Міністерство охорони здоров'я України

Н А К А З № 42

від 28.01.2011Про затвердження клінічного протоколу з акушерської допомоги

"Ведення вагітності та пологів у жінок з хворобами серця"

На виконання доручення Президента України від 06.03.2003 №1�1/152 п.а.2 та з метою уніфікації вимог до обсягів і якостінадання акушерської допомоги

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити клінічний протокол з акушерської допомоги "Введення вагітності та пологів у жінок з хворобами серця" (даліКлінічний протокол), що додається.

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь (головних управлінь) охорони здоров'яобласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я Київської та Управління охорони здоров'яСевастопольської міських державних адміністрацій:

2.1. Забезпечити вивчення і впровадження Клінічного протоколу в діяльність підпорядкованих закладів охорони здоров'я,починаючи з 01.03.2011 року;

2.2. Організувати здійснення контролю за веденням вагітності та пологів у жінок з хворобами серця у підпорядкованихзакладах охорони здоров'я у відповідності до Клінічного протоколу.

2.3. Забезпечити розробку локальних протоколів.

3. Ректорам вищих медичних навчальних закладів, закладів післядипломної освіти забезпечити використання Клінічногопротоколу в навчальному процесі для студентів, лікарів інтернів та лікарів акушерів�гінекологів, лікарів кардіологів, лікаріванестезіологів, лікарів загальної практики/сімейної медицини, медичних сестер, акушерок.

4. Контроль за виконанням наказу покласти на Першого заступника Міністра Аніщенка О.В.

Міністр І.М. Ємець

1

ЗАТВЕРДЖЕНОНаказом Міністра охорони

здоров'я України_______ №______

Клінічний протокол з акушерської допо'моги

"Ведення вагітності та пологів у жінок з хворобами серця"

ВступВикористання клінічного протоколу в діяльності лікаря

дозволить стандартизувати та уніфікувати діагностику ілікування, застосувати методики лікування з доведеноюефективністю, що знижують захворюваність і смертністьпацієнта. Це дасть можливість вагітним, роділлям та по�роділлям з хворобами серця отримувати обґрунтованідіагностику та лікування, а лікарям застосовувати су�часні методики, засновані на науково�доказових засадах.

Шкала рівнів доказовості досліджень, що склали основуклінічних рекомендацій:

А (І) — систематичний огляд або високоякісний мета�аналіз РКД, окреме високоякісне РКД. Рекомендації цьогорівня є найбільш вірогідними і науково обґрунтованими.

В (ІІ—ІІІ) — високоякісний систематичний огляд ко�гортних досліджень або досліджень "випадок�контроль",високоякісне когортне дослідження або дослідження "ви�

падок�контроль". Рекомендації цього рівня мають висо�кий рівень вірогідності та можуть бути підґрунтям дляприйняття клінічного рішення.

С (ІY) — окремі дослідження або дослідження серії ви�падків. Рекомендації цього рівня використовуються дляобґрунтування певних клінічних рішень за відсутності до�казів рівня А (І) і В (ІІ—ІІІ).

D (Y) — думка експертів, що базується на досвіді або да�них експериментальних досліджень. Рекомендації цьогорівня використовуються для прийняття клінічнихрішень, якщо дослідження А (І), В (ІІ—ІІІ), С (ІY) не прово�дилися з етичних або інших причин.

Умовні скорочення, що використовуються в прото�колі:

АПФ — ангіотензинперетворювальний ферментЕКГ — електрокардіографіяЕхоКГ — ехокардіографіяНМГ — низькомолекулярний гепаринСН — серцева недостатністьФК — функціональний класУКПМД — уніфікований клінічний протокол з медич�

ної допомогиЛПМД — локальний протокол з медичної допомогиFDA — Food and Drug Administration (Управління з кон�

тролю якості харчових продуктів і лікарських засобівСША)

А.1 ПАСПОРТНА ЧАСТИНАА.1.1 ДіагнозХронічні ревматичні хвороби серцяІшемічна хвороба серцяЛегеневе серцеІнші хвороби серця

Класифікація МКХ'10І05 — І09 Хронічні ревматичні хвороби серця (на�

буті клапанні вади)І25 Ішемічна хвороба серцяІ26 — І28 Легеневе серце і порушення легеневого

кровообігуІ30 — І52 Інші хвороби серця

Потенційні користувачі:лікарі акушери�гінекологи, сімейні лікарі, лікарі анес�

тезіологи�реаніматологи, лікарі кардіологи, медичні сес�три, акушерки.

Мета протоколу: зниження частоти ускладнень вагіт�ності та родів у кардіологічних хворих, зменшення по�казника материнської смертності, поліпшення перина�тальних наслідків вагітності.

Дата складання протоколу: 2010 рік.Дата перегляду протоколу: 2015 рік.Список та контактна інформація осіб, які брали

участь в розробці протоколу:

Рецензенти: член�кореспондент АМН України, д.мед.н., професор Венцківський Б.М.д.мед.н., професор Пархоменко О.М.

