Tumorile renale.ppt

transcript

TUMORILE RENALE

Tumori renaleTumori renale

NefroepiteliomNefroepiteliom– apare la adultapare la adult– 97% din TR97% din TR– diverse denumiri (tumora Grawitz, diverse denumiri (tumora Grawitz,

hipernefron, adenocarcinom renal)hipernefron, adenocarcinom renal)

NefroblastomNefroblastom– apare la copilapare la copil– tumora Wilmstumora Wilms

TUMORA GRAWITZTUMORA GRAWITZ

EtiologieEtiologie

Factori alimentari (hipercolesterolemia)Factori alimentari (hipercolesterolemia)

FumatulFumatul

CafeauaCafeaua

ObezitateaObezitatea

Mecanisme hormonale Mecanisme hormonale

(hiperestrogenemie, hipoprogesteronemie)(hiperestrogenemie, hipoprogesteronemie)

BenzidinaBenzidina

Acetatul de plumbAcetatul de plumb

Factori ereditariFactori ereditari

Incomplet elucidata

Anatomie patologicaAnatomie patologicaMacroscopicMacroscopic - 3 forme - 3 forme

GlandularaGlandulara SolidaSolida ChisticaChistica

MicroscopicMicroscopic - aspect de mozaic – - aspect de mozaic – imagine “viu colorata”imagine “viu colorata”

Zone chistice Zone chistice Zone cartilaginoaseZone cartilaginoase Zone osificate Zone osificate Lipide Lipide

TumorTumorăă renal renalăă dreapt dreaptăă ( pies ( piesăă operatorie ) operatorie )

Tumoră renală stângă - secţiune

MorfopatologieMorfopatologie

3 tipuri celulare3 tipuri celulare

mari cu citoplasma vacuolaramari cu citoplasma vacuolara

granulare, eozinofilicegranulare, eozinofilice

cu aspect sarcomatoidcu aspect sarcomatoid

Adenocarcinom renal cu celula clara (Ob lupa, Coloratie HE)

Adenocarcinom renal cu celula clara - detaliu

Zona de tranzitie intre rinichi normal si adenocarcinom renal. (Ob lupa, Coloratie HE)

AdenocarcinomRinichi normal

EvolutieEvolutie

lenta, timp de dublare tumorala - 500 zilelenta, timp de dublare tumorala - 500 zile

invazie venoasa (cea mai frecventa)invazie venoasa (cea mai frecventa)

invazie limfatica (25-38%)invazie limfatica (25-38%)

propagare canalara (rar)propagare canalara (rar)

metastazaremetastazare

supravietuire la 5 ani intre 93% (G1) si 7% supravietuire la 5 ani intre 93% (G1) si 7% (G3)(G3)

MetastazeMetastazepulmonare (56%)pulmonare (56%)

osoase (43% lombare – datorita osoase (43% lombare – datorita anastomozelor Batsonanastomozelor Batson))

cerebrale (8%)cerebrale (8%)

suprarenalienesuprarenaliene

in rinichiul controlateralin rinichiul controlateral

hepatice (rare)hepatice (rare)

pielepiele

orbita - sindromul Hutchinson:orbita - sindromul Hutchinson:– tumora renalatumora renala– tumora retroorbitalatumora retroorbitala– exoftalmieexoftalmie

Clasificare TNMClasificare TNMT - Tumora primaraT - Tumora primara

Tx - Tumora primara nu a fost evaluataTx - Tumora primara nu a fost evaluata

T0 - Nu exista tumora primaraT0 - Nu exista tumora primara

T1 - Tumora < 7 cm, limitata la rinichiT1 - Tumora < 7 cm, limitata la rinichi

T2 - Tumora > 7 cm, limitata la rinichiT2 - Tumora > 7 cm, limitata la rinichi

T3 - Tumora cu invazie perinefretica, a T3 - Tumora cu invazie perinefretica, a suprarenalei sau a venelor marisuprarenalei sau a venelor mari– T3a - Invazia suprarenalei sau a grasimii perirenaleT3a - Invazia suprarenalei sau a grasimii perirenale– T3b - Invazia venei renale sau a venei cave T3b - Invazia venei renale sau a venei cave

inferioare subdiafragmaticeinferioare subdiafragmatice– T3c - Invazia venei cave supradiafragmaticeT3c - Invazia venei cave supradiafragmatice

