Wat werkt in

psychotherapie?

Patrick Luyten, PhD

KU Leuven

University College London, UK

Overzicht

Moeilijke patiënten?

Welke factoren bepalen effectiviteit

psychotherapie?

Cultuur, kwetsbaarheid voor

psychopathologie en psychotherapie

Luyten, P., & Blatt, S. J. (2013). Relatedness and self-definition in Normal and Disrupted Personality

Development : Retrospect and Prospect. American Psychologist, 68(3), 172-183.

Fonagy, P., & Luyten, P. (in press). A multilevel perspective on the development of borderline personality

disorder. In D. Cicchetti (Ed.), Development and Psychopathology (3rd ed.). New York: Wiley.

Fonagy, P., Luyten, P., & Allison, E. (2013). Teaching to learn from experience: Epistemic mistrust,

personality, and psychotherapy. Manuscript submitted for publication.

Moeilijke patiënten?

Waarom “moeilijke ” patiënten?

Ernstige gehechtheidproblemen/trauma

(gepercipieerd) onbegrip door omgeving

“Aanslag” op reflectieve capaciteiten

van klachten

Vicieuze interpersoonlijke cirkels met

professionelen

Wat we gemist hebben totnogtoe…

Gaat om spectrum van patiënten variërend van:

Patiënten die relatief gemakkelijk meegaan in een hulpverleningsverhaal

Patiënten die moeilijkheden hebben met het hulpverleningsverhaal, maar er wel voor openstaan

Patiënten die al te gewillig meegaan in het verhaal van sommigen, maar niet van anderen

Tot patiënten die helemaal niet openstaan voor hulpverlening

Gaat dus om zich afsluiten versus openstaan voor nieuwe informatie/kennis en daardoor "broaden and build" cycli vaak onmogelijk maken

Factoren die uitkomst bepalen

Lambert & Barley, 2002, 2013

Twee vaak gemaakte assumpties

zijn dus fout

Assumptie 1: specifieke technieken/factoren

verklaren uitkomst grotendeels

Therapeutische relatie, therapeut én patiënt factoren

verklaren vaak veel meer

Eigenlijk gaat het om constante, complexe interactie

o Tussen patiënt en therapie/therapeut

o Tussen patiënt en specifieke technieken

Assumptie 2: toepassen van evidence

based modellen is meest effectief voor alle

patiënten:

Beklemtonen net specifieke factoren

Risico om verloren lopen in een “spiegelpaleis”

(“hall of mirrors”; Cronbach)

Aantal mogelijke patiëntfactoren die

effect/verloop bepalen is in principe oneindig:

belang van sterke theorie om effectiviteit van

therapie te kunnen voorspellen en therapie op

maat te maken

=> de “holy grail” van psychotherapie onderzoek

Patiëntkenmerken en uitkomst DSM diagnoses hebben meestal weinig

voorspellende waarde

Mensen die hulp zoeken zijn reeds een “uitgefilterde” groep

Hebben lagere socio-economische milieus, andere culturele afkomst en/of sterk verschillende verwachtingen over therapie

Hoge niveaus van vijandigheid/agressie

Ernst van klachten/stoornis en functionele

beperkingen voorspellen uitkomst

Comorbiditeit voorspelt vaak slechtere

respons

Cultuur, kwetsbaarheid voor

psychopathologie en

psychotherapie

De DoDo Bird vliegt!

geen substantiële

verschillen tussen

verschillende vormen van

psychotherapie

Het “Dodo Bird Verdict”

“everybody has won

and must have prizes” Psychotherapie is beter dan geen

…. behandeling

Psychotherapie is beter dan …. ….

medicatie

Alle vormen van psychotherapie

gelijkaardige resultaten

Er is geen bona fide

psychotherapie beter dan

een andere

Since 1975, meta-analyses

show no superiority of any bona

fide psychotherapy

Change does not depend on

specific techniques

Common factors are the main

influencers on change

APA, 2012; Zuroff et al., 2010; Lutz et

al., 2007

Het “Dodo Bird Verdict” Verandering is weinig bepaald

door specifieke technieken

Common factors zijn wellicht

belangrijkste

Therapeutische relatie?

Placebo?