Протокол розглянутий і затверджений:ЗЦЗМС — 2010 рік,МОЗ — 2010рік

А.1.8. Коротка епідемічна інформація У вагітних можуть зустрічатися будь�які хвороби сер�

ця — від незначного пролапса мітрального клапана,який практично не впливає на перебіг та наслідкивагітності, до синдрому Ейзенменгера, за якого вкрайвисоким є ризик материнської смерті. Найчастішимиклінічно значущими видами кардіологічної патології вакушерській практиці є: вроджені вади серця, набуті ва�ди серця, кардіоміопатії, інфекційний ендокардит.Вагітність у більшості випадків призводить до погіршен�ня перебігу хвороб серця, виникнення ускладнень, якихне було до вагітності (серцева недостатність, аритмії).Кардіологічні ускладнення (аритмії, тромбоемболії, по�рушення мозкового кровообігу, розшарування аорти)інколи трапляються під час вагітності у раніше здоровихжінок. Окрім того, вагітність може спричиняти пери�партальну кардіоміопатію, що проявляється серцевоюнедостатністю. Іноді хвороба, що раніше перебігала при�ховано, вперше клінічно проявляється і відтак діагнос�тується у вагітної.

Розповсюдженість органічних хвороб серця середвагітних становить 10—20 на 1000.

А.2 Загальна частина

Прегравідарна підготовкаПрегравідарна підготовка кардіологічної хворої

включає:� комплексне обстеження з метою встановлення при�

чини та ступеня ураження структур серця, стадії серце�вої недостатності, функціонального класу пацієнтки (заNYHA), діагностики можливих ускладнень, визначенняпоказань до хірургічного лікування;

� радикальне хірургічне лікування основного захворю�вання та/або його ускладнень (за наявності показань);

� адекватне медикаментозне лікування, спрямованена ліквідацію причини захворювання та зменшення сту�пеня його ускладнень;

� корекцію станів, що обтяжують перебіг кардіологіч�ної патології (анемія, порушення системи гемостазу, ти�реоїдна дисфункція тощо);

� санацію вогнищ хронічної інфекції;� нормалізацію маси тіла;� підвищення толерантності до фізичних навантажень.Преконцепційне консультування має на меті

інформувати хвору, яка перебуває на диспансерномуобліку, щодо таких питань:

� ступінь ризику майбутньої вагітності для здоров'я тажиття жінки;

� необхідність продовження медикаментозного ліку�вання під час вагітності і можливий негативний впливйого на плід;

� ризик уродженого захворювання серця у майбутньоїдитини;

2

� очікувана тривалість життя жінки і здатність її здій�снювати догляд за дитиною.

Після проведення преконцепційного консультуванняхвора і лікар спільно приймають рішення щодо плану�вання вагітності та проведення відповідної підготовкичи контрацепції.

А.3 Етапи діагностики і лікування

Тактика ведення вагітності

Оцінка ступеня ризику вагітності при захворю�ваннях серця дозволяє визначити прогноз перебігу танаслідку вагітності для матері, вирішити основні питан�ня тактики ведення хворої.

Кардіологічна патологія, залежно від характеру та сту�пеня структурного ураження серця, стану легеневої тасистемної гемодинаміки, наявності гіпоксемії, порушеньсерцевого ритму, коронарного кровотоку та низки іншихклінічних чинників може визначати чотири ступені ри�зику (додаток 1).

Дані, необхідні для адекватної оцінки ступеня ризикувагітності, отримують з медичної документації хворої(амбулаторна карта або докладна виписка з неї, випискизі стаціонарних історій хвороби) та на підставі обсте�ження.

А.3.1. Загальний алгоритм діагностики

Обстеження кардіологічної хворої під час вагітностіобов'язково включає:

� вивчення скарг і анамнезу хвороби;� ЕКГ у 6 стандартних та 6 грудних відведеннях;� трансторакальну двомірну ехокардіографію. За спеціальними показаннями згідно з рекомен�

даціями кардіолога можуть також бути проведені:� холтерівське моніторування ЕКГ;� трансезофагальна ехокардіографія;� допплерехокардіографія;� рентгенографія органів грудної клітки (обов'язково з

екрануванням черевної порожнини, бажано після 12тижнів);

� черезшкірна оксиметрія.Інвазивні та радіоізотопні методи дослідження під час

вагітності застосовують лише за життєвими показання�ми у випадках підготовки до кардіохірургічної операції.

Після обстеження, отримання інформації з поперед�ньої медичної документації та уточнення діагнозувирішується питання щодо можливості виношуваннявагітності (додаток 2, 3).

За стабільно задовільного стану хворої спостереженняпроводять амбулаторно.

Мета амбулаторного спостереження — профілактиката раннє виявлення кардіологічних та акушерських ус�кладнень перебігу вагітності, порушень стану плода.

Основні завдання амбулаторного етапу спостережен�ня включають:

� надання у доступній формі переконливої інформаціїщодо повноцінного раціонального харчування, кількостіуживаної рідини, режиму праці та відпочинку, адекват�них дозованих фізичних навантажень;

� попередження зумовлених вагітністю станів, що про�

вокують погіршення перебігу основного захворювання:анемії, гіпотиреозу, гіпертензії/прееклампсії;

� виявлення та санація вогнищ інфекції;� забезпечення планової госпіталізації у відповідні тер�

міни і до відповідного закладу охорони здоров'я;� раннє виявлення декомпенсації/прогресування ос�

новного захворювання, розвитку ускладнень і екстренескерування вагітної до стаціонару;

� моніторинг стану плода;� психофізичну підготовку до родів.Динамічне спостереження вагітної здійснюють, за�

лежно від встановленого ступеня ризику, спільно аку�шер�гінеколог і терапевт або кардіолог. За необхідностівагітну консультує кардіохірург.

