84
Хронические паренхиматозные заболевания печени Михаил Георгиевич Курлов (1859—1932)
Хронические паренхиматозные заболевания печени
Михаил ГеоргиевичКурлов
(1859—1932)
Ключевые понятия
Алкогольная болезнь печени (АБП) — клинико-морфологическое понятие, включающее несколько вариантов повреждения паренхимы печени вследствие злоупотребления алкоголем — от стеатоза до алкогольного гепатита (стеатогепатита), приводящего к развитию последовательных стадий —фиброза, ЦП и гепатоцеллюлярной карциномы. МКБ-10:
K70.0 Алкогольная жировая дистрофия печени [стеатоз]
K70.1 Алкогольный гепатит
K70.2 Алкогольный фиброз и склероз печени
K70.3 Алкогольный цирроз печени
K70.4 Алкогольная печеночная недостаточность
K70.9 Алкогольная болезнь печени неуточненная.
Гепатотоксичные дозы алкоголя: для мужчин более 40–80 г/сут в пересчете на чистый этанол, что составляет 100–200 мл водки (крепость 40 об%), 400–800 мл сухого вина (10 об%), 800– 1600 мл пива (5 об%); для женщин доза в 2 раза меньше — более 20 г этанола в сутки.
Факторы усиления прогрессирования: женский пол, этническая пренадлежность, ожирение, перегрузка железом, инфицированность вирусом В, С.
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)
Жалобы пациента
Больные с заболеваниями печени редко предъявляют жалобы, непосредственно указывающие на ее поражение. Симптомы не специфичны !!!
Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул, тошнота) - в той или иной мере сопровождает все заболевания печени. Особенно выражена при печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии.Cлабость, утомляемость (астеновегетативный синдром) , часто единственный симптом на начальных стадиях заболеваний печени, может возникать при далеко зашедшей печеночно-клеточной недостаточности.Похудание (вплоть до кахексии) - при циррозах, и опухолях печени.Лихорадка
Холангит, абсцесс печени (гектическая лихорадка с ознобом и потоотделением),
Преджелтушная стадии острого гепатита (24-36-часовая лихорадка – в моментрепликации вируса)
Активная стадия цирроза печени
Рак печениБолевой синдром (Чаще - признак поражения желчного пузыря или желчевыводящих путей!)
a. Печеночная и желчная колика- при ЖКБ
b. Чувство тяжести, ноющая боль в правом подреберье- при остром растяжении капсулыпечени (острый гепатит, застойная СH)
Кожный зуд. Может быть единственным симптомом в начальных стадиях заболеваний печени.
Связан с отложением в коже желчных кислот и является типичным признаком холестаза.
Артралгии, полимиалгии
- связанны с системными внепеченочными проявлениями - (могут выходить на первый план).
Желтуха
Пальмарная эритема
Телеангиоэктазии
Геморрагические проявления
Ксантелазмы, ксантомы
Контрактура Дюпюитрена
Расширение вен передней брюшной стенки
Снижение андрогенов
Гинекомастия
Асцит и отеки н.конечностей
Кольца Кайзера-Флейшера
Объективное обследованиеГепатомегалия
- 90% хронических воспалительных заболеваний печенипротекают с гепатомегалией.
Важно:
а) оценить размеры печени и их динамику:
► при хронических заболеваниях размеры печени стабильны.
► при быстром увеличении печени можно думать о декомпенсациикровообращения.
► Причиной резкого уменьшения печени чаще всего являетсянекроз гепатоцитов (крайне неблагоприятный прогноз)
► если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
б) оценить край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Спленомегалия
Чаще всего связана с портальной гипертензией,встречается:
a. при сформировавшемся циррозе печени
b. при аутоиммунных гепатитах.
Системные внепеченочные проявления
Характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
связаны с отложением ЦИК:
▪ синовиты, серозиты
▪ васкулиты
▪ поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
▪ щитовидной железы.
Могут выходить на первый план и маскировать печеночныепроявления.