T4 - Tumora depaseste fascia GerotaT4 - Tumora depaseste fascia Gerota

T1 T1 T2

T3a T3b

T3c T4

Clasificare TNMClasificare TNM

N - Ganglioni limfatici regionaliN - Ganglioni limfatici regionali

Nx - Ganglionii limfatici nu au fost evaluatiNx - Ganglionii limfatici nu au fost evaluati

N0 - Nu exista metastaze ganglionareN0 - Nu exista metastaze ganglionare

N1 - Metastaza intr-un ganglion unicN1 - Metastaza intr-un ganglion unic

N2 - Metastaze ganglionare multipleN2 - Metastaze ganglionare multiple

M - Metastaze la distantaM - Metastaze la distanta

Mx - Metastazele nu pot fi demonstrateMx - Metastazele nu pot fi demonstrate

M0 - Absenta metastazelor M0 - Absenta metastazelor

M1 - Metastaze la distantaM1 - Metastaze la distanta

Grupare stadialaGrupare stadiala

Stadiul I T1 N0 M0

Stadiul II T2 N0 M0

Stadiul III T1,2 T3 T4

N1 N0,1 Orice N

M0 M0 M0

Stadiul IV Orice T Orice T

N2 Orice N

Diagnostic clinicDiagnostic clinic

Hematurie tumoralaHematurie tumorala

DurereDurere

NefromegalieNefromegalie

Varicocel simptomaticVaricocel simptomatic

Ptoza renala la barbatiPtoza renala la barbati

Forme evidentiate prin metastazeForme evidentiate prin metastaze

Sindroame paraneoplaziceSindroame paraneoplazice

Forme hepaticeForme hepatice

Forme endocrineForme endocrine

Forme cardiovasculareForme cardiovasculare

Forme latenteForme latente

“Clown patologic”

Triadaclasica

Hematuria tumoralaHematuria tumorala

totalatotala

abundentaabundenta

insidioasainsidioasa

unic simptomunic simptom

repetatarepetata

nedureroasanedureroasa

DurereaDurerea

Nefralgie surda (distensia capsulei)Nefralgie surda (distensia capsulei)

Colica renala (cheag obstructiv)Colica renala (cheag obstructiv)

NefromegaliaNefromegaliaTumora > 5 cm palpata la 1/3 din cazuriTumora > 5 cm palpata la 1/3 din cazuri– dura, neregulatadura, neregulata– cu contact lombarcu contact lombar– mobila sau fixamobila sau fixa– cu sonoritate abdominala in hipocondrucu sonoritate abdominala in hipocondru

Ruptura spontana determina sindromul Ruptura spontana determina sindromul Wunderlich:Wunderlich:– dureri lombare intensedureri lombare intense– hematom retroperitonealhematom retroperitoneal– semne de iritatie retro- si intraperitonealasemne de iritatie retro- si intraperitoneala

Forme evidentiate prin Forme evidentiate prin metastazemetastaze

Sindrom pulmonarSindrom pulmonar

Sindrom ososSindrom osos

Sindrom cerebralSindrom cerebral

Sindrom adenopatic supraclavicularSindrom adenopatic supraclavicular

Sindrom hepatomegalicSindrom hepatomegalic

Sindrom obstructiv de vena cava Sindrom obstructiv de vena cava inferioarainferioara

Sindroame paraneoplaziceSindroame paraneoplazice

30% din cazuri30% din cazuri

febra prelungita, permanenta, rezistenta la febra prelungita, permanenta, rezistenta la antibiotice (< 38antibiotice (< 38o o C)C)

scadere in greutatescadere in greutate

poliglobuliepoliglobulie

anemieanemie

sindrom de hipercoagulabilitatesindrom de hipercoagulabilitate

Forme hepaticeForme hepatice

Sindromul Stauffer (Sindromul Stauffer (hepatopatie nemetastatica hepatopatie nemetastatica datorata hepatotoxinelor si activarii de datorata hepatotoxinelor si activarii de autoanticorpi antihepatocitariautoanticorpi antihepatocitari))cresterea timpului de protrombinacresterea timpului de protrombinacresterea fosfatazei alcalinecresterea fosfatazei alcalinecresterea bilirubinei indirectecresterea bilirubinei indirecte