Санаторне оздоровлення — важливий етап веденнякардіологічної хворої під час вагітності, здійснюється успеціалізованому відділенні для вагітних.

Тривалість курсу санаторного оздоровлення — не мен�ше 24 днів, оптимальний термін — від 16 до 32 тижнів.

Протипоказання до санаторного оздоровлення:� IV ступінь ризику;� декомпенсація/прогресування основного захворю�

вання, наявність гострих ускладнень;� загроза викидня чи передчасних пологів;� прееклампсія;� термін вагітності більше 36 тижнів.Госпіталізація вагітної із захворюванням серця за�

лежно від ступеня ризику здійснюється у плановому по�рядку 1—3 рази (див. додаток 2).

Планова госпіталізація:� у І триместрі (ІІІ і IV ступені ризику) — вирішення пи�

тання переривання вагітності в умовах кваліфікованогомультидисциплінарного забезпечення (за згоди хворої);

� у 26—32 тижні (ІІ—IV ступені ризику) — забезпеченнякомпенсації кровообігу;

� у пізньому терміні вагітності (І—IV ступені ризику) —підготовка і проведення розродження в умовахкваліфікованого мультидисциплінарного забезпечення.

Показання до екстреної госпіталізації:� гостра серцева недостатність;� поява або прогресування хронічної серцевої недо�

статності;� виникнення чи почастішання пароксизмів гемоди�

намічно значущих порушень ритму, життєзагрожуючіаритмії;

� гостра коронарна патологія;� інфекційний ендокардит;� тромбоемболічні ускладнення;� легенева кровотеча.Екстрену госпіталізацію за переліченими вище кардіо�

логічними показаннями здійснюють:� до 22 тижнів — до профільного (кардіологічного, рев�

матологічного, кардіохірургічного) стаціонару;� у 22—36 тижнів — до спеціалізованого відділення ек�

страгенітальної (серцево�судинної) патології акушерсь�кого стаціонару;

� після 36 тижнів — до спеціалізованого відділення ек�страгенітальної (серцево�судинної) патології акушерсь�кого стаціонару.

У стаціонарі хворій забезпечують постійне спостере�ження і надання допомоги акушером�гінекологом і тера�певтом (кардіологом).

3

А.3.2. Алгоритм лікування

ЛікуванняПід час вагітності та родів у кардіологічних хворих мо�

же виникнути необхідність медикаментозного та хірур�гічного лікування.

А.3.3. Схема медикаментозного лікування.Медикаментозне лікування проводять за суворими

показаннями посиндромно.Показання до призначення та склад лікарських за�

собів визначає кардіолог.Серед суто кардіологічних препаратів вагітним проти�

показані інгібітори ангіотензинперетворювального фер�менту (АПФ), блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ,непрямі антикоагулянти — антагоністи вітаміну К тааміодарон, що належать до категорії D за класифікацієюFDA.

Інгібітори АПФ спричиняють маловоддя, затримкуросту плода, контрактури кінцівок, деформацію облич�чя, гіпоплазію легенів, інколи антенатальну загибельплода. Препарати цієї групи більш небезпечні у ІІ поло�вині вагітності, тому, якщо хвора завагітніла, приймаю�чи інгібітор АПФ, і продовжувала лікування в І три�местрі, ризик ушкодження дитини є низьким і питанняпро переривання вагітності не ставлять.

Блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ в експери�менті виявили такі самі негативні дії на плід, що й інгі�бітори АПФ, клінічного досвіду їхнього застосування не�має.

Непрямі антикоагулянти — похідні кумарину — є тера�тогенами і у разі застосування в період між 6 і 9�им тиж�нями вагітності спричиняють тяжкий специфічнийсимптомокомплекс — кумаринову (варфаринову) ем�бріопатію (гіпоплазія носа, атрезія хоан, хондродис�плазія, атрезія зорових нервів, гідроцефалія, розумовавідсталість). Легко проникають крізь плаценту, накопи�чуються в організмі плода і можуть призводити до внут�рішньочерепних крововиливів у новонароджених. (С).

Аміодарон у разі тривалого застосування може спри�чиняти тяжку дисфункцію щитовидної залози у новона�родженого (найчастіше — гіпотиреоз, рідше — гіперти�реоз, зоб). (С).

Медикаментозне лікування хронічної серцевої недо�статності (СН) залежить від її варіанту.

За систолічного варіанту СН використовують діурети�ки, дигоксин, периферичні вазодилататори.

а) Серед сечогінних засобів перевагу віддають петльо�вим діуретикам (фуросемід, етакринова кислота), але уразі помірних циркуляторних порушень достатній ефектможе бути досягнутий тіазидними препаратами (гідрох�лортіазид).

Досвіду застосування під час вагітності торасеміду не�має, калійзберігаючі діуретики (спіронолактон) проти�показані.

Тривалий прийом сечогінних засобів може призводитидо гіпокаліємії та істотного зниження плацентарно�пло�дової перфузії.

б) Дигоксин обов'язково призначають усім хворим зфібриляцією передсердь. Хворим із синусовим ритмомпрепарат показаний у період прогресування СН (деком�пенсації) одночасно із сечогінними засобами.

