ЖУРНАЛ ИНФЕКТОЛОГИИniidi.ru/journal/tome-8/t8-n2.pdf · СОДЕРЖАНИЕ...

ISSN 2072-6732 НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ

ЖУРНАЛ ИНФЕКТОЛОГИИ

JURNAL INFEKTOLOGII

Официальное издание Межрегиональной общественной организации «Ассоциация врачей-инфекционистов Санкт-Петербурга

и Ленинградской области»

Главный редакторакадемик РАН Ю.В. ЛОБЗИН

Том 8, № 2, 2016

ЖУРНАЛ ИНФЕКТОЛОГИИ

Главный редактор академик РАН д.м.н. профессор Лобзин Ю.В.

Ответственный секретарь д.м.н. профессор Гусев Д.А.

Редакционная коллегия д.м.н. профессор Антонова Т.В. (зам. гл. редактора) д.м.н. Бабаченко И.В. академик РАН д.м.н. профессорБеляков Н.А.к.м.н. доцент Волжанин В.М. д.м.н. профессор Воронин Е.Е.д.м.н. профессор Жданов К.В. (зам. гл. редактора)д.м.н. профессор Климко Н.Н. д.м.н. профессор Ковеленов А.Ю. д.м.н. профессор Котив Б.Н. д.м.н. Кузин А.А. к.м.н. Левандовский В.В. д.м.н. Лиознов Д.А.д.м.н. профессор Нечаев В.В.д.фарм.н. Рудакова А.В. д.м.н. профессор Сидоренко С.В. д.м.н. профессор Скрипченко Н.В. д.м.н. профессор Усков А.Н.д.м.н. профессор Харит С.М. д.м.н. профессор Цинзерлинг В.А.д.м.н. профессор Цыган В.Н. д.м.н. профессор Эсауленко Е.В. д.м.н. профессор Яковлев А.А.

Редакционный совет д.м.н. профессор Амброзайтис А. (Литва) д.м.н. профессор Ахмедова М.Д. (Узбекистан) академик РАН д.м.н. профессор Зверев В.В. (Москва) член-кор. РАН д.м.н. профессор Иванова В.В. (Санкт-Петербург) д.м.н. профессор Исаков В.А. (Москва) д.м.н. профессор Кожевникова Г.М. (Москва) академик РАН д.м.н. профессор Львов Д.К. (Москва) академик РАН д.м.н. профессор Малеев В.В. (Москва) д.м.н. профессор Малов И.В. (Иркутск) д.м.н. профессор Малышев Н.А. (Москва) член-кор. РАН д.м.н. профессор Михайлов М.И. (Москва)д.м.н. профессор Мусабаев Э.И. (Узбекистан) академик РАН д.м.н. профессор Онищенко Г.Г. (Москва) профессор Павлоцкий Ж.-М. (Франция)профессор Папатеодоридис Дж. (Греция)академик РАН д.м.н. профессор Покровский В.В. (Москва) академик РАН д.м.н. профессор Покровский В.И. (Москва) профессор Прати Д. (Италия)д.м.н. профессор Семенов В.М. (Беларусь) академик РАНд.м.н. профессор Сергиев В.П. (Москва)д.м.н. профессор Сыздыков М.С. (Казахстан) д.м.н. профессор Тимченко В.Н. (Санкт-Петербург) академик РАН д.м.н. профессор Тотолян А.А. (Санкт-Петербург) академик РАН д.м.н. профессор Учайкин В.Ф. (Москва) иностранный член РАН профессор Франко де Роза (Италия) к.м.н. профессор Широкова В.И. (Moсква)

JURNAL INFEKTOLOGII

Editor in Chiefmember of the Russian Academy of SciencesM.D. professor Lobzin Yu.V.

Executive secretaryM.D. professor Gusev D.A.

Editorial boardM.D. professor Antonova T.V. (deputy editor) M.D. Babachenko I.V.member of the Russian Academy of Sciences M.D. professor Belakov N.A.C.M.S. docent Volzhanin V.M.M.D. professor Voronin Е.Е.M.D. professor Zhdanov K.V. (deputy editor)M.D. professor Klimko N.N.M.D. professor Kovelenov A.Yu.M.D. professor Kotiv B.N.M.D. Kuzin A.A.C.M.S. Levandovskiy V.V. M.D. Lioznov D.A.M.D. professor Nechaev V.V.Pharm.D. Rudakova A.V.M.D. professor Sidorenko S.V.M.D. professor Skripchenko N.V.M.D. professor Uskov A.N.M.D. professor Harit S.M.M.D. professor Zinserling V.A.M.D. professor Tsygan V.N.M.D. professor Esaulenko E.V.M.D. professor Yakovlev A.A.

Editorial council M.D. professor Ambrozaytis A. (Lithuania)M.D. professor Achmedova M.D. (Uzbekistan)member of the Russian Academy of SciencesM.D. professor Zverev V.V. (Moscow) corresponding member of the Russian Academy of SciencesM.D. professor Ivanova V.V. (Saint-Petersburg)M.D. professor Isakov V.A. (Moscow) M.D. professor Kozhevnikova G.M. (Moscow) member of the Russian Academy of SciencesLvov D.K. (Moscow)member of the Russian Academy of SciencesM.D. professor Maleev V.V. (Moscow)professor Malov I.V. (Irkutsk)M.D. professor Malyshev N.A. (Moscow)corresponding member of the Russian Academy of SciencesM.D. professor Mihajlov M.I. (Moscow)M.D. professor Musabaev E. I. (Uzbekistan)member of the Russian Academy of SciencesM.D. professor Onishenko G.G. (Moscow)M.D professor Pawlotsky J.-M. (France)M.D. professor Papatheodoridis G. (Greece)member of the Russian Academy of SciencesM.D. professor Pokrovskiy V.V. (Moscow)member of the Russian Academy of SciencesM.D. professor Pokrovskiy V. I. (Moscow)M.D. professor Prati D. (Italy)M.D. professor Semenov V.M. (Belarus)member of the Russian Academy of SciencesM.D. professor Sergiev V.P. (Moscow)M.D. professor Sizdikov M.S. (Kazakhstan)M.D. professor Timchenko V.N. (Saint-Petersburg)member of the Russian Academy of SciencesM.D. professor Totolan A.A. (Saint-Petersburg)member of the Russian Academy of SciencesM.D. professor Uchaykin V.F. (Moscow)foreign member of the Russian Academy of Sciences M.D. professor Franko de Roza (Italy)C.M.S. professor Shirokova V.I. (Moscow)

Ассоциированный член редакционного совета – Международная общественная организация «Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням»Журнал включен в перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы

основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук

«Журнал инфектологии» – периодическое научно-практическое рецензируемое издание. Журнал зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия.

Свидетельство о регистрации ПИ №ФС 77-33952 от 01.11.2008 г. Издается ежеквартально. Тираж 500 экз. Полное или частичное воспроизведение материалов, содержащихся в издании, допускается с письменного разрешения редакции.

Ссылка на «Журнал инфектологии» обязательна.Адрес редакции: 197022, Санкт-Петербург, улица Профессора Попова, д. 9, тел: 8(812)234-60-04; факс: 8(812)234-96-91; Сайт журнал www.journal.niidi.ru; e-mail: [email protected]

Индекс для подписки в Каталоге российской прессы «Почта России» 74516 Журнал входит в индекс научного цитирования www.elibrary.ru. Статьи из журнала доступны на сайте www.niidi.ru, www.journal.niidi.ru

16+

СОДЕРЖАНИЕ

Обзор

Богданова А.В., Самодова О.В., Рогушина Н.Л., Щепина И.В.

Этиология респираторных вирусных инфекций нижних дыхательных путей у детей: современное состояние проблемы (литературный обзор) ...........................................................5

Утенкова Е.О.

Иксодовый клещевой боррелиоз и беременность ........10

Пузырёва Л.В., Сафонов А.Д., Мордык А.В.

Заболевания органов дыхания при ВИЧ-инфекции (обзор) ...................................................................................17

Иванова Р.А., Васильев В.В., Вихнина С.М., Бобошко М.Ю., Ушакова Г.М.

Проблема врожденной цитомегаловирусной инфекции ....26

Оригинальные исследования

Любезнова О.Н., Бондаренко А.Л.

Клинико-эпидемиологические аспекты клещевого энцефалита в эндемичном регионе европейской части России ....................................................................................32

Дунаева Н.В., Карев В.Е., Воробьёва О.А., Мазинг А.В., Лапин С.В., Смирнов А.В., Гусев Д.А.

Противовирусная терапия хронического гепатита с, осложнённого системным криоглобулинемическим васкулитом ............................................................................40

Блохина Н.П., Нурмухаметова Е.А., Русанова М.Г., Гагарина И.В., Марьямова Е.С., Кузнецова Н.А., Марьяновская Т.В., Лопатина Т.В., Кузина О.В., Алексеева И.Н., Шуренкова Е.Н., Девяткин А.В., Линькова Ю.Н., Морозова М.А.

Эффективность и безопасность применения цепэгинтерферона альфа 2b в составе двойной (цепэгинтерферон альфа 2b и рибавирин) и тройной (симепревир, цепэгинтерферон альфа 2b и рибавирин) схемы противовирусной терапии у пациентов с хроническим гепатитом С. Опыт реальной клинической практики .......................................................48

Жукова О.В., Бруснигина Н.Ф., Кононова С.В., Сперанская Е.В., Ефимов Е.И.

Математико-статистическая оценка персистирующих возбудителей как факторов риска внебольничной пневмонии и острого бронхита у детей ..........................56

Романенкова Н.И., Бичурина М.А., Розаева Н.Р., Канаева О.И., Шишко Л.А., Черкасская И.В., Кириллова Л.П.

Вирусы Коксаки B1–6 как этиологический фактор энтеровирусной инфекции ...............................................65

ContEnts

Review

Bogdanova A.V., Samodova O.V., Rogushina N.L., Shсhepina I.V.

Etiology of acute lower respiratory tract infections in children: current state of the issue (review) .....................................................................................5

Utenkova E.O.

Lyme disease and pregnancy ...............................................10

Puzyrjova L.V., Safonov A.D., Mordyk A.V.

Diseases of respiratory organs at HIV infection (review) .... 17

Ivanova R.A., Vasiliev V.V., Vikhnina S.M., Boboshko M.Yu., Ushakova G.M.

The problem of congenital cytomegalovirus infection. .....26

original Research

Lyubeznova O.N., Bondarenko A.L.

The clinical and epideiological features of tick-borne encephalitis at the endemical region of Russia’s European part ........................................................................32

Dunaeva N.V., Karev V.E., Vorobyeva O.A., Mazing A.V., Lapin S.V., Smirnov A.V., Gusev D.A.

Antiviral therapy of chronic hepatitis C complicated by systemic cryoglobulinemic vasculitis ............................40

Blokhina N.P., Nurmuhametova E.A., Rusanova M.G., Gagarina I.V., Mar’jamova E.S., Kuznetsova N.A., Mar’janovskaja T.V., Lopatina T.V., Kuzina O.V., Alekseeva I.N., Shurenkova E.N., Devjatkin A.V., Linkova Yu.N., Morozova M.A.

The efficacy and safety of double (cepeginterferon alfa-2b and ribavirin) and triple (simeprevir, cepeginterferon alfa 2b and ribavirin) treatment regimens in chronic hepatitis C patients. The experience of everyday clinical practice .....................48

Zhukova O.V., Brusnigina N.F., Kononova S.V., Speranskaya E.V., Efimov E.I.

Persistent pathogens as risk factors of community-acquired pneumonia and acute bronchitis in children ..............................56

Romanenkova N.I., Bichurina M.A., Rozaeva N.R., Kanaeva O.I., Shishko L.A., Cherkasskaya I.V., Kirillova L.P.

Coxsackieviruses B1–6 as Etiological Factor of Enterovirus Infection ........................................................65

Войтенков В.Б., Малли Дж., Скрипченко Н.В., Климкин А.В.

Транскраниальная магнитная стимуляция как инструмент диагностики острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии у детей.............72

Титова Л.В., Самодова О.В., Кригер Е.А., Гордиенко Т.А., Круглова Н.В., Щепина И.В., Гонтова Ю.В.

Туляремия в Архангельской области: клинико-эпидемиологическая характеристика ............78

Ковалева В.А., Жевнерова Н.С., Антонова Т.В.

Уровень галектина-3 в сыворотке крови больных хроническим гепатитом С .................................85

Эпидемиология

Зобов А.Е., Кузин А.А., Колесников В.В.

Нормативное регулирование обязательной иммунопрофилактики гриппа в системе управления заболеваемостью медицинских работников ..................92

Клинический случай

Барамзина С.В., Любезнова О.Н., Протасов А.В., Утенкова Е.О., Осокина А.А.

Случай тяжёлого течения аутохтонного гепатита Е у пожилого мужчины .........................................................97

Нестеренко А.В., Зимина В.Н., Брехова И.С.

Случай туберкулеза у ВИЧ-инфицированной беременной женщины .....................................................100

Скрипченко Н.В., Вильниц А.А., Драп А.С., Иващенко И.А.

Герпес-вирусы как возможная причина осложненного течения генерализованной менингококковой инфекции (клиническое наблюдение) ..........................105

Хроника ..............................................................................109

Правила для авторов .......................................................119

Voitenkov V.B., Málly J., Skripchenko N.V., Klimkin A.V.

Diagnostic transcranial magnetic stimulation in children with acute inflammatory demyelinating polyneuropathy .....72

Titova L.V., Samodova O.V., Krieger E.A., Gordienko T.A., Kruglova N.V., Shhepina I.V., Gontova Yu.V.

Tularemia in Arkhangelsk region: clinical and epidemiological aspects .......................................................78

Kovalevа V.A., Zhevnerova N.S., Antonova T.V.

The level of galectin-3 in the blood serum of patients with chronic hepatitis C ........................................................85

Epidemyology

Zobov A.E., Kuzin A.A., Kolesnikov V.V.

Standard regulation of obligatory immunoprevention of flu in a control system of incidence of health workers .... 92

Clinical Case

Baramzina S.V., Lyubeznova O.N., Protasov A.V., Utenkova E.O., Osokina A.A.

Heavy flow autochtonic case of hepatitis E in elderly men ........................................................................97

Nesterenko A.V., Zimina V.N., Brekhovа I.S.

A case of tuberculosis in HIV-infected pregnant women .................................................................100

Skripchenko N.V., Vilnits A.A., Drap A.S., Ivashchenko I.A.

Herpesviruses, as a possible cause complicated course of invasive meningococcal disease (clinical case) ...........105

Chronicle..............................................................................109

Instruction to autor ............................................................119

Обзор

ЖУРНАЛ ИНФЕКТОЛОГИИ Том 8, № 2, 2016 5

Острые респираторные заболевания состав-ляют до 90% всей инфекционной патологии, ре-гистрируются независимо от сезона года во всех возрастных и профессиональных группах и проте-кают с поражением верхних и нижних дыхатель-ных путей. По данным Всемирной организации здравоохранения, около 1,9 млн детей ежегодно умирают от респираторных инфекций и их ос-ложнений [2]. Одной из ведущих причин заболе-ваемости и смертности детей до 5 лет во всем мире остаются инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) [1]. Количество госпитализаций по пово-ду ИНДП в мире в 2010 г. составило более 14,9 млн эпизодов [1, 3]. К группе риска наиболее тяжело-го течения ИНДП относятся недоношенные, дети с хроническими бронхолегочными заболевания-ми, врожденными пороками сердца или иммуно-компрометированные. Риск смертности на фоне ИНДП у этой категории пациентов увеличивается

РезюмеРеспираторные инфекции нижних дыхательных пу-

тей – ведущая причина заболеваемости и смертности детей до 5 лет во всем мире. Верификация этиологии ре-спираторных инфекций нижних дыхательных путей не-обходима для определения тактики ведения пациентов и направлений профилактической работы. В качестве основных причин респираторных вирусных инфекций рассматривают респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа А и В, вирусы парагриппа 1, 2, 3 типов и аденовирус. Структура респираторных инфекций за-висит от возраста, сезона, региона проживания. Ана-лиз результатов исследований, проведённых в разных странах мира, показал значительные колебания часто-ты верификации респираторных вирусов – от 25 до 90%. Однако практически повсеместно при вирусном поражении нижних дыхательных путей ведущие пози-ции занимает респираторно-синцитиальный вирус, до-стигая максимума в группе детей до 1 года.

Ключевые слова: острые респираторные заболева-ния, вирусы, дети.

AbstractAcute lower respiratory tract infections are the leading

cause of global morbidity and mortality in children under five years. Verification of the etiology of acute lower respira-tory tract infections is necessary for definition of treatment and direction of prevention. Respiratory syncytial virus, in-fluenza A and B, parainfluenza 1, 2, and 3 and adenovirus are considered the main reasons of acute lower respiratory tract infections. The importance of different viruses depends on countries, district, seasons and ages of children. Analysis of the results of studies from different regions of the world showed fluctuations in frequency of etiology definition of re-spiratory viruses from 25 to 90%. Respiratory syncytial virus is the main reason of acute lower respiratory tract infections, especially in the group of children up to 1 year.

Key words: acute respiratory diseases, viruses, children

Этиология респираторных вирусных инфекций нижних дыхательных путей у детей: современное состояние проблемы (литературный обзор)

А.В. Богданова, О.В. Самодова, Н.Л. Рогушина, И.В. ЩепинаСеверный государственный медицинский университет, Архангельск, Россия

Etiology of acute lower respiratory tract infections in children: current state of the issue (review)A.V. Bogdanova, O.V. Samodova, N.L. Rogushina, I.V. ShсhepinaNorthern State Medical University, Arkhangelsk, Russia

в 15–23 раза по сравнению с исходно здоровыми детьми [4, 5].

Кроме того, многие респираторные вирусы мо-гут выступать в качестве триггерного фактора в развитии или обострении у детей соматических заболеваний [6]. Дети, перенесшие тяжелые ре-спираторные инфекции в раннем возрасте, имеют более высокий риск развития гиперреактивности бронхов и бронхиальной астмы в старшем возрас-те. Было доказано, что обострение бронхиальной астмы в 80–85% случаев связано с предшествую-щей респираторной вирусной инфекцией. А также установлено, что среди вирусов триггерными фак-торами бронхиальной астмы у детей старшего воз-раста являются риновирус и вирус гриппа, а в ран-нем возрасте на первое место выходит респиратор-но-синцитиальный вирус и вирусы парагриппа [7].

Помимо основных известных вирусных патоге-нов ИНДП (респираторно-синцитиальный вирус

Обзор

Том 8, № 2, 2016 ЖУРНАЛ ИНФЕКТОЛОГИИ6

(РСВ), вирусы гриппа А и В, вирусы парагриппа 1, 2, 3 типов и аденовирус), в последние десятилетия выявлены новые вирусы, с которыми также свя-зывают поражение нижних дыхательных путей. К ним относят коронавирусы, человеческий ме-тапневмовирус, бокавирус [8].

Для диагностики респираторных вирусных ин-фекций используют вирусологический метод (вы-деление вируса на культуре клеток), серологический (обнаружение специфических иммуноглобулинов класса M и G), также часто используют иммунофлюо-ресцентный метод (обнаружение антигенов вирусов с помощью меченных флуоресцентным красителем антител). На современном этапе ведущим методом диагностики является полимеразная цепная реакция (ПЦР) [9, 8]. Метод отличается высокой специфично-стью, позволяет обнаруживать нуклеиновые кислоты вирусов, которые ранее были сложны или невозмож-ны для выявления [1]. Кроме того, использование ме-тодики мультиплексной ПЦР дает возможность одно-временного определения до 18 респираторных виру-сов из одной пробы биологического материала [10].

Верификация этиологии респираторной ин-фекции нижних дыхательных путей необходима для определения тактики ведения пациентов и направлений профилактической работы. Пони-мание значительного вклада вирусов в качестве этиологических агентов и верификация вирусного патогена как причинного фактора инфекции ниж-них дыхательных путей у конкретного пациента позволит уменьшить частоту необоснованного на-значения антибактериальных препаратов и фор-мирования антибиотикорезистентности.

Цель настоящего обзора – сравнительный ана-лиз этиологической структуры вирусных инфек-ций нижних дыхательных путей у детей.

В европейских странах у детей, госпитализиро-ванных с респираторными заболеваниями нижних дыхательных путей, нуклеиновые кислоты вирусов при использовании метода полимеразной цепной реакции выявляются в 39–77% случаев [11].

Во Франции у пациентов, обращающихся в от-деления неотложной медицинской помощи по по-воду респираторных инфекций, в зимний сезон 2010–2011 гг. среди возбудителей респираторных инфекций были выявлены: РСВ (39,5%), ринови-рус (24,4%), вирусы гриппа (14,4%), аденовирусы (9,6%), коронавирусы (9,1%), метапневмовирусы (5,3%), вирусы парагриппа (4,9%) [12]. Британские ученые за аналогичный период исследовали у па-циентов в возрасте от 0 до 16 лет, госпитализиро-ванных с острыми респираторными заболевани-ями, получили похожие данные. Первые три ран-говые места занимали РСВ (39%), вирусы гриппа (16,3%) и риновирусы (15,7%) [7].

Существенно отличаются результаты голланд-ских исследователей. Они наблюдали детей перво-го года жизни и при появлении у них симптомов респираторных заболеваний исследовали мазки из носоглотки в ПЦР. При этом в 73% эпизодов был выявлен риновирус, в 11% случаев – РСВ и в 8% – коронавирус [13]. Возможно, разница в структу-ре вирусных патогенов у обследованных детей из разных стран Европы обусловлена различными нозологическими формами, преобладанием рино-фарингитов у детей Голландии, которые получали лечение в амбулаторных условиях и не требовали госпитализации.

Роль риновирусов в качестве основных этио-логических факторов заболеваний нижних дыха-тельных путей подвергается сомнению. Так, при проведении исследования в Швеции у детей до 5 лет в группе случаев (с респираторными забо-леваниями) основными патогенами являлись РСВ (32%), человеческий метапневмовирус (23%) и ри-новирус (23%). Одновременно в группе контроля у 27% обследованных без каких-либо клинических проявлений ОРВИ выявляли нуклеиновые кисло-ты риновируса, бокавируса в 21% случаев и коро-навируса в 12%, что не исключает носительства этих вирусов здоровыми детьми [14].

Аналогичные результаты о носительстве ви-русов были получены R.J. Singleton et al. (2010) на Аляске. При обследовании 440 пациентов, госпи-тализированных с заболеваниями нижних дыха-тельных путей (основная группа) и 425 здоровых детей (группа контроля) вирусные патогены были обнаружены в 90% и 52% случаев соответственно. В основной группе были обнаружены: ринови-рус – в 44% случаев, аденовирусы – в 30%, РСВ – в 23%, вирусы парагриппа – в 18%, человеческий метапневмовирус – в 15%, вирусы гриппа – в 5% и коронавирус – в 6%. В то же время у здоровых детей было установлено носительство риновируса (33%) и аденовируса (16%) [16].

Одно из масштабных исследований по изу-чению структуры респираторных заболеваний у детей было проведено в Атланте с января 2010 по июнь 2012 г. Выборка включала 2222 ребен-ка с поражением нижних дыхательных путей. Этиологию инфекции удалось установить в 81% случаев, однако доля респираторных ви-русов составила 66%. В структуре патогенов преобладали РСВ – 28% и риновирус – 27%, в меньшей части были выделены человеческий метапневмовирус – 13%, аденовирусы – 11%, вирусы парагриппа и гриппа – по 7%, корона-вирусы – в 5% случаев. Проведенный анализ показал, что РСВ, аденовирусы, метапневмови-русы чаще обнаруживали у детей до 5 лет, их удельный вес достигал 37%, 15% и 15% соответ-ственно [15].

Обзор


С июня 2012 по май 2014 г. в Китае было про-ведено исследование, которое включало 340 го-спитализированных детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет. У 34,12% верифицирована вирусная эти-ология, максимальная детекция вирусов отмечена в группе детей до 1 года (48,5%). В этиологической структуре преобладал РСВ, составляя 16,18%; виру-сы гриппа – 10,29%, вирусы парагриппа – 3,82%, аденовирус – 3,82%. Чаще РСВ обнаруживался у детей первого года жизни – 36,7% случаев. В стар-ших возрастных группах на первое место выходи-ли вирусы гриппа – в 10,32% случаев [2].

