Traumatismo Craneoencefálico...

Traumatismo Craneoencefálico

Pediatría

G u í a s C l í n i c a s

Direcc ión Médica

Traumatismo craneoencefálico Código:

SAIU-GC-DM-PED-01 Emisor

Jefatura de Pediatría

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Elaboró

Revisó

Autorizó

Dra. Magali Enith Mirano Silva

Jefe de Pediatría

Lic. Erenia Sánchez Medina

Calidad y Mejora Continua

Dra. Brenda Luz Sánchez Silva

Dirección Médica


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C O N T E N I D O

I. PROPÓSITO

II. ALCANCE

III. OBJETIVO

IV. DEFINICIONES

V. DIAGNÓSTICO

VI. TRATAMIENTO

VII. BIBLIOGRAFÍA


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I PROPOSITO

Las lesiones traumáticas son un motivo frecuente de demanda de atención médica en los servicios de urgencia, correspondiendo hasta el 25 % de los ingresos, de acuerdo a un estudio realizado en hospitales pediátricos de la Ciudad de México; de éstos el traumatismo cráneo encefálico TCE en niños ocupa el 2do. lugar. El 82 % de los TCE son leves, 13 % son moderados y 5% son fatales. El 20% tienen discapacidades significativas. Las diferencias médicas en la atención de este problema y sus consecuencias e impacto en la salud del niño, justifican llevar a cabo acciones específicas y sistematizadas para el diagnóstico temprano y la referencia oportuna, contribuyendo a mejorar el manejo integral de los pacientes. Estas guías tienen el propósito de unificar criterios en el manejo de los pacientes en edad pediátrica que lleguen a los servicios de urgencias donde se atienda esta población para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible recopilada. II ALCANCE Esta guía pone a disposición de los médicos pediatras y urgenciologos adscritos , tratantes, y demás personal de salud involucrado en la atención de los pacientes pediátricos , las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones nacionales sobre: • Evaluación inicial, diagnóstico y atención de primer contacto de pacientes pediátricos que han sufrido traumatismo Craneoencefálico. • Acciones específicas de tratamiento inicial y referencia Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de los pacientes pediátricos y de sus familias. III OBJETIVO Detección del potencial riesgo de lesiones intracraneales, sobre todo,en casos de TCE leve, donde la decisión de realizar exploraciones complementarias es más compleja. Dar pautas de actuación médica que ayuden a la toma de decisiones clínicas beneficiosas destinadas, primero, a nuestros pacientes y, segundo, a nuestras coronarias.


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IV DEFINICION El traumatismo craneoencefálico (CIE 10 S06 Traumatismo intracraneal) es la lesión directa de estructuras craneales, encefálicas y/o meníngeas, que se presenta como consecuencia del efecto o fuerza mecánica que provoca un agente físico externo y que puede originar un deterioro funcional del contenido craneal. La repercusión del TCE tiene gran importancia por constituir un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencias y por la posibilidad de generar lesiones graves y potencialmente letales. Se estima que, 1 de cada 10 niños sufrirá un TCE no banal a lo largo de la infancia. En los países desarrollados, el TCE supone la primera causa de muerte y discapacidad en niños mayores de 1 año. En los niños menores de 1 año, la mortalidad de los traumatismos es el doble que en el resto de edades pediátricas. El pronóstico del TCE no ha variado sustancialmente en los últimos años pese a los avances terapéuticos, ya que depende fundamentalmente del daño inicial. Así pues, la principal forma dereducir la morbimortalidad es la prevención. 1. EPIDEMIOLOGÍA Se presenta una distribución bimodal en la edad pediátrica, existiendo un pico de incidencia en los menores de 2 años, y otro en la pubertad relacionado con la práctica de actividades de riesgo. Los TCE son más frecuentes en los varones en todos los grupos de edad, revistiendo mayor gravedad cuanto menor es la edad del niño. Las causas de TCE están relacionadas con la edad del niño:

a) Menores de 2 años, la causa más frecuentes son las caídas accidentales por descuido de los cuidadores o en relación con el inicio de la deambulación. Especialmente en este rango de edad, es importante sospechar el maltrato como causa de TCE, principalmente ante la apreciación de lesiones que no concuerden con el mecanismo referido.

b) Mayores de 2 años, las causas de TCE grave más frecuentes son los accidentes de tráfico y los atropellamientos,sin embargo las caídas son la causa global más frecuente de TCE en este grupo de edad. En los últimos años de la infancia, los accidentes deportivos son también una causa relativamente frecuente de TCE.


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2. FISIOPATOLOGIA Los niños son más susceptibles de padecer una lesión intracraneal tras un TCE por sus características anatómicas:

- Superficie craneal proporcionalmente mayor - Plano óseo más fino y deformable - Musculatura cervical relativamente débil - Mayor contenido de agua y menor de mielina, que favorece el daño axonal difuso ante fuerzas de

aceleración y desaceleración. Dependiendo del mecanismo de producción y del momento de aparición, se han descrito dos tipos de lesiones desde el punto de vista patogénico:

A) daño cerebral primario Consiste en las lesiones producidas por el propio traumatismo y/o por las fuerzas de aceleración y desaceleración. Dichas lesiones son escasamente modificables por la intervención terapéutica, siendo la prevención un aspecto fundamental. Las lesiones vendrán determinadas por el lugar del impacto, la dirección de la fuerza, la intensidad y la resistencia tisular (Fig.1). • Aceleración lineal laterolateral: predominan lesiones extraaxiales (hematoma epidural y subdural y hemorragia subaracnoidea) y lesiones golpe/contragolpe. • Aceleración lineal fronto-occipital u occipito-frontal: produce principalmente lesiones de estructuras profundas, el denominado daño axonal difuso. • Shaken baby syndrome: este síndrome se caracteriza por lesiones desencadenadas al agitar el cuello y la cabeza de un lactante sin golpearlo, produciendo fuerzas rotacionales equivalentes a las de caídas de menos de 1,5 metros. Si al agitar al niño se golpea además el occipucio contra un plano duro, las fuerzas generadas son mucho más intensas y, por ello, equivalentes a caídas superiores a 1,5 metros(4) (Fig. 2).