Объективное обследование
Основные синдромы при
заболеваниях печени
1. Гепатолеинальный синдром
2. Желтуха
3. Холестатический синдром
4. Синдром цитолиза
5. Портальной гипертензии
6. Синдром печеночно-клеточной
недостаточности
7. Астено-вегетативный синдром
8. Диспепсический синдром
Гепатолеинальный синдром
Сочетание увеличения печени с увеличением селезенки.В 90% обусловлен патологией печени1) При застое в печени селезенка увеличивается
незначительно и гиперспленизм отсутствует2) При портальной гипертензии селезенка может быть
большой, а при некоторых формах цирроза селезенкабольше печени
3) Миелопролиферативные процессы протекают спреимущественным увеличением селезенки
Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой: лейкопения анемия тромбоцитопения
-связан с усилением нормальной функции селезенки поудалению разрушенных тромбоцитов, гранулоцитов иэритроцитов.
Желтуха
1. Надпеченочая желтуха развивается вследствие усиленного
распада эритроцитов в клетках РЭС при гемолитических
анемиях
2. Печеночные или паренхиматозные желтухи развиваются при
самых разнообразных поражениях гепатоцитов
3. Подпеченочные желтухи возникают у больных с патологией
внепеченочных желчных ходов, главным образом при обтурации
общего желчного и общего печеночного протока
► Ложные желтухи: желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
▪ ксантомы и ксантелазмы
▪ при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
▪ избыток урохрома при почечной недостаточности
▪ при употреблении большого количества моркови или тыквы -
(как правило каротин откладывается в области ладоней, склеры
не окрашиваются).
Холестаз
Внутрипеченочный
холестаз:
• Возникает при стазе желчи
внутри печеночных долек.
Вирусные, лекарственные
гепатиты
Циррозы
Склерозирующий холангит
Опухоли
Эстрогенотерапия
Подпеченочный холестаз:
• Нарушение тока желчи во внепеченочных
протоках
Желчно-каменная болезнь
Холангит
Опухоль фатерова соска
Рак головки поджелудочной железы
Индуративный панкреатит
Аскаридоз
Холестаз. Лабораторные критерии.
► ГГТП (γ-глутамилтранспептидаза)
► ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
► Другие причины повышения ЩФ: заболевания костей, беременность, гипертиреоидизм)
► билирубин - может быть повышен - тогда холестаз сочетается с желтухой, или в пределах нормы- холестаз без желтухи
► холестерин > 5,2 ммоль/л
▪ если ниже нормы, значит холестаз сочетается с поражением паренхимы печени (активные гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза
В основе формирования клинических признаков лежат 3фактора:
▪ 1. Избыточное поступление элементов желчи вкровь:
► кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
► темная моча
► системные проявления: ОПН, острые язвы вжелудке, кровотечения, септические осложнения.
▪ 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
► мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
▪ 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
► некроз гепатоцитов и развитие признаковпеченочно-клеточной недостаточности
Синдром цитолиза
Биохимический синдром - факт гибели гепатоцитов
Маркеры: Трансаминазы (аминотрансферазы)
АСТ, АЛТ, ЛДГ 5 Повышение трансаминаз связано с активностью
процесса:
до 2-х норм - низкая активность
от 2х до 5 норм - умеренная активность
От 5 до 8 норм – высокая активность
8-10 норм – очень высокая активность (чаще либогепатит Д, либо аутоиммунный гепатит)
Чем выше уровень трансаминаз, тем большевероятность перехода в цирроз
Портальная гипертензияСиндром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока
3 формы портальной гипертензии:
► 1. Подпеченочная блокада, обусловленнаяврожденной аномалией воротной вены или сдавлениемвены опухолью (не вызывает печеночно - клеточнойнедостаточности)
► 2. Внутрипеченочная блокада - связана сдиффузными заболеваниями печени. В 70% причинойявляется цирроз печени
► 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозомпеченочных вен, синдромом Бадда-Киари. Можетразвиться при правожелудочковой недостаточность иперикардите
Клинические проявления портальной гипертензии
► 1.Асцит. 3 механизма формирования:
▪ Гипоальбуминемия, повышение давления в воротной вене, повышение активности РААС, задержка Na
► 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
► 3.Варикозное расширение вен:
▪ «голова медузы»
▪ геморрой
▪ гастропатия
▪ кровотечения
► 4.Неспецифические проявления:
▪ диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
▪ пониженное питание
▪ нарушения стула
► 5. Интоксикация, печеночная энцефалопатия - связана с шунтированием крови
Печеночно-клеточная недостаточность
Нарушение функций печени: от легких нарушений до печеночной комы
Острая ПН
•тяжелейший синдром, обусловленный
массивным некрозом гепатоцитов либо
быстрым нарушением функции печени.