Основна небезпека систематичного вживання дигок�сину — розвиток глікозидної інтоксикації. Ризик остан�ньої збільшується у разі гіпокаліємії, гіпомагніємії, пригіпотиреозі, нирковій недостатності.

в) Вагітним з гемодинамічно стабільною хронічноюСН систолічного варіанту може бути призначений β�блокатор. Найчастіше у вагітних застосовують метопро�лол (краще метопрололу сукцинат) та бісопролол. Мож�ливе застосування карведилолу та небівололу, протедосвіду застосування цих препаратів в акушерстві не�має. Лікування починають з мінімальної дози і поступо�во збільшують її кожні 2 тижні до такої, що не викликаєгіпотензію та/або брадикардію.

Протипоказаннями до призначення β�блокаторів є:бронхообструктивний синдром, частота серцевих скоро�чень <60/хв., артеріальна гіпотензія (систолічний тиск <90 мм рт.ст.), атріовентрикулярна блокада ІІ—ІІІ ст.,синдром слабкості синусового вузла, виражена деком�пенсація кровообігу, що потребує активної сечогінної те�рапії та/або внутрішньовенного введення симпатоміме�тиків.

Побічні ефекти β�блокаторів під час вагітності — за�тримка росту плода, брадикардія у плода.

г) У разі вираженого застою у малому колі кровообігута лівосерцевої недостатності на короткий термін (до10—12 днів) можна призначати венулярні вазодилатато�ри: нітрогліцерин (короткої та пролонгованої дії), ізо�сорбіду динітрат, ізосорбіду мононітрат, молсидо�мін (звичайна та ретардна форми).

Лікування здійснюють шляхом внутрішньовенноїінфузії (на початковому етапі вираженої декомпенсації),сублінгвальним прийомом, букальним застосуваннямаерозолю, вживанням таблеток тривалої дії per os.

Основним побічним ефектом, окрім головного болю, єгіпотензія, що може призводити до дистресу плода.

д) У вагітних із систолічним варіантом СН слід, заможливості, уникати призначення нестероїдних проти�запальних препаратів, глюкокортикоїдів, антиаритміч�них засобів І класу, антагоністів кальцію (за виняткомамлодипіну та фелодипіну).

Лікування діастолічного варіанту хронічної СН перед�бачає у першу чергу призначення β�блокаторів. З обе�режністю застосовують сечогінні та периферичні вазо�дилататори (можливість зменшення серцевого викиду),не використовують дигоксин. За необхідності можутьбути призначені антагоністи кальцію.

Лікування гострої серцевої недостатності (набрякулегенів) передбачає проведення екстрених терапевтич�них заходів у певній послідовності, а також обранняадекватної акушерської тактики, якщо набряк легеніврозвинувся під час родів.

Хворій надають положення сидячи, ноги мають звиса�ти з ліжка униз. Забезпечують постійний доступ до вени.

Призначають інгаляцію зволоженого 100% кисню че�рез маску з додатковим позитивним тиском на види�ху (10—15 мм водн.ст.). У разі розгорнутої клінічної кар�тини альвеолярного набряку легенів дихальні шляхи ме�ханічно звільняють від пінистої рідини, а кисень пропу�скають крізь 40% етиловий спирт.

Вводять венулярні вазодилататори. Нітрогліцерин0,5—1 мг (1—2 табл.) дають сублінгвально 3—4 рази зінтервалом 5 хв. і водночас розпочинають внутрішньо�

4

венну інфузію зі швидкістю 0,3—0,5 мкг/кг/хв. Для цьо�го 20 мг нітрогліцерину розчиняють у 200 мл фізіологіч�ного розчину і вводять спочатку по 5—7 крапель/хв.,збільшуючи швидкість кожні 3—5 хв. до досягненнястійкого клінічного ефекту (зменшення ціанозу, задиш�ки, кількості вологих хрипів). Збільшення швидкості слідприпинити, якщо систолічний АТ знизився нижче100 мм рт.ст. або діастолічний — нижче 60 мм рт.ст.

Внутрішньовенно болюсно вводять фуросемід 40 мг.За необхідності введення повторюють (по 20—40 мгкожні 30 хв. до загальної дози 100—180 мг).

За наявності сильного кашлю, гіпервентиляції, больо�вих відчуттів вводять морфін 3—5 мг внутрішньовенноповільно (впродовж 3 хв.), повторюючи за необхідностіще 1—2 рази з інтервалами 15 хв. Протипоказаннями довведення морфіну є бронхіальна астма, хронічне легене�ве серце, крововилив у мозок.

У разі неефективності проведеного лікування за умовизниженого АТ призначають інотропні засоби групи сим�патоміметиків (допамін, добутамін). Інфузію починаютьз невеликою швидкістю (2—3 мкг/кг/хв.), повільнозбільшуючи її до появи клінічного ефекту. Побічна діясимпатоміметиків (більшою мірою допаміну) прояв�ляється тахікардією, аритмією, надмірною гіпертензією,які змушують зменшити швидкість чи припинитиінфузію.

При низькому АТ можливе введення глюкокортикоїдів(преднізолон 90—120 мг або еквівалентні дози іншихпрепаратів) внутрішньовенно болюсно.

У випадках, коли набряк легенів поєднується з вира�женим бронхоспазмом (сухі хрипи, "свист" у груднійклітці, подовження видиху), вводять теофілін (200—400 мг) внутрішньовенно повільно (10—12 хв.).