B) Daño cerebral secundario

Consiste en las lesiones producidas por distintos factores:

- Isquemia (hipotensión arterial) Hipoxia, alteración del flujo cerebral

- Alteraciones de la función celular (afectación de la permeabilidad de la membrana celular) - Alteraciones de las cascadas del metabolismo.


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Este daño cerebral secundario se desarrolla en las horas siguientes al traumatismo y, a diferencia del daño cerebral primario, puede ser reversible con un buen manejo terapéutico.

Figura 1. Daño cerebral primario: posibles tipos de lesiones.


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Figura 2. Shaken banby syndrome: este síndrome se caracteriza por lesiones desencadenadas al agitar el cuello y la cabeza de un lactante. V DIAGNÓSTICO

1. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las manifestaciones clínicas del TCE pueden ir desde la ausencia de síntomas o signos exploratorios, que es lo más frecuente, hasta la aparición de síntomas guía que orientan hacia la posible existencia de lesión intracraneal. ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA La presencia o ausencia de este síntoma y su duración son factores pronósticos de la gravedad del TCE. Una pérdida de conciencia supone per se, un traumatismo de intensidad moderada/alta. La duración de la pérdida de conciencia es directamente proporcional a la gravedad de la lesión intracraneal; de forma que, cuando es superior a un minuto hay alta probabilidad de lesión intracraneal y, si es mayor de 5 minutos, se muestra como un factor de riesgo independiente. AMNESIA POSTRAUMÁTICA Es un síntoma relativamente frecuente que en la mayor parte de las veces no determina la existencia de lesión


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intracraneal, sin embargo hay lesiones cerebrales que afectan a la región temporal y pueden manifestarse con este síntoma. Por tanto, un TCE que presente amnesia postraumática no debe considerarse como leve. CRISIS CONVULSIVAS No es un síntoma infrecuente tras un TCE. Según el momento de aparición, se clasifican en: • Crisis inmediatas: ocurren en segundos o minutos tras el traumatismo y se manifiestan con atonía o hipertonía generalizada. No tienen valor pronóstico en la aparición de epilepsia postraumática. • Crisis precoces: aparecen entre la entre la primera hora y los 7 días posteriores al traumatismo, y pueden manifestarse como crisis parciales simples o crisis parciales con generalización secundaria. Suelen significar la presencia de daño cerebral (hematomas intracraneales, contusión cerebral, trastornos vasculares…). Cuanto más precoz es el desarrollo de la crisis, menor es la posibilidad de que la causa sea un hematoma intracraneal. • Crisis tardías: ocurren después de la primera semana postraumatismo, siendo más frecuentes durante el primer mes y rara su aparición a partir de 1 año. Suelen ser crisis parciales simples durante la infancia, y aumenta la posibilidad de crisis generalizadas en la adolescencia. El diagnóstico de epilepsia postraumática viene determinado por la presencia de crisis tardías repetidas y suele tratarse de pacientes que han presentado previamente: hematomas intracraneales, contusiones cerebrales, fracturas de la base de cráneo o fracturas con hundimiento y coma postraumático. La presencia de crisis febriles en la infancia y/o historia familiar de epilepsia predispone al desarrollo de epilepsia postraumática.. VÓMITOS Es un síntoma bastante frecuente, ocurre hasta en un 11% de los TCE, sobre todo formando parte de la reacción vagal que puede acontecer después de un TCE, sin que esto suponga la presencia de lesión intracraneal. Sin embargo, los vómitos pueden ser un síntoma guía de hipertensión intracranealm cuando son repetitivos, no se preceden de náuseas, (vómitos en escopetazo) y/o si se acompañan de síntomas neurológicos. CEFALEA Es un síntoma difícil de valorar en niños y especialmente en los de corta edad. La presencia de este síntoma de manera aislada no es indicativa de lesión intracraneal, pero sí puede serlo si hay un empeoramiento progresivo y se acompaña de otras alteraciones neurológicas. FACTORES DE RIESGO A DESARROLLAR EPILEPSIA POSTRAUMÁTICA Tabla I. Factores de riesgo straumática* - TCE abierto - Crisis precoces - Hematoma intracraneal


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- Pérdida de conciencia mayor de 24 horas - Fractura-hundimiento con desgarro de duramadre - Fractura de la base del cráneo - Aparición de alteración paroxística focal en el electroencefalograma a largo plazo - Historia familiar de epilepsia y/o crisis febriles *La coexistencia de 3 o más de estos factores incrementa el riesgo de epilepsia La actitud del pediatra de Atención Primaria ante cualquier TCE dependerá del riesgo de lesión intracraneal, que se establecerá a través de la historia clínica,mla exploración y, en algunos casos, las pruebas de imagen. 2. HISTORIA CLÍNICA Para poder realizar un correcto diagnóstico del TCE, se debe realizar una buena historia clínica, en la que se recojan, al menos, los siguientes datos: • Edad: los menores de 1 año son pacientes de mayor riesgo . • Mecanismo del traumatismo: caída desde altura, accidente de tráfico, impacto directo… Con ello, podemos sospechar el tipo de lesión que podría presentar el paciente y determinar si el mecanismo causal ha sido de alta o baja energía. • Síntomas asociados: de todos los referidos anterioriormente la pérdida de conciencia y su duración son los síntomas de mayor relevancia. • Localización del traumatismo y tiempo transcurrido desde el mismo. • Una historia incongruente: debe hacer sospechar la posibilidad de que las lesiones sean producidas por maltrato. 3. EXPLORACIÓN FÍSICA Es frecuente que un TCE se encuentre en el contexto de un politraumatismo; por tanto, la secuencia de actuación más aceptada, sería iniciar la exploración física por el ABCDE que forma parte de la evaluación primaria, para descartar la existencia o no de riesgo vital: • A: control cervical y permeabilidad de la vía aérea. • B: control de la ventilación, midiendo frecuencia y patrón respiratorios, SatO2, auscultación. • C: valoración de la circulación mediante la toma de pulso (intensidad, frecuencia cardiaca y ritmo), medición de