•Причины: вирусные гепатиты, токсины,
лекарства (НПВП, анестетики,
антидепрессаны, рифампицин),
алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные боли, делирий, тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
Хроническая ПН
• при хронических заболеваниях
печени (чаще- гепатиты, циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе - гибель гепатоцитов 1. Интоксикация ЦНС вследствие снижения
антитоксической функции печени
желчными кислотами
билирубином
продуктами азотистого обмена 2. Нарушения КОС
гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз 3. Замена нормального брожения в кишечнике на
процесс гниения, в результате образуется большое количество индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются печенью, а попадают непосредственно в кровь
Печеночно-клеточная недостаточность
► Клиника:
► 1. Энцефалопатия- основной клинический признак
► 2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
► 3. Отечно-асцитический синдром
► 4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
► 5. Уменьшение размеров печени
► 6. Синдром эндокринных расстройств
► 7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до 38-40 С, но чаще - субфебрилитет
► 8. Специфический печеночный запах - связан с выделениемметилмеркаптана, образующегося из метионина
► 9. Нарушения гемодинамики (накопление гистаминоподобных и других вазоактивных веществ): гипотония, тахикардия.
► 10. Желтуха
Стадии печеночной энцефалопатии
Латентная ПЭ (! 65-80%)Субклиническая форма, обнаруживается только при помощи психометрических тестов. Ухудшение умственной деятельности и утрата тонких моторных навыков
Клинически выраженная ПЭ (20-35%)I - Легкие изменения личности, нарушения сна, снижено внимание,
легкая атаксия и треморII- Летаргичность, апатия, нарушение ориентации во времени,
гиперактивные рефлексы, монотонная речьIII- Сонливость, спутанность сознания, бессвязная речь,
печеночный запах, гипо- или гиперфлексия, "хлопающий" тремор, судороги, ригидность мышц
IV - Кома, выраженный печеночный запах, признаки увеличения внутричерепного давления
Диагностика печеночной энцефалопатии
Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ
1. Психометрические тесты:
тест связи чисел
тест линий
2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов
-замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних
3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Болезни печени
I Вирусные поражения - 90% на 1-м месте гепатит С на 2- В на 3-м В + Д
II Токсические поражения печени алкогольные лекарственные токсические
III Аутоиммунный гепатит- 1% IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли Амилоидоз печени Гемохроматоз Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
Хронический гепатит-
полиэтиологическое заболевание,
характеризующееся диффузным
воспалительным процессом в печени,
продолжающимся более 6 мес. (Рим,
1988г)
Хроническим гепатитом болеет 500х106
человек, то есть каждый 10 житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
► Вирусные
▪ Гепатит С - 34%
▪ Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
► Алкогольный - 35%
► Лекарственный -5%
► Аутоиммунный - 1%
► Другие причины - 16%
▪ наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
▪ при системных заболеваниях , заболеваниях ЖКТ
Развиваются в исходе острых гепатитов
гепатит В - хронизация в 10%
гепатит С - хронизация в 75-80%!
