نموذج طلب قرضيجب إكمال نموذج طلب القرض هذا بعد مراجعة القواعد والسياسات المتوفرة على موقع الصندوق.
https://www.mof.gov.sa/psf/Pages/default.aspx
قبول دراسة الطلب لا يضمن الموافقة على تمويله
[email protected]نرحب بتواصلكم معنا في حال وجود أي استفسار
V 3.0 on April 16, 2019
القسم الأول: معلومات المشروع الاسم التجاري
للمشروع:قطاع المشروع: الرعاية الصحية☐ التطوير العقاري☐ التعليم☐
مشروع جديد ولم يتم البدء في☐ مشروع جديد وتم البدء في الإنشاءات☐الانشاءات
توسعة لمشروع قائم وتم البدء في ☐ حالة المشروع:الانشاءات
توسعة لمشروع قائم ولم يتم البدء ☐في الانشاءات
أخرى )حدد(☐
( عن المشروع وطبيعة النشاط والفئة المستهدفة والنموذج العملي)تفصيل نبذه عن المشروعوأهدافه:
وصف للأعمال المنفذة في المشروع حتى تاريخ التقديم الاعمال المنفذة في:المشروع
الصفحة رقم2 of 12
للنسخ خاص قابل غير
التكلفة )بالريالالسعودي(
الجدول الزمني للمشروعالعنصر ****
المدة بالأشهر تاريخ الانتهاء تاريخ البدءالموقع العام
الهيكل الانشائيالتشطيبات
أعمال التكييفالمصاعد
أعمال السلامة المعدات
والتجهيزاتالأثاث
وسائل النقلالـــــمـــــجـــــمــــــوع
**** العناصر أعلاه للإيضاح فقط، يمكنك تعديلها / إضافة حسب الحاجة علماً بأن التمويل يقتصر على المبانيوالمعدات والأثاث ووسائل النقل
التاريخ المتوقع لبدء تشغيل )يوم – شهر – سنة(المشروع:
نسبة الأعمال المنجزة حــتىالصفحة رقم
3 of 12
للنسخ خاص قابل غير
تاريخ التقديم: عـــدد المـــوظفين الغـــير ســـعوديين عنــــــد تشــــــغيل
المشروع:
عدد المــوظفين الســعوديينعند تشغيل المشروع:
☐أخرى )حدد( ☐إيجار ☐ملك أرض المشروع:
اسم المؤجر:
تاريخ انتهاء العقد: )يوم – شهر – سنة( تاريخ بداية العقد: )يوم – شهر – سنة(
:مدة العقد )يوم – شهر – سنة(تاريخه: رقم الصك: *
تاريخه: رقم الصك: *
تاريخها: رخصة البناء: *
تاريخها: رخصة البناء: *
* بالإمكان إضافة خانات للصكوك والتراخيص حسب الحاجة. حسب رخصةالبناء:
حسب الصك /الصكوك
المساحة الإجمالية لأرض \أراضي المشروع :
الحي: الشارع:
موقعشروع
الم
الرقمالإضافي:
الرقمالبريدي: المدينة:
إحداثيات/ رابط الموقع عبر تطبيق )خرائطجوجل( :
عناصر المشروع
تفاصيل***
مسطحات البناء الطاقة الاستيعابية )طالب /
سرير، الخ(
عدد)القاعات \ الغرف(
عددالأدوار
عناصرالمبنى **
مباني المشروع
* حسب رخصةالبناء
حسبالمخططا
ت
1مبنى
2مبنى
3مبنى
4مبنى مواقفسيارات
الصفحة رقم4 of 12
للنسخ خاص قابل غير
الـــــمـــــجـــــمــــــوع: ، مواق��ف الس��يارات، الخ(، وبإمكان��ك2، مبنى رقم 1* تفاصيل عن مباني المشروع كلٍ على حده مثل )مبنى رقم
إضافة أو دمج خانات إضافية حسب الحاجة. ** أدخل تفاصيل عناصر كل مبنى على حده. مثل: )المدرسة الابتدائية للبنين، العيادات الخارجية، سكن الموظفين،
الخ(، وبإمكانك إضافة أو دمج خانات اضافية حسب الحاجة.*** أدخل تفاصيل وايضاحات إضافية في حال الحاجة.