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tensión arterial, rellenon capilar para valorar el estado de perfusión y control del sangrado, si lo hubiera. • D: exploración neurológica básica, con valoración pupilar y escala de coma de Glasgow. • E: exposición con examen físico y control ambiental. De todo lo anterior, la escala de coma de Glasgow ha demostrado ser una herramienta eficaz en la valoración inicial del TCE, tanto en el ámbito extra como intrahospitalario. Esta escala permite la clasificación del TCE según su gravedad y es un método simple y fiable de registro y monitorización del nivel de conciencia. La escala de coma de Glasgow debe ser adaptada a la edad del niño (Tabla I).


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Tras finalizar la evaluación primaria, y una vez estabilizado el paciente, iniciaremos la evaluación secundaría, realizando una exploración física y neurológica exhaustiva para descartar lesiones concretas. En esta exploración, es importante, buscar focalidad neurológica, valorar la presencia de signos de fractura de base de cráneo (Fig. 3): - Exploración del cuero cabelludo: en busca de posibles heridas que hayan pasado desapercibidas, cuerpos extraños penetrantes, hematomas en zonas de riesgo (temporal y parietal) y presencia de fracturas con hundimiento, entre otros. Los lactantes presentan líneas de sutura craneales móviles y las fontanelas abiertas, lo que supone una mayor tolerancia a lesiones expansivas intracraneales. Esta circunstancia produce que la clínica pueda aparecer de forma tardía, cuando la lesión ya es extensa.se debe buscar como primer signo de HTIC, el abombamiento de la fontanela anterior.


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4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS La realización de pruebas complementarias en pacientes con TCE tiene como principal objetivo identificar, de forma rápida, lesiones que requieran una actuación médica y/o quirúrgica urgente, que permita disminuir la morbimortalidad. • RADIOGRAFÍA SIMPLE DE CRÁNEO: Actualmente es controversial su indicación. Solo permite detectar fracturas, pero no lesiones intracraneales. Además, la ausencia de fracturas en la Radiografía de cráneo no descarta la lesión intracraneal, pero la presencia de fractura aumenta el riesgo relativo de hemorragia intracraneal, siendo más probable que en los casos en los que no existe fractura. La radiografía simple de cráneo pondrá de manifiesto la mayor parte de las fracturas, aunque debe tenerse en cuenta que su interpretación puede ser difícil • TAC DE CRÁNEO: Es la prueba diagnóstica de elección en el TCE, por su alta sensibilidad y especificidad para detectar lesiones Intracraneales postraumáticas. No se recomienda su uso rutinario en todo TCE, ya que es una prueba que implica elevados niveles de radiación, además de su coste económico y la necesidad de una interpretación especializada que no está al alcance de todos los centros. Otra dificultad es que, en ocasiones, los niños pequeños, por su escasa colaboración, precisarán de sedación, no exenta de riesgos. La realización de esta prueba diagnóstica, estará indicada en aquellos pacientes en los que se sospeche lesión intracraneal. • RESONANCIA MAGNETICA: A pesar de no ser la prueba complementaria de primera elección en el TCE, es útil para detectar con mayor Sensibilidad lesiones intraparenquimatosas, incluso aquellas lesiones de pequeño tamaño que pueden pasar Desapercibidas en la TAC, no superando a ésta en la detección de lesiones óseas y/o hemorrágicas. Sus indicaciones:

a) Pacientes cuya clínica no se explique con los hallazgos de la TAC y, sobre todo, en el seguimiento evolutivo del TCE.

b) Sospecha de lesiones medulares, aunque no existan alteraciones óseas detectables en radiografía o TAC, lo que se conoce como SCIWORA (SpiralCord Injury Without Radiographic Abnormality), que ocurre característicamente en pediatría.

Su utilidad en la fase aguda del TCE es bastante limitada, ya que es más cara y requiere un mayor tiempo para su realización.


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• ECOGRAFÍA TRANSFONTANELAR: Prueba restringida únicamente a lactantes con fontanela abierta. Con esta técnica, podemos diagnosticar hemorragias intra y extraparenquimatosas, de forma rápida

5- VALORACION INICIAL. EL TRAUMATISNO CRANEOENCEFALICO EN LA SALA DE URGENCIAS Todo paciente que llegue a un servicio de urgencias por un traumatismo craneal debe ser valorado por un miembro del personal preparado para ello (enfermero o médicopediatra) en un tiempo inferior a 15 minutos. De este modo, se clasificará al paciente como de bajo o alto riesgo según la regla de Chalice y la escala de Glasgow.

El craneoencefálico es el traumatismo más frecuente en pediatría, es la primera causa de mortalidad en niños de entre 1 y 12 años de edad y puede ocasionar secuelas graves.

Su gravedad vendrá dada por la lesión cerebral ocasionada, que se producirá en 2 fases: lesión primaria, causada por el impacto, y secundaria, desarrollada posteriormente.

La mayoría de los traumatismos craneoencefálicos son leves. Es preciso detectar los casos que pueden presentar lesión intracraneal y, por tanto, necesitar ingreso para monitorización y tratamiento en un centro especializado.

Es primordial realizar una valoración de la gravedad del traumatismo mediante la escala de Glasgow adaptada a la edad pediátrica, que permite monitorizar la evolución, intercambiar información y orientar el tratamiento y el pronóstico.

Debe tenerse en cuenta la posibilidad de lesiones cervicales en todo niño inconsciente y en los conscientes que presenten dolor o postura anormal del cuello.