гепатит Д (только в сочетании с В)
эти вирусы одинаково передаются черезкровь и длительно персистируют в организме,(что отличает их от вирусов А и Е, которыене приводят к хронизации)
Хронизация вирусной инфекции связана снеадекватным иммунным ответом
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
► 1.Адекватный ответ о. вирусный гепатит.
► 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (р-
я немедленного типа) о. вирусный гепатит
► 3. Иммунная система не реагирует -
вирусоносительство
► 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса - хронизация процесса
Хронические вирусные гепатиты
Вирусные гепатиты
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи(реализуется через пищу и воду). Характеризуетсянизкими санитарно-гигиеническими условиями.Мягкое течение. Прогноз благоприятный.Специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен дляЮго-Восточной Азии).
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вирусагепатита В.
Острые (А,В,С,Д,Е) Хронические (В,С,Д)
Хронический гепатит В
Патогенез:
Возбудитель гепатита В (HВV) –
ДНК- содержащий вирус.
HВV не оказывает цитопатогенного действия
на гепатоциты, а их повреждение связано с
иммунопатологическими реакциями.
Происходит АГ-перестройка и повреждение
клеток ЦИК
Хронический гепатит В
► Клиника:
► Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение-«немойгепатит». Диагноз нередко выставляется наосновании лабораторных исследований.
► 1. Астеновегетативный синдром- часто являетсяединственным проявлением ХГВ.
▪ похудание 9-16%
► 2. Диспепсический синдром (ухудшение аппетита,горечь во рту, язва 12-перстной кишки, поносы, запоры)
► 3. Гепатомегалия 100%- как правило, увеличениеразмеров печени незначительное.
► Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
Клиника:
► 4. Непостоянный субфебрилитет
► 5. Желтуха - незначительная
► 6. Геморрагический синдром
► 7. Пальмарная эритема и «сосудистые звездочки» при
хронических гепатитах встречаются часто
► 8. Печеночная энцефалопатия
► 9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии, полинейропатия, миокардит,
гломерулонефрит) - могут сопутствовать активности,
или служить клинической манифестацией хронического
гепатита
Хронический гепатит В
► Вирусные маркеры:
► 1) HBsAG (Австралийский антиген) – на оболочке появление в крови через 6 недель после инфицирования.
Элиминация через 3 месяца. Персистенция более 6 месяцев – хронический гепатит или вирусоносительство.
► 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует о выздоровлении. Определяется после вакцинации
► 3) HBeAg (в ядре) коррелирует с репликацией вируса
► 4) AntiHBe – выздоровление
► 5) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
► 6) Anti HBc IgG – реконвалесценция
Хронический гепатит В
Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью -
соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ -
НВеАГ -
НВеАТ +
(АТ нет т.к. организм не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Биохимический анализ крови:
1) синдром цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
• при репликативном ХГВ трансаминазы повышаются в 2 - 4
р., при интегративном - могут быть в норме
• при очень высокой активности трансаминаз-подозрение на
присоединение гепатита Д
2) недостаточность синтетической функции печени
• снижение альбумина - чаще при циррозах
• снижение протромбина - чаще при гепатитах
• снижение холестерина
3) синдром холестаза (повышение ЩФ, ГГПТ,
гипербилирубинемия- 30-60%)
Общий анализ крови
1. Незначительный лейкоцитоз
2. Анемия
3. Тромбоцитопения
4. Повышение СОЭ выше 15 мм/ч-
характерно для репликативного гепатита
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью
репликативной фазы вируса и степенью
активности
1. Переход в цирроз печени - чаще при
репликативном типе
2. Формирование хронической печеночной
недостаточности
3. Гепатокарцинома
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус
• Характеризуется частой хронизацией в 75-
80%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
Патогенез:
• Цитопатогенный вирус, его персистенция и
репликация ассоциируются с активностью
патологического процесса в печени
Хронический гепатит С
► Нередко дебютирует гиперферментемией при
отсутствии клиники: «ласковый убийца».