На территории Северного Тайваня доля РСВ при респираторных заболеваниях детей в возрас-те до 3 лет достигала 41,7%, частота выделения че-ловеческого метапневмовируса составила 27,1%, бокавируса – 6,3% [17].

В Таиланде за период с 2005 по 2010 г. проана-лизирована этиологическая структура респира-торных заболеваний нижних дыхательных путей у детей до 5 лет. Этиология была верифицирована в 25,6% случаев. РСВ выявляли у 19,5% детей, рино-вирусы – у 18,7%, бокавирусы – в 12,8% случаев и вирусы гриппа – у 8% пациентов. При этом у 23% детей до 6 месяцев определяли РСВ [18].

В Российской Федерации публикации, посвя-щенные установлению этиологической структуры респираторных вирусных инфекций, немногочис-ленны. В рутинной практике во время госпитали-зации в стационар в период эпидемического подъ-ема заболеваемости дети обследуются преимуще-ственно на вирусы гриппа, реже на другие респи-раторные вирусы, при этом метод мультиплексной ПЦР используется редко.

По данным Е.Н. Кожевниковой и А.В. Горелова, в Москве в эпидемический сезон 2001–2002 гг. у детей от 1 месяца до 14 лет с клиническими проявлениями респираторных инфекций респираторно-синцити-альный вирус был выявлен в 30,6% случаев и встре-чался достоверно чаще, чем другие респираторные вирусы. В сезон 2002–2003 гг. в той же возрастной группе ведущими были вирусы гриппа (12,9%), а РСВ регистрировали лишь в 7,1% случаев [19].

Ю.С. Патрушевой и др. на базе ФГБУ НЦЗД РАМН было проведено изучение этиологической структуры ОРВИ нижних дыхательных путей у детей до 2 лет в период с октября 2008 по декабрь 2011 г. Для диагностики использовались два мето-да: метод иммунохроматографии (только для диа-гностики РСВ) и реакция непрямой иммунофлю-оресценции. Наличие вирусных патогенов было подтверждено в 95% случаев. Основным этиологи-ческим фактором был РСВ (68% случаев). Адено-вирус регистрировали у 38% детей, парагрипп – у 27%, грипп – у 4% обследованных. Практически в половине случаев (41%) были определены коин-фекции [20].

В Санкт-Петербурге с октября 2011 по декабрь 2013 г. у детей в возрасте от 1 месяца до 5 лет, госпи-тализированных с острыми респираторными ин-фекциями в ФГБУ НИИДИ ФМБА России, с исполь-зованием мультиплексной ПЦР на основные респи-раторные вирусы этиология была расшифрована в 51,9% случаев. Заболевания чаще были обусловлены РС-вирусом – 27,5%, риновирусом – 23,1%, а также вирусами парагриппа 1–4 типов – 14,1% и аденови-русами – 10,6%. Бокавирусы, коронавирусы и метап-невмовирусы были выявлены менее чем у 4% паци-ентов. У 81,7% детей установлена моноинфекция, у 18,3% обследованных были диагностированы микст-инфекции с участием двух и более вирусов одновре-менно. Респираторно-синцитиальная вирусная ин-фекция регистрировалась преимущественно в виде моноинфекции (87,3%), в отличие от бокавирусной, метапневмовирусной и парагриппозной инфекций, которые чаще определялись как микст-инфекции (41,9%; 25,8%; 23,8% соответственно). РСВИ достовер-но чаще выявляли у детей первого года жизни (20,9%). Частота выделения других респираторных вирусов увеличивалась с возрастом [10, 21].

В эпидемический сезон 2013–2014 гг., по дан-ным Н.И. Львова и др., у детей с острыми респира-торными инфекциями (как верхних, так и нижних дыхательных путей) генетический материал виру-сов был обнаружен в 71,5% случаев. В этиологиче-ской структуре ведущие позиции сохранял респи-раторно-синцитиальный вирус – 37,6% (достигая 65,7% случаев в группе детей до 6 месяцев) и рино-вирус у 23,6% обследованных [22].

В таблице представлены доли наиболее значи-мых вирусных патогенов в структуре инфекций нижних дыхательных путей у детей при использо-вании метода полимеразной цепной реакции.

Таким образом, анализ опубликованных ре-зультатов исследований, посвященных установ-лению этиологии респираторных вирусных ин-фекций у детей, показал, что частота выделения нуклеиновых кислот вирусов при заболеваниях нижних дыхательных путей колеблется от 25 до 95%. В этиологической структуре ведущее место занимает респираторно-синцитиальный вирус (от 11 до 39,5%), достигая максимума в группе детей до 1 года (от 11 до 65,7%). Риновирус обнаруживается у большого количества обследуемых как больных, так и здоровых (от 15,7 до 73%), что не исключает носительства этого патогена. РСВИ протекает в основном как моновирусная инфекция, адено- и бокавирусная инфекция – преимущественно как микст-инфекция в сочетании с другими респира-торными вирусами (от 8 до 56% случаев). Удельный вес различных вирусов в этиологической структу-ре инфекций нижних дыхательных путей зависит от региона, сезона, возраста, дизайна и метода ис-следования.

Обзор


Литература1. Lukšić I, Kearns PK, Scott F. Viral etiology of hospital-

ized acute lower respiratory infections in children under 5 years of age – a systematic review and meta-analysis. Croat Med J. 2013 Apr; 54(2):122–134.

2. Ge X, Han Zh, Chen H, Cheng J. Characterization of acute respiratory infections among 340 infants in Wuxi, Jiangsu Province. Ann Transl Med. 2015 Oct; 3(18):264.

3. Nair H, Simões AF, Rudan I, et al. Global and regional bur-den of hospital admissions for severe acute lower respiratory infections in young children in 2010: a systematic analysis. Lan-cet. 2013 Apr; 381(9875):1380–1390.

4. Клинико-эпидемиологические особенности респира-торно-синцитиальной инфекции у детей раннего возраста / И.В. Бабаченко [и др.] // Материалы VIII Конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекци-онной патологии и вакцинопрофилактики у детей». – М., 2009.– С. 8.

5. Holman RC, Shay DK, Curns AT, et al. Risk factors for bronchiolitis-associated deaths among infants in the United States. Pediatric Infectious Disease Journal. 2003 June; Vol.22 – Issue 6: 483-489.

6. Мазанкова, Л.Н Инфекционные заболевания у детей: роль в формировании соматической патологии / Л.Н. Ма-занкова, К.И. Григорьев // Детские инфекции – 2013. – № 3. – С. 3–8.

7. Lees EA, Carrol ED, Gerrard C, Hardiman F, et al. Char-acterisation of acute respiratory infections at a United Kingdom paediatric teaching hospital: observational study assessing the impact of influenza A (2009 pdmH1N1) on predominant viral pathogens. BMC Infectious Diseases. 2014; 14:343

8. Pavia AT. Viral Infections of the Lower Respiratory Tract: Old Viruses, New Viruses, and the Role of Diagnosis. Clin Infect Dis. 2011 May; 52(Suppl 4):S284–S289.

9. Mahony James B. Detection of Respiratory Viruses by Molecular Methods. Clin. Microbiol. Rev. 2008 Oct; vol. 21:4716-747

10. Ровный, В.Б. Клинико-эпидемиологическая характе-ристика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у больных с поражением нижних отделов респираторного тракта : автореферат дис. ... кандидата медицинских наук : 14.01.09, 14.02.02 / Ровный В.Б. Санкт-Петербург , 2014 – 16 с.

11. Shafik CF, Mohareb EW, Yassin AS, Amink MA, et al. Viral etiologies of lower respiratory tract infections among Egyptian children under five years of age. BMC Infectious Dis-eases. 2012 Dec; 12:350

12. Mengelle C, Mansuy JM, Pierre A. The use of a multi-plex real-time PCR assay for diagnosing acute respiratory viral infections in children attending an emergency unit. J Clin Vi-rol. 2014 Nov; 61(3):411-7

13. van der Zalm MM, Uiterwaal CS, Wilbrink B, de Jong BM, Verheij TJ. Respiratory pathogens in respiratory tract ill-nesses during the first year of life: a birth cohort study. Pediatr Infect Dis J. 2009 Jun; 28(6):472-6.

14. Rhedin S, Lindstrand A, Hjelmgren A, Ryd-Rinder M. Respiratory viruses associated with community-acquired pneu-monia in children: matched case–control study. Thorax 2015; 70:847-853

15. Jain S, Williams DJ, Arnold SR, et al. Community-Ac-quired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Chil-dren. N Engl J Med 2015; 372:835-845

16. Singleton RJ, Bulkow LR, Miernyk K, DeByle C. Viral respiratory infections in hospitalized and community control children in Alaska. Med Virol. 2010 Jul;82(7):1282-90

17. Sung CC, Chi H, Chiu NC, Huang DT. Viral etiology of acute lower respiratory tract infections in hospitalized young children in Northern Taiwan. J Microbiol Immunol Infect. 2011 Jun;44(3):184-90.

18. Hasan R, Rhodes J, Thamthitiwat S, et al. Incidence and Etiology of Acute Lower Respiratory Tract Infections in Hospi-talized Children Younger Than 5 Years in Rural Thailand. The Pediatric infectious disease journal. 2014;33(2):e45-e52.

19. Кожевникова, Е.Н. Клинико-эпидемиологические особенности и лечение РС-вирусной инфекции у детей /

Таблица

Удельный вес наиболее значимых вирусных патогенов в этиологической структуре инфекций нижних дыхательных путей у детей

Автор Страна Выборка Период Результат (%)

РСВ Рино-вирус

Прочие

Mengelle C. et al. [12] Франция 914 2010–2011 39,5 24,4 43,3

Emily A Lees et al. [7] Великобритания 645 2010–2011 39 15,7 40,3

van der Zalm MM. et al. [13] Нидерланды 668 2008 11 73 8

Samuel Rhedin et al. [14] Швеция 123 2011–2014 32 23 64

Seema Jain et al. [15] США, Атланта 2222 2010–2012 28 27 43

Singleton RJ. et al. [16] США, Аляска 440 2005–2007 23 44 74

Xiaoli Ge et al. [2] Китай 340 2012–2014 16,18 17,9

Sung CC et al. [17] Китай (Тайвань) 48 2007 41,7 39,7

Reem Hasan et al. [18] Таиланд 28543 2005–2010 19,5 18,7 28,4

Львов Н.И. и соавт. [22] Россия, Санкт-Петербург

1123 2013–2014 37,6 20,8 44

Патрушева Ю.С. и соавт. [20] Россия, Москва 182 2008–2011 68 71

Ровный В.Б. и соавт. [21] Россия, Санкт-Петербург

1665 2011–2013 27,5 23,1 49,4

Обзор


Е.Н. Кожевникова, А.В. Горелов // Инфекционные болез-ни. – 2007. – Т. 5, № 4. – С. 15–21.

20. Патрушева, Ю.С. Этиологическая структура и фак-торы риска развития острых респираторных вирусных ин-фекций с поражением нижних дыхательных путей у детей раннего возраста // Ю.С. Патрушева, М.Д. Бакарадзе // Во-просы диагностики в педиатрии. – 2012. – Т. 4, № 3. – С. 45–51.

21. Ровный, В.Б. Клинико-эпидемиологические особен-ности респираторно-синцитиальной инфекции у детей раз-ного возраста / В.Б. Ровный, Ю.В. Лобзин, И.В. Бабаченко, О.М. Ибрагимова // Журнал инфектологии. – 2013. – Т. 5, № 2. – С. 76–81.

22. Львов, Н.И. Особенности этиологической структуры ОРВИ в отдельных возрастных и профессиональных груп-пах населения Санкт-Петербурга в эпидемический сезон 2013–2014 гг/ Н.И. Львов, М.М. Писарева, О.В. Мальцев, Ж.В. Бузицкая, // Журнал инфектологии. – 2014. – Том 6, № 3. – C. 62-70

References1. Lukšić I, Kearns PK, Scott F. Viral etiology of hospital-

ized acute lower respiratory infections in children under 5 years of age – a systematic review and meta-analysis. Croat Med J. 2013 Apr; 54(2):122–134.

2. Ge X, Han Zh, Chen H, Cheng J. Characterization of acute respiratory infections among 340 infants in Wuxi, Jiangsu Province. Ann Transl Med. 2015 Oct; 3(18):264.

3. Nair H, Simões AF, Rudan I, et al. Global and regional bur-den of hospital admissions for severe acute lower respiratory infections in young children in 2010: a systematic analysis. Lan-cet. 2013 Apr; 381(9875):1380–1390.

4. Babachenko I.V. Kliniko-jepidemiologicheskie osoben-nosti respiratorno-sincitial’noj infekcii u detej rannego vozrasta [Clinical and epidemiological characteristics of respiratory syn-cytial infection in young children]. In: Materialy VIII Kongressa detskih infekcionistov Rossii «Aktual’nye voprosy infekcionnoj patologii i vakcinoprofilaktiki u detej» [Congress of pediatric infectious disease “Urgent issues of infectious disease and vac-cination in children”]. Мoskow, 2009.– p. 8. (in Russian)

5. Holman RC, Shay DK, Curns AT, et al. Risk factors for bronchiolitis-associated deaths among infants in the United States. Pediatric Infectious Disease Journal. 2003 June; Vol.22 – Issue 6: 483-489.

6. Mazankova L.N., Grigor›ev K.I Detskie infekcii. 2013; 3: 3-8.

7. Lees EA, Carrol ED, Gerrard C, Hardiman F, et al. Char-acterisation of acute respiratory infections at a United Kingdom paediatric teaching hospital: observational study assessing the impact of influenza A (2009 pdmH1N1) on predominant viral pathogens. BMC Infectious Diseases. 2014; 14:343

8. Pavia AT. Viral Infections of the Lower Respiratory Tract: Old Viruses, New Viruses, and the Role of Diagnosis. Clin Infect Dis. 2011 May; 52(Suppl 4):S284–S289.

9. Mahony James B. Detection of Respiratory Viruses by Molecular Methods. Clin. Microbiol. Rev. 2008 Oct; vol. 21:4716-747

10. Rovnyj V.B. Kliniko-jepidemiologicheskaja harakter-istika respiratorno-sincitial›noj virusnoj infekcii u bol›nyh s porazheniem nizhnih otdelov respiratornogo trakta [Clinical and epidemiological characteristics of respiratory syncytial vi-rus infection in patients with acute lower respiratory diseases] [dissertation] Saint-Petersburg (Russia); 2014 – 16 p.

11. Shafik CF, Mohareb EW, Yassin AS, Amink MA, et al. Viral etiologies of lower respiratory tract infections among Egyptian children under five years of age. BMC Infectious Dis-eases. 2012 Dec; 12:350

12. Mengelle C, Mansuy JM, Pierre A. The use of a multi-plex real-time PCR assay for diagnosing acute respiratory viral infections in children attending an emergency unit. J Clin Vi-rol. 2014 Nov; 61(3):411-7

13. van der Zalm MM, Uiterwaal CS, Wilbrink B, de Jong BM, Verheij TJ. Respiratory pathogens in respiratory tract ill-nesses during the first year of life: a birth cohort study. Pediatr Infect Dis J. 2009 Jun; 28(6):472-6.

14. Rhedin S, Lindstrand A, Hjelmgren A, Ryd-Rinder M. Respiratory viruses associated with community-acquired pneu-monia in children: matched case–control study. Thorax 2015; 70:847-853

15. Jain S, Williams DJ, Arnold SR, et al. Community-Ac-quired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Chil-dren. N Engl J Med 2015; 372:835-845

16. Singleton RJ, Bulkow LR, Miernyk K, DeByle C. Viral respiratory infections in hospitalized and community control children in Alaska. Med Virol. 2010 Jul;82(7):1282-90

17. Sung CC, Chi H, Chiu NC, Huang DT. Viral etiology of acute lower respiratory tract infections in hospitalized young children in Northern Taiwan. J Microbiol Immunol Infect. 2011 Jun;44(3):184-90.

18. Hasan R, Rhodes J, Thamthitiwat S, et al. Incidence and Etiology of Acute Lower Respiratory Tract Infections in Hospi-talized Children Younger Than 5 Years in Rural Thailand. The Pediatric infectious disease journal. 2014;33(2):e45-e52.

19. Kozhevnikova, E.N. Gorelov A.V. Infekcionnye bolezni. 2007; Vol. 5 (4): 15–21 (in Russian)

20. Patrusheva, Ju.S. Bakaradze M.D. Voprosy diagnostiki v pediatrii. 2012; Vol. 4 (3): 45–51 (in Russian)

21. Rovnyj V.B., Lobzin Ju.V., Babachenko I.V. Zhurnal in-fektologii. 2013; Vol. 5(2): 76-81 (in Russian)

22. L’vov N.I., Pisareva M.M., Mal’cev O.V. Zhurnal infek-tologii. 2014; Vol. 6 (3): 62-70 (in Russian)

Авторский коллектив:

Богданова Александра Васильевна – аспирант кафедры инфекционных болезней Северного государственного медицинского университета; тел.: 8(8182)28-57-91, e-mail: [email protected]

Самодова Ольга Викторовна – заведующая кафедрой инфекционных болезней Северного государственного медицинского университета, д.м.н., доцент; тел.: 8(8182)28-57-91, e-mail: [email protected]

Рогушина Наталья Леонидовна – ассистент кафедры инфекционных болезней Северного государственного медицинского университета, к.м.н.; тел.: 8(8182) 285791, e-mail: [email protected]

Щепина Ирина Валентиновна – ассистент кафедры инфекционных болезней Северного государственного медицинского университета, к.м.н.; тел.: 8(8182)28-57-91, e-mail: [email protected]

Обзор


Иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ, сино-нимы: иксодовый клещевой боррелиоз, боррелиоз Лайма, болезнь Лайма) – группа инфекционных трансмиссивных природно-очаговых заболева-ний, вызываемых боррелиями группы B. burgdor-feri и передающихся иксодовыми клещами. Кли-нически заболевание протекает с преимуществен-ным поражением кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, сердца и характеризуется склонностью к хроническому течению.

ИКБ не являются новыми заболеваниями. Кож-ные проявления заболевания были впервые описа-ны в 1896 г. русскими дерматологами Никольским и Мещерским. В Европе впервые описали хрони-ческий атрофический дерматит в 1902 г. A. Afzelius был первым, кто связал появление кольцевидной мигрирующей эритемы с присасыванием иксодо-вых клещей. В 1922 г. немецкие врачи Garin и Bu-jandoux описали больных с эритемой после приса-

иксодовый клещевой боррелиоз и беременность

Е.О. УтенковаКировская государственная медицинская академия, Киров, Россия

Lyme disease and pregnancyE.O. UtenkovaKirov State Medical Academy, Kirov, Russia

РезюмеИксодовые клещевые боррелиозы встречаются в Ев-

ропе, Азии и Америке. Заболевание переносится иксодо-выми клещами. Было высказано и доказано предположе-ние о трансплацентарной передаче боррелий. Но до сих пор не доказано существование врожденного боррели-оза. Многочисленные исследования, проведенные в раз-ных странах, не смогли ни доказать, ни опровергнуть возможное влияние инфекции на внутриутробное раз-витие ребенка. Несмотря на это, в мире разработаны принципы химиопрофилактики боррелиоза у беремен-ных женщин после присасывания клеща. Также разрабо-тана эффективная терапия боррелиоза у беременных женщин. Россия относится к странам с высоким уров-нем заболеваемости боррелиозом. Между тем в оте-чественной литературе практически нет описаний случаев, подозрительных на врожденной боррелиоз. Ре-зультаты, полученные в других странах, требуют про-должения изучения возможного влияния боррелиоза на плод. Перед отечественными врачами и учеными стоит задача продолжить исследования, начатые коллегами в других странах.

Ключевые слова: боррелиоз, беременность, врож-денная инфекция.

AbstractIxodes tick-borne borrelioses found both in Europe, Asia

and in America. It has long been known that the disease is transferred ticks. It has been proven, and the assumption of transplacental transmission of Borrelia. But so far not proved the existence of congenital borreliosis. Numerous studies conducted in various countries have not been able to prove or disprove the possible impact of infection on prenatal de-velopment of the child. In spite of this, the world’s developed principles of chemoprophylaxis borreliosis in pregnant wom-en after tick bites. Also developed an effective therapy bor-reliosis in pregnant women. Russia is a country with a high incidence of Lyme disease. Meanwhile, in the domestic lit-erature is almost no descriptions of cases of suspected con-genital Lyme. The results obtained in other countries, need to continue to explore the possible impact on the fetus borrelio-sis. Before domestic doctors and scientists continue to study the task, begun counterparts in other countries.

Key words: Lyme disease, pregnancy, congenital infec-tion.

сывания клеща с последующим развитием менин-гита, пареза лицевой мускулатуры и радикулита.

Инфекцией серьезно заинтересовались в 1970-е гг., когда в США обнаружили связь между заболева-нием суставов у подростков и присасыванием кле-щей. В дальнейшем заболевание получило назва-ние болезни Лайма в честь городка, где оно было впервые описано.

Borrelia (B) burgdorferi была открыта в 1982 г. аме-риканским исследователем Вилли Бургдорфером [1]. Как самостоятельная нозологическая форма ИКБ из-вестен с 1984 г., когда была обнаружена связь нового вида боррелий с вызываемым им заболеванием [2].

В нашей стране заболевание регистрирует-ся как самостоятельная нозологическая форма с 1992 г. После открытия в последние годы новых геновидов боррелий группы B. burgdorferi, также передающихся иксодовыми клещами, в отече-ственной литературе стало широко употребляться

Обзор


название болезни – иксодовые клещевые борре-лиозы.

Болезнь Лайма считается в США самой распро-страненной природно-очаговой инфекцией. Но на сегодняшний день болезнь регистрируется не только там, но и в Европе и Азии [3–5].

ИКБ в Европе и Северной Америке протекает схоже, но имеются некоторые отличия, которые, вероятно, связаны с большим разнообразием ге-нотипов боррелий, вызывающих заболевание в Европе, в то время как в США основной генотип – B. burgdorferi sensu stricto [6, 7].

К сожалению, до сих пор только некоторые ев-ропейские страны ведут статистику боррелиоза. В связи с этим уровень заболеваемости ИКБ в Евро-пе можно оценивать только приблизительно. В раз-ных странах используют разные критерии лабора-торной диагностики, что затрудняет сравнение за-болеваемости в этих странах [8]. В настоящее время можно говорить только о том, что заболеваемость боррелиозом растет с запада на восток (Словения 155/100000 и Великобритания 0,7/100000) и умень-шается с юга на север в Скандинавии и с севера на юг в Италии, Испании и Греции [9]. До сих пор нет даже единого мнения о частоте исходов заболева-ния. Заболевание может протекать как с тяжелыми осложнениями (например, боррелиозный эндокар-дит [10]), так и переноситься субклинически с бла-гоприятными исходами [11].

С начала изучения боррелиоза было выяснено, что основными переносчиками боррелий являют-ся иксодовые клещи [12, 13]. В то же время ученые пытались выяснить и другие возможные пути пе-редачи. В литературе описаны случаи заражения при укусе различных насекомых и даже собак, больных боррелиозом [14–16]. Высказывалось мнение о передаче боррелий с грудным молоком, но этот тезис не нашел подтверждения [17]. В по-следние годы появились сообщения о возможном половом пути заражения боррелиозом [18].

Так как боррелия является ближайшим род-ственником возбудителя сифилиса, были высказа-ны предположения о трансплацентарной передаче микроорганизма и его неблагоприятном влиянии на плод, аналогично с другими спирохетами.

Многочисленные опыты на животных часто давали противоречивые результаты. Проводились исследования с участием мышей, собак, лошадей и других животных. Не во всех опытах даже под-тверждалась возможная передача боррелий че-рез плаценту [19–24]. К единому выводу так и не пришли. Кроме того, было решено, что течение заболевания у человека и животных различается, и результаты опытов на последних не могут быть спроецированы на человека.

В 1985 г. был задокументирован первый случай трансплацентарной передачи B. Burgdorferi от ма-

тери к ребенку [25]. Боррелии были обнаружены в селезенке, почках и костном мозге ребенка, погиб-шего вскоре после родов от врожденного порока сердца. Мать новорожденного во время беремен-ности перенесла эритемную форму боррелиоза. Лечение не проводилось.