Entre las exploraciones complementarias, radiografía de cráneo, ecografía, resonancia y tomografía computarizada, esta última es la de elección para la detección de lesiones intracraneales y para su seguimiento evolutivo

para la detección de lesiones intracraneales y para su seguimiento evolutivo.

Etiología

La edad condiciona la etiología del traumatismo. En niños menores de 2 años son frecuentes las caídas de la cama y al inicio de la deambulación. Ante traumatismos no bien explicados, debe valorarse la posibilidad de maltratos.

Los accidentes de tráfico a cualquier edad y los de bicicleta y deportivos en niños mayores y adolescentes son causa común de traumatismo craneal.

Fisiopatología

La lesión cerebral traumática se produce en 2 fases: a) lesión primaria, producida por el daño mecánico infligido en el momento de producirse la lesión. Aunque puede ser desdeñable en el traumatismo leve, en el grave puede tener una gran magnitud, y b) lesión secundaria, constituida por


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las alteraciones que se producen después del episodio inicial y que pueden ser debidas a hipoxia, isquemia o a una presión intracraneal elevada y a sus consecuencias.

En los traumatismos graves pueden presentarse anomalías del flujo cerebral con alteraciones de la autorregulación y de la reactividad al anhídrido carbónico, que influyen en el pronóstico y la respuesta a diversos tratamientos.

Valoración de la gravedad

La valoración del estado de coma mediante la escala de Glasgow modificada permite la valoración evolutiva del niño con traumatismo craneal, tiene un importante valor pronóstico y orienta sobre la conducta a seguir respecto a la monitorización y el tratamiento.

La descripción de las lesiones cerebrales postraumáticas mediante el Traumatic Data Bank permite una clasificación que facilita el análisis evolutivo.

Conducta a seguir

Debe realizarse una correcta inmovilización de la columna cervical en todo niño con traumatismo craneal importante.

La radiografía simple de cráneo no es un buen sistema para detectar lesiones intracraneales y su interpretación puede resultar difícil.

Es primordial realizar un cuidadoso seguimiento clínico de los pacientes con traumatismo craneal durante las 48 h siguientes, ya sea en el hospital o en el domicilio si el estado del niño lo permite.

Los niños menores de 1 año de edad tienen más riesgo de presentar lesión intracraneal.

Las fracturas craneales en niños menores de 3 años, ante el riesgo de no consolidar, deben seguirse para comprobar su curación.

La observación mediante tomografía computarizada de unas cisternas pequeñas debe orientar hacia la posibilidad de desarrollo de hipertensión intracraneal.

En niños con lesión cerebral traumática son precisos un cuidadoso tratamiento rehabilitador y un seguimiento neuropsicológico prolongado.

Los pediatras deben participar activamente en programas de prevención de accidentes y alentar el uso de medidas preventivas (dispositivos adecuados para el transporte en automóvil, casco desde una edad temprana en el juego y deporte, etc.).


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6- SEGÚN LA ESCALA DE GLASGOW, LOS TCE PUEDEN SER CLASIFICADOS EN: 1) Leves. Puntuación >13 2) Moderados. Puntuación >8 3) Graves. Puntuación <9 Es fundamental catalogar la gravedad del TCE, tiene implicaciones pronósticas ,y en función de ella se pondrán en marcha diversas actuaciones diagnósticas y terapéuticas. La escala de mayor aceptación es la escala de Glasgow (GCS) adaptada a la edad pediátrica para solventar la dificultad en el intercambio de información. Evalúa la respuesta ocular y las mejores respuestas verbales y motoras. El componente de mayor valor pronóstico es el motor. (table 1)-

LEVE. Niños con GCS de 15, de 14-15 o de 13-15. Puede considerarse que los pacientes con un traumatismo leve se encontrarán prácticamente asintomáticos y si se produce pérdida de conciencia, ésta será menor de 1 min.

MODERADO. GCS entre 9 y 13. Puede haber deterioro progresivo después de una pérdida inicial de la conciencia y producirse algún déficit neurológico focal transitorio como disfasia o hipotonía de uno o más miembros.

GRAVE. La situación de coma aparece con valores de 8 o menos, una vez que se han corregido los factores extracraneales que pueden incidir negativamente sobre el nivel de conciencia como la hipotensión arterial, la hipoxemia o la hipercapnia. Es necesario apreciar la posibilidad de consumo previo al traumatismo de sustancias con acción sobre el nivel de conciencia, como el alcohol o diversas drogas, que pueden alterar la valoración de la escala de modo que se obtenga una puntuación inferior a la debida únicamente al traumatismo. Asimismo se tendrá en cuenta la posibilidad de administración con fines terapéuticos, en los primeros momentos tras el traumatismo, de fármacos depresores del nivel de conciencia, que lógicamente alterarán de forma negativa su valoración.

La importancia de esta clasificación radica en que permite monitorizar la evolución del niño con traumatismo craneoencefálico, intercambiar información entre los profesionales que lo atienden de una manera rápida y concisa, y orientar el enfoque inicial del niño, a la vez que relaciona las puntuaciones más altas con un mejor pronóstico.

7.- CONDUCTA A SEGUIR ANTE UN PACIENTE CON TRAUMATISMO CRANEAL

Una vez valorado el paciente, debe diseñarse la conducta a seguir con la toma de decisiones en respuesta a 3 cuestiones básicas:

c) ¿qué asistencia necesita el paciente en los primeros momentos?


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d) ¿Qué exploraciones complementarias es necesario realizar? e) ¿Remitimos el niño a su domicilio, se le ingresa en una unidad de observación o en cuidados

intensivos?

Las respuestas vendrán dadas por la gravedad del niño en el momento de la valoración y por la posibilidad de deterioro en las horas siguientes.

La inmensa mayoría de los traumatismos craneales (60-80%) serán leves y se recuperan sin secuelas. Los casos más graves no ofrecerán dudas en cuanto a la conducta inicial a seguir, y el problema primordial consiste en detectar aquellos en los que estará indicado realizar pruebas complementarias y valorar la posibilidad de ingreso porque existe el riesgo de que presenten lesiones intracraneales y por tanto, de que requieran cirugía y/o ingreso en una unidad de cuidados intensivos.