1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
▪ Часто протекает под «масками» васкулитов,
гломерулонефрита, полимиозита, синдрома
Шегрена, увеита, кератита...
3. Только у 25% желтушная форма
4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия, часто в сочетании со
спленомегалией.
Хронический гепатит С. Клиника
► Диагностика
1. Вирусные маркеры:
► 1) РНК HCV
► 2)anti HCV Ig M
► 3) anti HCV Ig G выздоровление
2. Биохимический анализ крови:
► Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
Маркеры репликации, появляются в острую фазу и сохраняются при хронизации
► Течение и прогноз:
► Волнообразное течение. Характерны
обострения, знаменующиеся повышением
АЛТ
Цирроз печени развивается у 20-25%
больных
▪ По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным
Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
► Протекает только в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В
► Вирусные маркеры:
► anti HDV
► HDAg в крови чаще отсутствует
► У всех больных выявляется HBsAg
► Клиника.
► Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности
► Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями
Хронический гепатит Д
► Исходы:
► 1. Высокая циррозогенность
► цирроз печени развивается у 60-70% больных
► При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
► Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года
Хронический гепатит Д
► Этиология неизвестна
► Возникает преимущественно у молодых женщин.
► Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4
► Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз
► Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз
► Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
► 1. Гистологически доказанный хронический активный гепатит с
мостовидными и моно - и мультилобулярными некрозами
► 2. Повышение титров антител более 1:80:
▪ антинуклеарных АТ
▪ АТ к гладкой мускулатуре
▪ АТ к микросомальному АГ печени и почек
► 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 раза
► 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
► 5. Отсутствие вирусных маркеров
► 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии
Хронический аутоиммунный гепатит
Хронические лекарственные гепатиты
Облигатные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
Гепатотропые яды
Факультативные
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ
Цирроз печени
Хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием соединительной ткани,
образованием псевдодолек,патологических
узлов-регенератов с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии.
Цирроз печени
По этиологии: Алкогольный
Вирусный
Билиарный
Токсический(лекарственный)
Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени
За последние 10 лет частота циррозов увеличилась на 12%
Цирроз является 3-й по частоте причиной смерти среди мужчин в возрасте от20 до 65 лет
Этиология: Самая частая причина циррозов - вирусный
гепатит
2-я - хронический алкоголизм
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1-антитрипсина)
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Цирроз печени. Патогенез
Активная продукция коллагена
Фиброз печени и развитие патологических
узлов-регенератов, перестройка архитектоники
печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Главный признак - наличие патологических узлов-
регенератов
► Если некроз развивается в части одной дольки - это
портальный (микронодулярный цирроз)
► Если некрозу подвергается значительная часть доли-
это постнекротический (макронодулярный цирроз)
► Узлы не имеют нормальной дольковой структуры и
окружены фиброзной тканью
► Наличие узлов без фиброза (узелковая гиперплазия)
циррозом не является
Цирроз печени. Морфология
Параметр Баллы 1 2 3
Асцит Нет Умеренный Значит.выраж
Энцефалопатия Нет Лёгкая Тяжёлая
Билирубин, ммоль/л Меньше 20 20-30 Больше 30
Альбумин, г/л Больше 35 28-35 Меньше 28
Протромбиновое время, увеличение 1-3 4-6 Больше 6
Питание хорошее среднее сниженное
Сумма баллов по всем Класс по Чайльду-Пьюпризнакам===============================================
5-6 А
7-9 В
10-15 С
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Классификация степени тяжести цирроза печени
по Чайльду-Пью:
Ведущие синдромы:
► Астено-вегетативный синдром.
► Диспепсический синдром
► Холестатический синдром
► Портальная гипертензия.
► Геморрагический синдром.
► Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника
► Компенсированная
► Субкомпенсированная
► Декомпенсированная
Стадии цирроза печени
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП
Особенности клиники
Вирусный цирроз
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени
• Появляется портальная гипертензия
• Длительность жизни 1-2 года
• Причина смерти - печеночная кома
• Протекает сравнительно доброкачественно
• Характерна ранняя портальная гипертензия
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц)
• Резкое похудание, тяжелый гиповитаминоз,
явления миокардиопатии
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия
Алкогольный цирроз
• Связан с холестазом
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет
• Относительно доброкачественное течение
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться задолго до желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза
• Характерны другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи
Билиарный цирроз
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея
•Холестаз приводит также к остеопорозу, повышению
ломкости костей
•Повышается активность щелочной фосфатазы
•Билирубин прямой до 2 мг%
•Печень увеличенная, плотная безболезненная
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий болевой
синдром (чаще камень в желчных путях)
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления желчных ходов)
Билиарный цирроз (продолжение)
• Зависит от длительности применения лекарств и их
непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты ГИНК и
другие противотуберкулезные препараты; аминазин
(вызывает внутрипеченочный холестаз), ипразид
(ингибитор МАО - в 5% вызывает поражение печени),
допегид, нерабол
• Протекает чаще всего как холестатический
• Портальная гипертензия
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ, повышение
альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое содержание
сиаловых кислот
Лекарственный цирроз
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Опухоли
• Печеночная недостаточность
Осложнения цирроза печени
Лечение хронических гепатитов.
I. Этиологическое лечение:
При выявлении вирусных маркеров –элиминация или прекращение репликации вирусов : ИНТЕРФЕРОНОТЕРАПИЯ
α-интерферон- оказывает
иммуномодулирующее и
противовирусное действие
Лечение хронических вирусных гепатитов.
Препараты:
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б (Интрон А)
и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата
► Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и обладает
широким спектром противовирусной активности в отношении РНК- и
ДНК содержащих вирусов. Предполагается его повреждающее
действие на вирусную РНК и синтез вирусных белков
► При комбинированном применении с ИФН величина стойкого ответа
увеличивается до 49%
Показания к интерферонотерапии:
▪ 1) острый гепатит
▪ 2) хронический гепатит с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
▪ 3) цирроз печени в стадии компенсации
Лечение хронического гепатита С
► Длительная терапия 6-12 месяцев
► Схемы ИФ- терапии различны в зависимости от вида вируса, уровня
трансаминаз:
▪ При гепатите С и В+Д дозы ИФ как правило в 1,5-2 раза выше, чем
при гепатите В
► Доза препарата зависит от массы тела тела
Оптимальная схема лечения гепатита С:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
Ответ на терапию ИФН
▪ Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением маркеров
репликации вируса и нормализацией уровня АЛТ во время
лечения и в течение 6 месяцев после окончания курса терапии
▪ Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время лечения
исчезают маркеры репликации и нормализуется уровень АЛТ,
однако в течение 6 месяцев после прекращения лечения
развивается рецидив
▪ Частичный ответ. На фоне лечения происходит снижение или
нормализация показателей АЛТ, при этом сохраняются маркеры
реабилитации
▪ Отсутствие ответа. Сохраняется репликация вируса и
повышенный уровень АЛТ
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
► Противопоказания для лечения ИФН хронических
вирусных гепатитов
▪ Декомпенсированный цирроз печени
▪ Тяжелые соматические заболевания
▪ Тромбоцитопения менее 100 000 в мл
▪ Лейкопения менее 3000 в мл
▪ Продолжается употребление наркотиков и алкоголя
▪ Наличие в анамнезе психических заболеваний (в
особенности тяжелой депрессии)
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
Побочные явления в терапии ИФН
▪ 1. Анемия 25%
▪ 2. Депрессия 5%
▪ 3.Гриппоподобный синдром - 40% развивается через3-5 часов после введения препарата ихарактеризуется повышением температуры,миалгиями, артралгиями, голвной болью