В другом случае беременная женщина не за-кончила курс лечения пенициллином [26]. Ребенок умер в течение суток после срочных родов. Причи-ной смерти посчитали внутриутробное поражение мозга. На вскрытии B. Burgdorferi была выделена из печени и ЦНС. Эти факты подтвердили воз-можность трансплацентарной передачи боррелий, но не дали точного ответа, может ли боррелиоз быть причиной смерти ребенка.

В конце 1980-х – начале 1990-х гг. было про-ведено несколько исследований, в ходе которых ученые пытались выяснить вероятность врожден-ного боррелиоза. В одном исследовании под на-блюдением находилось 19 женщин, перенесших боррелиоз во время беременности. У пяти из них роды закончились неблагоприятно. Но ни в одном случае это не удалось напрямую связать с пере-несенной инфекцией [27]. В другом исследовании среди 17 женщин, у которых в первом триместре был диагностирован боррелиоз, у одной случился выкидыш, а другая родила ребенка с синдактили-ей. Но эти случаи с боррелиозом также не связали по причине недостаточного обследования пациен-тов [28].

В трех исследованиях ученые пытались найти связь между частотой врожденных пороков разви-тия и серопозитивностью матерей по боррелиозу.

Вильямс описал 463 младенцев, из которых 282 проживали в эндемичном, а 181 – в не эндемич-ном регионе по боррелиозу. В ходе исследования не была установлена связь между обнаружением антител к B. Burgdorferi у матерей и врожденными пороками развития у детей [29].

В другом исследовании среди 1416 пар матерей с младенцами антитела к боррелиям были обнару-жены у 1%. Среди этих 12 детей только один был рожден матерью, перенесшей во время беремен-ности острый боррелиоз, и имел дефект межже-лудочковой перегородки. Из оставшихся 11 у ше-стерых были проблемы периода новорожденно-сти: 2 случая гипербилирубинемии, мышечная гипотония, микроцефалия, суправентрикулярная тахикардия, и 1 ребенок родился недоношенным. Все шестеро к возрасту 8 месяцев были признаны здоровыми. В ходе исследования не было получе-но данных, подтверждающих связь между серопо-зитивностью и врожденными пороками развития [30].

В ходе другого исследования под наблюдением находилось 2000 женщин из эндемичного по бор-релиозу региона, среди которых антитела к бор-

Обзор


релиям были обнаружены у 7,1%. Как и в преды-дущих двух исследованиях, не было обнаружено прямой корреляции между серопозитивностью матери и врожденными пороками развития. Хотя авторы отмечали, что результаты нельзя считать окончательными из-за небольшого числа наблю-дений [31].

В начале 1990-х гг. в США были опрошены 176 неврологов, которые проживали в штатах, где за-болеваемость боррелиозом была наиболее высока. Им был задан вопрос, наблюдали ли они в своей практике детей с врожденным боррелиозом. Один детский невролог сообщил, что наблюдал 3 детей с подозрением на врожденный боррелиоз, но у них диагноз не был подтверждён лабораторно. Взрос-лые неврологи ответили, что никогда не сталкива-лись в своей работе со случаями, подозрительны-ми на врожденный боррелиоз. Был сделан вывод, что врожденный боррелиоз или встречается край-не редко, или вообще не встречается в штатах, эн-демичных по боррелиозу [32].

В конце 1980-х гг.было проведено 2 исследо-вания, в ходе которых не удалось доказать связь между спонтанными абортами у беременных и бо-лезнью Лайма [33, 34].

Изучением ИКБ занимались в разных странах. Но многочисленные исследования ставили толь-ко новые вопросы перед учеными. Так, в 1997 г. был описан случай появления множественных эритем, лихорадки и генерализованной лимфаде-нопатии у трехнедельного ребенка [35]. На протя-жении первых трех лет жизни это состояние ре-цидивировало, несмотря на проводимое лечение джозамицином и амоксициллином. Диагноз был подтвержден биопсией и положительной ПЦР. При обследовании ребенка методом Вестерн Блот были обнаружены IgG к боррелиям. Мать ребенка никогда не болела боррелиозом и даже не отмечала факта присасывания клещей в про-шлом. При этом она много времени проводила на свежем воздухе в эндемичном регионе северной Италии и имела слабо-положительный титр анти-тел к боррелиям.

В 1999 г. в одном из эндемичных по клещевым инфекциям штатов США было проведено исследо-вание, в котором приняли участие 796 пациентов с врожденным пороком сердца и 704 здоровых ре-бенка. Было доказано, что наличие у женщины в анамнезе факта присасывания клеща или прове-денного лечения по поводу боррелиоза до или во время беременности не увеличивает риск рожде-ния ребенка с врожденным пороком сердца [36].

К началу XXI в. в ходе исследований, прове-денных на людях и животных, было установлено, что боррелии проходят через плаценту. Но в то же время было отмечено, что в настоящее время нет клинических данных, подтверждающих, что

результатом перенесенного матерью во время бе-ременности боррелиоза могут быть врожденные пороки развития у ребенка [37].

В Венгрии с 1986 по 2010 г. наблюдались 97 бе-ременных с диагнозом «Боррелиоз». У всех диа-гноз был подтвержден лабораторно. В 21,1% слу-чаев беременность закончилось неблагополучно: 6 случаев – спонтанный аборт, 4 – кавернозные гемангиомы, по 2 случая желтухи новорожденных и дисплазии тазобедренного сустава и по одному случаю недоношенности, мертворождения, стено-за пищевода, гипоспадии, аномалии скелета, мы-шечной гипотонии, пузырчатки новорожденных, церебрального кровоизлияния. Важно отметить, что ни новорожденные, ни плацента не обследо-вались на боррелиоз. Вследствие этого ученые за-ключили, что нельзя говорить, что причиной не-благоприятных исходов явилось заражение плода боррелиозом [38]. Между тем статистически дока-занным явился факт более частых неблагоприят-ных исходов у женщин, не получавших специфи-ческого лечения.

Заболеваемость боррелиозом в России доста-точно высока. Есть регионы, где она достигает очень высоких цифр [39, 40]. Несмотря на это, в доступной литературе не описано случаев наблю-дения за беременными, перенесшими боррелиоз, или за детьми с подозрением на врожденную ин-фекцию. В 2005 г. был описан единственный слу-чай врожденного нейроборрелиоза по версии ав-торов [41]. В статье представлена история болезни ребенка 5 лет, мать которого на втором месяце бе-ременности отмечала присасывание клеща. Про-филактика не проводилась. Через 2 месяца после родов у женщины появилась прогрессирующая слабость в конечностях. С диагнозом тетрапарез была госпитализирована в стационар, где был установлен диагноз «Нейроборрелиоз. Синдром бокового амиотрофического склероза». Ребенок с рождения развивался нормально, но в возрас-те 2 года 10 месяцев появились боли в коленных суставах, хромота. Быстро прогрессировало по-ражение коленных и тазобедренных суставов. Развились сгибательные контрактуры коленных и тазобедренных суставов. В 2004 г. и у матери, и у дочери выявлена мотосенсорная полинейропатия. Девочка обследована на боррелиоз методом ПЦР с положительным результатом. Антибактериаль-ная терапия дала улучшение состояния ребенка. С учетом анамнеза, клиники и лабораторных дан-ных был выставлен диагноз «Врожденный нейро-боррелиоз». Данный случай может стать хорошим поводом для дискуссии по поводу возможности развития врожденного боррелиоза. Но к сожале-нию, его нельзя считать полностью доказанным. Диагноз матери был подтвержден только методом РНИФ, который в настоящее время уже не исполь-

Обзор


зуется. Не уточнено, какой материал от ребенка исследовали методом ПЦР.

Также уместно заметить, что Кировская область относится к регионам с высокой заболеваемостью ИКБ. На кафедре инфекционных болезней Киров-ской государственной медицинской академии на-писано несколько диссертаций на тему клещевых инфекций [42–46]. За все время работы с больны-ми нашими сотрудниками не было зарегистриро-вано ни одного случая, похожего на врожденный боррелиоз.

Немного стоит остановиться на лечении борре-лиоза во время беременности.

Во всех странах врачи и ученые сходятся в том, что беременные женщины в случае развития у них симптомов боррелиоза должны получать лечение, как и остальные пациенты, за исключением назна-чения доксициклина.

Насчет профилактического курса антибиоти-ков после присасывания клеща существуют раз-ные мнения. В одном из исследований было до-казано, что 10-дневный профилактический курс амоксициллина, назначенный не позднее 72 ч по-сле присасывания, довольно эффективен. Но авто-ры также признали, что риск развития аллергиче-ской реакции на амоксициллин гораздо выше, чем риск развития боррелиоза у беременной даже в эндемичном регионе. Кроме того, антибиотики не дают 100% гарантии [47].

В США принято считать, что даже в случае до-казанного присасывания клеща риск развития се-рьезных осложнений ИКБ крайне низок [48, 49], поэтому обычно не рекомендуют безусловную профилактику.

В Канаде, для которой боррелиоз является весь-ма актуальным заболеванием, предлагают следую-щий алгоритм действий в отношении беременных с присасыванием клеща [50](рис.).

Что касается лечения беременных женщин в случае заболевания боррелиозом, то и здесь мне-ния расходятся.

Американские исследователи в качестве препа-рата для лечения беременных предлагают амокси-циллин [51], европейские – внутривенное введе-ние цефтриаксона [52, 53].

Между тем в России этим вопросом до сих пор серьезно не занимаются. Для России вполне под-ходит алгоритм, разработанный в Канаде без учета длительности пребывания клеща на теле пациен-та, т.к. в нашей стране преобладает мнение, что боррелии могут поступать в кровь практически сразу после присасывания клеща [40]. Это объ-ясняется тем, что в Северной Америке основным переносчиком B. burgdorferi sensu stricto являют-ся I. Scapularis, у которых боррелии чаще обна-руживаются в кишечнике, а в слюнных железах появляются чаще всего не ранее чем через 48 ч после начала их питания [54–57]. Однако в Рос-сии среди переносчиков боррелий преобладают I. Persulcatus, у которых боррелии гораздо чаще, чем у I. Scapularis, обнаруживаются в слюнных железах, и поступление боррелий в организм че-ловека может начинаться почти сразу после при-сасывания [40].

За рубежом проблемой врожденного боррелио-за занимаются уже несколько десятков лет. Меж-ду тем до сих пор нет единого мнения в этом во-просе. Доказана возможность прохождения бор-релией плаценты. Но до сих пор нет исследований, подтверждающих существование врожденного боррелиоза. Единичные описанные в литературе случаи по разным причинам не могут быть призна-ны доказательством существования данной пато-логии [58].

Россия относится к странам с высоким уров-нем заболеваемости ИКБ. Между тем вопросы врожденных клещевых инфекций практически не освещены в отечественной литературе. Данная проблема требует дальнейшего изучения. Необхо-димы серьезные исследования среди беременных женщин и новорожденных детей в эндемичных регионах.

В настоящее время можно говорить только о том, что беременные женщины с присасывани-ем клещей в анамнезе должны быть осведомлены о возможных исходах клещевых инфекций. Им обязательно должна быть проведена профилакти-ка ИКБ и клещевого энцефалита. А в дальнейшем за такими пациентками должно быть установлено наблюдение на протяжении всей беременности и после родов. Дети, рожденные такими женщина-ми, должны обследоваться на клещевые инфекции как минимум в течение первых двух лет жизни.

Рис. Алгоритм действий в случае присасывания клеща

Обзор


Литература1. Burgdorfer W, Barbour AG, Hayes SF, et al. Lyme disease-

a tick-borne spirochetosis? Science. 1982 Jun; 216(4552):1317-9.

2. Johnson RC, Schmid GP, Hyde FW, et al. Borrelia burg-dorferi sp. nov.: etiologic agent of Lyme disease. Int J Syst Evol Microbiol, 1984 Oct; 34: 496-7.

3. Esposito S , Bosis S, Sabatini C, et al. Borrelia burgdorfe-ri infection and Lyme disease in children. Inter J of Infect Dis. 2013 March;17(3):153-8.

4. Henningsson J, Malmva B.-E.,Ernerudh J, et al. Neu-roborreliosis—an epidemiological, clinical and healthcare cost study from an endemic area in the south-east of Sweden. Clin Microbiol and Infect, 2010 Aug; 16 ( 8):1245–51.

5. Moon S , Gwack J , Hwang K , et al. Autochthonous Lyme Borreliosis in Humans and Ticks in Korea. Osong Public Health Res Perspect 2013 4(1): 52-6

6. Stanek G, Strle F. Lyme borreliosis. Lancet. 2003 Nov;362(9396):1639-7.

7. Stanek G, Strle F. Lyme borreliosis – European perspec-tive. Infect Dis Clin North Am. 2008; 22(2): 327–39.

8. Stanek G, Fingerle V, Hunfeld K.-P., et al. Lyme borrelio-sis: Clinical case definitions for diagnosis and management in Europe, Clin Microbiol Infect. 2011 Jan; 17(1): 69–79.

9. Lindgren E, Jaenson TGT. Lyme borreliosis in Europe: influences of climate and climate change, epidemiology, ecology and adaptation measures. Copenhagen: WHO;2006. Available from:http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/96819/E89522.pdf.

10. Yoona E, Vaila E, Kleinmana G, et al. Lyme disease: a case report of a 17-year-old male with fatal Lyme carditis. Car-diovasc Pathol.2015 Sep-Oct; 24( 5): 317–21

11. Frylanda L, Wilhelmssonb P, Lindgrenb Per-Eric, et al. Low risk of developing Borrelia burgdorferi infection in the south-east of Sweden after being bitten by a Borrelia burg-dorferi-infected tick. Interl J of Infect Dis.2011 March; 15( 3): 174–81

12. Lane RS, Piesman J, Burgdorfer W. Lyme borreliosis: relation of its causative agent to its vectors and hosts in North America and Europe. Annu Rev Entomol. 1991; 36:587–609,

13. Walker DH, Barbour AG, Oliver JH, et al. Emerging bac-terial zoonotic and vector-borne diseases: ecological and epide-miological factors. JAMA. 1996; 275:463–9.

14. Мотеюнас, Л.Ю. Случай не клещевого заражения боррелиозом Лайма / Л.Ю. Мотеюнас // Журнал микробиол, зпидемиол и иммунол. – 1999. – № 6 – С. 115–117.

15. Утенкова, Е.О. Исходы иксодовых клещевых боррелиозов / Е.О. Утенкова // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. – 2013. – № 1. – С. 31–35.

16. Zákovská A, Capková L, Serỳ O, et al. Isolation of Bor-relia afzelii from Overwintering Culex Pipiens Biotype Moles-tus Mosquitoes. Ann Agric Environ Med. 2006; 13(2):345-348.

17. Mylonas I. Borreliosis During Pregnancy: A Risk for the Unborn Child? Vector-Borne and Zoon Dis. 2011July; 11(7): 891-8.

18. Middelveen, MJ, Bandoski, C, Burke J, Sapi E, et al. Iso-lation and Detection of Borrelia burgdorferi from Human Vagi-nal and Seminal Secretions. Presented at the Western Regional Meeting of the American Federation for Medical Research, Carmel, CA, Jan 25, 2014.

19. Burgess EC. Borrelia burgdorferi infection in Wisconsin horses and cows. Ann NY Acad Sci. 1988;539:235–43.

20. Burgess EC, Gendron-Fitzpatrick A, Mattison M.. Foal mortality associated with natural infection of pregnant mares with Borrelia burgdorferi. In: Proceedings of the 5th interna-

tional conference on equine infectious diseases. 1989. p 217–20.

21. Moody KD, Barthold SW. Relative infectivity of B. burg-dorferi in Lewis rats by various routes of inoculation. Am J Trop Med Hyg.1991; 44:135–39.

22. Gustafson JM, Burgess EC, Wachal MD, Steinberg H. Intrauterine transmission of Borrelia burgdorferi in dogs. Am J Vet Res 1993;54:882–90.

23. Silver RM, Yang L, Daynes RA, et al. Fetal outcome in murine Lyme disease. Infect Immun1995; 63:66–72.

24. Steenbarger JR. Congenital tick-borne relapsing fever: report of a case with first documentation of transplacental trans-mission. Birth Defects Orig Artic Ser 1982;18(3 Pt A):39–45.

25. Schlesingcr PA, Duray PH, Burker BA, et al. Maternal-fe-tal transmission of the Lyme disease spirochete, Borrelia burg-dorferi. Ann Internal Med . 1985 Jul;103(1):67-8.

26. Weber K, Bratzke H-J, Neubert U,et al. Borrelia burgdor-feri in a newborn despite oral penicillin for Lyme borreliosis during pregnancy. Pediatr Infect Dis.1988; 7:286-9.

27. Markowitz LE, Steere AC, Benach JL, et al. Lyme disease during pregnancy. JAMA 1986; 255:3394-96.

28. Ciesielski CA, Russell H, Johnson S, et al. Prospective study of pregnancy outcome in women with Lyme disease .Pro-ceedings of the 27th Interscience conference on antimicrobial agents and chemotherapy; 1987 Oct 4-7;New York, CA. p.39.

29. Williams CL, Benach JL, Curran AS, et al. Lyme disease during pregnancy: A cord blood serosurvey. Ann NY Acad Sci.1988; 539:504.

30. Nadal D, Hunziker UA, Bucher HU, et al. Infants born to mothers with antibodies against Borrelia burgdorferi at deliv-ery. Eur J Pediatr. 1989;148:426-27.

31. Strobino BA, Williams CL, Abid S, et al. Lyme disease and pregnancy outcome: A prospective study of two thousand prenatal patients. Am J Obstet Gynecol. 1993;169:367-74.

32. Michael A. Gerber, Edwin L. Zalneraitis Childhood neu-rologic disorders and Lyme disease during pregnancy. Pediatric Neurology. 1994 July; 11( 1): 41–3.

33. Carlomagna G, Luksa V,Candussi G,et al. Lyme borrelia positive serology associated with spontaneous abortion in an endemic Italian area. Acta Eur Fertil. 1988;19: 279 – 81.

34. Dlesk A, Broste SK, Harkins PG, et al. Lyme seroposi-tivity and pregnancy outcome in the absence of symptoms of Lyme disease. Arthritis Rhrum. 1989;32:846.

35. Trevisan G, Stinco G,Cinco M.Neonatal skin lessions due to a spirochetal infection: a case of congenital Lyme bor-reliosis? Int J Dermatol.1997; 36: 677 – 80.

36. Strobino B, Abid S, Gewitz M. Maternal Lyme disease and congenital heart disease: a case-control study in an endem-ic area. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 711–16.

37. Elliott DJ, Eppes SC, Klein JD. Teratogen update: Lyme disease. Teratology 2001; 64: 276–81.

38. Andra. s Lakos , Norbert Solymosi, Maternal Lyme borreli-osis and pregnancy outcome. Int J of Infect Dis.2010; 14: 494–98.

39. Скрипченко, Н.В. Современные представле-ния о патогенезе иксодовых клещевых боррелиозов / Н.В.Скрипченко, А.А. Балинова // Журн. Инфект. – 2012. – Т. 4, № 2. – С. 5–14.

40. Коренберг, Э.И. Природноочаговые инфекции, передающиеся иксодовыми клещами / Э.И. Коренберг, В.Г. Помелова, Н.С. Осин ; под ред. А.Л. Гинцбурга и В.Н. Злобина. – М..: Наука, 2013. – 463 с.

41. Лазебник, Т.А. Случай врожденного нейроборрелиоза / Т.А. Лазебник, П.Л. Зальцман // Нейрохирургия и неврология детского возраста. – 2005. – № 2. – С. 68–70.

42. Утенкова, Е.О. Природноочаговые инфекции в Вол-го-Вятском регионе : дис….д – ра мед. наук / Е.О. Утенкова. – Омск: ОГМА, 2009. – 300 c.

Обзор


43. Аббасова, С.В. Клинико-биохимические и иммуногенетические особенности раннего периода Лайм-боррелиоза : дис…. канд. мед. наук/С.В.Аббасова.- Москва.: ЦНИИЭ Минздрава РФ ,2002. – 150 с.

44. Быстрых Н.Ю. Клиническая оценка антигенов гистосовместимости в изучении условий хронизации Лайм – боррелиоза: дис. … канд.мед.наук / Н.Ю. Быстрых. – М.: ЦНИИЭ Минздрава РФ, 2006. – 152 с.

45. Егорова, Т.В. Клиника и иммунологическая характе-ристика болезни Лайма у детей: дис. … канд.мед.наук / Т.В. Егорова. – Ижевск: ИГМА, 1998. – 148 с.

46. Любезнова, О.Н. Клинико-патогенетическое значение показателей ПОЛ и антиоксидантной системы при Лайм-боррелиозе : дис. … канд. мед. наук / О.Н Любезнова. – Мо.: ЦНИИЭ Минздрава РФ, 2004. – 156 с.

47. Warshafsky S, Lee DH, Francois LK, et al. Efficacy of an-tibiotic prophylaxis for the prevention of Lyme disease: an up-dated systematic review and meta-analysis.J Antimicrob Che-mother. 2010;65:1137–44.

48. Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, et al. The clini-cal assessment, treatment, and prevention of Lyme disease, hu-man granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical prac-tice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2006;43:1089–134.

49. Shapiro ED. Doxycycline for tick bites — not for every-one. N Engl J Med. 2001; 345:133–4.

50. Graeme N. Smith, Ian Gemmill, Kieran M. Moore. Man-agement of Tick Bites and Lyme Disease During Pregnancy.J Obstet Gynaecol Can. 2012;34(11):1087–91.

51. Leslein N. Pregnancy and Lyme Disease. Proc Obstet Gynecol. 2010 Apr;1(1):12.

52. Maraspin V1, Ružić-Sabljić E, Pleterski-Rigler D, Strle F. Pregnant women with erythema migrans and isolation of bor-reliae from blood: course and outcome after treatment with cef-triaxone. Diagn Microbiol Infect Dis. 2011 Dec;71(4):446-8.

53. Sjowall J. Clinical and immunological aspects of Lyme Borreliosis[dissertations].[ Lincoping (PA)]: University of Lin-coping ;2011. 134 p.

54. Benach J. L., Coleman J. L., Skinner R. A., Bosler E. M. Adult Ixodes dammini on rabbits: hypothesis for the develop-ment and transmission of Borrelia burgdorferi. J. Inf. Dis. 1987; 155:1300 – 1306.

55. Burgdorfer W .Vector/host relationships of the Lyme disease spirochete Borrelia burgdorferi. Rheum Dis Clin North Am. 1989;15:775-87.

56. Ribeiro J. M.C., Mather T. N., Piesman J., Spielman A. Dissemination and salivary delivery of Lyme disease spirochetes invector tick (Acari: Ixoddae) . J. Med Entomol. 1987;24:201-5.

57. Piesman, J. Dynamics of Borrelia burgdorferi transmis-sion by nymphal Ixodes dammini ticks. J. Infect. Dis. 1993; 167: 1082 – 85.

58. Elizabeth M. McClure and Robert L. Goldenberg. Infec-tion and stillbirth. Semin Fetal Neonatal Med. 2009 August ; 14(4): 182–189.

References1. Burgdorfer W, Barbour AG, Hayes SF, et al. Lyme disease-

a tick-borne spirochetosis? Science. 1982 Jun; 216(4552):1317-9.

2. Johnson RC, Schmid GP, Hyde FW, et al. Borrelia burg-dorferi sp. nov.: etiologic agent of Lyme disease. Int J Syst Evol Microbiol, 1984 Oct; 34: 496-7.

3. Esposito S , Bosis S, Sabatini C, et al. Borrelia burgdor-feri infection and Lyme disease in children. Inter J of Infect Dis. 2013 March;17(3):153-8.

4. Henningsson J, Malmva B.-E.,Ernerudh J, et al. Neu-roborreliosis—an epidemiological, clinical and healthcare cost study from an endemic area in the south-east of Sweden. Clin Microbiol and Infect, 2010 Aug; 16 ( 8):1245–51.

5. Moon S , Gwack J , Hwang K , et al. Autochthonous Lyme Borreliosis in Humans and Ticks in Korea. Osong Public Health Res Perspect 2013 4(1): 52-6.

6. Stanek G, Strle F. Lyme borreliosis. Lancet. 2003 Nov;362(9396):1639-7.

7. Stanek G, Strle F. Lyme borreliosis – European perspec-tive. Infect Dis Clin North Am. 2008; 22(2): 327–39.

8. Stanek G, Fingerle V, Hunfeld K.-P., et al. Lyme borrelio-sis: Clinical case definitions for diagnosis and management in Europe, Clin Microbiol Infect. 2011 Jan; 17(1): 69–79.