A. PACIENTES DE BAJO RIESGO.

Niños mayores de 3 años con una exploración neurológica normal y GCS de 15 sin pérdida de conciencia, o si ésta es inferior a 1 min. No hay signos de fractura craneal. Pueden presentar cefalea o algún vómito

B. PACIENTES DE RIESGO MODERADO.

Niños menores de 3 años que presentan alguna de las siguientes características: alteración del nivel de conciencia (GCS de 14), pérdida de conciencia mayor de 1 min y que pueden presentar amnesia o convulsión postraumática, signos clínicos de fractura de cráneo (hematoma del cuero cabelludo), sospecha de lesión cervical, intoxicación (drogas, alcohol), portadores de válvula de derivación ventricular, antecedentes de diátesis hemorrágica o sospecha de maltrato.

C. PACIENTES DE ALTO RIESGO.

Estos niños presentan un déficit neurológico focal y depresión del nivel de conciencia (GCS < 14), heridas penetrantes o traumatismo por un mecanismo de producción violento, signos clínicos de fractura de la base del cráneo o fractura deprimida.

La presencia de déficit neurológico es el dato más valorable como predictor de lesión intracraneal. La pérdida de conocimiento o la convulsión aumenta el riesgo, aunque pueden darse entre el 3 y el 10% de los casos de traumatismo craneal leve y no significan necesariamente que el traumatismo tenga un peor pronóstico. Síntomas inespecíficos como vómitos o cefalea no tienen suficiente valor predictivo, aunque según su intensidad o persistencia podrán ser motivo de alarma

13-15.

Es necesario elegir la exploración de diagnóstico por la imagen que consideremos más adecuada.


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8.-TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO EN EL NIÑO MENOR DE DOS AÑOS ■ ALTO RIESGO DE LESIÓN CRANEAL: recomendación para practicar TAC: • Depresión del estado de conciencia. • Signos de focalización. • Signos de fractura deprimida o de base de cráneo. • Irritabilidad (no consolable). • Fontanela abombada. • Convulsiones. • Vómito > 5 veces o por más de 6 horas. • Perdida de conciencia > 1 min. ■ RIESGO INTERMEDIO DE LESIÓN INTRACRANEANA: observación 4-6 horas o TAC: • Vómito 3 a 4 episodios. • Pérdida transitoria de conocimiento < 1 min. • Historia de letargia o irritabilidad que se han resuelto al momento del examen. • Conductas no habituales reportadas por los padres. ■ RIESGO INTERMEDIO CON MECANISMO DESCONOCIDO O HALLAZGOS AL EXAMEN QUE INDIQUEN FRACTURA: TAC cerebral, considerar observación por 6 horas: • Mecanismo de alto impacto, alta velocidad Mo caída desde más de 1 metro de altura. • Caída en superficies duras. • Cefalohematoma. • Trauma no presenciado. • Sospecha de maltrato. ■ Bajo riesgo de lesión intracraneana: observación en urgencias o en casa: • Mecanismo de baja energía o caída < 1 metro. • No signos ni síntomas > de 2 horas después del trauma. • Mayor de 12 meses.

9. INDICACIONES DE LA RADIOGRAFÍA SIMPLE DE CRÁNEO

a) Ante la sospecha de maltrato b) En lactantes menores de 1 año que presenten cefalohematoma, principalmente en regiones temporal y/o parietal c) Lesiones penetrantes para descartar presencia de cuerpo extraño d) Algunos autores aconsejan realizar Radiografía simple de cráneo en lactantes menores de 3 meses aun sin presencia de hematoma e) Traumatismo facial importante


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f) Ante pérdida conciencia, crepitación y/o hundimiento si no se dispone de TAC g) Niños de bajo riesgo en los que sea imprescindible para mantener una relación de confianza con la familia- En los lactantes menores de 1 año, las fracturas pueden ser de gran tamaño e implicar a varias zonas de sutura, con riesgo de complicaciones tardías-.

10. CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS DE CRANEO

1. LINEALES.

Son las más frecuentes (el 75% de los casos). Traducen la fuerza del impacto y pueden no tener más importancia, aunque las fracturas temporales que cruzan el surco de la arteria meníngea media o las bilaterales que cruzan el seno sagital presentan un mayor riesgo de hematoma epidural. Generalmente cicatrizan al cabo de 3 a 6 meses.

2. FRACTURAS DIASTÁSICAS.

Más frecuentes en la sutura lambdoidea, pueden asociarse a rotura del seno transverso y producir también hematoma epidural.

3. FRACTURAS CON DEPRESIÓN DE FRAGMENTOS.

Este tipo de fracturas puede subdividirse en:

a) fracturas en "pelota de ping-pong", que se observan en recién nacidos con traumatismo en el parto o en lactantes y en las que no llega a haber rotura de la cortical

b) fracturas con depresión de 1 o 2 fragmentos o conminutas que pueden verse en traumatismos importantes.

Las fracturas con hundimiento pueden ser tributarias de tratamiento quirúrgico fundamentalmente cuando existe una depresión mayor de 1 cm. En los niños menores de 3 años con fractura existe la posibilidad de que ésta sea progresiva, lo que ocurre entre un 0,6 y un 1% de los casos. En esta situación se separan los fragmentos óseos porque se interpone la duramadre, que impide la consolidación. Es importante monitorizar su cierre mediante un seguimiento radiográfico.