Збереження явної гіпоксемії попри проведену терапіює показанням до інтубації трахеї і здійснення штучноївентиляції легенів.

У деяких клінічних ситуаціях, коли гостра СН спричи�нена такими кардіологічними причинами, що можутьбути усунені, виникає нагальна потреба у специфічнихетіотропних заходах.

а) Набряк легенів, рефрактерний до медикаментозно�го лікування, у хворої з мітральним стенозом є показан�ням до негайної мітральної комісуротомії.

б) У разі тампонади серця показаний перикардіоцен�тез з наступним кардіохірургічним втручанням.

в) Якщо набряк легенів розвинувся внаслідок паро�ксизму шлуночкової тахікардії або надшлуночковихтахіаритмій з високою частотою проведення імпульсу,необхідною є електрична кардіоверсія.

У випадках, коли гостра СН супроводжується фібри�ляцією передсердь, іншими гемодинамічно значущимипорушеннями ритму, внутрішньовенно вводять аміода�рон (300 мг упродовж 30 хв. з подальшою інфузією до за�гальної дози 1200 мг/доб).

г) У лікуванні набряку легенів, що розвинувся на фонігіпертензивного кризу або тяжкої прееклампсії,вирішальне значення має відносно швидке, упродовж30—60 хв. зниження АТ на 30—40% вихідного рівня, алене нижче 120 і 80 мм рт.ст. Якщо цього не вдалося досяг�ти інфузією нітрогліцерину, або ізосорбіду динітрату, за�стосовують гангліоблокатори.

д) У разі поєднання проявів гострої СН з брадиарит�

мією застосовують атропін (0,1% розчин 0,5—1 мл, занеобхідності повторно через 5 хв.), ізопреналін (2,5—5 мгсублінгвально), а за неефективності терміново розпочи�нають тимчасову електрокардіостимуляцію.

Ефективне лікування гострої СН у вагітної чи роділліможливе лише за умови обрання адекватної лікарськоїтактики.

а) Якщо набряк легенів розвинувся під час вагітності,незалежно від її терміну, зусилля лікарів мають бутиспрямовані на ліквідацію цього життєзагрозливого ста�ну. Екстрене переривання вагітності чи екстрене розро�дження у будь�який спосіб є небезпечним і може призве�сти до смерті хворої жінки. Питання щодо перериваннявагітності може бути обговорене лише після купіруванняявищ гострої СН і стійкої нормалізації стану вагітної.

б) У разі, коли набряк легенів розвинувся на початку Іперіоду родів, пологову діяльність не слід підсилювати.Якщо проводили родостимуляцію, інфузію утеро�тонічного засобу (окситоцин, простагландини) необхід�но терміново припинити. Після повної ліквідації кардіо�логічного ускладнення, залежно від акушерської ситу�ації вирішують питання щодо подальшого введенняродів. У більшості подібних випадків доцільним є кесаріврозтин.

в) Якщо гостра СН настала наприкінці І або у ІІ періодіродів, необхідно пришвидшити розродження, не припи�няючи інтенсивну кардіальну терапію. За необхідностіпологову діяльність обережно підсилюють і, коли з'явля�ються умови для накладання акушерських щипців, ви�конують цю операцію.

Антиаритмічна терапіяАритмії, що трапляються під час вагітності частіше,

ніж поза вагітністю, нерідко не зумовлюють небезпекидля здоров'я матері та дитини, а отже не потребуютьлікування. Питання щодо доцільності призначення ан�тиаритмічних препаратів або інших методів терапіївирішує кардіолог.

Лікування аритмій під час вагітності та пологів у ціло�му не відрізняється від такого поза вагітністю. Проте,відсоток лікувальних невдач та ризик токсичних ефектівантиаритмічних засобів у вагітних вище. Тому призна�чення цих медикаментів має відбуватися за суворимипоказаннями, а контроль під час проведення лікуваннямає бути максимально ретельним.

Електрична кардіоверсія та дефібриляція під часвагітності не протипоказані.

Лікування фібриляції передсердь (миготливої аритмії)а) Постійна форма — контроль частоти серцевих ско�

рочень за допомогою дигоксину, β�блокаторів, вера�памілу, або комбінацій дигоксин + β�блокатор чи дигок�син + верапаміл.

б) Пароксизм — відновлення синусового ритму за до�помогою ліків (прокаїнамід, пропафенон) або електрич�ної кардіоверсії, попередження рецидиву за допомогоюантиаритмічних засобів І класу (етацизин, пропафенон),β�блокаторів, соталолу.

Лікування пароксизмальних надшлуночкових тахі�аритмій

а) Ліквідація:� вагусні проби (масаж каротидних синусів, натискан�

ня на очні яблука, прийом Вальсальви, подразнення ко�реня язика),

5

� верапаміл внутрішньовенно,� аденозин внутрішньовенно,� пропафенон або флекаїнід внутрішньовенно,� черезстравохідна кардіостимуляція або електрична

кардіоверсія.б) Попередження — верапаміл, β�блокатори, інвазивні

методи лікування (хірургічна чи катетерна абляція).Лікування шлуночкової тахікардіїа) З порушенням гемодинаміки:� прекардіальний удар,� дефібриляція.б) Без порушення гемодинаміки:� прекардіальний удар,� лідокаїн,� прокаїнамід,� пропафенон.в) Попередження рецидивів:� етацизин,� β�блокатори,� пропафенон,� соталол,� комбінація β�блокатор + пропафенон.Лікування брадиаритмій:� атропіну сульфат,� ізопреналін,� електрокардіостимуляція.Антикоагулянтна терапіяАнтикоагулянтна терапія під час вагітності може про�

водитися у постійному режимі (штучні механічні клапа�ни серця) або упродовж певного періоду (пароксизм фіб�риляції передсердь, що триває більше 48 год., нестабіль�на стенокардія, інфаркт міокарда, дилатаційна кардіо�міопатія, ін.). Антикоагулянти також застосовують про�філактично перед абдомінальним розродженням у жінокз високим ризиком тромбоемболії легеневої артерії.