cresterea cresterea 11 si si 2 2 globulinelorglobulinelor

crestereacresterea globulinelorglobulinelor

Forme endocrineForme endocrineparathormon - like peptide (PTH-LP)parathormon - like peptide (PTH-LP)reninareninaeritropoietinaeritropoietinacalcitonina (sd. Sanarelli: hipercalcemie, calcitonina (sd. Sanarelli: hipercalcemie, calcificare tumorala, depozite de calciu in calcificare tumorala, depozite de calciu in miocard, creier, periarticular)miocard, creier, periarticular)prostaglandine (E si Fprostaglandine (E si F22))enzime lipolitice si glicoliticeenzime lipolitice si glicoliticegonadotrofina corionicagonadotrofina corionicainsulinainsulinaglucagon si enteroglucagonglucagon si enteroglucagonACTH (sd.Cushing)ACTH (sd.Cushing)

Forme cardiovasculareForme cardiovasculare

10 - 30%10 - 30%HTA sistolica cu presiune diastolica HTA sistolica cu presiune diastolica normala normala insuficienta cardiaca (datorita fistulelor insuficienta cardiaca (datorita fistulelor arterio-venoase intratumorale)arterio-venoase intratumorale)tulburari de coagulare (prin cresterea tulburari de coagulare (prin cresterea timpului de protrombina, timpului de protrombina, disfibrinogenemie)disfibrinogenemie)

Diagnostic paraclinicDiagnostic paraclinicI. IMAGISTICI. IMAGISTIC

1. Ecografia1. Ecografia

rol importantrol important

prima metoda prima metoda imagisticaimagistica

evidentiaza leziunile evidentiaza leziunile chistice sau solide chistice sau solide tumorale renaletumorale renale

modulul Doppler poate modulul Doppler poate aprecia vascularizatia aprecia vascularizatia intra- si peritumoralaintra- si peritumorala Ecografie renala - tumora renala

dreapta de pol inferior

Ecografie renala - tumora renaladreapta de cca 10/6 cm

Ecografie DopplerTR

Diagnostic imagisticDiagnostic imagistic2. Tomografia computerizata2. Tomografia computerizata

principala metoda imagistica ce sustine principala metoda imagistica ce sustine diagnosticuldiagnosticul

caracterele leziuniicaracterele leziunii

extensia extrarenalaextensia extrarenala

continutul venei renalecontinutul venei renale

continutul venei cavecontinutul venei cave

metastaze ganglionaremetastaze ganglionare

metastaze abdominale sau cerebralemetastaze abdominale sau cerebrale

Tomografie computerizata - tumora renala dreapta

Tumora renala de pol superior cu invazia venei renale si a venei cave inferioare

Tumora renala stanga polara inferioara

Tomografie computerizata cranianaMetastaza cerebrala dupa tumora renala

Tomografie computerizata pulmonaraMetastaze multiple pulmonare dupa tumora renala

Metastaze pulmonare

T C SpiralT C Spiral

Diagnostic imagisticDiagnostic imagistic

3. Rezonanta Magnetica Nucleara3. Rezonanta Magnetica Nucleara

aceleasi aceleasi

indicatii indicatii

ca si TCca si TC

pret de pret de

cost ridicatcost ridicat

RMN - TR stg

4. RRVS4. RRVS

rinichi mare, neregulat, neomogenrinichi mare, neregulat, neomogen

zone de calcificarezone de calcificare

5. Rx. pulmonara5. Rx. pulmonara

metastaze pulmonare metastaze pulmonare

((imagini asemanatoare “baloanelor de sapunimagini asemanatoare “baloanelor de sapun”)”)

6. UIV6. UIV

leziuni inlocuitoare de spatiu renal:leziuni inlocuitoare de spatiu renal:– calice amputatecalice amputate– lacunelacune– amputari si dezorientari ale SPCamputari si dezorientari ale SPC– rinichi nefunctional rinichi nefunctional – ureter impins medialureter impins medial

““sindromul tumoral radiologic”sindromul tumoral radiologic”

UIVSindrom tumoral

renal drept.

UIVFormatiune inlocuitoare

de spatiu renal drept

TC – acelasi cazTumora renala dreapta T4

7. Arteriografia renala7. Arteriografia renala

clasica sau cu substante farmacologice clasica sau cu substante farmacologice (noradrenalina)(noradrenalina)

mai rar utilizata datorita TC si RMNmai rar utilizata datorita TC si RMN

““arteriografia patrunde in tumora in timp ce arteriografia patrunde in tumora in timp ce UIV se opreste la marginea tumorii”UIV se opreste la marginea tumorii”

poate folosi si ca mijloc adjuvant poate folosi si ca mijloc adjuvant terapeutic – embolizare selectivaterapeutic – embolizare selectiva

Arteriografie renala evidentiind tumora renala dreapta

Arteriografe renala dreapta - zona hipervasculara, sugestiva de TR dreapta de pol inferior.