مصار التمويل
مستندات المبلغ )ر.س.( النوع %25رأس المال )لا يقل عن من تكلفة المشروع(
قروض بنكيةمصادر أخرى )الرجاء التفصيل(
لا ينطبققرض الصندوق
الإجمالي
بيانات الملائة المالية
القيمة التقديريةالوصف
)العقارات، محفظىة أسهم، وديعة بنكية، حصصالشركات، الخ(
الصفحة رقم5 of 12
للنسخ خاص قابل غير
القسم الثاني: معلومات المستثمر اســم المســتثمر )وفقــاً للســجل
التجاري \ الهوية الوطنية(:)شخص طبيعي، مؤسسة فردية، شركة ذات مسؤولية محدودة، الخ( الكيان القانوني :
ــة رقم السجل التجــاري أو الهويالوطنية :
تاريخ تأسيس المنشأة:)غير مطلوب للأفراد(
رأس مال المنشأة:)غير مطلوب للأفراد(
: رقم الهاتف
: البريد الالكترونيالعنوان
الحي : الشارع : رقمالمبنى :
الرقمالإضافي :
الرقمالبريدي : المدينة :
قيمةالحصص
نسبةالملكية الجنسية فرد/(
)منشأة
الهوية( الوطنية / السجل
)التجاري
تاريخالميلاد الاسم
الملاك
غير مطلوب) للشركات
المطروحة في سوق الأوراق
(المالية
الـــــمـــــجـــــمــــــوع
الصفحة رقم6 of 12
للنسخ خاص قابل غير
تاريخالانضما
م
سنواتالخبرة
الجنسية
العمر الدورالاسم
أعضاء مجلسالإدارة
تاريخالانضما
م
سنواتالخبرة
الجنسية
العمر الدورالاسم
الكادر الإداري
نعم ☐ لا ☐
هل سبق للمستثمر \ أحد ملاك المشروع الاقتراض من وزارة المالية بشكل مباشر أو غير
مباشر من قبل؟
غير مطلوب للشركات المطروحة في سوق الأوراق)(المالية
في حالة "نعم"، يرجى التوضيح
نعم ☐ لا ☐
هل سبق للمستثمر \ أحد ملاك المشروعالاقتراض من صناديق حكومية أخرى؟
غير مطلوب للشركات المطروحة في سوق الأوراق)(المالية
الصفحة رقم7 of 12
للنسخ خاص قابل غير
في حالة "نعم"، يرجى التوضيح
)تفاصيل عن مشاريع أخرى ذات علاقة بالمستثمر وطبيعة نشاطها وأدائها( أنشطة تجارية أخرىذات علاقة بالمستثمر
الصفحة رقم8 of 12
للنسخ خاص قابل غير
ممثل المشروع(مالك المشروع هو الممثل الرسمي ويمكن قبول تمثيل من يتم تفويضه بذلك)
: الاسم: رقم الاتصال
: البريد الالكتروني: علاقته بالمستثمر
متطلبات أخرى
إذا كان لديك أي مستندات إضافية لتقديمها، فيرجىإرفاقها وبيان محتواها.
)أنا \ نحن( نقر ونتعهد بالآتي:والمعلومات المقدمة في المستندات جميع البيانات المقدمة في هذا النموذج
المرفقة صحيحة ومكتملة.إخطار صندوق دعم المشاريع بأي تحديثات تطرأ على البيانات الواردة في هذا
النموذج.التحقق من صحة جميع الحق في أن لصندوق دعم المشاريع أو من يفوضه
البيانات المقدمة والتي سوف يتم تقديمها مستقبلاً بالطريقة التي يراهامناسبة.
الفواتير والعقود )بما فيها العقد المبرم مع مقاول الاحتفاظ بكافة أصول تنفيذ المشروع واتفاقية المكتب الهندسي للإشراف على تنفيذ المشروع(
وسندات القبض واثباتات الحوالات والشيكات المتعلقة بالصرف على المشروع وتقديمها للمسؤولين في الصندوق حين طلبها، وأقر بأن للصندوق الحق
بإيقاف الصرف في حال عدم تقديمها.عند طلب المسؤولين في الصندوق، أتعهد بتزويد المسؤولين في الصندوق
بصورة من عقد مع مكتب محاسبة معتمد لإعداد الميزانيات الخاصة بالمشروع،وأقر بأن للصندوق الحق بإيقاف الصرف في حال عدم تقديمه.
