nivel I de evidenciaSe debe alcanzar reposición calórica máxima 7 días
después del trauma
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HiperventilaciónNo hay nivel I de evidenciaSólo se recomienda como medida provisional para
controlar la PIC.No se recomienda en las primeras 24 horas del
trauma debido a que el FSC está reducido
JOURNAL OF NEUROTRAUMA.2007; 24 (1)
EsteroidesNo se recomienda su uso (Nivel I de evidencia)
JOURNAL OF NEUROTRAUMA.2007; 24 (1)
GRACIAS…