8. Cavografia8. Cavografia

invazia venei caveinvazia venei cave

inlocuita de CTinlocuita de CT

9. Pielografia (UPR)9. Pielografia (UPR)

rar folositarar folosita

pentru rinichiul nefunctional UIVpentru rinichiul nefunctional UIV

UIVRinichi drept nefunctional

UPR dreptFormatiune tumoralaInlocuitoare de spatiu

10. Scintigrafia renala 10. Scintigrafia renala

leziune inlocuitoare de spatiuleziune inlocuitoare de spatiu

fara specificitate si selectivitatefara specificitate si selectivitate

11. Scintigrafia osoasa11. Scintigrafia osoasa

metastaze osoasemetastaze osoase

Scintigrafie renala Zona de hipocaptare la nivelul polului superior renal drept

Scintigrafie osoasaMetastaze vertebrale multiple

la un pacient cu TR dreapta

Diagnostic paraclinicDiagnostic paraclinicII. MARKERI TUMORALIII. MARKERI TUMORALI

Sunt nespecificiSunt nespecifici

LDHLDH

antigen carcinoembrionarantigen carcinoembrionar

antigen fetoplacentarantigen fetoplacentar

fosfataze alcalinefosfataze alcaline

Ig MIg M

poliaminepoliamine

antigen tumoral leucocitarantigen tumoral leucocitar

eritropoetina sericaeritropoetina serica

Diagnostic paraclinicDiagnostic paraclinicIII. CITOLOGIA ASPIRATIVAIII. CITOLOGIA ASPIRATIVA

utila numai pentru tumorile dezvoltate in utila numai pentru tumorile dezvoltate in

chiste renale (cancer dendritiform)chiste renale (cancer dendritiform)

TratamentTratament

1. Tratament chirurgical1. Tratament chirurgical

Nefrectomie perifasciala largita “in vas Nefrectomie perifasciala largita “in vas inchis” asociata cu limfadenectomie inchis” asociata cu limfadenectomie periaortocava (periaortocava (controversatacontroversata)) – – TRATAMENT TRATAMENT CHIRURGICAL DE ELECTIECHIRURGICAL DE ELECTIE

““Nephron-sparing surgery”Nephron-sparing surgery”

Nefrectomie perifasciala asociata cu Nefrectomie perifasciala asociata cu cavectomiecavectomie

Rezectia mestastazelor uniceRezectia mestastazelor unice

Tumora renala stanga

Piesa operatorie

Tumora renala stanga Piesa operatorie – acelasi caz

Nefrectomie perifasciala largita stanga in vas inchis – piesa operatorie

Nefrectomie perifasciala largita stangapiesa operatorie (disectie partiala)

Nefrectomie perifasciala largita stanga

piesa operatorie – tumora polara inferioara

Nefrectomie perifasciala largita stangapiesa operatorie (sectiune transversala) – tumora polara inferioara

Acelasi caz - detaliu

2. Radioterapia2. Radioterapia

Rezultate incerteRezultate incerte

Tumora renala este rezistenta la Tumora renala este rezistenta la

radioterapieradioterapie

Efect antialgic favorabil pentru metastazeEfect antialgic favorabil pentru metastaze

3. Chimioterapia3. Chimioterapia

Aplicatii generale sau locoregionale Aplicatii generale sau locoregionale

Rezultate slabeRezultate slabe

Inhibitorii de angiogenezaInhibitorii de angiogeneza

- rezultate superioare chimioterapiei in - rezultate superioare chimioterapiei in tumorile renale diseminate tumorile renale diseminate

4. Tratamentul hormonal4. Tratamentul hormonal

Progesteron (Provera) i.m 100 – 300 mg/ziProgesteron (Provera) i.m 100 – 300 mg/zi