9. Lindgren E, Jaenson TGT. Lyme borreliosis in Europe: influences of climate and climate change, epidemiology, ecology and adaptation measures. Copenhagen: WHO;2006. Available from:http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/96819/E89522.pdf.

10. Yoona E, Vaila E, Kleinmana G, et al. Lyme disease: a case report of a 17-year-old male with fatal Lyme carditis. Car-diovasc Pathol.2015 Sep-Oct; 24( 5): 317–21.

11. Frylanda L, Wilhelmssonb P, Lindgrenb Per-Eric, et al. Low risk of developing Borrelia burgdorferi infection in the south-east of Sweden after being bitten by a Borrelia burg-dorferi-infected tick. Interl J of Infect Dis.2011 March; 15( 3): 174–81.

12. Lane RS, Piesman J, Burgdorfer W. Lyme borreliosis: relation of its causative agent to its vectors and hosts in North America and Europe. Annu Rev Entomol. 1991; 36:587–609.

13. Walker DH, Barbour AG, Oliver JH, et al. Emerging bac-terial zoonotic and vector-borne diseases: ecological and epide-miological factors. JAMA. 1996; 275:463–9.

14. Moteynas L.Y. Zhurnal mikrobiologii, zpidemiologii i immunologii . 1999; 6:115 –17(in Russian).

15. Utenkova E.O. Jepidemiologija i infekcionnye bolezni. Aktual’nye voprosy. .2013; 1:31-35(in Russian).

16. Zákovská A, Capková L, Serỳ O, et al. Isolation of Bor-relia afzelii from Overwintering Culex Pipiens Biotype Moles-tus Mosquitoes. Ann Agric Environ Med. 2006; 13(2):345-348.

17. Mylonas I. Borreliosis During Pregnancy: A Risk for the Unborn Child? Vector-Borne and Zoon Dis. 2011July; 11(7): 891-8.

18. Middelveen, MJ, Bandoski, C, Burke J, Sapi E, et al. Iso-lation and Detection of Borrelia burgdorferi from Human Vagi-nal and Seminal Secretions. Presented at the Western Regional Meeting of the American Federation for Medical Research, Carmel, CA, Jan 25, 2014.

19. Burgess EC. Borrelia burgdorferi infection in Wisconsin horses and cows. Ann NY Acad Sci. 1988;539:235–43.

20. Burgess EC, Gendron-Fitzpatrick A, Mattison M.. Foal mortality associated with natural infection of pregnant mares with Borrelia burgdorferi. In: Proceedings of the 5th internation-al conference on equine infectious diseases. 1989. p 217–20.

21. Moody KD, Barthold SW. Relative infectivity of B. burg-dorferi in Lewis rats by various routes of inoculation. Am J Trop Med Hyg.1991; 44:135–39.

22. Gustafson JM, Burgess EC, Wachal MD, Steinberg H. Intrauterine transmission of Borrelia burgdorferi in dogs. Am J Vet Res 1993;54:882–90.

23. Silver RM, Yang L, Daynes RA, et al. Fetal outcome in murine Lyme disease. Infect Immun1995; 63:66–72.

24. Steenbarger JR. Congenital tick-borne relapsing fever: report of a case with first documentation of transplacental trans-mission. Birth Defects Orig Artic Ser 1982;18(3 Pt A):39–45.

Обзор


25. Schlesingcr PA, Duray PH, Burker BA, et al. Maternal-fe-tal transmission of the Lyme disease spirochete, Borrelia burg-dorferi. Ann Internal Med . 1985 Jul;103(1):67-8.

26. Weber K, Bratzke H-J, Neubert U,et al. Borrelia burg-dorferi in a newborn despite oral penicillin for Lyme borreliosis during pregnancy. Pediatr Infect Dis.1988; 7:286-9.

27. Markowitz LE, Steere AC, Benach JL, et al. Lyme disease during pregnancy. JAMA 1986; 255:3394-96.

28. Ciesielski CA, Russell H, Johnson S, et al. Prospective study of pregnancy outcome in women with Lyme disease .Pro-ceedings of the 27th Interscience conference on antimicrobial agents and chemotherapy; 1987 Oct 4-7;New York, CA. p.39.

29. Williams CL, Benach JL, Curran AS, et al. Lyme disease during pregnancy: A cord blood serosurvey. Ann NY Acad Sci.1988; 539:504.

30. Nadal D, Hunziker UA, Bucher HU, et al. Infants born to mothers with antibodies against Borrelia burgdorferi at deliv-ery. Eur J Pediatr. 1989;148:426-27.

31. Strobino BA, Williams CL, Abid S, et al. Lyme disease and pregnancy outcome: A prospective study of two thousand prenatal patients. Am J Obstet Gynecol. 1993;169:367-74.

32. Michael A. Gerber, Edwin L. Zalneraitis Childhood neu-rologic disorders and Lyme disease during pregnancy. Pediatric Neurology. 1994 July; 11( 1): 41–3.

33. Carlomagna G, Luksa V,Candussi G,et al. Lyme borrelia positive serology associated with spontaneous abortion in an endemic Italian area. Acta Eur Fertil. 1988;19: 279 – 81.

34. Dlesk A, Broste SK, Harkins PG, et al. Lyme seroposi-tivity and pregnancy outcome in the absence of symptoms of Lyme disease. Arthritis Rhrum. 1989;32:846.

35. Trevisan G, Stinco G,Cinco M.Neonatal skin lessions due to a spirochetal infection: a case of congenital Lyme bor-reliosis? Int J Dermatol.1997; 36: 677 – 80.

36. Strobino B, Abid S, Gewitz M. Maternal Lyme disease and congenital heart disease: a case-control study in an endem-ic area. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 711–16.

37. Elliott DJ, Eppes SC, Klein JD. Teratogen update: Lyme disease. Teratology 2001; 64: 276–81.

38. Andra. s Lakos a, Norbert Solymosi, Maternal Lyme bor-reliosis and pregnancy outcome. Int J of Infect Dis.2010; 14: 494–98.

39. Skripchenko N.V. Zhurnal Infektologii. 2012;4( 2):5-14(in Russian).

40. Korenberg E.I.,Pomelova V.G.,Osin N.S. Natural foci of infection transmitted ticks. Moscow.: Science;2013(in Russian).

41. Lazebnik T.A. Nejrohirurgija i nevrologija detskogo voz-rasta . 2005;2:68-70(in Russian).

42. Utenkova E.O. Prirodnoochagovye infekcii v Volgo – Vjatskom regione [Natural sources of infection in the Volga-Vyatka area region] [dissertation]. Omsk (Russia): Omsk Medi-cal Academy; 2009. – 300 p (in Russian).

43. Abbasova S.V. Kliniko – biohimicheskie i immunoge-neticheskie osobennosti rannego perioda Lajm –borrelioza [Clinico-biochemical and immune-genetic features of the ear-ly period of Lyme borreliosis] [dissertation].Moscow (Russia): Central Scientific-Research Institute of epidemiology of the Health Ministry of the Russian Federation; 2002. – 150 p (in Russian).

44. Bystryh N.Y. Klinicheskaja ocenka antigenov gistosov-mestimosti v izuchenii uslovij hronizacii Lajm – borrelioza [Clinical evaluation of histocompatibility antigens in studying the conditions of the chronicity of Lyme borreliosis] ] [disserta-tion].Moscow (Russia): Central Scientific-Research Institute of epidemiology of the Health Ministry of the Russian Federation; 2006. – 152 p (in Russian).

45. Egorova T.V. Klinika i immunologicheskaja harakter-istika bolezni Lajma u detej [Clinic and immunological char-acteristic of Lyme disease in children] [dissertation]. Izhevsk (Russia): Izhevsk State Medical Academy; 1998. – 148 p (in Russian).

46. Lubeznova O.N. Kliniko –patogeneticheskoe znache-nie pokazatelej POL i antioksidantnoj sistemy pri Lajm –bor-relioze [Clinico-pathogenetic significance of lipid peroxidation and antioxidant system in Lyme-borreliosis] [dissertation].Mos-cow (Russia): Central Scientific-Research Institute of epidemi-ology of the Health Ministry of the Russian Federation; 2004. – 156 p (in Russian).

47. Warshafsky S, Lee DH, Francois LK, et al. Efficacy of an-tibiotic prophylaxis for the prevention of Lyme disease: an up-dated systematic review and meta-analysis.J Antimicrob Che-mother. 2010;65:1137–44.

48. Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, et al. The clini-cal assessment, treatment, and prevention of Lyme disease, hu-man granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical prac-tice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2006;43:1089–134.

49. Shapiro ED. Doxycycline for tick bites — not for every-one. N Engl J Med. 2001; 345:133–4.

50. Graeme N. Smith, Ian Gemmill, Kieran M. Moore. Man-agement of Tick Bites and Lyme Disease During Pregnancy.J Obstet Gynaecol Can. 2012;34(11):1087–91.

51. Leslein N. Pregnancy and Lyme Disease. Proc Obstet Gynecol. 2010 Apr;1(1):12.

52. Maraspin V1, Ružić-Sabljić E, Pleterski-Rigler D, Strle F. Pregnant women with erythema migrans and isolation of bor-reliae from blood: course and outcome after treatment with cef-triaxone. Diagn Microbiol Infect Dis. 2011 Dec;71(4):446-8.

53. Sjowall J. Clinical and immunological aspects of Lyme Borreliosis[dissertations].[ Lincoping (PA)]: University of Lin-coping ;2011. 134 p.

54. Benach J. L., Coleman J. L., Skinner R. A., Bosler E. M. Adult Ixodes dammini on rabbits: hypothesis for the develop-ment and transmission of Borrelia burgdorferi. J. Inf. Dis. 1987; 155:1300 – 1306.

55. Burgdorfer W .Vector/host relationships of the Lyme disease spirochete Borrelia burgdorferi. Rheum Dis Clin North Am. 1989;15:775-87

56. Ribeiro J. M.C., Mather T. N., Piesman J., Spielman A. Dissemination and salivary delivery of Lyme disease spirochetes invector tick (Acari: Ixoddae) . J. Med Entomol. 1987;24:201-5.

57. Piesman, J. Dynamics of Borrelia burgdorferi transmis-sion by nymphal Ixodes dammini ticks. J. Infect. Dis. 1993; 167: 1082 – 85.

58. Elizabeth M. McClure and Robert L. Goldenberg. Infec-tion and stillbirth. Semin Fetal Neonatal Med. 2009 August ; 14(4): 182–189.

Автор:

Утенкова Елена Олеговна – профессор кафедры инфекционных болезней Кировской государственной медицинской академии, д.м.н.; тел.: 8(332)33-03-98, е-mail: [email protected]

Обзор


Известно, что по мере прогрессирования имму-нодефицита у ВИЧ-инфицированных пациентов наблюдается развитие оппортунистических забо-леваний различной этиологии и локализации [1–3]. При этом группу заболеваний системы органов дыхания составляют самые разнообразные по происхождению и по клинической картине пато-логические процессы, являющиеся в большинстве случаев непосредственной причиной смерти боль-ных. Частота данной патологии среди госпитали-зированных больных ВИЧ-инфекцией составляет более 60% [4]. Наиболее часто из вторичных (оп-портунистических) заболеваний органов дыхания встречается туберкулез (до 66,5%), который может возникнуть на любой стадии ВИЧ-инфекции и при

любом количестве CD4+ лимфоцитов. Пневмо-цистная, цитомегаловирусная и пневмонии дру-гой этиологии встречаются значительно реже (до 7,1%) [2, 5–8]. Однако часть причин летального ис-хода у пациентов с ВИЧ-инфекцией остается не-известной, что свидетельствует о низком качестве диагностики этой группы инфекций, частично обусловленном несовершенством лабораторной базы, а частично – недостаточным знанием вра-чами особенностей течения поражений у больных ВИЧ-инфекцией [4, 9].

Этиологический спектр и тяжесть пораже-ния нижних дыхательных путей у больных ВИЧ-инфекцией, как правило, зависит от количества CD4+ лимфоцитов в крови. При сохранении ко-

заболевания органов дыхания при виЧ-инфекции (обзор)

Л.В. Пузырёва, А.Д. Сафонов, А.В. МордыкОмский государственный медицинский университет, Омск, Россия

Diseases of respiratory organs at HIV infection (review)L.V. Puzyrjova, A.D. Safonov, A.V. MordykOmsk State Medical University, Omsk, Russia

РезюмеЦель обзора – проанализировать современные эпи-

демиологические и клинико-лабораторные данные по наиболее актуальным заболеваниям органов дыхания у ВИЧ-инфицированных лиц. Рассмотрены вопросы рас-пространения, особенностей клинического течения ту-беркулеза легких, пневмоцистной, токсоплазмозной, ци-томегаловирусной, бактериальных пневмоний и их соче-танных вариантов у ВИЧ-инфицированных пациентов. По данным отечественной и зарубежной литературы установлены преимущества и ограничения методов лу-чевой и ядерной диагностики в выявлении наиболее ти-пичных патологических изменений в легких различного генеза.

В обзоре представлены современные сведения, каса-ющиеся вопросов дифференциальной диагностики, при обнаружении у больного ВИЧ-инфекцией так называе-мого «легочного синдрома». Практикующие терапевты, инфекционисты, фтизиатры, врачи других специально-стей должны знать о данной патологии для того, что-бы своевременно заподозрить возможное поражение легких у ВИЧ-инфицированных пациентов, провести тщательное лабораторно-инструментальное обследо-вание, выбрать адекватную дальнейшую тактику веде-ния больного.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, туберкулез, пнев-моцистная, токсоплазмозная, цитомегаловирусная пневмонии.

AbstractThe review purpose – to analyse modern epidemiologi-

cal and clinical laboratory data on the most actual diseases of respiratory organs at HIV-positive persons. Questions of distribution, features of a clinical course of tuberculosis of lungs, pnevmotsistny, toksoplazmozny, Cytomegaloviral, bacterial pneumonia and their combined options at HIV-positive patients are considered. According to domestic and foreign literature advantages and restrictions of methods of beam and nuclear diagnostics in identification of the most typical pathological changes in lungs of various genesis are established.

The modern data concerning questions of differential di-agnostics at identification at the patient with HIV infection of a so-called “pulmonary syndrome” are presented in the review. The practicing therapists, infectiologists, phthisiat-ricians, doctors of other specialties have to know about this pathology in due time to suspect possible damage of lungs at HIV-positive patients, to conduct careful laboratory and tool examination, to choose adequate further tactics of maintain-ing the patient.

Key words: HIV infection, tuberculosis, pnevmotsistny, toksoplazmozny, сytomegaloviral pneumonia.

Обзор


личества CD4+ лимфоцитов в крови более 500 клеток/мкл наиболее часто встречаются бактери-альные бронхиты и пневмонии. При содержании клеток CD4+ в крови от 500 до 200 в 1 мкл реги-стрируются случаи бактериальной пневмонии и туберкулеза легких, а при снижении количества CD4+ лимфоцитов менее 200 клеток/мкл – цито-мегаловирусная инфекция, пневмоцистоз, токсо-плазмоз [10, 11].

За последние 15 лет число больных активным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, воз-росло в 50 раз, а поражение микобактериями ту-беркулеза органов дыхания среди пациентов с ко-инфекцией составило 90% [12, 13, 14, 15]. При этом у 58% больных с сочетанной патологией ведущей причиной смерти явился туберкулез, а смертность от туберкулеза ВИЧ-инфицированных более чем в 10 раз превышает аналогичный показатель всего населения [6, 16].

Среди туберкулеза органов дыхания у пациен-тов с иммунодефицитом встречаются следующие нозологии: туберкулез внутригрудных лимфати-ческих узлов (68,1%), диссеминированный (12,8%), милиарный туберкулез (10,6%), туберкулезный плеврит/эмпиема (4,3%), инфильтративный тубер-кулез (3,2%) [12].

Частота бактериовыделителей у больных с со-четанной инфекцией колеблется от 30 до 70% [17, 18]. У пациентов с ВИЧ-инфекцией нередко раз-вивается лекарственная устойчивость к противо-туберкулезным препаратам [19]. Устойчивость к любому туберкулезному препарату может выяв-ляться в 34,7% случаев, а множественная лекар-ственная устойчивость (МЛУ) – у 8,1% больных. При этом соотношение МЛУ среди впервые вы-явленных пациентов с иммунодефицитом и ранее лечившихся может составлять 3,7% и 28,9% соот-ветственно [20]. Существует мнение, что сама по себе ВИЧ-инфекция не влияет на развитие лекар-ственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам, а способствует заражению устойчи-выми штаммами микобактерий туберкулеза [21].

Форма специфического процесса (легочного и внелегочного) зависит от степени иммуносу-прессии [4]. У больных на ранних стадиях ВИЧ-инфекции чаще возникает инфильтративный ту-беркулез, туберкулезный плеврит и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, клиниче-ские проявления которых сходны с таковыми у пациентов без ВИЧ-инфекции. Туберкулез в этот период представляет собой медленно развиваю-щуюся, склонную к хронизации инфекцию. При хроническом течении заболевания преобладают деструктивные, фиброзные изменения в легочной ткани [5].

Возникновение туберкулеза внутригрудных лимфоузлов обусловлено следующим механиз-

мом. Известно, что микобактерии туберкулеза, имея тропность к лимфоидной ткани, при пер-вичном инфицировании в ней локализуются, где отмечается и высокий уровень репликации ВИЧ. Следовательно, в лимфоидной ткани происходит первичное соприкосновение ВИЧ и микобак-терий туберкулеза с последующим стартом ко-инфекции [5].

Рентгенологическая картина туберкулеза при ВИЧ-инфекции часто представлена в виде очагово-инфильтративных изменений. При высоких пока-зателях клеточного иммунитета у пациентов с ко-инфекцией на фоне адекватного лечения быстро возникает локализация специфического процесса с формированием фиброза. При отсутствии лечения наблюдается нарастание деструктивных процес-сов в легочной ткани с формированием трехслой-ной каверны, что также типично для пациентов без ВИЧ-инфекции [5, 22]. Исход ко-инфекции при от-сутствии лечения аналогичен для пациентов с изо-лированными хроническими формами туберкуле-за: асфиксия в результате легочного кровотечения, декомпенсация хронического легочного сердца, амилоидоз внутренних органов [23, 24].

На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (4Б, 4В, 5) туберкулез характеризуется остро прогрессирую-щим течением (диссеминированный, милиарный) и склонностью к генерализации [4, 23, 25], неред-ко с одновременно множественным внеторакаль-ным поражением, встречающимся у пациентов примерно в 80% случаев [5, 26]. Бронхолегочная симптоматика у таких больных зачастую не вы-ражена, а рентгенологическая картина характе-ризуется атипичным для туберкулезного пораже-ния у взрослых синдромокомплексом: поражение корней легких, интерстициальная диссеминация, отсутствие деструкции легочной ткани [27, 28]. Кроме того, клиническую картину болезни у этой категории больных может определять не толь-ко туберкулез, но и сочетание его с рядом других вторичных заболеваний. Эти особенности суще-ственно затрудняют своевременную диагностику туберкулеза, что является причиной неадекватно-го лечения и часто приводит к летальному исходу [11, 29, 30].

У больных туберкулезом на фоне ВИЧ-инфекции клиника напоминает течение пневмо-нии. Так, интоксикационный синдром от умерен-ного до резко выраженного появляется гораздо раньше, чем бронхолегочный, длится несколько недель и даже месяцев. Иногда данные проявле-ния зачастую принимают за симптомы прогресси-рования ВИЧ-инфекции. Респираторный синдром может отсутствовать при генерализованных фор-мах туберкулеза. Некоторые авторы утверждают, что при наличии четырех основных симптомов (кашель, лихорадка, ночная потливость, потеря

Обзор


массы тела) туберкулез был подтвержден в 40% случаях [31].

Рентгенологические изменения зависят от формы процесса. При наиболее частой диссеми-нированной форме наблюдается масса очагов, расположенных либо больше в прикорневой зоне, либо по всем полям легочной ткани с наклонно-стью к слиянию, и очень часто в сочетании с вну-тригрудной лимфоаденопатией. На компьютерной томограмме могут верифицироваться мелкие (до 1,0–1,5 см) деструктивные изменения в центре с казеозным некрозом без четкой капсулы [5]. Ми-лиарная диссеминация в легочной ткани у ВИЧ-инфицированных лиц встречается достаточно редко. Данная форма туберкулеза носит продук-тивный характер, сопровождается формировани-ем гранулем, что невозможно при выраженном дефиците Т-лимфоцитов [5]. Туберкулез органов дыхания на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в те-чение нескольких дней может осложниться гене-рализацией (до 66,6%) [32, 33] с развитием тубер-кулезного менингита [26, 28, 34, 35].

Больные ВИЧ-инфекцией являются медицин-ской группой риска по туберкулезу, в связи с чем флюорографическое обследование и туберкули-нодиагностику необходимо проводить 2 раза в год, так как в 50% случаев возникают диагностические ошибки, обусловленные характерной для этой группы пациентов атипичной рентгенологиче-ской картиной [20]. По мере снижения количества CD4+лимфоцитов (особенно при снижении ме-нее 200 клеток/мкл) данный метод в значительной степени теряет свою значимость. В этот период утрачиваются специфичные для туберкулеза из-менения: преимущественная локализация изме-нений в верхних отделах легких, быстрое появле-ние округлых полостей распада с возникновением бронхиальных отсевов, очагово-продуктивный характер воспалительной инфильтрации [36]. Это связано с тем, что манифестация и течение тубер-кулеза у больных ВИЧ-инфекцией значительно отличаются от его начала и течения у лиц с сохран-ной иммунной системой [37]. Также пропорцио-нально степени иммунодефицита снижается ту-беркулиновая чувствительность [12]. В настоящее время уделяется внимание применению более ка-чественных современных иммунологических ме-тодов в диагностике туберкулеза [38].

У больных ВИЧ-инфекцией изменения в легких могут вызываться как туберкулезной, так и нету-беркулезной микобактерией. Род Mycobacterium включает более 50 видов и подвидов микобак-терии – патогенных, условно-патогенных и са-профитов, широко распространенных в природе. Одни из них вызывают туберкулез, другие – ле-пру и микобактериоз. Нетуберкулезные микобак-терии кислотоустойчивы, образуют желто-оран-

жевый пигмент на свету, вызывают туберкуле-зоподобные заболевания легких, лимфадениты, поражения кожи и подкожной клетчатки. Диффе-ренцировать микобактериоз и туберкулез легких бывает весьма сложно, поскольку клинически, рентгенологически и по патоморфологическим из-менениям заболевания мало различимы. Главным диагностическим критерием нетуберкулезного микобактериоза является выделение и иденти-фикация микобактерий, которая осуществляется в учреждениях фтизиатрического профиля и вы-зывает трудности диагностики в других лечебных учреждениях [39].

При микобактериозе легких возбудителем заболевания являются ассоциация М. avium-intracellulare, М. skrofuloceum, М. kansasii, М. fortuitum и реже другие [11, 40]. Клиническая картина и течение микобактериоза во многом определяются видом возбудителя. Начало заболе-вания может быть острым, подострым и хрониче-ским, малосимптомным, т.е. таким же, как и при туберкулезе. Острые формы манифестируются высокой лихорадкой, выраженными симптома-ми интоксикации, болями в груди, сухим кашлем, кровохарканьем. Хронические формы протека-ют под маской хронического бронхита с незна-чительными симптомами интоксикации. Однако при микобактериозах часто поражается желудоч-но-кишечный тракт с явлениями диареи, болей в животе. Характерно поражение лимфатических узлов с формированием абсцессов, требующее дифференциации от аденопатии туберкулез-ной этиологии. У больных микобактериозом при остром и подостром течении рентгенологически обнаруживаются инфильтраты с распадом, гема-тогенная диссеминация или кавернозный и фи-брозно-кавернозный процессы. При бессимптом-ном течении характерно формирование тубер-кулем, пневмофиброза [41]. Иногда развивается генерализованный микобактериоз в виде мили-арного процесса по типу милиарного туберкулеза легких, туберкулезного менингита, приводящие к летальному исходу. Одним из наиболее частых возбудителей поражения легких у больных СПИ-Дом являются Мycobacterium avium-intracellulare, которые приобретают выраженную патогенность при глубоком иммунодефиците (CD4+ лимфоци-тов менее 50 в 1 мкл). Заболевание характеризу-ется прогрессирующим течением и нередко за-канчивается летальным исходом [42]. При лекар-ственно устойчивом микобактериозе, вызванном M. avium, у больных на стадии СПИДа тяжесть иммунодефицита и невозможность провести ан-тибактериальную и противовирусную терапию способствовали стремительному прогрессирова-нию микобактериоза, ранней лимфогематоген-ной генерализации и летальному исходу спустя

Обзор


16 месяцев от начала заболевания. Особенностя-ми микобактериоза в данном случае являются массивность бактериального обсеменения, от-сутствие специфических гранулематозных из-менений в паренхиматозных органах, массивное поражение лимфоузлов, некротизированных на большем протяжении и наличие параспецифиче-ских изменений. Это подчеркивает сходство па-тогенезов микобактериоза и первичного туберку-леза легких [43].