▪ 4. Тромбоцитопения и лейкопения
▪ 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
▪ 6. Выпадение волос
▪ 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Ведение больных ХВГ, не ответивших на α-
интерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А, интрон-А) на натуральный
лимфобластоидный – веллферон
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить на пике подъемы аминотрансфераз
3. Провести лечение преднизолоном с последующим
назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
Лечение хронических вирусных гепатитов
1. Преднизолон 20 - 40 мг в сутки 2 - 4 недели
затем постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сутки - до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности - комбинированная
терапия:
Лечение аутоиммунного гепатита
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн 50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Лечение циррозов печени
1 Этиологическое
вирусные циррозы: по показаниям-
интерферонотерапия
алкогольные циррозы: абсолютное исключение
алкоголя
2. Патогенетическое - синдромное лечение
3. Симптоматическое лечение
Зависит от активности и стадии (компенсация или
декомпенсация) процесса
•А) Общие мероприятия:
• Диета: стол N 5 - устранение
труднопереваримых жиров, достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли, разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков энцефалопатии, вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
Лечение холестаза
► Если есть холестаз, он требует разрешения
1. S-адеметионин (Гептрал)- улучшает захват компонентов желчи
из крови, их внутриклеточный транспорт и выделение в каналикулы
► (!Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП)
▪ 400-800мг в/в или в/м-10-14 дней,
▪ затем 400-800 мг (1-2 таб. 2 р/д) в среднем 2 мес.
► 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк, Урсосан)-
уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК, обладает
желчегонным эффектом
► (!Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ)
▪ 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза
► 3. Симптоматическое лечение : разрешение зуда
▪ фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО)
Лечение синдрома цитолиза1. Обязательна госпитализация!
2. Этиологическое лечение – после выяснения причины (например,
противовирусная терапия, отказ от алкоголя)
3. Диета №5: богатая белками, углеводами, витаминами, обильное
питье
4. Медикаментозная терапия (осторожно, поскольку многие лекарства
обладают гепатотоксическим действием):
1) Витамины С, В1, В2, В6, В12, Е
2) При остротекущем высокоактивном процессе-
гепатопротекторы:
• Эссенциале - мембранопротектор (утлотняет мембраны
гепатоцитов)
- В ампулах по 250 и по1000 мг, в капсулах по 175 и 300 мг-
курсом 40-60 дней
• Силимарин (легалон, карсил) - улучшает обменные процессы в
гепатоцитах - в драже по 35 и 70 мг
• Сирепар (группа безбелковых печеночных гидролизатов)
способствуют регенерации паренхимы - в/м по 5 мл/сутки
Лечение портальной гипертензии
► 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
▪ β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
▪ каптоприл, коринфар
▪ омепразол 20 мг 3 р/д
► 2. Терапия асцита:
▪ диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до 1л/сутки,адекватное потребление белка и витаминов
▪ верошпирон 100 мг/сутки (при сохранении асцита 4 - 5 днейповышение дозы до 200-300 мг)
▪ фуросемидом 40-120 мг/сутки
► максимальная потеря веса не должна превышать 1кг/сутки, таккак может развиться гиповолемия
► Парацентез применяют при неэффективности консервативнойтерапии (учет потерь белка!)
► При рефрактерном асците необходимо учитывать вероятностьразвития цирроза-рака
Лечение печеночной энцефалопатии
► 1. Устранение провоцирующих факторов:
▪ инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
▪ диета с низким содержанием белка (40 г/сутки) и соли
► 2. Снижение эндотоксемии:
▪ лактулоза (Дюфалак) 90 мл/сутки - (снижает образование и
всасывание аммиака, подавляет аммонийпродуцирующую флору
кишечника) Выраженный клинический эффект!
► 3. Инфузионная терапия:
▪ в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д) или гемодез (400мл/д)
► 4. Гемосорбция и плазмоферрез- высокоэффективны
► 5. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической ПН, не связанными с
приемом алкоголя, могут быть кандидатами для трансплантации
печени
• Преднизолон 10-20 мг/сут. В течении 15-20
дней с последующей отменой по 5 мг за 10
дней
• При неэффективности - спленэктомия
Лечение гиперспленизма