أؤكد \ نؤكد بأننا أطلعنا على جميع التعهدات \ الإقرارات في هذا النموذج وقبلنا بها.الاسم:
التوقيع:الختم:
التاريخ:: المستندات المقدمة مع طلب التمويل1الملحق
وصف المشروع وأساسهفكرة المشروع والغرض منههيكل ملكية المشروعخلفية المالك/الملاك وخبرته
الدراسة التسويقية:الصفحة رقم
9 of 12
للنسخ خاص قابل غير
.خصائص السوق، وتوقعات الطلب/العرض - مع توضيح مصادر المعلومات المستخدمة.حالة السوق )الحالي والمتوقع من حيث المشاريع المشابهة( إلى جانب الحصة السوقية للمشروع.المبيعات المتوقعة مع ايضاح الافتراضات المستخدمة
الدراسة الفنيةجداول الكميات باللغة العربية موضحاً بها الأسعار ومعتمدة من المكتب الهندسي المصمم للمشروع.قائمة اللوازم والمعدات والأثاث المطلوبة مع وصف موجز يوضح الكميات والأسعار+ المخططات الهندسية معتمدة من مكتب هندسي ومن الأمانة ومن الجهة المرخصة للمشروعCD.
.1/100بمقاس .المواصفات الفنية للمشروع باللغة العربيةقائمة الأجهزة والمعدات الطبية حسب النموذج المرفق
دراسة جدوى وتقييم مالي للمشروع من مكتب مرخص.ألا يكون تاريخها تجاوز ستة أشهر من تاريخ التقديم.تتضمن وصف للمشروع ودراسة تسويقية وفنية ومالية.تتضمن افتراضات للإيرادات وتفاصيل مصادرها.تفاصيل النفقات الرأسمالية والنفقات التشغيليةالتوقعات المالية )بيان الأرباح والخسائر، بيان الميزانية العمومية، بيان التدفقات النقدية( على مدى
عمر المشروع. .)المؤشرات المالية للمشروع )وتشمل معدل العائد الداخلي والعائد على رأس المال.تزويدنا بالنموذج المالي بصيغة برنامج اكسل قابلة للتعديل
بيانات الأثر الاقتصادي للمشروع )إن وجدت(:خطة المحتوى المحلي، وتقدير مستوى المحتوى المحلي الذي يستخدمه المشروع أثناء التنفيذ والبناءخطة السعودة، وتقدير الوظائف التي سيتم تخصيصها للقوى العاملة الوطنية
مستندات أخرىالموافقة و/أو ترخيص ساري من الجهة الحكومية المرخصة للقطاعات المستهدفة حسب سياسة
الصندوق.(قائمة الشركاء الفنيين، مثل المشغلين )إن وجد ً صورة من بطاقة الهوية الوطنية / الإقامة للمستثمر/ين )جميع ملاك المشروع( فإن كان شخصا
اعتباريا فيرفق أيضاً مستخرجاً من السجل التجاري وتفويض للمسئول عن الاقتراض باسمه وصورةمن عقد التأسيس في حال كانت شركة
صورة صك ملكية الأرض التي سيقام عليها المشروع أو عقد إيجارها إذا كانت أرض المشروع مستأجرة مع إرفاق خارطة للموقع
.صورة من ترخيص بناء المشروع من الأمانة أو البلدية وأي تراخيص أخرى مطلوبة للمشروع.وثائق الملائة المالية لملاك المشروعفي حال كان المشروع تحت الانشاء تزويدنا بتقرير مفصل ومعتمد من الاستشاري الهندسي و/ أو
مقاول المشروع بما تم إنجازه حتى تاريخ التقديم..توقيع إقرار السماح لصندوق دعم المشاريع الاستعلام عن السجل الائتماني لكل مالك
الصفحة رقم10 of 12
للنسخ خاص قابل غير
( "النشاط"سمة) الشركة السعودية للمعلومات الائتمانية: نموذج تصريح 1الملحق
( "أفراد"سمة) الشركة السعودية للمعلومات الائتمانية: نموذج تصريح 2الملحق
الصفحة رقم11 of 12
للنسخ خاص قابل غير
الصفحة رقم12 of 12
للنسخ خاص قابل غير