Истинная частота микобактериоза неизвестна вследствие неспецифичного течения данного за-болевания и недостаточно полного бактериологи-ческого обследования больных [42].

Начиная с 1938 г. [44], в литературе описы-ваются случаи интерстициальной пневмонии, сопровож дающейся особыми клиническими сим-птомами и возникновением инфильтрации в ме-жальвеолярных перегородках при патоморфоло-гическом исследовании. Со временем было уста-новлено, что возбудителем заболевания является Pneumocystis carini (современная таксономия: Pneumocystis jirovecii), выделенная в 1909 г. Пнев-моцистоз поражает преимущественно недоно-шенных детей [45, 46]. У детей старшего возраста и взрослых пневмоцистоз развивается лишь при иммунодефицитном состоянии [9, 47]. Больные ВИЧ-инфекцией в 90% случаев являются носите-лями пневмоцист. Патогенез пневмоцистоза свя-зан с механическим повреждением интерстиций легких. Весь свой жизненный цикл пневмоциста проходит в альвеоле, плотно прикрепляясь к ее стенке. Для развития и размножения ей необхо-дима повышенная потребность в кислороде. Раз-множаясь, пневмоцисты постепенно заполняют все альвеолярное пространство. Воздействие тро-фозоита на стенку альвеол вызывает ее утолще-ние, развитие альвеолярно-капиллярного блока, что приводит к тяжелой гипоксии [48, 49]. Извест-но, что восприимчивость к пневмоцистной пнев-монии у данной группы лиц является генетически зависимой [50].

При пневмоцистной пневмонии наиболее ран-ним признаком является одышка, появляющаяся при умеренной нагрузке, а впоследствии и в по-кое до 30–50 в минуту. В последующем возникает возвратная, неустановленной причины лихорадка до фебрильных цифр, которая может сохранять-ся даже при эффективном лечении. Кашель, как правило, сухой или с незначительным количе-ством мокроты. При прогрессировании заболе-вания кашель становится постоянным, особенно в ночное время. Отмечаются снижение аппетита, бледность, тахикардия, потеря веса, ночная пот-ливость, а также осложнения в виде спонтанного пневмоторакса, пневмомедиастинума, подкожной эмфиземы [48, 49].

При рентгенологическом исследовании в пер-вые 7–10 дней болезни у 75% больных наблю-дается усиление сосудистого рисунка, наиболее выраженное в области корней легких. В течение последующих дней при отсутствии лечения про-исходит ухудшение рентгенологической картины в виде возникновения диффузных билатеральных прикорневых интерстициальных инфильтратов, часто – в нижнебазальных отделах легких, рас-пространяющиеся от корней к периферии (сим-птом «матовых стекол», «хлопьев снега», «белые», «ватные» легкие). Эти изменения регистрируются у 30% больных, клинически соответствуют ателек-тазу и сопровождаются выраженной дыхательной недостаточностью [51]. Кроме того, могут опреде-ляться дисковидные ателектазы, диссеминация, верхнедолевые инфильтраты, а также инфильтра-ты с полостями, имитирующие туберкулез, и бул-лы, предшествующие пневмотораксу. У 10% боль-ных СПИДом при явной клинике пневмоцистной пневмонии рентгенологические изменения отсут-ствуют [51]. В настоящее время ведутся научные работы по вакцинации от пневмоцистоза [52].

Бактериальные пневмонии пневмококковой и гемофильной этиологии наиболее часто встреча-ются у ВИЧ-инфицированных с активной нарко-тической зависимостью. На фоне ВИЧ-инфекции чаще, чем при нормальном иммунитете, выделя-ются Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, а на поздних стадиях, когда количество CD4+ лимфоцитов менее 100 в 1 мкл, еще и Pseudomonas spp. При наличии в легких медленно увеличиваю-щегося инфильтрата с полостью распада следует заподозрить редко встречающуюся инфекцию, вызываемую Rhodococcus equi (прежнее назва-ние — Corynebacterium equi), и легочный нокар-диоз. Нередко причиной пневмоний у больных СПИДом является условно-патогенная флора. У 10–30% больных возбудителей пневмонии бывает несколько, что затрудняет диагностику [8]. Кли-ническая картина и прогноз при бактериальной пневмонии у ВИЧ-инфицированных и у лиц с нор-мальным иммунитетом существенно не различа-ются. Тем не менее, у ВИЧ-инфицированных чаще отмечаются нормальное количество лейкоцитов в крови и слабо выраженная симптоматика, а так-же осложнения в виде формирования легочных абсцессов и полостей, эмпиема плевры, рецидивы болезни после адекватной антибактериальной те-рапии. Исследования бронхолаважной жидкости способствуют этиологической диагностике забо-леваний органов дыхания у лиц с положительным ВИЧ-статусом [53].

Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция распро-странена достаточно широко, однако пневмонии, вызванные этим вирусом, встречаются только у лиц с иммунодефицитом. У больных отмечаются

Обзор


лихорадка выше 38–39°С, явления интоксикаци-онного синдрома в виде быстрой утомляемости, потеря аппетита, существенное снижение веса, ночная потливость, артралгии и миалгии. Основ-ным клиническим симптомом ЦМВ-пневмонии является сильный приступо образный сухой или малопродуктивный коклюшеподобный кашель, присутствующий практически у 100% больных. Одним из ранних и наиболее постоянных при-знаков заболевания служит одышка, которая но-сит инспираторный или смешанный характер, появляющаяся вначале только при физической нагрузке, а затем и в покое. Одышка постоянная, умеренная (в отличие от пневмоцистной пнев-монии), но значительно возрастающая при ми-нимальной нагрузке [54]. Аускультация легких, несмотря на тяжесть состояния, «невыразитель-на»: выслушиваются везикулярное или жесткое дыхание с ослаблением в нижних отделах и рас-сеянные крепитирующие или влажные мелко-пузырчатые хрипы в средних и нижних отделах легких. ЦМВ-пневмония сопровождается нали-чием атипичных мононуклеаров в крови, гепато-лиенальным синдромом, генерализованной лим-фаденопатией, макулопапулезной сыпью, хори-оретинитом, развитием судорог при поражении центральной нервной системы [11, 54, 55].

Рентгенологические признаки цитомегалови-русной патологии легких вариабельны и неспеци-фичны. В разгар болезни на обзорных рентгено-граммах грудной клетки на фоне деформирован-ного усиленного легочного рисунка определяются двусторонние полиморфные мелкоочаговые и ин-фильтративные тени, расположенные преимуще-ственно в средних и нижних отделах легких. Из-менения возникают в периферических отделах нижних долей и распространяются по направ-лению к корням. Очаги могут носить мигрирую-щий характер. Рентгенологическая картина ЦМВ-поражения легких сходна с изменениями при пневмоцистной пневмонии, диссеминированном туберкулезе легких. При компьютерной томогра-фии признаки ЦМВ-поражения включают в себя изменения легочной ткани по типу «матового стек-ла», ее уплотнение, утолщение стенок бронхиол или бронхоэктазы, интерстициальную сетчатость без эмфиземы, наличие очаговых и мелкофокус-ных изменений [54, 55, 56].

Несмотря на то, что в большинстве случа-ев криптококкоз (возбудитель – Cryptococcus neoformans) протекает в форме менингита, крип-тококковая пневмония – одна из самых частых грибковых пневмоний у больных СПИДом. Воро-тами инфекции служат легкие, и бессимптомная легочная инфекция встречается, по-видимому, чаще, чем явная пневмония. Криптококковая пневмония бывает как вялотекущей, так и быстро-

прогрессирующей. На рентгенограмме обнару-живают ограниченное затемнение или сетчатую перестройку легочного рисунка, реже – множе-ственные очаговые или милиарные тени, обшир-ное затемнение легочных полей, круглые тени, полости, плевральный выпот, увеличение лимфо-узлов средостения [56].

Изолированная токсоплазмозная пневмония у ВИЧ-инфицированных встречается редко, что, возможно, связано с неспецифической клиникой и, как следствие, – с поздней диагностикой. Ток-соплазмоз является одной из основных нейроин-фекций у больных с иммунодефицитом [55, 57]. Токсоплазмозная пневмония проявляется дисп-ноэ, выраженной одышкой, сухим непродуктив-ным кашлем, лихорадкой, внутригрудной лимфа-денопатией, плевритом.

Необходимо помнить, что более чем у 1/3 боль-ных ВИЧ-инфекцией поражение легких может быть обусловлено одновременно несколькими оп-портунистическими агентами, что затрудняет сво-евременную постановку диагноза и способству-ет увеличению частоты летальных исходов [55]. Основной причиной летальных исходов у данной категории больных является генерализация вто-ричных заболеваний бактериальной, грибковой, вирусной и паразитарной этиологии (туберкулез, токсоплазмоз, криптококкоз, ЦМВ-инфекция и др.) [58].

Дифференциальная диагностика поражений легких у пациентов с ВИЧ-инфекцией крайне сложна. Определиться с причинами заболева-ния легких у больного ВИЧ-инфекцией и с его прогнозом помогает иммунологическое обследо-вание с установлением количества CD4+ лим-фоцитов. При количестве CD4+ лимфоцитов более 200 клеток в 1 мкл прогноз развившегося легочного заболевания лучше и поражение лег-ких протекает, как у пациентов без ВИЧ. При ко-личестве CD4+ лимфоцитов менее 200 клеток в 1 мкл у больных ВИЧ-инфекцией часто развивает-ся туберкулез, микобактериозы, пневмоцистная пневмония и другие оппортунистические инфек-ции. При наличии у пациента на поздних стадиях ВИЧ-инфекции фебрильной лихорадки в первую очередь следует исключить наличие атипично протекающего туберкулеза. С этой целью необ-ходимо выполнить МСКТ органов грудной клетки и исследование мокроты методов ПЦР на обнару-жение ДНК микобактерии туберкулеза. Однако лихорадка в сочетании с выраженной одышкой заставляет направить диагностический поиск для исключения, прежде всего, пневмоцистной пневмонии. Назначение же ко-тримоксазола в лечебных дозах позволяет быстро получить по-ложительную клинико-рентенологическую ди-намику и подтвердить диагноз. Предотвратить

Обзор


развитие пневмоцистной пневмонии у больного ВИЧ-инфекцией помогает прием профилактиче-ских доз ко-тримоксазола до достижения коли-чества CD4+ 200 клеток в 1 мкл на фоне ВААРТ. При исключении туберкулеза и пневмоцистной пневмонии у больного на поздних стадиях ВИЧ-инфекции необходимо подумать о других оппор-тунистических инфекциях, встречающихся не-сколько реже. В диагностике помогают дополни-тельные, в том числе иммунологические методы исследования [55].

Литература1. Смольская, Т.Т. ВИЧ – инфекция в Северо-Западном

федеральном округе Российской Федерации в 2009 г. / Т.Т. Смольская, С.В. Огурцова // Инфекция и иммунитет. – 2011. – Т. 1, № 4. – С. 311–318.

2. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в Омской области с 1996 по 2013 гг. / А.В. Мордык [и др.] // Медицинский альманах. – 2014. –Т. 32, № 2. – С. 62–64.

3. Герпетическая инфекция: клиника, диагностика, не-которые аспекты терапии у ВИЧ-инфицированных / А.Д. Сафонов [и др.]. – СПб: Лисс, 2005. – 91 с.

4. Ермак, Т.Н. Оппортунистические (вторичные) заболе-вания у больных ВИЧ–инфекцией в Российской Федера-ции: структура, клиническая диагностика, лечение. Часть 1. Туберкулез и пневмоцистная пневмония / Т.Н. Ермак // Фарматека. – 2010. – № 4. – С. 52–56.

5. Пантелеев, А.М. Туберкулез органов дыхания у боль-ных с ВИЧ-инфекцией / А.М. Пантелеев // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. – 2010. – Т. 2, № 1. – С. 16–22.

6. Туберкулез в сочетании с ВИЧ-инфекцией на терри-тории Омской области за период с 2008 по 2012 год / А.В. Мордык [и др.] // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. – 2014. – Т. 6, № 2. – С. 106–109.

7. Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции в Омской области / О.А. Пасечник [и др.] // Со-временные проблемы науки и образования. – 2015. – № 3. – С. 88–92.

8. Проблемы диагностики легочного криптококкоза. Клинический случай / Е.И. Комаровская [и др.] // Инфек-ционные болезни: новости, мнения, обучение. – 2014. – № 3. – С. 72–76.

9. Рассохин, В.В. ВИЧ-инфекция и заболевания системы дыхания. Вирус иммунодефицита человека / В.В. Рассо-хин, под ред. Н.А., Белякова А.Г. Рахмановой. – СПб: Бал-тийский медицинский образовательный центр, 2011. – С. 126–134.

10. Боровицкий, В.С. Пневмоцистная пневмония, этио-логия, патогенез, клиника, дифференциальная диагности-ка, лечение (лекция) / В.С. Боровицкий // Проблемы меди-цинской микологии. – 2012. – Т. 14, № 1. – С. 13–20.

11. Легочная патология у больных ВИЧ инфекцией / Т.Е. Васильева [и др.] // Терапевтический архив. – 2007. – № 11. – С. 31–35.

12. Генерализованный туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний / В.Н. Зими-на [и др.] // Инфекционные болезни. – 2010. – Т. 8, № 3. – С. 5–8.

13. Correlation of the lung microbiota with metabolic profiles in bronchoalveolar lavage fluid in HIV infection / S.K. Cribbs [et al] // Microbiome. 2016; 4 (1): 3-7.

14. Туберкулез как СПИД-ассоциированное заболева-ние у ВИЧ-инфицированных в Омской области / С.А. Бай-

тугаева [и др.] // Омский научный вестник. – 2005. – Т. 33, № 4. – С. 16–18.

15. The growing burden of tuberculosis. Global trends and interactions with the HIV epidemic / E.L. Corbett [et al.] // Arch. Intern. Med. 2003; (163): 1009-21.

16. Анализ эпидемиологических особенностей сочетан-ной формы туберкулеза и ВИЧ-инфекции на территориях, существенно отличающихся уровнем пораженности насе-ления вирусом иммунодефицита человека / А.Д. Сафонов [и др.] // Омский научный вестник. – 2006. – Т. 3, № 37. – С. 228–234.

17. Age, Dehydration, Respiratory Failure, Orientation Disturbance, and Blood Pressure Score Predicts In-hospital Mortality in HIV-negative Non-multidrug-resistant Smear-positive Pulmonary Tuberculosis in Japan / K. Naqai [et al] // Sci Rep. 2016; 6: 216-30.

18. Бактериологическая и молекулярно-генетическая верификация бактериемии у ВИЧ-инфицированных боль-ных / Н.С. Соловьева [и др.] // Клиническая микробиоло-гия и антимикробная химиотерапия. – 2014. – Т. 16, № 4. – С. 248–253.

19. Пантелеев, А.М. Бактериовыделение и лекар-ственная устойчивость МБТ при туберкулезе у ВИЧ-инфицированных людей в Санкт-Петербурге / А.М. Панте-леев // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. – 2011. – Т. 33, № 2. – С. 57–62.

20. Isoniazid Prophylactic Therapy for the Prevention of Tuberculosis in HIV Infected Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials / H.T. Ayele [et al] // PLos One. 2015; 10 (11): 142-60.

21. Yield of chest radiograph in tuberculosis screening for HIV-infected persons at a district-level HIV clinic / D.T.M. Nguyen [et al] // Inf. J. Tyberc Lung Dis. 2016; 20 (2,1): 211-217.

22. Shivaswamy U. Drug resistance pattern of mycobacterial isolates in HIV and non-HIV population in South India / U. Shivaswamy, S.M. Neeiambike // Lang India. 2016; 33 (1): 27-31.

23. Оценка проявлений ВИЧ-инфекции и результатов лечения пациентов от туберкулеза в специализированном стационаре / А.В. Мордык [и др.] // ВИЧ-инфекция и имму-носупрессии. – 2015. – Т. 7, № 1. – С. 69–75.

24. Оценка характера туберкулезного процесса на ис-ход стационарного этапа лечения пациентов с сочетанием туберкулез и ВИЧ-инфекции / А.В. Мордык [и др.] // Ме-дицинский вестник Северного Кавказа. – 2015. – Т. 10, № 3. – С. 207–211.

25. Оценка влияния социальных, эпидемиологических и медицинских факторов на исход стационарного лечения туберкулеза у пациентов с сочетанной патологией туберку-леза и ВИЧ-инфекции / А.В. Мордык [и др.] // Дезинфек-ция. Антисептика. – 2014. – Т. 5, № 4. – С. 46–50.

26. Tuberculosis-related mortality in people living with HIV in Europe and Latin America: an international cohort study / D.N. Podlekareva [et al] // Lancet HIV. 2016; 3 (3): 120-131.

27. Туберкулез центральной нервной системы и мозго-вых оболочек в Омской области за 2009 – 2012 года / А.В. Мордык [и др.] // Медицина и образование в Сибири. – 2013. – № 5. – С. 10–14.

28. Бабаева, И.Ю. Рентгенологические особенности диссеминированного туберкулеза легких на поздних ста-диях ВИЧ-инфекции / И.Ю. Бабаева, О.П. Фролова, О.В. Демихова // Проблемы туберкулеза. – 2006. – № 10. – С. 20–25.

29. Пантелеев, А.М. Внелегочный туберкулез у ВИЧ-инфицированных / А.М. Пантелеев, Т.А. Савина, Т.Ю. Су-прун // Проблемы туберкулеза. – 2007. – № 7. – С. 16–19.

Обзор


30. Анализ клинических проявлений и изменений лабо-раторных показателей у больных ВИЧ-инфекцией и тубер-кулезом / А.А. Яковлев [и др.] // Инфекционные болезни. – 2012. – Т. 10, № 2. – С. 49–55.

31. Мордык, А.В. Опыт применения противотуберкулез-ной и антиретровирусной терапии у больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией / А.В. Мордык, С.В. Ситникова, Л.В. Пу-зырева // Журнал инфектологии. – 2014. – Т. 6, № 3. – С. 51–55.

32. Intensified tuberculosis case finding among HIV-infected persons using a WHO symptom screen and Xpert(®) MTB/RIF / M.W. Adelman [et al] // Inf. J. Tyberc. Lung Dis. 2015; 19 (10): 1197-03.

33. Причины смерти больных ВИЧ-инфекцией в Ломо-носовском районе Ленинградской области в 199 – 2011 гг. / Д.А. Лиознов [и др.] // Журнал инфектологии. – 2015. – Т. 7, № 2. – С. 54–59.

34. Туберкулез как причина смерти осужденных с ВИЧ-инфекцией в исправительных учреждениях города Орен-бурга / Н.Р. Михайлова [и др.] // Вестник ОГУ. – 2013. – № 12 (161). – С. 150–153.

35. Заболеваемость туберкулезным менингитом в Ом-ской области за 5 лет / А.В. Мордык [и др.] // Вестник Ива-новской медицинской академии. – 2015. – Т. 20, № 1. – С. 9–12.

36. Вирус иммунодефицита человека – медицина / под ред. Н.А. Белякова и А.Г. Рахмановой. – 2-е издание. – СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2011. – 656 с., ил.

37. Летальность от туберкулезного менингита в Омской области за период с 2009 по 2014 годы / Л.В. Пузырёва [и др.] // Забайкальский мед вестник. – 2015. – № 4. – С. 63–66.

38. Применение современных иммунологических методов в диагностике туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией / А.А. Старшинова [и др.] // Журнал инфекто-логии. – 2015. – Т. 7, № 3. – С. 126–131.

39. Редкие оппортунистические заболевания у ВИЧ-инфицированных пациентов: атипичный микобактериоз / Н.Р. Михайлова [и др.] // Вестник Оренбургского государ-ственного университета. – 2015. – № 3. – С. 212–217.

40. Поражения органов дыхания у ВИЧ-инфицированных пациентов / Е.А. Иоанниди [и др.] // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. – 2010. – № 2. – С. 113-116.

41. HIV-infected presumptive tuberculosis patients without tuberculosis: How many are eligible for antiretroviral therapy in Karnataka, India? / A.M. Kumar [et al] // J. Epidemiol Glob Health. 2016; 1: 2210-2236.

42. Кравченко, А.В. Оппортунистические (вторичные) поражения у больных с ВИЧ – инфекцией. Инфекции, вызываемые другими микобактериями. ВИЧ-инфекция и СПИД / А.В. Кравченко, В.Н. Зимина; под ред Покровского В.В. – М., 2013 – С. 160–163.

43. Генерализованный микобактериоз у пациента с ВИЧ-инфекцией на стадии СПИДа / Т.Ф. Оттен [и др.] // Туберкулез и болезни легких. – 2015. – № 8. – С. 57–62.

44. Ammich O. Über die nichtsyphilitische interstitielle pneumonie des ersten kinderalters / O. Ammich // Virchows Archiv für Pathologische Anatomie und Physiologie und für Klinische Medizin. 1938; (302): 539-42.

45. Холкина, Ю.В. Неонатальная пневмоцистная пнев-мония / Ю.В. Холкина, М.А. Мартынова // Бюллетень ме-дицинских интернет – конференций. – 2013. – Т. 3, № 3. – С. 720–722.

46. Бочкова, Л.Г. Клинические особенности пневмо-цистной пневмонии у новорожденных детей / Л.Г. Бочкова, А.С. Эйберман, Т.А. Гасанова // Саратовский научно-меди-цинский журнал. – 2012. – Т. 8, № 4. – С. 962–965.

47. Pneumocystis pneumonia in non-HIV children: A 10-year Retrospective Study / C. Lung [et al] // Clin reshir J. – 2016. – Р. 1-7.

48. Куделя, Л.М. Особенности течения пневмоцистной пневмонии к пациентов с ВИЧ-инфекцией / Л.М. Куделя, В.Г. Каширских, Ю.В. Балабанова // Медицина и образова-ние в Сибири. – 2012. – № 1. – С. 15–19.

49. Vaccine-Induced Immunogenicity and Protection Against Pneumocystis Pneumonia in a Nonhuman Primate Model of HIV and Pneumocystis Coinfection / H.M. King, K.A. Norris // J. Inf. Dis. 2016; (7): 32-49.

50. Role of APOBEC3F Gene Variation in HIV-1 Disease Progression and Pneumocystis Pneumonia / P. An [et al.] // PLoS Genet. 2016; 12 (3): 112-25.

51. Ходош, Э.М. Симптом «матового стекла»: клинико-лучевая параллель / Э.М. Ходош, О.А. Ефремова, Д.А. Хо-рошун // Научные ведомости. Серия медицина. Фармация. – 2014. – Т. 189, № 18. – С. 11–23.

52. Oral Immunization of Mice with Live Pneumocystis murina Protects against Pneumocystis Pneumonia / D.R. Samuelson [et al] // J. Immunol. 2016; 196 (6)6 2655-65.

53. Extended pulmonary tuberculosis and immunocompetence: causes and consequences / S. Ben Nasr [et al] // Tunis Med. 2015; 93 (8-9): 537-42.

54. Степанова, Е.В. Цитомегаловирусная инфекция у больных ВИЧ / Е.В. Степанова, О.Н. Леонова, В.И. Кабано-ва // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. – 2013. – Т. 5, № 2. – С. 66–73.

55. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. (Copyright © 2007, John G. Bartlett. M.D.) Под ред. Джона Бартлетта и Джоэла Галланта (Пер. с англ.). – Балтимор: Издательская бизнес-группа Джонса Хопкинса. – 2007. – 557 с.

56. Опыт применения компьютерной томографии высо-кого разрешения легких в диагностике и оценке результа-тов лечения внебольничной пневмонии / А.В. Струтынский [и др.] // Пульмонология. – 2011. – № 4. – С. 68–70.