APA, 2012; Zuroff et al., 2010; Lutz et

al., 2007

The “Dodo Bird Verdict”

Verheul & Herbrink, Int Review Psych;

2007

CBT vs. Psychodynamic Therapy for Personality Disorders

META-ANALYSIS

These result were

replicated in 2007

CBT and Psychodynamic psychotherapy are equally efficacious in

different settings :

• Individual outpatient psychotherapy

• Group psychotherapy

• Day-hospital individual psychotherapy

• Inpatient individual psychotherapy

The “Dodo Bird Verdict”

Driessen at al., 2010

Short-term psychodynamic psychotherapy for depression

META-ANALYSIS

No significant differences found

between STPP and others after

3-months follow-up

(d = -0.05)

and 12-month follow-up

(d = -0.29)

Het “Dodo Bird Verdict” Comparison of bona-fide treatments

META-ANALYSES

All bona fide treatments are equally

efficacious for the intervention in

alcoholism (pooled effect sizes after randomly assigning negative values = 0)

All bona fide treatments are equally

efficacious for children and adolescents

with depression, anxiety, conduct disorder

and ADHD (pooled effect sizes after randomly assigning negative values = 0)

All bona fide treatments are equally

efficacious for the intervention in PTSD (pooled effect sizes after randomly assigning negative values = 0)

Benish et al, 2008; Imel et al., 2008; Miller et al., 2008;

Spielmans et al., 2007

CBT vs. Psychodynamic Psychotherapy for Major Depression (N=341)

CBT

16 individual sessions

Manualised (Molenaar et al., 2009)

N= 164

Psychodynamic Therapy

16 individual sesisons

Manualised (de Jonhge, 2005)

N=177

Driesen et al., 2012

CBT vs. Psychodynamic Psychotherapy for Major

Depression (N=341)

Driesen et al., 2012 American J Psychiatry

Luyten, P. (2014). Finally moving beyond the horse

race: CBT and psychodynamic therapy equally

effective for depression. Evidence Based Mental

Health.

Remission and Response Rates

CBT, Remission, 24.300%

CBT, Response

rate, 38.700%

PDT, Remission, 21.300%

PDT, Response

rate, 36.900%

CBT

PDT

Moderately depressed patients

No differences between therapies

Severely depressed patients in dual

therapy

No differences between therapies

Low remission rates for both therapies

could be explained by the sample’s low

SES, ethnic heterogeneity, and Axis I

comorbidity

Cuijpers P, Smit F, Bohlmeijer E, Hollon SD, Andersson G: Efficacy of cognitive behavioural therapy and other psychological

treatments for adult depression: Meta-analytic study of publication bias. The British Journal of Psychiatry 2010;196:173-178

Therapieën met totaal verschillende opvattingen en interventies blijken ongeveer even effectief te zijn

Gedrags/cognitieve therapie

Mindfulness/ACT

Counseling

psychodynamische therapie

…

Maar de effecten blijven in het algemeen beperkt, en dit ondanks eclatante successen

Hoe kunnen we dit verklaren?

Fonagy, P., & Luyten, P. (in press). A multilevel perspective on the development of borderline personality

disorder. In D. Cicchetti (Ed.), Development and Psychopathology (3rd ed.). New York: Wiley.

Fonagy, P., Luyten, P., & Allison, E. (2013). Teaching to learn from experience: Epistemic mistrust,

personality, and psychotherapy. Manuscript submitted for publication.

Bevindingen die ons op weg helpen:

Specifieke factoren: verklaren zeker deel

van effectiviteit

Common factors: geen verklaring, maar

beschrijving

Therapeutische relatie: geen verklaring,

maar beschrijving

Placebo: geen verklaring, maar beschrijving

state

trait

Within and between therapist variance Baldwin et al. 2007

The working alliance controversy Therapeutic Alliance Predicts Symptom Improvement Session by Session Falkenström et al., (2013) Journal of Counseling Psychology

A sample of 646 patients (76% women, 24% men) in primary care psychotherapy

Administered the Working Alliance Inventory and CORE session by session,

Reciprocal Influence of Alliance to the Group and

Outcome in Day Treatment for Eating Disorders

Tasca & Lampard (2012) Journal of Counseling Psychology 59, 507–517

SO WHY DOES IMPROVED ALLIANCE IN SESSIONt-1

LEAD TO IMPROVEMENT IN SESSIONt?

Waarom “werkt” de relatie of

“placebo” of “gemeenschappelijke

factoren”?

Kwetsbaarheid voor

psychopathologie

Er is 1 gemeenschappelijke factor die

psychopathologie voor een groot deel

verklaart

Dit verklaart grotendeels

hoge « comorbiditeit » tussen stoornissen

gemeenschappelijke kwetsbaarheidfactoren

Wellicht ook effectiviteit van

spectrumbehandelingen

´Caspi et al., 2013 The p Factor: One General Psychopathology

Factor in the Structure of Psychiatric Disorders? Clinical Psychological Science.