Efect favorabil in cca 10% din cazuriEfect favorabil in cca 10% din cazuri

Tratament adjuvantTratament adjuvant

Rezultate nesatisfacatoareRezultate nesatisfacatoare

5. Embolizarea arterei renale5. Embolizarea arterei renale

Rezervata cazurilor inoperabileRezervata cazurilor inoperabile

Terapie paleativaTerapie paleativa

Poate opri sangerarile anemiante, Poate opri sangerarile anemiante,

impresionanteimpresionante

Complicatii: febra, dureri lombareComplicatii: febra, dureri lombare

6. Imunoterapia6. Imunoterapia

Aplicata pe cale generalaAplicata pe cale generala

Nespecifica: BCG, TNF, Nespecifica: BCG, TNF, αα1 si 1 si αα2 2

interferon, interferon, ββ si si γγ interferon, interleukina 2 interferon, interleukina 2

Specifica: anticorpi monoclonali Specifica: anticorpi monoclonali

(G250/OKT3)(G250/OKT3)

TUMORA WILMSTUMORA WILMS(nefroblastomul)(nefroblastomul)

GeneralitatiGeneralitati

Tumora renala a copiluluiTumora renala a copilului

Tumora embrionara care se poate asocia Tumora embrionara care se poate asocia cu malformatii congenitale generale cu malformatii congenitale generale (hamartoame, hemangioame, aniridie, sindrom (hamartoame, hemangioame, aniridie, sindrom

Weidemann-Beckwith)Weidemann-Beckwith) sau urinare sau urinare (duplicitate (duplicitate pieloureterala, rinichi ectopici, in potcoava)pieloureterala, rinichi ectopici, in potcoava)

Fracventa maxima: 3,5 ani (sporadic) Fracventa maxima: 3,5 ani (sporadic) respectiv 2,5 ani (ereditar)respectiv 2,5 ani (ereditar)

Supravietuire de cca 60%Supravietuire de cca 60%

Anatomie patologicaAnatomie patologicaMacroscopicMacroscopic

Tumora frecvent unica, polara renalaTumora frecvent unica, polara renala

Greutate peste 500 gGreutate peste 500 g

Albicioasa cu zone galbui sau inchiseAlbicioasa cu zone galbui sau inchise

Pe sectiune: pseudocapsula, septuri Pe sectiune: pseudocapsula, septuri fibroase cu aspect chistic si necroticfibroase cu aspect chistic si necrotic

Poate invada vena renala, vena cava, Poate invada vena renala, vena cava, si/sau ganglionii hilari si periaortocavi.si/sau ganglionii hilari si periaortocavi.

Anatomie patologicaAnatomie patologicaMicroscopicMicroscopic

Elemente embrionare blastomatoase Elemente embrionare blastomatoase nediferentiate nediferentiate (celule grupate cu nuclei tahicromatici (celule grupate cu nuclei tahicromatici asociate cu celule eozinofilice)asociate cu celule eozinofilice)

3 tipuri celulare:3 tipuri celulare:– Celule blastomatoaseCelule blastomatoase– Celule epitelialeCelule epiteliale– Stroma asociata cu celule grasoase, Stroma asociata cu celule grasoase,

cartilaginoase, resturi osoase, fibre muscularecartilaginoase, resturi osoase, fibre musculare

Clasificare – 5 stadiiClasificare – 5 stadii1.1. Tumora nu a depasit capsula, fara metastaze, fara Tumora nu a depasit capsula, fara metastaze, fara

ruptura intraoperatorie, fara tumora reziduala ruptura intraoperatorie, fara tumora reziduala postoperatorpostoperator

2.2. Tumora a spart capsula, invazie vasculara, Tumora a spart capsula, invazie vasculara, ganglionara sau in cai, fara ruptura intraoperatorie, ganglionara sau in cai, fara ruptura intraoperatorie, fara tumora reziduala postoperatorfara tumora reziduala postoperator

3.3. Tumora in acelasi stadiu ca 2 dar cu ruptura Tumora in acelasi stadiu ca 2 dar cu ruptura intraoperatori, biopsie pozitiva perihilar sau in intraoperatori, biopsie pozitiva perihilar sau in ganglionii periaortici, invazie peritoneala, rezectie ganglionii periaortici, invazie peritoneala, rezectie incompletaincompleta

4.4. Tumora ca in stadiul 3 dar cu metastaze Tumora ca in stadiul 3 dar cu metastaze hematogene (plaman, ficat, os, creier)hematogene (plaman, ficat, os, creier)