57. Клинические особенности и диагностическое значе-ние лабораторных маркеров церебрального токсоплазмоза у больных ВИЧ-инфекцией / А.Б. Перегудова [и др.] // Те-рапевтический архив. – 2007. – Т. 79, № 11. – С. 36–39.

58. Поражения нижних дыхательных путей у больных ВИЧ-инфекцией / С.В. Морозова [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2004. – № 4. – С. 24–27.

References1. Smol’skaja T.T., Ogurcova S.V. Infekcija i immunitet.

2011; 1(4):311-18 (in Russian).2. Mordyk A.V. et al. Medicinskij al’manah. 2014; 32(2): 62-4

(in Russian).3. Safonov A.D. et al. Herpetic infection: clinical features,

diagnosis, some aspects of therapy in HIV. St. Petersburg: Liss, 2005 (in Russian).

4. Ermak T.N. Farmateka. 2010; (4): 52-6 (in Russian).5. Panteleev A.M. VICh-infekcija i immunosupressii. 2010; 2

(1): 16-22 (in Russian). 6. Mordyk A.V. et al. VICh-infekcija i immunosupressii.

2014; 6 (2): 106-109 (in Russian).7. Pasechnik O.A. et al. Sovremennye problemy nauki i ob-

razovanija. 2015; (3): 88-92 (in Russian).8. Ko-marovskaja E.I. et al. Infekcionnye bolezni: novosti,

mnenija, obuchenie. 2014; (3): 72-76 (in Russian).

Обзор


9. Rassohin V.V. Human immunodeficiency virus. Peters-burg: Baltic Medical Education Center, 2011 (in Russian).

10. Borovickij V.S. Problemy medicin-skoj mikologii. 2012; 14 (1): 13-20 (in Russian).

11. Vasil’eva T.E. et al. Terapev-ticheskij arhiv. 2007; (11): 31-35 (in Russian).

12. Zimina V.N. et al. Infekcionnye bolezni;2010: 8(3): 5-8 (in Russian).

13. Correlation of the lung microbiota with metabolic pro-files in bronchoalveolar lavage fluid in HIV infection / S.K. Cribbs [et al] // Microbiome. 2016; 4 (1): 3-7.

14. Bajtugaeva S.A. et al. Omskij nauchnyj vestnik. 2005; 33 (4): 16-18. (in Russian).

15. The growing burden of tuberculosis. Global trends and interactions with the HIV epidemic / E.L. Corbett [et al.] // Arch. Intern. Med. 2003; (163): 1009-21.

16. Safonov A.D. et al. Omskij nauch-nyj vestnik. 2006; 3 (37): 228-234 (in Russian).

17. Age, Dehydration, Respiratory Failure, Orientation Dis-turbance, and Blood Pressure Score Predicts In-hospital Mor-tality in HIV-negative Non-multidrug-resistant Smear-positive Pulmonary Tuberculosis in Japan / K. Naqai [et al] // Sci Rep. 2016; 6: 216-30.

18. Solov’eva N.S. et al. Klinicheskaja mikrobiologija i anti-mikrobnaja himioterapija. 2014; 16 (4): 248-53 (in Russian).

19. Panteleev A.M. VICh-infekcija i immunosupressii. 2011; 33 (2): 57-62 (in Russian).

20. Isoniazid Prophylactic Therapy for the Prevention of Tuberculosis in HIV Infected Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials / H.T. Ayele [et al] // PLos One. 2015; 10 (11): 142-60.

21. Yield of chest radiograph in tuberculosis screening for HIV-infected persons at a district-level HIV clinic / D.T.M. Nguyen [et al] // Inf. J. Tyberc Lung Dis. 2016; 20 (2,1): 211-217.

22. Shivaswamy U. Drug resistance pattern of mycobacte-rial isolates in HIV and non-HIV population in South India / U. Shivaswamy, S.M. Neeiambike // Lang India. 2016; 33 (1): 27-31.

23. Mordyk A.V. et al. VICh-infekcija i immunosupressii. 2015; 7 (1): 69-75 (in Russian).

24. Mordyk A.V. et al. Medi-cinskij vestnik Severnogo Ka-vkaza. 2015; 10 (3): 207-211 (in Russian).

25. Mordyk A.V. et al. Dezinfekcija. Antiseptika. 2014; 5 (4): 46-50 (in Russian).

26. Tuberculosis-related mortality in people living with HIV in Europe and Latin America: an international cohort study / D.N. Podlekareva [et al] // Lancet HIV. 2016; 3 (3): 120-131.

27. Mordyk A.V. et al. Medicina i obrazovanie v Sibiri. 2013; (5): 10-14 (in Russian).

28. Babaeva I.Ju., Frolova O.P., Demihova O.V. Problemy tuberkuleza. 2006; (10): 20-25 (in Russian).

29. Panteleev A.M. Problemy tuberkuleza. 2007; (7): 16-19 (in Russian).

30. Jakovlev A.A. et al. Infekcionnye bolezni. 2012; 10 (2): 49-55 (in Russian).

31. Mordyk A.V. Sitnikova S.V., Puzyreva L.V. Zhurnal in-fektologii. 2014; 6 (3): 51-55 (in Russian).

32. Intensified tuberculosis case finding among HIV-infect-ed persons using a WHO symptom screen and Xpert(®) MTB/RIF / M.W. Adelman [et al] // Inf. J. Tyberc. Lung Dis. 2015; 19 (10): 1197-03.

33. Lioznov D.A. et al. Zhurnal infektologii. 2015; 7 (2): 54-59 (in Russian).

34. Mihajlova N.R. et al. Vestnik OGU. 2013;161 (12): 150-153 (in Russian).

35. Mordyk A.V. et al. Vestnik Ivanovskoj medicinskoj aka-demii. 2015; 20 (1): 9-12 (in Russian).

36. Beljakova N.A., Rahmanovoj A.G. The human immuno-deficiency virus - medicine. SPb .: The Baltic Medical Education Center. 2011 (in Russian).

37. Puzyrjova L.V. et al. Zabajkal’skij med vestnik. 2015; (4): 63-66 (in Russian).

38. Starshinova A.A. et al. Zhurnal infektologii. 2015; 7 (3): 126-131 (in Russian).

39. Mihajlova N.R. et al. Vestnik Orenburgskogo gosudar-stvennogo universiteta. 2015; (3): 212-217 (in Russian).

40. Ioannidi E.A. et al. Volgogradskogo gosudarstvennogo medicinskogo universiteta. 2010; (2): 113-116 (in Russian).

41. HIV-infected presumptive tuberculosis patients without tuberculosis: How many are eligible for antiretroviral therapy in Karnataka, India? / A.M. Kumar [et al] // J. Epidemiol Glob Health. 2016; 1: 2210-2236.

42. Kravchenko A.V., Zimina V.N. Opportunistic (secondary) lesions in patients with HIV - infection. Infections caused by oth-er mycobacteria. HIV - infection and AIDS. M., 2013 (in Russian).

43. Otten T.F. et al. Tuberkulez i bolezni legkih. 2015; (8): 57-62 (in Russian).

44. Ammich O. Über die nichtsyphilitische interstitielle pneumonie des ersten kinderalters / O. Ammich // Virchows Archiv für Pathologische Anatomie und Physiologie und für Klinische Medizin. 1938; (302): 539-42.

45. Holkina Ju.V., Martynova M.A. Bjulleten‘ medicinskih internet – konferencij. 2013; 3 (3): 720-22 (in Russian).

46. Bochkova L.G., Jejberman A.S., Gasanova T.A. Saratovskij nauchno-medicinskij zhurnal. 2012; 8 (4): 962-65 (in Russian).

47. Pneumocystis pneumonia in non-HIV children: A 10-year Retrospective Study / C. Lung [et al] // Clin reshir J. – 2016. – Р. 1-7.

48. Kudelja L.M., Kashirskih V.G., Balabanova Ju.V. Medic-ina i obrazova-nie v Sibiri. 2012; (1): 15 -19 (in Russian).

49. Vaccine-Induced Immunogenicity and Protection Against Pneumocystis Pneumonia in a Nonhuman Primate Model of HIV and Pneumocystis Coinfection / H.M. King, K.A. Norris // J. Inf. Dis. 2016; (7): 32-49.

50. Role of APOBEC3F Gene Variation in HIV-1 Disease Progression and Pneumocystis Pneumonia / P. An [et al.] // PLoS Genet. 2016; 12 (3): 112-25.

51. Hodosh Je.M. Efremova O.A., Horoshun D.A. Nauchnye ve-domosti. Serija medicina. Farmacija. 2014; 189 (18): 11-23 (in Russian).

52. Oral Immunization of Mice with Live Pneumocystis mu-rina Protects against Pneumocystis Pneumonia / D.R. Samuel-son [et al] // J. Immunol. 2016; 196 (6): 2655-65.

53. Extended pulmonary tuberculosis and immunocompe-tence: causes and consequences / S. Ben Nasr [et al] // Tunis Med. 2015; 93 (8-9): 537-42.

54. Stepanova E.V., Leonova O.N., Kabanova V.I. VICh-in-fekcija i immunosupressii. 2013; 5 (2): 66-73 (in Russian).

55. Dzhona Bartletta i Dzhojela Gallanta Clinical aspects of HIV-infection. Baltimore: Publishing business group at Johns Hopkins. - 2007 (in Russian).

56. Strutynskij A.V. et al. Pul’monologija. 2011; (4): 68-70 (in Russian).

57. Peregudova A.B. et al. Terapevticheskij arhiv. 2007; 79 (11): 36-39 (in Russian).

58. Morozova S.V. et al. Jepidemiologija i infekcionnye bo-lezni. 2004; (4): 24-27 (in Russian).

Обзор



Пузырёва Лариса Владимировна – интерн кафедры инфекционных болезней Омского государственного медицинского университета, к.м.н.; тел.: 8(3812)53-26-66, e-mail: [email protected]

Сафонов Александр Дмитриевич – заведующий кафедрой инфекционных болезней Омского государственного медицинского университета, д.м.н., профессор; тел.: 8(3812)53-26-66, e-mail: [email protected]

Мордык Анна Владимировна – заведующий кафедрой фтизиатрии и фтизиохирургии Омского государственного медицинского университета, д.м.н., профессор; тел.: 8(3812)65-30-15, е-mail: [email protected]

Обзор


проблема врожденной цитомегаловирусной инфекции

Р.А. Иванова1, В.В. Васильев1,2, С.М. Вихнина3, М.Ю. Бобошко3, Г.М. Ушакова1

1Научно-исследовательский институт детских инфекций, Санкт-Петербург, Россия 2Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия 3Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия

the problem of congenital cytomegalovirus infection.R.A. Ivanova1, V.V. Vasiliev1,2, S.M. Vikhnina 3, M.Yu. Boboshko 3, G.M. Ushakova1

1Science Research Institutе of Children’s Infections, Saint-Petersburg, Russia2North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia3First Saint-Petersburg State Medical University named after I.P. Pavlov, Saint-Petersburg, Russia

РезюмеВ данной статье представлен обзор современной ли-

тературы, посвященной проблеме врожденной цитоме-галовирусной инфекции, рассмотрена ее эпидемиология, основные механизмы патогенеза. Сообщается об осо-бенностях и вариантах клинического течения заболева-ния и его возможных осложнениях, в том числе отсро-ченных. Значительное внимание уделяется проблемам, которые касаются своевременной диагностики врож-денных инфекций на этапе беременности, предложены меры по улучшению качества диагностики. Рассмотре-ны основные моменты лабораторной верификации ци-томегаловирусной инфекции у плода и новорожденного с учетом особенностей иммунной системы у детей ран-него возраста. Также освещены вопросы этиотропной терапии врожденной цитомегаловирусной инфекции. Представлены основные группы противовирусных пре-паратов и показания к их применению в зависимости от варианта течения заболевания и вероятности раз-вития осложнений. Большое внимание уделяется зна-чимости профилактических мер по предотвращению распространения цитомегаловирусной инфекции среди беременных. С учетом широкой распространенности цитомегаловирусной инфекции среди взрослого населе-ния, высокой верятности ее рецидивирования у бере-меных с возможностью поражения плода, акцент дела-ется на необходимости повышения квалификации вра-чей-педиатров, неонатологов. Это связано с тем, что ввиду превалирования субклинических форм течения врожденной цитомегаловирусной инфекции ее диагно-стика зачастую является запоздалой, а это, в свою оче-редь, приводит к развитию многих осложнений. Также обосновывается необходимость внедрения всеобщего неонатального скрининга на цитомегаловирусную ин-фекцию. Таким образом, в этой статье, наряду с систе-матизацией существующей информации о врожденной цитомегаловирусной инфекции, обозначается основной круг проблем, касающихся своевременной диагностики и лечения врожденных инфекций на всех этапах.

Ключевые слова: врожденная инфекция, внутри-утробная инфекция, цитомегаловирусная инфекция.

AbstractThis paper comprises a review of up-to-date literature

devoted to the problem of congenital cytomegalovirus infec-tion, its epidemiology and pathogenesis. The paper includes one report on features and variants of clinical presentation of congenital cytomegalovirus infection and its sequelae, including late-onset complications. We pay attention to the problems related to timely diagnostics of congenital infec-tions during pregnancy and suggest measures that can im-prove the quality of the survey. The basic aspects of labora-torial verification of cytomegalovirus infection in fetus and newborn are reviewed in the light of peculiarities of the fea-tures of the newborns’ immune system. In addition, signifi-cant points of etiotropic therapy are emphasized. Principal groups of antiviral drugs are delineated in this review, with proposal for their administration according to the clinical course and sequlae development. Furthermore, in this review we pay attention to the importance of preventive measures for reducing prevalence of cytomegalovirus in pregnant women. In view of its high prevalence among adult population and likelihood of recurrent clinical course in pregnant women, we specifically focus on necessity of further professional devel-opment of pediatricians and neonatogists. This necessity is determined by the prevalence of latent course of congenital cytomegalovirus infection, as its diagnostics is frequently re-tarded and, consequently, provokes development of severe complications. In this paper the indispensability of universal neonatal cytomegalovirus screening embedding is proven. Therefore, this review presents contemporary data about the problem of congenital cytomegalovirus infection and high-lights general problems related to timely diagnostics and treatment of intrauterine infections.

Key words: congenital infection, intrauterine infection, cytomegalovirus infection.

Обзор


ность инфицирования плода значительно ниже [8]: это связано с тем, что высокоавидные материнские антитела защищают большую часть новорожден-ных от развития врожденной ЦМВИ [9].

Патогенез

Вертикальная передача ЦМВ возможна в тече-ние всей беременности. Для врожденной ЦМВИ характерно антенатальное инфицирование плода, частота интранатального инфицирования значи-тельно ниже [10]. ЦМВ обладает тропизмом к раз-личным клеткам человеческого организма (эпите-лий слюнных желез, клетки слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и мочевой системы, печени, легких, селезенки, сердца, головного мозга и др.), вызывая их цитомегалическую трансформа-цию [7]. Наиболее часто в патологический процесс вовлекаются слюнные железы, почки, желудочно-кишечный тракт и ЦНС (центральная нервная си-стема) [10]. Основными очагами латенции вируса являются моноциты/макрофаги, а также, видимо, Т-лимфоциты, стромальные клетки костного мозга и, возможно, эндотелий сосудов [7].

Механизм иммунопатогенеза при ЦМВИ сло-жен и до конца не ясен, но доказано, что этот ви-рус является мощным супрессором Т-клеточного иммунитета. ЦМВ влияет на спектр экспрессии клеточных белков и цитокинов, что позволяет ему оказывать общее иммуносупрессивное воздей-ствие на весь организм. При активной репликации вируса в клетках экспрессия генов ЦМВ вызыва-ет нарушение транспорта и быстрое разрушение HLA-1(human leucocyte antigens), тем самым за-трудняется презентация антигена и происходит снижение цитотоксической активности Т-клеток и нормальных киллеров. Вирус вызывает умень-шение продукции интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-2) [3].

Патогенное действие вируса начинает проявлять-ся еще на этапе внутриутробного развития: вирус поражает ткань плаценты, вызывая последователь-но процессы воспаления, фиброза и некроза. Вслед-ствие этого развивается плацентарная гипоксия [11]. Особое значение среди механизмов, приводящих к деструктивным нарушениям клетки, имеет апоптоз: заражение ЦМВ запускает внутриклеточные меха-низмы апоптоза параллельно с активацией антиа-поптозных процессов для достижения полноценной репликации и продукции вируса [9].

Патогенез ЦМВ-ассоциированной сенсонев-ральной тугоухости (СНТ) точно не известен. Исследования I. Foulon et al. показали, что инфи-цирование плода в 1-м триместре беременности вызывает СНТ в 80% случаев и в 8% – при мате-ринской инфекции во втором триместре [12]. Ви-рус и фрагменты вирусного ДНК были обнаруже-ны в перилимфе пациентов с врожденной ЦМВИ [13]. Врожденная ЦМВИ, перенесенная в первые

Введение

Врожденные инфекции в настоящее время явля-ются одной из ведущих патологий детского возрас-та. Они не только приводят к высокому проценту летальности, особенно в перинатальном периоде, но и являются в ряде случаев причиной глубокой инва-лидности, обусловленной врожденными пороками развития и хроническими заболеваниями [1]. Су-щественный вклад в заболеваемость врожденными инфекциями вносит цитомегаловирус (ЦМВ). За по-следние десятилетия проблема врожденной цитоме-галовирусной инфекции (ЦМВИ) приобретает все большую актуальность в практической медицине. Врожденная ЦМВИ занимает одно из ведущих мест в структуре перинатальной заболеваемости и смерт-ности [2]. ЦМВИ — инфекция, вызываемая возбуди-телем из группы бета-герпес-вирусов, для которого основными клетками-мишенями в организме чело-века являются моноциты, макрофаги, гранулоциты, эпителиальные и эндотелиальные клетки, фибро-бласты, гладкомышечные клетки [3]. ЦМВИ призна-на серьезной проблемой в акушерстве и неонатоло-гии в связи с широким ее распространением среди беременных женщин и возможностью передачи возбудителя плоду или новорожденному. Прини-мая во внимание важность проблемы, ВОЗ включи-ла ЦМВИ в группу врожденных инфекций, TORCH (Toxoplasmosis, Others, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex), в который также вошли наиболее важные инфекции: токсоплазмоз, краснуха, ЦМВИ и др. [4] – их воздействие может вызывать внутри-утробную гибель плода, множественные поражения органов и тканей или отсроченные осложнения, ко-торые проявляются впоследствии, в процессе роста и развития ребенка.

Распространенность

ЦМВИ имеет самый высокий удельный вес сре-ди врожденных инфекций [3]. Значимым факто-ром в ее распространении является бессимптомное течение у большинства взрослых людей и малая осведомленность об опасности, которую влечет за собой заражение плода и новорожденного ребенка. ЦМВИ выявляется, по разным данным, у 0,18–2,5% новорожденных [5]. В России учет ее заболевае-мости не ведется. Первичное инфицирование во время беременности встречается у 1–4% ранее серонегативных женщин, и риск передачи вируса плоду в этом случае составляет 30–40%. Реактива-ция вируса отмечается в 10–30% случаев с риском инфицирования плода 1–3% [6]. По другим данным [7], риск инфицирования плода при реактивации вируса еще ниже и составляет 0,1–0,2%, при этом необходимо учитывать возможность заражения «иммунных» к цитомегаловирусу женщин новым штаммом вируса. У женщин, сероположительных по ЦМВ до наступления беременности, вероят-

Обзор


заболевания могут быть: недоношенность плода, задержка внутриутробного развития, асцит, гипо-тония, церебральная вентрикуломегалия, форми-рование внутримозговых кальцинатов, микроце-фалия, ретинопатия, реже – гепатит, пневмония, остеит, внутримозговые кровоизлияния и др. [15]. Многообразие клинических проявлений заболева-ний связано со способностью ЦМВ инфицировать практически все клетки организма [7].

ЦМВИ вносит существенный вклад в структуру общей заболеваемости СНТ, составляя от 15 до 21% от всех регистрируемых случаев снижения слуха у детей [5]. По данным ретроспективного исследования было установлено, что 10% детей с врожденной СНТ и 35% с развившимися впоследствии нарушениями слуха были инфицированы ЦМВ при рождении [18]. Частота встречаемости СНТ составляет 10–15% сре-ди всех инфицированных детей: 30–40% среди детей, перенесших острую форму ЦМВИ, и 5–10% – суб-клиническую. По другим данным, СНТ развивается у каждого пятого инфицированного ЦМВ новорож-денного. Среди детей с тяжелой двусторонней СНТ у одного из пяти причиной является ЦМВИ. Это делает ЦМВИ одной из основных причин развития генети-чески недетерминированной тугоухости [19]. Тугоу-хость может проявляться сразу после рождения или отсроченно, иметь различную степень тяжести, мо-жет быть одно- или двусторонней, флюктуирующей или прогрессирующей [18]. Вследствие перенесен-ной ЦМВИ может возникать поражение как перифе-рического отдела слухового анализатора с развитием СНТ, так и центрального – с возникновением цен-тральных слуховых расстройств.

Диагностика

В РФ отсутствуют официальные клинические рекомендации по диагностике и ведению бере-менных с риском развития врожденной ЦМВИ. Следствием этого является низкая медицинская активность в период беременности с целью как уточнения факта заражения, так и снижения ри-ска трансплацентарной передачи вируса и мини-мизации последствий его передачи. В связи с этим необходимо обучение работников женских кон-сультаций и родильных домов современным зна-ниям об инфекционном процессе [2].

При первичной инфекции у беременной вирус-ную ДНК можно выявить в фетоплацентарной тка-ни с помощью ПЦР. В случае выявления патологии плода при проведении ультразвукового исследова-ния в конце второго триместра целесообразно про-водить кордоцентез или биопсию плаценты, кото-рые, кроме выделения ДНК вируса методом ПЦР, дают возможность быстро определить кариотип. Доказать наличие антител класса IgM в крови плода удается только в 60–70% случаев. Поскольку при отрицательной ПЦР нельзя уверенно исключить ни

7–8 недель беременности, вызывает развитие мальформации улитки, расширение водопровода и деформацию Мондини. Доказано, что инфекция проникает в эндолимфу через сосудистую поло-ску, что подтверждено путем выделения вируса из перилимфы методом ПЦР (полимеразно-цепная реакция) [6].

По данным некоторых исследований, белок UL76, специфический для всего семейства герпес-вирусов, индуцирует мутацию клеточной ДНК [13]. Именно эти специфические поломки генома могут быть причиной морфологических измене-ний и, как следствие, развития СНТ [14].

Клинические проявления

При первичной ЦМВИ матери частота клини-чески выраженной инфекции у новорожденных составляет 5–10%, при реинфекции – течение ЦМВИ у новорожденного чаще бессимптомное. Среди новорожденных с ЦМВИ отмечена высокая частота недоношенности (более 30%) [10]. ЦМВИ протекает манифестно в 10% случаев [15], а в 90% случаев – субклинически. При наличии тяжелой формы врождённой ЦМВИ прогноз неблагопри-ятен, заболевание нередко заканчивается леталь-ным исходом в первые недели жизни. Летальность при манифестных вариантах врождённой ЦМВИ составляет 10–30 %. ЦМВИ занимает одно из веду-щих мест в структуре перинатальной смертности, являясь причиной смерти у 37,5% умерших ново-рожденных [16]. Однако в 90% случаев инфекция протекает в виде субклинической формы, которая диагностируется либо путем выявления вируса, его ДНК, иммуноглобулинов классов М и низкоа-видных иммуноглобулинов класса G без клиниче-ских проявлений, либо после манифестации или развития осложнений [7]. По данным некоторых исследований, предиктором развития внутриу-тробной инфекции плода является высокий титр вируса в околоплодных водах [17].

У двух третей детей с манифестной формой ин-фекции происходит вовлечение в патологический процесс центральной нервной системы [6]. После диссеминированной формы поражения мозга в 90% случаев возникают серьезные неврологические нарушения [10]. При врожденной ЦМВИ часто развивается энцефалит с очагами некроза в пере-васкулярных зонах с последующим образованием кальцинатов. Последствиями внутриутробного эн-цефалита могут быть микроцефалия, гидроцефалия и прочие пороки. Другие органы и системы также могут вовлекаться в патологический процесс, одна-ко чаще не так тяжело и необратимо [7].