N=1,037

Patalay, Fonagy, Deighton, Belsky, Vostanis and Wolpert (submitted)

Community-based sample aged 11-14 years (N= 23,477)

-.16, p<.001

Predictie van psychopathologie

Predictor B Wald

Chi-square

Odds-ratio

2-factor model

Internalising .49*** 76.4 1.80

Externalising 1.41*** 689.64 4.11

Bi-factor model

Internalising .22* 4.43 1.25

Externalising 1.43*** 413.74 4.16

P-Factor 2.33*** 479.01 10.30

The „P‟ Factor (Caspi et al., 2013)

Impairment

Externalizing Internalizing

Male Female Gendered

Style

Accessible to brief therapy

Hard to reach -

Personality disorder

Hardest to reach in

psychosocial treatments

De transmissie van culturele

kennis en waarom

psychotherapie (niet) werkt

Fonagy, P., & Luyten, P. (in press). A multilevel perspective on the development of borderline personality disorder. In D. Cicchetti (Ed.), Development and Psychopathology (3rd ed.). New York: Wiley.

Fonagy, P., Luyten, P., & Allison, E. (2013). Teaching to learn from experience: Epistemic mistrust, personality, and psychotherapy. Manuscript submitted for publication.

Brains and social behavior vary across different mammalian species

• Insectivors:

Regulated maternal

behaviors

• Chimpanzees:

Societies of a few dozen

• Modern Humans:

Societies of millions of

interacting people

Humans exceedingly skilled

at large scale social

interaction

Competition for social

skills led to the evolutions of

cognitive mechanism for

collaborating with others

Fuelled evolution of human

brain.

Therefore correlation in

mammals between size of

social group and volume of

neocortex

Hoe ontstaat onze kennis van de (sociale)

wereld? Twee redenen (Sperber, 1997, 2001, Sperber et al., 2010)

De inhoud

De authoriteit van de bron van kennis

Accepteren van kennis omwille van de inhoud Veronderstelt deductieve relaties tot de inhoud van andere

kennis/aannames

inductieve relatie tot evidentie, zoals gedicteerd door het principe van theoretische rationaliteit

Accepteren op basis van autoriteit („deferentially‟ transmitted, Recanati, 1997) De bron is bekend en wordt gezien als

betrouwbaar(trustworthy)

Omwille van de autoriteit = superhighway

Gergely: nood aan

“human natural pedagogy”

We worden geboren in een complexe wereld waarin allerlei tools zijn waarvan de functionele eigenschappen grotendeels opaak/onbekend zijn: NOOD AAN COMMUNICATIE

De cognitieve opaciteit van onze wereld leidt rechtstreeks naar problematiek van intergenerationele transmissie van kennis en leren: belang van epistemisch vertrouwen als superhighway

Steile leercurve!!!!!

Hoe krijgen we kennis van de sociale

wereld?

Natural Pedagogy theorie

Mensen zijn evolutionair pre-wired om te ’aan te

leren ’ en ’te leren ’ van elkaar

Dit gebeurt preferentieel in de context van

gehechtheidsrelaties

En later bij uitbreiding van anderen meer algemeen

op voorwaarde dat de basis voor epistemisch

vertrouwen is gelegd!

(Csibra & Gergely, 2006; 2009, 2012)

How Attachment Links to Learning

DISTRESS/FEAR

Exposure to Threat

Proximity seeking

Activation of attachment

The forming of an attachment bond

Down Regulation of Emotions

EPISTEMIC

TRUST

BONDING

Tuning in to the interpersonal channel

Vertrouwen opent een superhighway van sociale

communicatie die ons in staat stelt te leren over

onszelf en anderen en te veranderen/aan te passen 4

2

Wanneer er geen epistemisch vertrouwen is – of

zelfs epistemisch wantrouwen – is de superhighway

geblokkeerd en is het onmogelijk te veranderen

Diagnose en therapie?

Social learning can

be used

Social learning can

be reactivated

Development of

epistemic trust

needed

Broaden and build

Epistemic

hypervigilance/overtrust

Epistemic

mistrust

Epistemic

trust

Attachment

relationships

Therapeutic alliance Attachment

relationship

Drie systemen van leren over zichzelf

en de wereld

Systeem 1: Specifieke therapie

Systeem 2: Mentaliseren of reflectief

functioneren in de context van een

gehechtheidsrelatie

Systeem 3: Sociaal leren

Implicaties voor behandeling:

learning beyond therapy

Therapie gaat niet alleen over wat maar evenzeer hoe van leren: Openen van de mind van de patiënt door

herstellen epistemisch vertrouwen voor sociaal leerproces

Herstellen van evolutionaire capaciteit om te leren van anderen

Leidt tot “broaden and build” cycli en herstel op lange termijn

Blocks in the epistemic superhighway

4

6

… but this special interpersonal channel for learning about the social world is not always tuned in.

Conclusies

Kwetsbaarheid voor psychopathologie is

wellicht vooral te verklaren door 1

algemene factor

Openheid/gesloten voor psychotherapie en

leren door ervaring is wellicht bepaald door

dezelfde factor: de capaciteit tot

epistemisch vertrouwen

For more information:

patrick.luyten@ppw.kuleuven.be

http://ppw.kuleuven.be/klip/medewerkers/Luyten/patrick-luyten

Password to download is psychoanalysis