Безпечними для плода є стандартний гепарин та низь�комолекулярні гепарини (еноксапарин, надропаринкальцію, далтепарин), що можуть застосовуватися безобмежень у будь�які терміни вагітності.

Введення гепарину слід припинити за 4 год. до кесаре�вого розтину або з початком переймів і відновити через 6год. після родів.

Побічні ефекти гепарину у разі тривалого застосуван�ня —тромбоцитопенія та остеопороз у матері.

Непрямі антикоагулянти (варфарин, аценокумарол,феніндіон), попри їх несприятливу дію на плід, застосо�вують для постійної антикоагулянтної терапії у вагітнихзі штучними клапанами серця, підтримуючи міжнарод�не нормалізоване відношення 2,5—3,0 або протромбіно�вий індекс 50—60%. Непрямі антикоагулянти доцільновідмінити у період від 5 до 13 тижнів вагітності таобов'язково за 2—3 тижні до очікуваного терміну родів,призначивши нефракціонований гепарин або низько�молекулярний гепарин (НМГ).

Після родів продовжують введення стандартного гепа�рину або НМГ, а починаючи з третьої доби призначаютьнепрямий антикоагулянт. Упродовж трьох діб (3—5�а до�ба післяпологового періоду) одночасно вводять прямий інепрямий антикоагулянти. Досягнувши цільового рівняміжнародного нормалізованого відношення (3,0—3,5)або протромбінового індексу (~50%), прямий антикоагу�лянт відміняють. (С).

Хірургічне лікування хвороб серця під час вагітностізастосовують у плановому (має великі переваги) або екс�треному порядку.

Цілком безпечними для плода та перебігу вагітності єкардіохірургічні втручання, що виконуються без засто�сування штучного (екстракорпорального) кровообігу.Операції, що потребують штучного кровообігу, частопризводять до самовільного переривання вагітності/пе�редчасних родів або антенатальної загибелі плода.

Окрім торакотомічних операцій, під час вагітності ши�роко застосовують малоінвазивні черезшкірні ендовас�кулярні втручання (балонна дилатація, катетерна аб�ляція тощо), імплантацію електрокардіостимулятора таінші прийоми "агресивної кардіології".

Якщо хвороба серця є операбельною, і операція не по�требує штучного кровообігу, хірургічне лікування — най�краща альтернатива перериванню вагітності у пізньомутерміні.

Планову операцію на серці проводять у період між 16та 26 тижнями вагітності. Цей оптимальний термін ха�рактеризується безпечністю для плода, найменшим ри�зиком переривання вагітності та залишає достатньо ча�су для реабілітації хворої до настання родів. (D).

Особливі умови проведення хірургічного лікування підчас вагітності:

� проведення медикаментозної профілактики довіль�ного переривання вагітності;

� забезпечення ретельного спостереження за станомплода у післяопераційному періоді;

� організація спільного нагляду хворої кардіохірургомта акушером�гінекологом.

Показання до планової операції на серці під час вагіт�ності:

� мітральний стеноз,� клапанний стеноз легеневої артерії,� стеноз устя аорти,� коарктація аорти,� відкрита артеріальна протока,� констриктивний перикардит,� порушення ритму та провідності серця.Якщо операцію на серці проведено в оптимальні

терміни, і ефект її гарний, вагітність пролонгують дофізіологічного строку родів і ведуть їх згідно з акушерсь�кою ситуацією без укорочення періоду потуг.

Екстрене кардіохірургічне втручання, що має на метіврятування життя хворої, проводять у будь�якомутерміні вагітності та під час родів.

Якщо екстрену операцію на серці виконують під часродів, то розродження має бути проведено відразу післяоперації. Спосіб розродження залежить від акушерськоїситуації, і за наявності умов до накладання акушерськихщипців виконують цю операцію, за відсутності такихумов — кесарів розтин.

Одночасне проведення операції на серці та кесаревогорозтину в плановому порядку не рекомендується. Якщо,з огляду на тяжкий стан хворої, існує високий ризик на�стання набряку легенів або інших гострих кардіологіч�них ускладнень, як виключення приймається рішенняпро одночасне проведення кардіохірургічної та розрод�жувальної операцій, першим виконують кесарів розтин,потім — операцію на серці.

6

7

Розродження

Розродження вагітних групи І ступеня ризику прово�дять у родопомічному закладі ІІ рівня акредитації; ІІ сту�пеня — у закладі ІІІ рівня, ІІІ та ІV ступенів — успеціалізованому закладі.

Вагітні груп І та ІІ ступенів ризику народжують уфізіологічному терміні після спонтанного початку поло�гової діяльності.