Desde el punto de vista topográfico es interesante remarcar la posibilidad de fracturas de la base del cráneo, que tendrán una traducción clínica en forma de hematomas periorbitarios ("ojos de mapache") y en la aparición de hemorragias y/o salida de líquido cefalorraquídeo por la nariz y los oídos. (fig 3)-

Debe valorarse siempre la posibilidad de lesión de la columna cervical en todo paciente inconsciente, en niños conscientes con dolor o postura anormal del cuello y en niños con escasa motilidad de las extremidades o afección


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respiratoria inexplicada. En tales situaciones se practicará un estudio radiológico de la columna cervical, teniendo siempre la precaución de inmovilizarla mediante un collarin en el momento de atender inicialmente al paciente y antes de realizar cualquier manipulación

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10. CRITERIOS PARA LA REALIZACIÓN DE UNA TAC DE CRANEO (Chalice rule y NICE Guidelines del 2007) La radiografía simple de cráneo no está indicada como estudio en niños de menos de 16 años excepto en contadas indicaciones clínicas por sospecha de lesiones no accidentales. La guía clínica de Chalice (aunque criticada en algunos países por aumentar el número de TAC) proporciona una vía clínica útil para la toma de decisiones sobre la necesidad de radio imágenes. Ha sido validada para su uso en la actividad clínica diaria. Según la misma, los pacientes que cumplan alguno de los siguientes criterios deben ser estudiados con TAC craneal: 1) Historia clínica: a) Pérdida de conocimiento de más de cinco minutos de duración. b) Presencia de amnesia de más de cinco minutos de duración. c) Somnolencia excesiva. d) Más de dos vómitos tras el traumatismo. e) Sospecha de traumatismo no accidental. f) Convulsiones en paciente sin historia de epilepsia. 2) Exploración física del paciente: a) Glasgow <14 en mayores de un año. b) Glasgow <15 en menores de un año. c) Sospecha de lesión penetrante, depresión craneal o fontanela a tensión. d) Signos de fractura de base del cráneo. e) Signos neurológicos focales. f) Contusión, hinchazón o laceración de más de cinco cm. en menores de un año de edad. 3) Mecanismo de lesión: a) Accidente de tráfico como peatón, ciclista u ocupante cuando el vehículo va a más de 40 km/hora. b) Caída desde mas de tres metros de altura. c) Traumatismo por objeto o proyectil a gran velocidad.


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La regla de Chalice, recomendada como guía clínica por el NICE, tiene una sensibilidad del 98%. 11.- URGENCIA DE LA TAC CRANEAL 1) En el plazo máximo de una hora. Desde que el departamento de radiología recibe la petición el paciente deberá tener hecha e interpretada las imágenes del TAC en los siguientes casos: a) Glasgow inferior a 13 a su llegada a urgencias. b) Glasgow inferior a 15 a las 2 horas del golpe. c) Sospecha de fractura deprimida de cráneo o evidencia de fractura en radiografía simple de cráneo d) Signos de fractura de base de cráneo: - Hemotímpano - Ojos de “mapache” e) Mas de dos episodios de vómitos. f) Convulsión focal o prolongada postraumática. g) Pacientes con coagulopatías previas (iatrógena o no). (factores predisponenetes de lesión intracraneal h) Déficit neurológico focal. i) Síntomas persistentes (vómitos, cefalea, alteración del comportamiento) j) Pérdida de la conciencia de 1 a 5 minutos k) Anisocoria l) Lesiones penetrantes m) Signos de hipertensión intracraneal (en lactantes con fontanela anterior abombada y diastásis de sututras) n) TCE con mecanismo de alta energía 2) En el plazo máximo de ocho horas contando desde el momento accidente: a) Amnesia de los eventos ocurridos durante los 30 minutos previos al accidente (no valorable en menores de

cinco años)- b) Trauma de mecanismo peligroso acompañado de cierto grado de amnesia o de pérdida de conocimiento:

- Atropello por un vehículo a motor - Paciente despedido de un vehículo a motor - Caída desde más de tres metros de altura 12.- SITUACIONES EN LAS QUE DEBE REPETIRSE LA TAC 1) Inmediatamente si se comprueba: a) TAC inicial con imágenes de baja calidad. b) Cambios en la monitorización invasiva que sugieran empeoramiento. c) Cambios clínicos que sugieran empeoramiento:


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f) Caída del Glasgow en 2 puntos no explicable por causas extracraneales g) Cambio de respuesta motora o pupilar

2) A las 24 horas si: a) TAC inicial practicada antes de seis horas desde el accidente. b) TAC previo patológico. c) Lesión drenada quirúrgicamente, para controlar recidivas. 13.- TAC DE COLUMNA CERVICAL 1) A los niños de menos de 10 años, se les solicitará solo dos proyecciones de radiografía cervical simple (antero-posterior y lateral), mayores de 10 años en 3 proyecciones. columna cervical. d) Indicación de TAC (Chalice rule). 2) La TAC de columna cervical se pedirá sólo si existe: a) Puntuación en la escala de Glasgow inferior a 9. b) Sospecha clínica importante a pesar de una radiografía simple normal. c) Radiografía simple inadecuada para valorar la 14.- INDICACIONES DE RADIOGRAFIA CERVICAL (mayores de 10 años) : - GCS < 15/15 en el momento de la valoración - Parestesias en extremidades - Déficit focal neurológico Imposibilidad de explorar la movilidad del cuello - Incapacidad de rotar de forma activa el cuello 45º a derecha e izquierda siempre que la valoración sea posible - Mecanismo de traumatismo peligroso de riesgo de lesión cervical: Caída de más de un metro o cinco escalones, carga axial sobre cabeza (p.e. zambullida), colisión de energía con vehículo a motor alta velocidad (>100km/h), vuelco, salir despedido, bicicletas 15.- INDICACIONES DE RADIOGRAFIA CERVICAL (menores de 10 años) Los menores de 10 años tienen un mayor riesgo asociado a la radiación y un riesgo generalmente bajo de traumatismo espinal significativo, por lo que se recomienda limitar la realización del TAC a circunstancias


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determinadas (p.e radiología simple patológica, fuerte sospecha de lesión a pesar de Rx simples aparentemente normales o elevado índicede sospecha y Rx simples inadecuadas)


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VI TRATAMIENTO

1. CONDUCTA A SEGUIR

Después de la valoración de la gravedad y la idoneidad de las exploraciones complementarias, es necesario analizar la conducta a seguir ante un traumatismo craneal.