Основными клиническими проявлениями ЦМВИ является классическая триада: желтуха (встречается в 62% случаев), петехии (58%) и ге-патоспленомегалия (50%). Другими проявлениями

Обзор


рологических исходов манифестной ЦМВИ с по-ражением ЦНС. Выбор адекватной эффективной терапевтической тактики для новорожденных и детей раннего возраста с ЦМВИ остается важ-ной, сложной и во многом не решенной пробле-мой, поскольку химиотерапевтические средства с противовирусной активностью в отношении ЦМВ являются токсичными препаратами [16]. В остром периоде ЦМВИ у новорожденных и детей раннего возраста показано лечение препаратами реком-бинантного интерферона (виферон, интрон-А, роферон-А) или индукторами интерферона (ридо-стин, неовир) [10]. Также для лечения врожденной ЦМВИ применяют специфические гипериммун-ные иммуноглобулины: неоцитотект (цитотект) и неогепатект, обогащенный антителами к HbsAg. Неоцитотект применяется у беременных для снижения риска антенатальной передачи вируса плоду и поражения плода, а также для лечения ак-тивной ЦМВИ у новорожденных и детей раннего возраста. Применение этого препарата предотвра-щает развитие вирус-индуцированной лимфопро-лиферации [24].

Для лечения генерализованной формы ЦМВИ применяются противовирусные препараты: ган-цикловир (цимевен) или валганцикловир [10, 25]. Ганцикловир был первым препаратом, синтезиро-ванным специально для лечения ЦМВИ. При лег-кой форме ЦМВИ проводится лечение препарата-ми интерферона или стимуляторами интерферо-ногенеза [10]. Вопрос о необходимости проведе-ния терапии у больных с бессимптомной формой инфекции остается открытым [6]. При возникно-вении органной патологии дополнительно прово-дится лечение в соответствии с учетом степени тя-жести. Выздоровление констатируется на основа-нии отсутствия клинической симптоматики и при стойких отрицательных результатах обследования на ЦМВ-антиген в моче и крови, геном ЦМВ [10].

Заключение

В связи с высокой распространенностью ЦМВИ среди новорожденных, риском осложнений, про-центом инвалидизации и летальных исходов, необ-ходимо уделить должное внимание профилактиче-ским мерам. В первую очередь требуется повыше-ние квалификации врачей акушеров-гинекологов для того, чтобы осуществлялась своевременная диагностика случаев первичного инфицирования и реинфекции ЦМВИ среди беременных. При ве-дении беременных необходимо проводить много-кратное исследование, направленное на установ-ление возможной сероконверсии, подсчет титра IgM и IgG с определением их авидности. В этом случае возможно применение профилактических мер по снижению риска инфицирования плода, мониторинга его состояния и включения ново-

развитие ЦМВИ у плода к более позднему момен-ту времени, ни ложноотрицательные результаты, в этих случаях необходим дальнейший серологиче-ский и сонографический контроль [20].

Диагностика первичной ЦМВИ обычно осно-вывается на определении сероконверсии, наличия высокого титра специфических IgM или четырех-кратного возрастания титра IgG. В связи с тем, что момент сероконверсии диагностировать достаточ-но трудно, IgM являются основными маркерами для верификации острой инфекции. Однако у не-которых больных IgM сохраняются очень долго, что приводит к гипердиагностике первичной ин-фекции. В этом случае на первый план выступает определение авидности антител класса IgG, так как низкоавидные антитела выявляются при недавнем инфицировании, а высокоавидные антитела – при длительно текущей инфекции. Таким образом, ис-пользование теста на авидность позволяет подтвер-дить или исключить наличие первичной ЦМВИ [21].

Диагностика ЦМВИ у новорожденных часто представляет собой сложную задачу в связи с от-сутствием типичных симптомов и признаков забо-левания, а также из-за особенностей их иммунной системы. У недоношенных и маловесных новорож-денных с клиническими симптомами прямые мар-керы выявляются в 90% случаев. Для достижения эффективности выявления ЦМВИ у детей раннего возраста необходимо комплексное обследование, включающее как минимум два метода [9]. При по-дозрении на врожденную ЦМВИ обследуют ре-бенка и его мать. Врожденная инфекция может быть подтверждена либо путем выделения вируса из глоточного мазка или мочи, взятых в течение первых 3 недель жизни новорожденного [10, 22], спиномозговой жидкости, ткани плаценты [23], либо путем обнаружения IgM в крови младенца или в пуповинной крови методом ИФА (реакция иммунофлюоресценции) [6, 10]. Основными мате-ринскими антителами, циркулирующими в крови новорожденного, являются IgG, а потому наличие в крови IgM свидетельствует о развитии внутриу-тробной инфекции, так как данный вид антител не проникает через плаценту [6]. До 3-месячного воз-раста предпочтительнее ПЦР, специфические IgM появляются позже [10].

Лечение

В настоящее время при своевременной поста-новке диагноза есть возможность рано назначить этиотропную терапию и тем самым предупредить прогрессирование болезни и развитие осложне-ний [7]. Дискутабельным остается выбор показа-ний для назначения этиотропной терапии у детей раннего возраста. По данным зарубежной литера-туры, ганцикловир назначают для профилактики прогрессирующей СНТ и уменьшения психонев-

Обзор


spectives. European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2012;16(7):919-35.

7. Германенко, И.П. Цитомегаловирусная инфекция у детей / И.П. Германенко, А.П. Кудин. – Минск: БГМУ, 2009. – 34 с.

8. Nyholm JL, Schleiss MR. Prevention of maternal cyto-megalovirus infection:current status and future prospects. In-ternational Journal of Women’s Health. 2010;2:23–35.

9. Меджидова, М.Г. Выявление маркеров цитомегалови-руса у новорожденных и детей раннего возраста. Развитие апоптоза при цитомегаловирусной инфекции : автореф. дис. кандидата биологических наук / М.Г. Меджидова. – М.: ГУ НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского, 2005. – 28 с.

10. Васильев, В.В. Клинические рекомендации по диа-гностике и лечению врожденных инфекций центральной нервной системы / В.В. Васильев, Н.В. Скритенко, В.И. Гу-зева // Детская неврология, вып. 3: клинические рекомен-дации. – М.: ООО «МК», 2015. – Гл. 14. – С. 240–263с.

11. Vossen A, de Vries J, van der Zeijst B. The 2008 congeni-tal cytomegalovirus conference; 5-7 november, centers for dis-ease control and prevention, Atlanta: Eurosurveillance; c2009. p. 1-2

12. Артемчик, Т.А. Врожденная цитомегаловирусная ин-фекция – как проблема нейросенсорной тугоухости у де-тей / Т.А. Артемчик, А.М. Левая-Смоляк, Н.В. Беляева, С.У. Реут // Медицинская панорама. – 2011. – № 2. – С. 1–4.

13. Nystad M, Fagerheim T, Brox V, et al. Human cytomeg-alovirus (HCMV) and hearing impairment: infection of fibro-blast cells with HCMV induces chromosome breaks at 1q23.3, between loci DFNA7 and DFNA49 – both involved in domi-nantly inherited, sensoneural hearing impairment. Mutat Res. 2008;637(1-2):56-65.’

14. Siew VK, Duh ChY, Wang ShK. Human cytomegalo-virus UL76 induces chromosome aberrations. J Biomed Sci. 2009;25(16):107.

15. Swanson EC. Congenital cytomegalovirus infection: new prospects for prevention and therapy. Pediatr Clin North AM. 2013;60(2):335-49.

16. Артемчик, Т.А. Врожденная цитомегаловирусная инфекция. Скрытая угроза / Т.А. Артемчик // Минск.: БГМУ,2012. – 12 с.

17. Boppana SB, Fowler KB, Pass RF, et al. Congenital cy-tomegalovirus infection: association between virus burden and hearing loss. J Pediatr. 2005;146(6):817-23.

18. Morton CC, Walter NE. Newborn Hearing Screening – A silent revolution. New Eng J Med. 2006;354:2151-64.

19. Barbi M, Binda S, Caroppo S, et al. Multicity Italian Study of Congenital Cytomegalovirus Infection. Pediatr Infect Dis J. 2006;25:156-9.

20. Фризе, К. Инфекционные заболевания беременных и новорожденных / К. Фризе, В. Кахель. – М.: Медицина, 2003. – 422 с.

21. Обрядина А.П. Авидность антител в диагностике ин-фекционных заболеваний / А.П. Обрядина, Е.О. Копнина // Медлайн Экспресс. – 2006. – № 1. – С. 64-8.

22. Barkai G, Barzilai A, Mendelson E, et al. Newborn screen-ing of cytomegalovirus using real-time polymerase chain reac-tion in umbilical cord blood. Isr Med Assoc J. 2013;15(6):279-83.

23. Folkins AK, Chisholm KM, Guo FP, et al. Diagnosis of congenital CMV using PCR performed on formalin-fixed, paraffin- embedded placenatal tissue. Am J Surg Pathol. 2013;37(9):1413-20.

24. Кондратенко, И.В. Внутривенные иммуноглобули-ны: что и когда? / И.В. Кондратенко, А.Л. Заплатников, А.А. Бологов // Детская больница. – 2010. – № 4. – C. 56–60.

25. Lipitz S, Hoffman C, Feldman B, et al. Value of prenatal ultrasound and magnetic resonance imaging in assessment of

рожденного в группу риска по ЦМВИ. Это может снизить процент заболеваемости среди новорож-денных и повысить процент раннего выявления латентной формы ЦМВИ.

Самым простым и доступным мероприятием по предотвращению первичного инфицирования бе-ременных является распространение информации об опасности, которую влечет за собой врожденная ЦМВИ, на этапе женской консультации. Как прави-ло, этого не происходит, а потому многие женщины оказываются неосведомленными [11].

В связи с высокой процентной долей бессим-птомного течения врожденной ЦМВИ обязатель-ным является проведение всеобщего вирусологи-ческого скрининга новорожденных. Это позволит на раннем этапе выявить инфекцию, провести своевременное лечение и тем самым предотвра-тить развитие отдаленных осложнений. Несмотря на превалирование субклинической формы забо-левания и опасность отсроченных осложнений, в России скрининг новорожденных на ЦМВИ пока не проводится. В результате имеет место запозда-лая диагностика ЦМВИ, когда развитие многих ос-ложнений уже не является обратимым.

Дети с верифицированной внутриутробной ЦМВИ должны находиться под динамическим на-блюдением инфекционистов, неврологов, сурдо-логов и других специалистов для своевременного выявления и лечения заболевания и его осложне-ний. В случаях с СНТ речь идет о ее своевремен-ной компенсации, что имеет огромное значение для гармоничного слухоречевого развития ребен-ка. Внедрение неонатального скрининга на ЦМВИ является такой же необходимостью, как проведе-ние аудиологического обследования всем ново-рожденным. Это позволило бы провести превен-тивную терапию и предотвратить развитие ослож-нений врожденной ЦМВИ.

Литература1. Цинзерлинг, В.А. Внутриутробные инфекции: совре-

менный взгляд на проблему / В.А. Цинзерлинг // Журнал инфектологии. – 2014. – Т. 6. – С. 5–10.

2. Туктарова, А.Ю. Врожденная цитомегаловирусная инфекция (клинический случай) / А.Ю. Туктарова, В.В. Ва-сильев, И.А. Иващенко, Г.М. Ушакова // Журнал инфекто-логии. – 2014. – Т. 6, №4. – С. 93–97.

3. Марданлы, С.Г. Цитомегаловирусная инфекция. Эти-ология, эпидемиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика, лечение, профилактика / С.Г. Марданлы, Г.И. Кирпичникова, В.А. Неверов. – Электрогорск: ЗАО «Эко-лаб», 2011. – 32 с.

4. Смирнова, А.И. Роль цитомегаловирусов в акушер-ской патологии и неонатологии / А.И. Смирнова, Е.В. Рос-сихина, Н.С. Дюпин // Вятский медицинский вестник. – 2010. – № 4. – С. 41–47.

5. Ross DS, Fowler КВ. Cytomegalovirus: A major cause of hearing loss in children. The ASHA leader. 2008;13(6):14-7.

6. Buonsenso D, Serranti D, Gargiullo L, et al. Congenital cytomegalovirus infection: current strategies and future per-

Обзор


Т.А. Artemchik, А.М. Levaja-Smoljak, N.V. Beljaeva, S.U. Reut // Medicinskaja panorama, 2011. – № 2. – S. 1-4.

13. Nystad M, Fagerheim T, Brox V, et al. Human cytomeg-alovirus (HCMV) and hearing impairment: infection of fibro-blast cells with HCMV induces chromosome breaks at 1q23.3, between loci DFNA7 and DFNA49 – both involved in domi-nantly inherited, sensoneural hearing impairment. Mutat Res. 2008;637(1-2):56-65.’

14. Siew VK, Duh ChY, Wang ShK. Human cytomegalo-virus UL76 induces chromosome aberrations. J Biomed Sci. 2009;25(16):107.

15. Swanson EC. Congenital cytomegalovirus infection: new prospects for prevention and therapy. Pediatr Clin North AM. 2013;60(2):335-49.

16. Artemchik Т.А. Vrozhdannaja citomegalovirusnaja in-fekciaja. Skrytaja ugroza / Т.А. Artemchik. // Minsk: BGMU, 2012. – 12 s.

17. Boppana SB, Fowler KB, Pass RF, et al. Congenital cy-tomegalovirus infection: association between virus burden and hearing loss. J Pediatr. 2005;146(6):817-23.

18. Morton CC, Walter NE. Newborn Hearing Screening – A silent revolution. New Eng J Med. 2006;354:2151-64.

19. Barbi M, Binda S, Caroppo S, et al. Multicity Italian Study of Congenital Cytomegalovirus Infection. Pediatr Infect Dis J. 2006;25:156-9.

20. Frize K. Infekcionnie zabolevanija beremennyh i novo-rozhdennyh / К. Frize, V. Kahel’– М.: Мedicina, 2003. – 422 s.

21. Obryadina А.P. Avidnost’ antitel v diagnostike infek-cionnyh zabolevanij / A.P. Obrjadina, E.О. Kopnina // Medlajn Jekspress. – 2006. – № 1. – S. 64-8.

22. Barkai G, Barzilai A, Mendelson E, et al. Newborn screen-ing of cytomegalovirus using real-time polymerase chain reac-tion in umbilical cord blood. Isr Med Assoc J. 2013;15(6):279-83.

23. Folkins AK, Chisholm KM, Guo FP, et al. Diagnosis of congenital CMV using PCR performed on formalin-fixed, par-affin- embedded placenatal tissue. Am J Surg Pathol. 2013;37. (9):1413-20.

24. Kondratenko I.V. Vnutrivennye immunoglobuliny: chto i kogda? / I.V. Kondratenko, A.L. Zaplatnikov, А.А. Bologov // Detskaja bol’nica. – 2010. – № 4. – S. 56-60.

25. Lipitz S, Hoffman C, Feldman B, et al. Value of prenatal ultrasound and magnetic resonance imaging in assessment of congenital primary cytomegalovirus infection. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2010;36(6):709-17.

congenital primary cytomegalovirus infection. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2010;36(6):709-17.

References1. Cinzerling V.A. Vnutriurobnye infekcii: sovremennyj

vzgljad na problemu / V.A. Cinzerling // Zhurnal infectologii. – 2014. – T.6,№ – S. 5-10.

2. Tuktarova A.Ju. Vrozhdennaja citomegalovirusnaja in-fekcicija (klinicheskij sluchaj) / A.Ju. Tuktarova, V.V. Vasil’ev, I.A. Ivashhenko, G.M. Ushakova // Zhurnal infectologii. 2014. – Т.6,№4. – S. 93-7.

3. Mardanly S.G. Citomegalovirusnaja infekcija. Jetiologija, jepedemiologija, patogenez, klinika, laboratornaja diagnos-tika, lechenie, profilaktika / Mardanly S.G., Kirpichnikova G.I., Neverov V.A., // Jelektrogorsk: ZAO «Jekolab», 2011. – 32 s.

4. Smirnova A.I. Rol’ citomegalovirusov v akusherskoj pa-tologii i neonatologii. / A.I. Smirnova, E.V. Rossihina, N.S. Dju-pin // Vjatskij medicinskij vestnik. – 2010. – № 4. – S. 41-47.

5. Ross DS, Fowler КВ. Cytomegalovirus: A major cause of hearing loss in children. The ASHA leader. 2008;13(6):14-7.

6. Buonsenso D, Serranti D, Gargiullo L, et al. Congenital cytomegalovirus infection: current strategies and future per-spectives. European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2012;16(7):919-35.

7. Germanenko I.P. Citomegalovirusnaja infekcija u detej / I.P. Germanenko, P. Kudin // Minsk: BGMU, 2009. – 34 s.

8. Nyholm JL, Schleiss MR. Prevention of maternal cyto-megalovirus infection: current status and future prospects. In-ternational Journal of Women’s Health. 2010;2:23–35.

9. Medzhidova M.G. Vyjavlenie markerov citomegalovirusa u novorozhdennyh i detej rannego vozrasta. Razvitie apoptoza pri citomegalovirusnoj infekcii: avtoref. dis. kandidata bio-logicheskih nauk / M.G. Medzhidova – М.: GU NII virusologii im. D.I. Ivanovskogo, 2005. – 28 s.

10. Vasil’ev V.V. Klinicheskie rekomendacii po diagnostike i lecheniju vrozhdennyh infekcij central’noj nervnoj sistemy / V.V. Vasil’ev, N.V. Skritenko, V.I. Guzeva // Detskaja nev-rologija, vyp. 3: klinicheskie rekomendacii. – М.: ООО «MK», 2015. – gl. 14. – S. 240-263s.

11. Vossen A, de Vries J, van der Zeijst B. The 2008 congeni-tal cytomegalovirus conference; 5-7 november, centers for dis-ease control and prevention, Atlanta: Eurosurveillance; c2009. p. 1-2

12. Artemchik Т.А. Vrozhdennaja citomegalovirusnaja in-fekciaja – kak problema nejrosensornoj tugouhosti u detej /


Иванова Регина Анатольевна – научный сотрудник отдела врожденной инфекционной патологии Научно-исследовательского института детских инфекций, к.м.н.; тел.: +7-921-786-29-50; e-mail: [email protected]

Васильев Валерий Викторович – руководитель отдела врожденной инфекционной патологии Научно-исследовательского института детских инфекций; профессор кафедры инфекционных болезней Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, д.м.н.; тел.: +7-921-940-93-84, e-mail: [email protected]

Вихнина Софья Модестовна – врач сурдолог-оториноларинголог, аспирант лаборатории слуха и речи Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им И.П. Павлова; тел.: 8(812)338-60-34, +7-921-316-68-33, e-mail: [email protected]

Бобошко Мария Юрьевна – заведующий лабораторией слуха и речи Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова, д.м.н.; тел.: 8(812)338-60-34, +7-921-999-57-35, e-mail: [email protected]

Ушакова Галина Михайловна – младший научный сотрудник отдела врожденной инфекционной патологии Научно-исследовательского института детских инфекций, к.м.н.; тел.: +7-911-227-18-25.

Оригинальное исследование


клинико-ЭпидемиологиЧеские аспекты клещевого Энцефалита в ЭндемиЧном регионе европейской Части россии

О.Н. Любезнова, А.Л. БондаренкоКировская государственная медицинская академия, Киров, Россия

the clinical and epideiological features of tick-borne encephalitis at the endemical region of Russia’s European partO.N. Lyubeznova, A.L. BondarenkoKirov State Medical Academy, Kirov, Russia

AbstractThe aim was to study the clinical and epidemiology of

various forms of tick-borne encephalitis patients in the Kirov region.

We analyzed 384 medical records of patients with tick-borne encephalitis in age from 18 to 78 years. The feverish form was recorded in 195 patients (50,8%), meningeal form – in 76 (19,8%), focal form – in 113 (29,4%).

Tick-borne encephalitis occurs more frequently in men (61,5%) of working age (37.5% of cases of the disease re-corded in the age from 45 to 60 years). Persons older than 60 years were significantly more developed focal forms (p<0,05). Transmissible path noted in 76,3%, nutritional – 7,8%, «unspecified» – 15,9%. Statistically significant at the «un-specified» way more likely to develop focal forms than febrile (p <0,01) and meningeal form (p <0,01). It noted an acute onset of the disease with severe intoxication, inflammatory syndrome, which in focal forms was significantly more pro-nounced than at hectic (p <0,01) and meningeal (p<0,01). In clinical structure of focal forms of the following options allocated: polioencefalitic form – 33,6%, encephalitic form – 23,0%, poliomielitic form – 11,5%, and mixed versions: encefalitic-polioencefalitic rorm – 12,4%, polioencefalitic-mielitic form – 8.0%, encefalitic-poliomielitic form – 4,4% encefalitic-polioencefalitic-mielitic form – 7,1%.

In 50,4% of patients were marked by the residual effects: asthenovegetative syndrome (32.0%), glaring peripheral mono and paraparesis of up and low extremities (24,3%), cerebellum ataxia – 5,8%, drooping head syndrome (4,9%), central hemiparesis (1,0%).

Thus, the tick-borne encephalitis is a disease relevant to the Kirov region. Further study of the epidemiological and clinical features of the disease will allow substantiating and developing a set of measures aimed at reducing the inci-dence of tick-borne encephalitis.

РезюмеЦелью исследования было изучение клиники и эпиде-

миологии различных форм клещевого энцефалита у па-циентов в Кировской области.

Проанализированы 384 истории болезни пациентов с клещевым энцефалитом в возрасте от 18 до 78 лет. Лихорадочная форма зарегистрирована у 195 пациен-тов (50,8%), менингеальная – у 76 (19,8%), очаговая – у 113 (29,4%).

Клещевой энцефалит чаще развивается у мужчин (61,5%) трудоспособного возраста (37,5% случаев бо-лезни зафиксировано в возрасте от 45 до 60 лет). У лиц старше 60 лет достоверно чаще развиваются очаговые формы (p<0,05). Трансмиссивный путь отмечен в 76,3%, алиментарный – в 7,8%, «неуточненный» – в 15,9%. Статистически значимо при «неуточненном» пути чаще развиваются очаговые формы, чем лихорадочная (p<0,01) и менигеальная (p<0,01). Отмечено острое на-чало заболевания с выраженным интоксикационно-вос-палительным синдромом, который при очаговых формах был достоверно более выражен, чем при лихорадочной (p<0,01) и менингеальной (p<0,01). В клинической струк-туре очаговых форм выделены следующие варианты: полиоэнцефалитический – 33,6%, энцефалитический – 23,0%, полиомиелитический – 11,5%, а также смешан-ные варианты: энцефалополиоэнцефалитический – 12,4%, полиоэнцефаломиелитический – 8,0%, энцефа-лополиомиелитический – 4,4%, энцефалополиоэнцефа-ломиелитический – 7,1%.

У 50,4% пациентов были отмечены остаточные яв-ления: астеновегетативный синдром (32,0%), грубые периферические моно- и парапарезами верхних и ниж-них конечностей (24,3%), мозжечковая атаксия – 5,8%, синдром «свисающей головы» (4,9%), центральный ге-мипарез (1,0%). В 4,9% случаев был зарегистрирован ле-тальный исход. Вторая волна заболевания была зафик-сирована в 14,8% случаев. При менингеальной форме оно отмечалось достоверно чаще, чем при очаговых (p<0,01) и лихорадочной (p<0,05).

Таким образом, клещевой энцефалит является акту-альным заболеванием для Кировской области. Дальней-шее исследование эпидемиологических и клинических особенностей болезни позволит обосновать и разрабо-тать комплекс мероприятий, направленных на сниже-ние заболеваемости клещевым энцефалитом.



Key words: tick-borne encephalitis, clinical, epidemiol-ogy, Kirov region.

Ключевые слова: клещевой энцефалит, клиника, эпи-демиология, Кировская область.

Введение

Клещевой энцефалит (КЭ) – это тяжелое забо-левание с преимущественно трансмиссивным ме-ханизмом передачи, при котором возможно пора-жение различных отделов нервной системы. В на-стоящий момент КЭ является актуальным забо-леванием для 27 европейских стран. В последние десятилетия регистрируется увеличение заболева-емости в странах, на территории которых случаи КЭ отмечаются длительное время. Это Германия, Словакия, Австрия, Швейцария [1, 2]. Новые очаги заболевания обнаружены в странах Скандинавии и юго-восточной Европы [3, 4]. Такой рост заболе-ваемости КЭ связывают с улучшением диагности-ки заболевания, активизацией туристических свя-зей, миграцией, изменениями климата. С сентября 2012 г. КЭ включен в список заболеваний, которые подлежат регистрации в Европейском Союзе [2, 5].