5.5. Tumora bilateralaTumora bilaterala

Diagnostic clinicDiagnostic clinic

Tumora cu dezvoltare abdominala (poate Tumora cu dezvoltare abdominala (poate deforma abdomenul)deforma abdomenul)

Dureri lombareDureri lombare

Stare febrilaStare febrila

Hematurie totala (rar)Hematurie totala (rar)

Infectie urinara persistentaInfectie urinara persistenta

Varicocel drept simptomaticVaricocel drept simptomatic

Abdomen acut (iritatie peritoneala)Abdomen acut (iritatie peritoneala)

Investigatii paracliniceInvestigatii paraclinice

1.1. Analize bioumorale uzuale (anemie)Analize bioumorale uzuale (anemie)

2.2. Dozare eritropoetina si acid hialuronic Dozare eritropoetina si acid hialuronic (mult crescut)(mult crescut)

3.3. Studiu imunohistochimic al enolazei Studiu imunohistochimic al enolazei specifice neuralespecifice neurale

Investigatii imagisticeInvestigatii imagistice

1.1. Ecografia abdominalaEcografia abdominalaLeziune inlocuitoare de spatiu renalLeziune inlocuitoare de spatiu renal

Eventuale metastaze hepaticeEventuale metastaze hepatice

2.2. Tomografia computerizataTomografia computerizataDe electieDe electie

Apreciaza extensia locala si regionala, Apreciaza extensia locala si regionala, starea ganglionilor, metastaze abdominalestarea ganglionilor, metastaze abdominale

Tomografie computerizata Tumora Wilms

Rezonanta magnetica nucleara Tumora Wilms

3.3. Rezonanta magnetica nuclearaRezonanta magnetica nuclearaIndicatii similare tomografieiIndicatii similare tomografiei

4.4. Urografia intravenoasaUrografia intravenoasaApreciaza functia renala in cazul tumorilor Apreciaza functia renala in cazul tumorilor bilateralebilaterale

Sindrom tumoral radiologic sau rinichi Sindrom tumoral radiologic sau rinichi nefunctional UIVnefunctional UIV

Inlocuita modern de CTInlocuita modern de CT

5.5. Radiografia reno-vezicala simplaRadiografia reno-vezicala simplaCalcificari tumorale sau deformari ale ariilor Calcificari tumorale sau deformari ale ariilor renalerenale

6.6. Arteriografia renalaArteriografia renalaPutin folosita datorita invazivitatii salePutin folosita datorita invazivitatii sale

7.7. Radiografia pulmonaraRadiografia pulmonaraEvidentiaza metastazele pulmonareEvidentiaza metastazele pulmonare

8.8. Scintigrafia osoasaScintigrafia osoasaEvidentiaza metastazele osoaseEvidentiaza metastazele osoase

Diagnostic diferential Diagnostic diferential

Neuroblastomul (tumora retroperitoneala)Neuroblastomul (tumora retroperitoneala)

Hidronefroza congenitalaHidronefroza congenitala

Nefroblastomatoza difuza (T. benigna)Nefroblastomatoza difuza (T. benigna)

Displazia renala multichisticaDisplazia renala multichistica

Nefromul mezoblastic (T. benigna)Nefromul mezoblastic (T. benigna)

TratamentTratament1. Chirurgical1. Chirurgical

Nefrectomie perifasciala largita pe cale Nefrectomie perifasciala largita pe cale anterioara (transperitoneala) – de electieanterioara (transperitoneala) – de electieNefrectomie partiala sau tumorectomie Nefrectomie partiala sau tumorectomie (pentru tumori periferice, bine delimitate)(pentru tumori periferice, bine delimitate)Nefrectomie totala pe o parte si partiala pe Nefrectomie totala pe o parte si partiala pe partea opusa (abord anterior)partea opusa (abord anterior)Nefrectomie bilaterala urmata de dializa Nefrectomie bilaterala urmata de dializa cronica si eventual transplantcronica si eventual transplantExereza metastazelor uniceExereza metastazelor unice

2. Tratament radioterapic2. Tratament radioterapic

Adresat stadiilor 3, 4 si 5 (postoperator)Adresat stadiilor 3, 4 si 5 (postoperator)

3. Tratament chimioterapic3. Tratament chimioterapic

Adresat stadiilor 3, 4 si 5Adresat stadiilor 3, 4 si 5

Tratament adjuvantTratament adjuvant

Rezultate incerteRezultate incerte

Tumorile renale.ppt

Documents