1. Los niños en quienes el mecanismo traumático haya sido de pequeña intensidad, como por caídas desde una altura inferior a 1 m, que no han sufrido pérdida de conocimiento, que permanecen asintomáticos y con una exploración neurológica normal no precisan exploraciones complementarias y pueden remitirse a su casa con vigilancia y señales de alarma..

2. Los niños menores de 1 año tienen más riesgo de presentar lesión intracraneal. Si hay un cefalohematoma, se practicará una radiografía, y si hay fractura, una TC craneal. En niños mayores de esa edad puede seguirse la misma, aunque la observación clínica puede ser suficiente

.

3. Si se ha producido una pérdida de conocimiento breve o algún síntoma como cefalea o vómitos de moderada intensidad, puede procederse al ingreso del paciente para su observación hospitalaria, o seguirse ésta en su domicilio si los padres lo desean y son considerados capaces de realizarla. Asimismo, puede practicarse una TC y, si ésta es normal y el niño se mantiene estable, puede remitirse a su domicilio con vigilancia y señales de alarma. 2. CRITERIOS DE OBSERVACIÓN DOMICILIARIA - El paciente está asintomático - La exploración física y neurológica son normales - El mecanismo causal ha sido de baja energía - Existen garantías de observación por adultos durante 48 horas 3. EN TODOS ESTOS CASOS, SE DEBE ENTREGAR HOJA INFORMATIVA CON LAS RECOMENDACIONES ¿Qué es un traumatismo craneoencefálico? Es un traumatismo en la cabeza. En este momento su hijo presenta una exploración neurológica normal, por lo que no precisa ingreso. ¿Qué debe hacer en casa? - Observe al niño durante las 24 horas siguientes, por si aparece algún problema. - Manténgalo en un ambiente tranquilo bajo la supervisión de un adulto.


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- Si el niño tiene sueño puede dejarle dormir, pero despertándole cada 3 a 4 horas, aproximadamente, para observar sus reacciones. Debe mantener un comportamiento adecuado. - Si presenta dolor de cabeza puede tomar paracetamol o ibuprofeno a dosis indicadas. - Transcurridas 2 horas sin vómitos, ofrézcale una dieta blanda. - A las 24 horas del traumatismo, se puede reiniciar el ritmo normal de vida. ¿Cuándo debe consultar de nuevo en un servicio de urgencias? - Si el niño vomita de nuevo en casa. - Si presenta dolor de cabeza intenso o progresivo. En lactantes llanto o irritabilidad Mantenido., no mejora con analgésico - Si su hijo está confuso, somnoliento, irritable o cuesta mucho despertarle. - Si el niño comienza con movimientos anormales, debilidad u hormigueo de extremidades, tiene dificultad para caminar, habla o ve mal, o tiene las pupilas de diferente tamaño. - Si observa salida de líquido claro o sangre por la nariz o los oídos. - En general, cualquier síntoma que le resulte extraño o le preocupe - Alteraciones de la conducta - Alteraciones de la marcha - Alteraciones de la visión o pérdida. - Crisis convulsivas - Pierde el conocimiento o no reacciona cuando se le estimula. - Si está confuso (no sabe dónde está, no nos reconoce). - Si existe somnolencia que dura más de una hora en momentos del día en los que debería estar despierto. - Cuando se comprueban problemas para entender lo que se le dice o para hablar. - Cuando existen problemas para mantener el equilibrio o caminar. - En el caso de debilidad de uno o más extremidades. - Si ha presentado más de tres vómitos en 24 horas. - Si se comprueba sordera de reciente de aparición en uno o los dos oídos. Recomendaciones a impartir a la familia sobre vida y rutinas: 1) Procure que el paciente descanse y evite situaciones estresantes. 2) No le administre medicación que pueda producirles sedación. 3) No deje que practique deportes de contacto durante tres semanas. 4) No lo deje solo en casa durante las primeras 48 horas tras el golpe. Cuestiones importantes - La mayoría de los traumatismos en la cabeza son leves y no producen daños. Con golpes mínimos es muy raro que se produzcan lesiones.


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- Es normal que en las primeras horas su hijo esté asustado, no recuerde el momento del traumatismo, tenga dolor de cabeza o presente algún vómito. - En la mayoría de los casos no es necesario realizar ninguna radiografía. 4.- INGRESO A HOSPITALIZACION PEDIATRIA - Todo paciente con TCE moderado (puntuación en la escala de Glasgow: 9-13) con TAC normal sin daño sistémico asociado, podrá ser ingresado Se solicitará una TAC de control a las 12-24 horas de su admisión. Criterios de derivación hospitalaria - Pérdida de conciencia en cualquier momento desde el traumatismo - Amnesia para sucesos anteriores y/o posteriores al traumatismo - Cualquier signo de focalidad neurológica desde el traumatismo - Cuando el mecanismo causal sea sugerente de alta energía - Sospecha o evidencia de fractura craneal o traumatismo penetrante - Sospecha de maltrato - Cefalea y/o vómitos persistentes - Crisis convulsiva - Irritabilidad o alteración del comportamiento, principalmente en niños menores de 5 años - Dudas diagnósticas tras una primera valoración - Comorbilidad asociada (discrasia sanguínea, válvula de derivación ventricular…) - Factores sociales adversos (no garantía de una correcta observación por sospecha de escasa competencia de los cuidadores) 5- ESTABILIZACIÓN INICIAL. EL TCE EN LA SALA DE URGENCIAS El TCE engloba una gran variedad de manifestaciones clínicas, por lo que, para su correcto manejo terapéutico, todos los pacientes que lo necesiten deben ser estabilizados para asegurar una buena oxigenación y perfusión del tejido cerebral. Además, es necesario establecer una clasificación en función de su gravedad. A) INTUBACIÓN Y VENTILACIÓN. - Por la incapacidad del paciente para mantener la vía aérea o el intercambio de gases de la respiración. Ejemplos: a) Glasgow inferior a 9. b) Insuficiencia respiratoria en la gasometría. c) Hiperventilación que genera una PaC02 inferior a 30 mmHg. d) Respiraciones irregulares. e) Inestabilidad hemodinámica.


