Ранняя диагностика ВИЧ-инфекции у детей

Ю.А.Фомин, Л.Ю.Афонина ФКУ «РКИБ» Минздрава России Санкт-Петербург, Усть-Ижора

Прогрессирование ВИЧ-инфекции у детей

2

Коллаборативое исследование ПМР, 1986-1998, США Perinatal AIDS Collaborative Transmission Study (PACTS) Group

СПИД/умерли: 116/13 детей (38,4%, из них 71% - нелеченые) (всего 360)

• В возрасте 0-12 мес: 28% детей (101 случай) • В возрасте 12-24 мес: 11% детей (28 случаев)

Риск смерти Африка Развитые страны

к 1 году 26% 9-16%

к 2 годам 45% 25-36%

к 5 годам 62%

Spira R. et al. Pediatrics, vol.104, No.5 Nov 1999

Abrams E.J. et al. AIDS 2003, 17:867-77

Варианты течения ВИЧ-инфекции

у детей

15-20% Быстрое

прогрессирование

75-80% Медленное

прогрессирование

5% Длительное отсутствие

прогрессирования

Стадия С и гибель в первые 3 года

Продолжительность жизни 8±0,5 лет 3

4

Проявления ВИЧ-инфекции у детей в зависимости от варианта течения

15-20%

Манифестация в первые месяцы жизни

Тяжелый иммунодефицит

Острый ВИЧ-энцефалит

ПЦП независимо от CD4

Вторичные инфекции генерализованные (токсоплазмоз, ЦМВ-инфекция, сепсис и др.)

75-80%

Манифестация в возрасте 5-7 лет

Постепенное нарастание иммунодефицита

Подострый ВИЧ- энцефалит)

ПЦП – реже и при тяжелом иммунодефиците

4

Постановка диагноза «ВИЧ-инфекция» у детей

1. Лабораторное подтверждение наличия ВИЧ-инфекции

2. Клинико-лабораторное обследование

• клиническая стадия с перечислением всех проявлений и вторичных заболеваний

• сочетанные с ВИЧ заболевания и сопутствующая патология

• иммунологическое обследование (CD4)

• определение вирусной нагрузки (ВН) 5

Диагностика первичной ВИЧ-инфекции

6

Выявление ДНК ВИЧ – вспомогательный метод диагностики, направленный на раннее выявление ВИЧ-инфекции

Дети с перинатальным контактом Беременные в дискордантных парах Профессиональные и иные контакты

Качественная и количественная оценка нуклеиновых кислот ВИЧ

Вид Материал Клиническое значение

Качественная ДНК-ПЦР:

наличие ДНК ВИЧ, интегрированной в геном клетки-мишени (лимфоцита)

Лимфоциты крови

Ранняя диагностика:

- Дети с ПКВ

- Документированный контакт с ВИЧ (профессиональный, переливание крови, дискордантные пары и др.)

Количественная (ВН, вирусная нагрузка) РНК-ПЦР:

наличие РНК свободных вирионов ВИЧ, находящихся в плазме

Плазма крови

Прогнозирование течения ВИЧ-инфекции

- Пациенты без АРВТ

Контроль эффективности АРВТ - фоновая ВН и в динамике

Выбор тактики ведения - Родоразрешение - Начало АРВТ

7

Возможности различных тестов в раннем выявлении ВИЧ-инфекции

.

8

Цит. по Р. Торстенссону, Шведский институт по контролю за инфекционными заболеваниями, 2005

Любая тест - система имеет порог

чувствительности

Тактика ведения ребенка ВИЧ-инфицированной матери при обследовании методами, направленными

на выявление нуклеиновых кислот ВИЧ

9

Возраст ребенка Показания Тактика в зависимости от результата

(+) (НК ВИЧ выявлена) (-) (НК ВИЧ не выявлена)

Первые 48 часов жизни

Высокий риск ВИЧ-инфекции

- исследовать ВН в кратчайшие сроки

- перейти на лечебную схему ВААРТ1

Обследовать в 14-21 день жизни

14-21 день жизни Обязательное исследование для всех детей ВИЧ (+) матерей

- исследовать ВН в кратчайшие сроки

- перейти на лечебную схему ВААРТ1

Обследовать через 2-4 недели после окончания профилактического курса АРВТ

через 2-4 недели после окончания профилактического курса АРВТ

Обязательное исследование для детей с предыдущим (-) результатом

- исследовать ВН в кратчайшие сроки

- начать ВААРТ1

Обследовать в возрасте 4-6 месяцев

4-6 месяцев Обязательное исследование для детей с предыдущими (-) результатами

- исследовать ВН в кратчайшие сроки

- начать ВААРТ1

- обследовать на антитела к ВИЧ

- решить вопрос о снятии с диспансерного учета

через 4-6 недель, 3 месяца и 6 месяцев после прекращения грудного вскармливания

Обязательные исследования для детей, прикладывавшихся к груди

- исследовать ВН в кратчайшие сроки

- решить вопрос о начале ВААРТ1

При получении трех (-) результатов:

- обследовать на антитела к ВИЧ

- решить вопрос о снятии с диспансерного учета

1 при получении двух положительных результатов обследования

Раннее выявление ВИЧ-инфекции – важнейшая задача

В возрасте 14-21 день и 8-10 недель:

всем детям необходимо провести молекулярную диагностику

К 2 - 3 месяцам:

все дети с ВИЧ-инфекцией должны быть выявлены

К 6 месяцам

дети, не инфицированные ВИЧ, должны иметь достоверно исключенный диагноз

Алгоритм диагностики ВИЧ-инфекции у детей с перинатальным контактом (на искусственном вскармливании)

10

Случай лабораторной диагностики: ребенок З.

Анамнез: 1 беременность, ХВГС, употребление наркотиков в/в. ИФА/ВИЧ (-) в I триместре. Роды в срок; экспресс-тест ВИЧ (+).

Ребенок к груди не прикладывался; ретровир 6 недель.

Диагноз «ВИЧ-инфекция, стадия 2А» установлен на 26 д. ж.

• 12 дней – ДНК (+)

• 21 день – ДНК (+), ВН 44 165 коп/мл, CD4 45,2%-3038

С 30 д. ж. назначена АРВТ: ZDV, 3TC, NVP. Приверженность наблюдению и лечению очень низкая. АРВТ прекращена матерью.

В 6 месяцев: Ребенок изъят из семьи и госпитализирован.

11

Данные: Кастян И.Р.

Возраст ИБ ДНК РНК коп/мл

6 мес. 5 дн. 156

6 мес. 23 дн. gp: 160, gp120, 41; p: 24, 17, 55, 39, 31 сл

6 мес. 25 дн. (-) 226

7 мес. 1 д. (-) < 500

8 мес. 17 дн. (+) 3 152

Результаты обследования ребенка З. в РКИБ

Возраст ИФА ИБ ДНК РНК коп/мл CD4

9 мес. (+)/2 пробы 4 583 44%-4854

10 мес. (+) МБС / ОП низкая

gp: 160, gp120, 41 p: 17, 51 (все слабо)

(-) (+) 7 940 37%-2384

11 мес.

(-) МБС (+) (-) 3 787

(+) МБС (-) ДС

gp: 160, gp120, 41 p: 24, 17сл, 31сл

(+) (+) 4 885

12 мес. (+) МБС gp: 160, gp120, 41 p: 24, 17сл, 31сл

1г 5 мес. < 150 43%-1669

1г 8 мес. < 20 44%-2346

1г 11 мес. (+) ДС ультра

gp: 160, gp120, 41 p: 24, 17, 66, 51, 31

12

Данные: Коровина Г.И., Пинскер А.М., Додонов К.Н.

Заключение по результатам обследования ребенка З.

В течение года взято 5 образцов крови на НК ВИЧ:

• 9 исследований на ДНК ВИЧ (6 из них +)

• 6 исследований на РНК ВИЧ (2 из них НОУ, 3 – не диагностические)

Выявление ДНК ВИЧ не позволило исключить ВИЧ-инфекцию

Получены дискордантные результаты обследования методом ИФА при наличии (+) результатов ИБ и НК ВИЧ

Диагноз был подтвержден по результатам исследования ИБ

Результаты обследования на ДНК И РНК ВИЧ дают основание отнести ребенка к нон - прогрессорам

• Трудности молекулярной диагностики связаны с низкой репликативной активностью ВИЧ

13

Выводы

Предпочтительным методом диагностики у детей с перинатальным контактом является обнаружение ДНК ВИЧ

• Исследование РНК ВИЧ у детей – нон-прогрессоров может дать ложно-отрицательные результаты вследствие очень низкой репликативной активности ВИЧ

Диагностика должна быть начата на первом месяце жизни

Обследование ребенка необходимо провести 3 раза:

• в возрасте 14-21 день;

• через 2-4 недели после окончания профилактического курса АРВТ;

• в возрасте 4-6 месяцев

При выявлении ДНК ВИЧ необходимо в кратчайшие сроки:

• провести исследование РНК ВИЧ, CD4, клиническое обследование

• поставить диагноз и начать АРВТ, которую не следует прекращать

Необходимо использовать ИФА тест-системы 4 поколения и высокого качества

Возможно, следует вернуться к исследованию ИБ независимо от результатов ИФА при снятии ребенка с «Д» учета по ВИЧ-инфекции

14