Хворі груп ІІІ та ІV ступенів ризику нерідко потребуютьпланової індукції родів, аби медичну допомогу їм надава�ла мультидисциплінарна бригада найдосвідченіших ікваліфікованих спеціалістів. Термін розродження такиххворих визначають індивідуально залежно від характе�ру патології та наявності ускладнень у матері і стану пло�да. (D).

Показання до дострокового розродження з боку ма�тері:

� прогресування хронічної серцевої недостатності занеефективності медикаментозної терапії;

� прогресування коронарної патології;� розшарування аорти;� приєднання прееклампсії, що обтяжує перебіг основ�

ного захворювання.Показання до дострокового розродження в інтересах

плода:� наявність ціанозу (вроджені вади серця синього ти�

пу);� легенева гіпертензія крайнього ступеня (синдром Ей�

зенменгера);� затримка утробного росту, незалежно від характеру

основного захворювання.В усіх випадках, коли немає акушерських або спеціаль�

них кардіологічних показань до кесаревого розтину, ро�ди починають вести через природні родові шляхи.

Роділлей групи ІІ ступеня ризику, окрім лікаря акуше�ра�гінеколога, спостерігає лікар терапевт, груп ІІІ та ІVступенів — лікар кардіолог та лікар анестезіолог.

Упродовж усього родового акту у хворих високого тавкрай високого ризику проводять моніторинг артеріаль�ного тиску, частоти серцевих скорочень, ЕКГ; мобілізу�ють периферичну вену.

Знеболення пологової діяльності може здійснюватисярізними немедикаментозними та медикаментознимизасобами у тому числі наркотичними анальгетиками.

Оптимальний спосіб знеболення родової діяльності укардіологічних хворих — епідуральна анестезія.

Специфічними кардіологічними протипоказаннямидо епідуральної анестезії є:

� обструкція вихідного тракту лівого шлуночка;� стеноз устя аорти.Оптимальне положення роділлі — на лівому боці (доз�

воляє зменшити величину різниці між гемодинамічни�ми параметрами під час переймів і потуг та в інтервалахміж ними) (В), або напівсидячи.

За показаннями проводять профілактику інфекційно�го ендокардиту.

Показання до профілактики інфекційного ендокарди�ту.

Обов'язкові:� штучний механічний клапан серця;� інфекційний ендокардит в анамнезі.

Можливі:� вади серця та кардіоміопатії, що зумовлюють висо�

кий або вкрай високий ризик.Спосіб профілактики інфекційного ендокардиту.

Один чи два антибіотики вводять в активній фазі Іперіоду родів або за 30 хв. до початку планової операціїкесаревого розтину і повторюють введення через 8 го�дин.

Антибіотики вводять внутрішньовенно. Якщо викори�стовують два антибіотики, обидва вводять внутрішньо�венно або один — внутрішньовенно, другий — внут�рішньом'язово.

Можливі варіанти антибактеріальної профілактики:� ампіцилін 2 г + гентаміцин 1,5 мг/кг;� цефазолін 2 г;� цефотаксим 2 г;� цефтриаксон 2 г.Окрім вищенаведених можуть бути застосовані й інші

схеми з використанням різних напівсинтетичних пені�цилінів або цефалоспоринів, або глікопептидів упоєднанні з аміноглікозидом, карбапенемів тощо.

Не слід застосовувати будь які антибіотики вкомбінації з клавулановою кислотою у зв'язку з ризикомвиникнення у дитини некротичного ентероколіту. (С).

Як утеротонічний засіб використовують окситоцин.Похідні ергометрину кардіологічним хворим протипока�зані.

Хворі групи І ступеня ризику народжують самостійно.Питання щодо необхідності укорочення другого періодуу хворих ІІ ступеня ризику вирішує терапевт залежно відстану роділлі. У разі ІІІ чи IV ступеня ризику потугиобов'язково вкорочують за допомогою акушерськихщипців або вакуум�екстракції.

Кардіологічними показаннями до планового кесарево�го розтину є:

� аневризма аорти будь�якого генезу;� коарктація аорти;� значна систолічна дисфункція лівого шлуноч�

ка (фракція викиду <40%);� констриктивний перикардит.Рішення щодо планового розродження абдомінальним

шляхом приймають також у випадках відсутності умовдо вкорочення потуг (сідничне передлежання, вузькийтаз, ін.) у хворих ІІІ та IV ступенів ризику, а також за не�обхідності дострокового розродження у разі недостат�ньої зрілості шийки матки (алгоритм акушерської такти�ки ведення вагітності у жінок з хворобами серця).

А.3.6. Алгоритм профілактики

Післяродове консультування щодо контрацепціїПеред випискою породіллі зі стаціонару її консульту�

ють з питань планування сім'ї. Хворим, які відносятьсядо груп І і ІІ ступеня ризику пояснюють доцільність до�тримання оптимального інтервалу 2—5 років між те�перішніми та наступними пологами. Хворим груп ІІІ таIV ступенів ризику переконливо радять уникативагітності в майбутньому, пояснюють доцільністьпостійної контрацепції.

Хворій рекомендують звернутися для індивідуальногодобору методу контрацепції до Центру планування сім'ї.Докладно пояснюють ризики застосування у разі серце�

8

А.5. Індикатори якості медичної допомоги

во�судинних захворювань комбінованих оральних кон�трацептивів та комбінованих ін'єкційних контрацеп�тивів, депо�медроксипрогестерону ацетату та норетисте�рону енантату. Водночас пояснюють безпеку чисто про�гестинових таблеток (міні�пілі), внутрішньоматкових за�собів, що містять мідь, бар'єрних методів та сперміцидів.