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f) Otros: convulsiones, deterioro de área motora del Glasgow, fracturas inestables del esqueleto facial, sangrado masivo de la boca. g) TCE con lesiones asociadas: contusión pulmonar, hemoperitoneo. h) Agitación que precise sedación. - Pérdida de líquido cefalorraquídeo por nariz u oídos (presencia de glucosa detectada en el destrostix de dicho B) PROCEDIMIENTO. a) Intubación orotraqueal por el riesgo de fractura de base de cráneo. b) Técnica de Sellick: compresión cricoidea para evitar aspiraciones y la entrada de aire en el estómago. c) Manejándose como posible fractura de base de cráneo y lesionado medular. d) Manejaremos FiO2 para SatO2>95% y si no se dispone de pulsoximetría, debe ad ministrarse oxígeno al 100%. e) Se ha de tener un especial cuidado con la ventilación manual pues es una fuente generadora de hipocapnia por la tendencia a la hiperventilación. C) SEDOANALGESIA Algunos de estos fármacos pueden generar hipotensión, por lo que debe escogerse el más adecuado a la estabilidad hemodinámica del paciente. 1) Propofol. Su administración suele acompañarse de hipotensión, por lo que debe usarse con cuidado en pacientes que se presentan hipotensos Presenta ventajas evidentes que aconsejan su uso en este tipo de pacientes: a) Su corta vida media (30 minutos), permite ventanas neurológicas al poco de suspender su administración. b) Reduce la presión intracraneal. 2) Remifentanilo. Tiene una vida media muy corta (10 minutos), lo que le da una ventaja sobre el fentanilo (vida media de siete horas). D) TENSIÓN ARTERIAL La Brain Trauma Foundation (2003), cita cinco factores pronósticos como los más potentes predictores de daño cerebral desde que se produce la lesión hasta que el paciente es reanimado:

- Edad, - Resultado del TAC - Reactividad pupilar - Escala de Glasgow - La presencia o no de hipotensión arterial

Este último es el único factor que depende de la actuación médica. La hipotensión tras un TCE severo contribuye a aumentar el daño cerebral secundario.


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En niños, la caída de la tensión arterial es un signo tardío, por lo que debe iniciarse la administración de líquidos isotónicos en función del llenado capilar. En pacientes mayores de un año, un método sencillo de calcular el percentil 75 de la presión arterial sistólica ajustada al percentil 50 de talla para la edad es la siguiente fórmula matemática: 90 + (edad x 2). Es necesario mantener la presión arterial sistólica en límitespor encima del percentil 75 para la edad (según la fórmula antes citada) infundiendo soluciones isotónicas, descartando las hipotónicas (ringer lactato o suero glucosado). Si no se controla, tras descartar otras lesiones, se infundirá noradrenalina ya que no tiene efecto sobre el flujo sanguíneo cerebral. Se debe recordar que la hipotensión en un entorno traumático, obliga descartar lesiones extracraneales. LESIONES ASOCIADAS . Encontrar un TCE grave aislado es improbable. Se deberán evaluar las posibles lesiones asociadas como: - Trastornos respiratorios (contusión pulmonar, fracturas costales múltiples, broncoaspirado de sangre o vómito) - Transtornos cardiovasculares (hipovolemia por rotura hepatoesplénica, taponamiento cardíaco, contusión miocárdica, shock medular). Se puede definir éste último por la presencia de pO2 ≤ 65 mm Hg., pCO2 ≥ 45 mm Hg., tensión arterial sistólica por debajo de la ajustada para la edad y hematocrito <30% durante las primeras horas o días después del traumatismo. - Lesiones medulares asociadas. Se evaluarán parámetros sistémicos incluyendo: 1) Hemograma con tiempos de coagulación. 2) Bioquímica completa con perfil hepáti co,renal y si, existe traumatismo torácico asociado, con parámetros de Contusión miocárdica (también CK y Tn I). 3) Anormales y sedimento en orina. 4) ECG. 5) Radiografía de tórax antes de realizar el TAC, si se sospecha la existencia de neumotórax o de patología pulmonar que pueda comprometer la vida del paciente-.6) Serie ósea en extremidades con sospecha de fractura. 7) TAC de cuerpo total si es necesario. 6- DECISIÓN DE INGRESO EN EL TCE LEVE Un paciente con TCE leve (puntuación en la escala de Glasgow: 14-15) puede ser dado de alta con instrucciones para la vigilancia neurológica domiciliaria durante 48 horas, a no ser que se cumplan algunas de las condiciones siguientes (en cuyo caso la observación durante 48 horas debería hacerse ingresado): 1) Cuando esté indicado el TAC (Chalice Rule). 2) Cuando exista cefalea intensa.


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3) Cuando exista sospecha de traumatismo no accidental. 4) Cuando se asocie una enfermedad de base que pudiera complicar el TCE. 5) Cuando se comprueben circunstancias sociales (paciente no acompañado por un adulto responsable). 6) Cuando exista imposibilidad para haceruna historia clínica completa: no se conoce el mecanismo del accidente, dificultad idiomática, etc.

VII BIBLIOGRAFIA

Guía clínica del traumatismo craneoencefálico leve y moderado en Pediatría Can Pediatr 2010; 34 (1) : 31-37 Traumatismo craneoencefálico An Pediatr Contin. 2005;3:327-34 - Vol. 3 Núm.6 DOI: 10.1016/S1696-2818(05)74770-3 Traumatismos Craneoencefálicos Pediatr Integral 2014; XVIII(4): 207-218


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