В процесі консультування також надають інформаціющодо механізму дії, надійності, переваг та недоліків ре�комендованих методів контрацепції, можливих побічнихефектів та тривожних ознак. Висвітлюють можливуучасть чоловіка/партнера у плануванні сім'ї.

А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу:

А.4.1.1 Кадрові ресурси: обов’язкова підготовкалікарів та середнього медичного персоналу за техно�логіями УКПМД

А.4.1.2 Матеріально�технічне забезпечення згідно та�белю оснащення.

9

1. Медведь В.И. Введение в клинику экстрагенитальнойпатологии беременных. Изд. 2�е, исправленное. — Киев:Авиценна, 2007. — 168 с.

2. Серцево�судинні захворювання. Класифікація, стандар�ти діагностики та лікування /За ред. В.М. Коваленка, М. І. Лу�тая, Ю.М, Сіренка. — К.: Асоціація кардіологів України,2008. — 121 с.

3. Abbas А.Е., Lester S.J., Connolly H. Pregnancy andcardiovascular system // Int. 3. Cardiol. — 2005. — V.98, №2. —P. 179—189.

4. Bonow R.O., Carabello В.A., Chatterjee K. et al. 2006Writing Committee Members, American College ofCardiology/American Heart Association Task Force. 2008Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guide�lines for the management of patients with valvular heart dis�ease: a report of the American College of Cardiology/AmericanHeart Association Task Force on Practice Guidelines //Circulation. — 2008. — Vol. 118. — P. e523—e661.

5. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acuteand chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis andtreatment of acute and chronic heart failure 2008 of theEuropean Society of Cardiology. Developed in collaboration withthe Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed bythe European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur.Heart. J. — 2008. — Vol. 29. — P. 2388—2442.

6. Gelson E., Johnson M., Gatzoulis M. et al. Cardiac diseasein pregnancy // Part 2; acquired heart cfisease/TTheObstetrician and Gynaecologist. — 2007. — Vol.9. — P. SI—S7.

7. Geerts W., Bergqvist D., Pineo G. et al. Prevention of VenousThromboembolism: American College of Chest PhysiciansEvidence�Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)//Chest. — 2008. — Vol. 133. — P.381—453.

8. Head C.E., Thorne S.A. Congenital heart disease in preg�nancy// Postgrad. Med. J. — 2005. — V.81. — P. 292—298.

9. Joglar J.A., Page K.L. Antiarrhythmic drugs in pregnancy// Curr. Opin Cardiol. — 2001. — Vol. 16. — P. 40—45.

10. Protocols for High�Risk Pregnancies. 4th edition / Ed. byJ.T. Queenan, J.C. Hobbins, C.Y. Spong. — BlackwellPublishing, 2005.

11. Ramaraj R., Sorrell V. L. Peripartum cardiomyopathy:Causes, diagnosis, and treatment // Cleveland Clinic J. ofMedicine. — 2009. — Vol. 76(5). — P. 289—296.

12. Ramsey P.S., Ramin К.О., Ramin S.W. Cardiac disease inpregnancy // Am. J. Perinatal. — 2001. — Vol. 18. — P. 245—266.

13. Siu S.C., Colman I.M., Sorensen S. et al. Prospective mul�ticenter study of pregnancy outcomes in women with heart dis�ease //Circulation. — 2001. — Vol. 104. — P. 515—521.

14. Siu S.C., Colman J.M. Heart disease and pregnancy //Heart. — 2001. — Vol. 85. — P.710—715.

15. Sliwa K., Fett J., Elkayam U. Peripartum cardiomyopathy//Lancet. — 2006. — Vol. 368. — P. 687—693.

16. The Task Force on the Management of CardiovascularDiseases During Pregnancy of the European Society ofCardiology. Expert consensus document on management ofcardiovascular diseases during pregnancy//Eur. Heart J. —2003. — Vol. 24. — P. 761 — 781.

17. Наказ МОЗ України від 28 грудня 2003 року № 620 "Про організацію надання акушерсько�гінекологічної та нео�натологічної допомоги в України"

18. Наказ МОЗ України від 03.11.2008 року № 624 " Провнесення змін до наказу МОЗ України від 15 грудня 2003 ро�ку №582 " Про затвердження клінічних протоколів з аку�шерської та гінекологічної допомоги", наказу МОЗ від31.12.2004 року \№ 676 " Про затвердження клінічних про�токолів з акушерської та гінекологічної допомоги".

Б. Бібліографія

10

Ст

уп

ені

ри

зик

у в

агіт

но

сті

пр

и з

ахв

ор

юв

анн

ях

сер

ця

Дод

аток

1до

Клі

ніч

ног

о п

рот

окол

у

11

Осн

ов

ні

зага

льн

і п

ит

анн

я т

акт

ик

и в

еден

ня

ваг

ітн

их

із

зах

во

рю

ван

ня

ми

сер

ця

Дод

аток

2до

Клі

ніч

ног

о п

рот

окол

у

12

Так

ти

ка

вед

енн

я в

агіт

но

сті

пр

и х

во

ро

бах

сер

ця

Дод

аток

3до

Клі

ніч

ног

о п

рот

окол

у