На территории Российской Федерации наи-большие цифры заболеваемости КЭ регистри-руются в Сибирском, Дальневосточном округах и на Урале [6–9]. На европейской части России высокие цифры заболеваемости отмечаются в Ре-спублике Удмуртия, Ленинградской, Вологодской, Кировской областях. В последнее время данная вирусная инфекция стала выявляться у населения ранее благополучных регионов нашей страны: в Ярославской, Пензенской, Ивановской, Москов-ской областях, Республике Коми и др. [9–11].

В клинической картине КЭ возможны различ-ные формы заболевания – от лёгких лихорадоч-ных до тяжелых менингоэнцефалитических, поли-омиелитических и сочетанных (многоуровневых) форм. Исходы очаговых форм КЭ в большинстве случаев неблагоприятны – часто наблюдаются стойкие остаточные явления, возможен леталь-ный исход. Высокоэффективных схем этиотроп-ного лечения КЭ до сих пор не разработано.

Кировская область расположена на востоке ев-ропейской части России преимущественно в зоне южной тайги и хвойно-широколиственных лесов. На территории области преобладает клещ Ixodes persulcatus (95,4% всех находок). Среднемноголет-ний показатель вирусоформности клещей (с 2001 по 2012 г.) составляет 16,7±8,9%. На территории области циркулирует сибирский генотип вируса КЭ. Заболеваемость КЭ в области с 2006 по 2012 г. колеблется от 7,7 до 18,5 на 100 тысяч населения, а абсолютное число случаев болезни составляет от 75 до 261 в год. В половине случаев у пациентов развиваются легкие лихорадочные формы забо-левания. Очаговые (полиоэнцефалитические, эн-цефалитические, энцефалополиомиелитические

и др.) формы регистрируются у каждого третьего заболевшего. Показатель летальности в послед-ние семь лет составляет от 0,7 до 3,6%. Неблагопри-ятный исход наступает у пациентов с тяжелыми формами заболевания, с вовлечением в процесс различных отделов головного и спинного мозга. Таким образом, изучение клиники и эпидемиоло-гии КЭ на настоящий момент является актуаль-ным вопросом.

Цель исследования – это изучение клиники и эпидемиологии различных форм клещевого энце-фалита у пациентов в эндемичном регионе евро-пейской части России.

Материалы и методы

Нами проанализированы 384 истории болезни пациентов с клещевым энцефалитом в возрасте от 18 до 78 лет, которые находились на стационарном лечении в Кировской инфекционной клинической больнице и районных больницах Кировской обла-сти в 2006–2012 гг. Средний возраст пациентов исследуемой группы – 47,8±13,6 лет, мужчины составили 61,5%. Диагноз клещевого энцефалита был поставлен на основании данных эпидемиоло-гического анамнеза (факт присасывания клеща, употребление некипяченого молока коз и коров, пребывание в лесах, на садово-огородных участ-ках), клинической картины (наличие интоксика-ционного синдрома и/или менингеальной и оча-говой симптоматики), а также серологического исследования (обнаружение и нарастание в ИФА в сыворотке крови Ig M и G против клещевого эн-цефалита).

Группу пациентов с лихорадочной формой со-ставили 195 пациентов (50,8%), менингеальной – 76 (19,8%), очаговыми – 113 (29,4%). Легкая форма заболевания была диагностирована в 6,0% случаев, средняя – в 76,0%, тяжелая – в 18,0%. Двухволно-вое течение клещевого энцефалита зарегистриро-вано в 14,6% случаев.

Для серологического подтверждения исполь-зовался набор реагентов для иммуноферментного выявления Ig M и G к вирусу клещевого энцефа-лита (ВектоВКЭ) производство ОАО Вектор-Бест (Россия).

Обработку данных с последующим статисти-ческим анализом осуществляли в соответствии со стандартными методами вариационной статисти-ки. Для выявления закономерностей, достоверных отличий между сравниваемыми группами нами использовались общепринятые статистические показатели: средняя арифметическая (М), средне-



квадратическое отклонение (σ), относительный показатель в % (Р), средние ошибки средней ариф-метической и относительной величины (mМ,mР). Проверка выборок на нормальность проводилась с использованием W-критерия Шапиро – Уилка. Достоверность различий между группами оцени-валась по критерию Стьюдента для несвязанных выборок (t).

Результаты и обсуждение

На территории Кировской области КЭ болеет преимущественно мужское население. Средне-многолетний показатель составил 61,5±2,5%. Та-кая тенденция характерна для большинства терри-торий России и Европы, описывается многими ав-торами [9,11,12] и объясняется более частым посе-щением лесных массивов лицами мужского пола. Гендерных отличий в частоте развития различных клинических форм болезни нами зарегистрирова-но не было. Среди всех пациентов лихорадочная форма клещевого энцефалита была зарегистри-рована у мужчин в 60,5±3,5%, менингеальная – в 69,7±5,2%, очаговые – в 57,5±4,6%.

Как и в других географических зонах, в Ки-ровской области КЭ чаще развивается у лиц тру-доспособного возраста [9, 11, 12]. При анализе по возрастному признаку было выявлено, что в 37,5% случаев заболевание развилось у пациен-тов в возрасте от 45 до 59 лет, в 27,6% – старше 60 лет, в 19,3% – от 30 до 44 лет, в 15,6% – от 19 до 29 лет. Необходимо отметить, что у пациентов в возрасте старше 60 лет достоверно чаще разви-вались тяжелые очаговые формы, чем лихорадоч-ная (37,2±4,5% и 24,6±3,1%; p<0,05) или менинге-альная (37,2±4,5% и 19,7±4,6%; p<0,01). Данный факт, также описанный другими исследователями, можно объяснить снижением функций иммунной системы вследствие возрастной инволюции, а так-же наличия сопутствующих соматических заболе-ваний и патологии со стороны нервной системы [12,13]. У молодых пациентов (до 29 лет) достовер-но чаще отмечалось развитие менингеальной фор-мы болезни, чем очаговой (23,7±4,93% и 8,9±2,7%; p<0,01).

В последние годы КЭ как в России, так и в Ев-ропе перестал быть профессиональным заболева-нием [2, 9]. Охват вакцинопрофилактикой данной группы риска составляет в нашем регионе на на-стоящий момент 92%. В нашем исследовании про-фессиональный контакт с лесом имело незначи-тельное количество пациентов (1,6%).

5,2% всех заболевших (20 человек) имели в анамнезе полный курс вакцинации против кле-щевого энцефалита, из них у семерых развились очаговые формы клещевого энцефалита с благо-приятным исходом. На территории Кировской области циркулирует сибирский подтип вируса

клещевого энцефалита. В настоящий момент в литературе широко обсуждается проблема тяже-лых очаговых форм КЭ, вызванного сибирским подтипом [14, 15]. Сообщается об увеличении и утяжелении с 2004 по 2012 г. очаговых форм на ев-ропейской части России, в Сибири и на Урале, где фоновым подтипом вируса клещевого энцефалита является именно сибирский [8, 11, 16].

Заражение КЭ происходит преимущественно трансмиссивным и алиментарным путём. В иссле-дуемой группе доминировал трансмиссивный путь заражения. На его долю пришлось 76,3% всех зара-жений. Одиночное присасывание клеща отметили 62,2%, двух – 7,8%, множественное (от 2 до 20) – 6,3%. Мы не отметили достоверных отличий в часто-те развития различных форм клещевого энцефалита в зависимости от числа присасываний клещей.

Другим путем инфицирования клещевым эн-цефалитом является алиментарный, при употре-блении в пищу некипяченого молока коз и коров. На современном этапе этот путь не утратил своей актуальности. Заболевание может развиваться по-сле употребления не только некипяченого молока, но и сыра [17]. Для данного пути инфицирования характерна вспышечная или семейная заболевае-мость [17, 18]. В нашем исследовании на этот путь указали 7,8% пациентов.

У 15,9% заболевших КЭ путь заражения уточ-нить не удалось, однако все пациенты стряхивали клещей с одежды или кожи, снимали с родствен-ников или домашних животных, посещали леса, парки, работали на садово-огородных участках. Заражение клещевым энцефалитом в данных случаях могло произойти во время присасывания самцов иксодовых клещей. Их роль в циркуляции вируса клещевого энцефалита на территории об-ласти на настоящий момент доказана [19]. Учиты-вая непродолжительный характер их присасыва-ния (несколько минут), человек может не заметить присосавшегося или ползущего клеща.

Необходимо отметить, что «неуточненный» путь инфицирования достоверно чаще отмечался при очаговых формах болезни, чем при лихорадоч-ной (28,1±4,2% и 12,3±2,3%; p<0,01) и менингеаль-ной (28,1±4,2% и 10,5±3,5%; p<0,01). Этот факт можно расценить как фактор риска для развития очаговых форм КЭ, так как у пациента и врача в этом случае отсутствует настороженность к дан-ному диагнозу, имеются попытки самолечения и, как следствие, позднее обращение за медицин-ской помощью. Это утверждение подтверждает средний срок поступления пациентов в стацио-нар от начала заболевания. Больные с наличием в анамнезе факта присасывания клеща обратились за медицинской помощью на 6,8±4,5 день, а с не-определенным анамнезом – на 13,3±12,2 день бо-лезни.



Необходимо отметить, что в 7,2% случаев у па-циентов отмечалась преходящая неврологическая симптоматика, которая возникала на высоте лихо-радки и исчезала после проведения дезинтоксика-ционной терапии.

Менингеальная форма является классиче-ской формой КЭ. Данный диагноз был выстав-лен 19,8% пациентов. В исследуемой группе по-давляющее большинство пациентов беспокоили проявления интоксикационно-воспалительного синдрома (см. табл.). У всех больных был заре-гистрирован менингеальный синдром: ригид-ность мышц затылка (90,8%), симптом Кернига (35,5%), симптом Брудзинского (10,5%). Также в половине случаев у пациентов отмечались такие общемозговые симптомы, как тошнота и рвота. Необходимо заметить, что выраженность этих симптомов при менингеальной форме была до-стоверно больше, чем при лихорадочной (см. табл.). В ликворе при менингеальной форме КЭ характерны признаки серозного менингита. Уровень белка был повышен незначительно, со-ставив 0,49±0,28 г/л. По клеточному составу в ликворе преобладали лимфоциты (средний ци-тоз – 108,0±67,4 клетки/мкл).

Очаговые формы были зарегистрированы у каждого третьего пациента (29,4%). В последние годы в ряде регионов европейской части России, Урала и Сибири клиническая картина КЭ претер-пела изменения. Стали чаще регистрироваться очаговые формы заболевания, в том числе много-

В Кировской области период массового нападе-ния клещей на людей приходится на конец апре-ля – начало сентября, с преобладанием в мае – июле. В исследуемой группе 33,9% пациентов отме-чали присасывание клеща в мае, 25,5% – в июне, 12,2% – в июле, редко в апреле (3,3%) и августе (1,4%). То есть мы наблюдаем сдвиг активности клещей на последний месяц весны. Вероятно, это произошло из-за изменений климатических усло-вий на территории области. Уже в начале мая тем-пературный режим становится благоприятен для жизнедеятельности иксодовых клещей и активно-го посещения населением лесных массивов [20].

Таким образом, можно выделить следующие эпидемиологические особенности КЭ. Во-первых, чаще клещевым энцефалитом болеют мужчины среднего и старшего возраста. Во-вторых, в боль-шинстве случаев инфицирование происходит при присасывании иксодовых клещей, однако обра-щает на себя внимание тот факт, что у каждого шестого заболевшего путь заражения установить не удалось. В-третьих, пик заболеваемости КЭ ре-гистрируется в последний месяц весны и первый месяц лета.

Также нужно отметить, что при поступле-нии в стационар пациента с наличием лихорадки и симптомов поражения нервной системы, про-живающего или прибывшего с территории, энде-мичной по клещевому энцефалиту, но отрицаю-щего факт присасывания клеща, или прошедшего полный курс вакцинации, нельзя исключать диа-гноз «клещевой энцефалит». Необходимо более тщательно собрать эпидемиологический анамнез и назначить серологическое исследование на вы-явление антител к вирусу клещевого энцефалита.

Длительность инкубационного периода в иссле-дуемой группе колебалась от 7 до 21 дня, составив в среднем 12,6±7,6 дней. Достоверных отличий в длительности инкубационного периода при раз-личных клинических формах нами обнаружено не было. Этот факт подтверждается исследованиями других авторов [21].

У всех больных в нашем исследовании было отмечено острое начало заболевания. Интоксика-ционный синдром был выражен значительно. По-вышение температуры тела было зарегистрирова-но у 95,8%, причем в 63,5% до фебрильных цифр. Лихорадка с ознобом была отмечена в половине случаев (53,9%). Продолжительность первой вол-ны лихорадки в среднем составила 6,9±4,4 дней. При двухволновом течении КЭ через 8,2±4,3 дней развивалась вторая волна, средняя продолжитель-ность которой составила 7,1±3,2 дней. Практиче-ски у всех пациентов встречались слабость (93,0%) и головная боль (90,1%). Реже были зафиксирова-ны такие проявления интоксикации, как миалгии (36,5%) и артралгии (16,9%).

Структура клинических форм клещевого эн-цефалита в Кировской области представлена на рисунке 1. При наличии в клинике только инток-сикационно-воспалительного синдрома пациентам выставлялся диагноз лихорадочной формы заболе-вания. Данная форма была зарегистрирована в по-ловине случаев. На территории России данная кли-ническая форма преобладает во многих регионах страны [6, 9, 11]. Основные клинические проявле-ния лихорадочной формы представлены в таблице.

Рис. 1. Структура клинических форм клещевого энцефалита в Кировской области (n=384)



уровневые поражения нервной системы [7, 8, 10, 11]. Подобная тенденция наблюдается и в Киров-ской области. В настоящее время очаговые формы встречаются в 5,7 раза чаще, чем за предыдущее десятилетие [15].

Клиническая структура вариантов очаговых форм клещевого энцефалита представлена на рисунке 2. Наиболее часто встречались полиоэн-цефалитический и энцефалитический варианты. Смешанные варианты (энцефалополиоэнцефали-тический, полиоэнцефаломиелитический, энце-фалополиомиелитический, энцефалополиоэнце-фаломиелитический) были зарегистрированы в трети случаев (31,9%).

По сообщениям ряда авторов, интоксикацион-ный синдром при очаговых формах КЭ выражен более значительно, чем при лихорадочной и ме-нингеальной [11, 22]. Как следует из таблицы, у па-циентов с очаговыми формами достоверно чаще, чем с лихорадочными и менингеальными форма-ми, отмечалось повышение температуры тела до фебрильных цифр (p<0,01) и озноб (p<0,001).

Таблица

Сравнение клинических проявлений различных форм КЭ (n=384)

Показатель Лихорадочная форма (n=195)

Менингеальная форма (n=76)

Очаговые формы (n=113)

Головная боль 89,2±2,2% 100% 86,6±3,2%

Слабость 93,9±1,7% 90,8±3,3% 93,9±2,3%

Головокружение 46,2±3,6% 57,9±5,7% 93,9±2,3%*** ###

Озноб 42,1±3,5% 72,4±5,1%^^^ 64,0±4,5%***

Миалгии 28,7±3,2% 32,9±5,4% 36,0±4,5%

Артралгии 11,3±2,3% 14,5±4,0% 13,8±3,2%

Тошнота 31,3±3,3% 55,3±5,7%^^^ 43,0±4,7%

Рвота 10,8±2,2% 48,7±5,7%^^^ 34,2±4,5%*** #

Лихорадка 93,3±1,8% 92,1±3,1% 100%

37–38°С 31,8±3,3% 31,6±5,3% 21,1±3,8%**

38–39°С 49,2±3,6% 43,4±5,7% 62,2±4,6%** ##

39°С и выше 12,3±2,4% 17,1±4,3% 16,7±3,5%

Нарушение выполнения координационных проб

– – 47,4±4,7%

Тремор рук – – 36,3±4,5%

Слабость в верхней конечности – – 21,9±3,9%

«Свислая» голова – – 4,4±1,9%

Уровень белка (г/л) – 0,49±0,28 0,58±0,25

Плеоцитоз (кл в 1 мкл) – 108±67,4 180±107,1

** – p<0,01, ***- p<0,001 в сравнении с больными лихорадочной формой;^ – p<0,05; ^^ – p<0,01; ^^^ – p<0,001 в сравнении с больными лихорадочной формой;# – p<0,05; ## – p<0,01; ### – p<0,001 в сравнении с больными менингеальной формой.

Рис. 2. Структура клинических вариантов очаговых форм клещевого энцефалита в Кировской области (n=113)



Поражение ядер черепно-мозговых нервов яв-ляется характерным проявлением очаговых форм инфекции [23]. В нашем исследовании ядра раз-личных черепно-мозговых нервов поражались у 69 пациентов, что составляет 61,1% от числа всех очаговых форм. В 29,0% случаев нами было отмече-но поражение VII пары черепно-мозговых нервов, которое проявлялось в виде асимметрии лица, опущения угла рта и нижнего века. Глазодвига-тельные нарушения (косоглазие, диплопия, парез взора), которые свидетельствуют о поражении III, IV, VI пар черепно-мозговых нервов, были отме-чены в 21,2% случаев. При вовлечении в процесс ядер XII пары у пациентов определялись тремор и девиация языка. Эти изменения были зарегистри-рованы у 18,4% пациентов. Выраженную тяжесть заболевания обусловливало развитие бульбарного синдрома (IX и X пары), основными проявлениями которого были нарушение речи (19,3%), наруше-ние глотания (15,8%) и дыхания (4,4%).

Поражение мозжечка у половины пациентов с очаговыми формами (47,4%) проявлялось в за-труднении выполнения координационных проб и интенционном дрожании. Тремор конечностей был зафиксирован в 36,3% случаев. Также у каж-дого пятого был отмечен горизонтальный нистагм (19,3%), а в 3,5% – выраженное нарушением по-ходки.

Клиника поражения белого вещества головно-го мозга была зарегистрирована у 53 пациентов (46,9%). Основные проявления – это развитие центральных моно- и гемипарезов (44,2%), тяже-лых степеней оглушенности (18,6%), судорожного синдрома (10,6%), галлюцинаций (3,5%), эпилепти-ческих припадков (2,7%).

Вовлечение в патологический процесс серого вещества спинного мозга достаточно типично для КЭ [11, 12, 24] и было отмечено у каждого третье-го пациента с очаговыми формами (30,1%). Все пациенты с клиникой поражения спинного мозга предъявляли жалобы на онемение конечностей, ограничение активных движений, мышечные и су-ставные боли в пораженных конечностях, а также на боли по ходу позвоночника, особенно в шейном отделе. У 5 человек из-за атрофии мышц шеи раз-вилось состояние, при котором невозможно само-стоятельно удерживать голову в вертикальном по-ложении (симптом «свислой головы»).

При очаговых формах клещевого энцефалита наиболее часто развиваются неблагоприятные ис-ходы: остаточные явления и летальный исход [12, 13, 25]. В нашем исследовании 50,4% пациентов были выписаны из стационара с различными оста-точными явлениями, в 4,9% был зарегистрирован летальный исход. Наиболее часто отмечались про-явления астеновегетативного синдрома (32,0%), грубые периферические моно- и парапарезы верх-

них и нижних конечностей (24,3%), мозжечковая атаксия (5,8%), синдром «свисающей головы» (4,9%), центральный гемипарез (1,0%).

Для клещевого энцефалита характерно не только одноволновое, но и двухволновое течение. В России и Европе двухволновое течение отме-чается в 23–75,0% случаев [11, 13]. В нашем ис-следовании вторая волна заболевания была за-регистрирована у каждого седьмого пациента. Необходимо отметить, что при менингеальной форме оно отмечалось достоверно чаще, чем при очаговых (44,6±5,7% и 23,2±4,0%; p<0,01) или ли-хорадочной (44,6±5,7% и 32,1±3,3%; p<0,05). Про-анализировав клинику двухволнового течения КЭ, было выявлено, что симптомы первой волны соот-ветствуют клинике лихорадочной формы легкой или средней тяжести. Межлихорадочный период преимущественно протекал на фоне полного кли-нического благополучия и составлял 8,2±4,3 дней. Менингеальные и очаговые симптомы появлялись на второй волне лихорадки и обусловливали тя-жесть заболевания. Учитывая, что прогнозировать развитие двухволнового течения клещевого энце-фалита на ранних сроках болезни крайне сложно, срок медицинского наблюдения за пациентом дол-жен составлять не менее трёх недель.

Таким образом, клещевой энцефалит – это зна-чимое и тяжелое заболевание с вовлечением в па-тологический процесс различных отделов нервной системы. В последние десятилетия клещевой энце-фалит стал регистрироваться на новых территори-ях России и Европы. В этих регионах возможны недооценка вероятности риска присасывания кле-щей населением и отсутствие настороженности к данному заболеванию у медицинских работников. Также актуальна проблема патоморфоза клещево-го энцефалита в сторону утяжеления клинических проявлений. В настоящий момент активно обсуж-даются причины данного явления. Приоритетным является дальнейшее изучение изменчивости ви-руса и иммунопатогенеза заболевания [13, 14]. Дальнейшее исследование эпидемиологических и клинических особенностей болезни позволит обо-сновать и разработать комплекс мероприятий, на-правленных на снижение заболеваемости клеще-вым энцефалитом.

Выводы

1. На современном этапе клещевым энцефали-том чаще болеют мужчины (61,5%) трудоспособ-ного возраста, у которых в анамнезе отсутствует факт вакцинации против данного заболевания.

2. В 15,9% случаев при сборе эпидемиологи-ческого анамнеза не удалось уточнить путь зара-жения. Этот факт можно расценить как фактор риска для развития очаговых форм КЭ, так как у пациента и врача в этом случае отсутствует насто-



роженность к данному диагнозу, что может приве-сти к неблагоприятному исходу заболевания.

3. Среди клинических форм клещевого энцефа-лита преобладает лихорадочная, которая составля-ет 50,8%. Менингеальная форма была зарегистри-рована в 19,8% случаев, очаговые – в 29,4%.

4. Очаговые формы протекают наиболее тяже-ло и имеют неблагоприятный исход. В структуре очаговых форм можно выделить следующие вари-анты: полиоэнцефалитический – 33,6%, энцефали-тический – 23,0%, полиомиелитический – 11,5%, а также смешанные: энцефалополиоэнцефалити-ческий – 12,4%, полиоэнцефаломиелитический – 8,0%, энцефалополиомиелитический – 4,4%, энце-фалополиоэнцефаломиелитический – 7,1%.

Литература1. Amicizia D, Domnich A, Panatto D, Lai PL, Cristina

ML, Avio U. et al. Epidemiology of tick-born encephalitis in Europe and its prevention by available vaccines. Hum Vaccin Immunother. 2013; 9(5): 1163-71.

2. Haditsch M, Kunze U. Tick-borne encephalitis: a disease neglected by travel medicine. Travel Med Infect Dis. 2013;11(5): 295-300.

3. Mohareb E, Christova I, Soliman A, Younan R, Kantardjiev T. Tick-born encephalitis in Bulgaria, 2009 to 2012. Euro Surveill.2013; 18(46).Pii: 20635.

4. Dobler G. Gniel D. Petermann R. Pfeffer M. Epidemiology and distribution of tick-borne encephalitis. Wien Med Wochenschr. 2012; 162(11-12): 230-8.

5. Kunze U. Tick-borne encephalitis – a notifiable disease: report of the 15th Annual Meeting of the International Scientific Working Group on Tick-borne encephalitis. TicksTickBorn Dis. 2013; 4(5):363-5.

6. Гуляев, С.А. Клещевой энцефалит в Приморском Крае / С.А. Гуляев, С.Е. Гуляева, Т.А. Захарычева // Рус-ский журнал детской неврологии. – 2011. – № 6(2). – С. 25–30.

7. Лучинина, С.В. Современная эпидемиологическая ситуация по клещевому вирусному энцефалиту в Челябин-ской области / С.В. Лучинина, О.Н. Степанова, В.В. Погоди-на // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. – 2014. – № 2(75). – С. 32–37.

8. Волкова, Л.И. Клещевой энцефалит на Среднем Ура-ле: клинико-эпидемиологический анализ острых и хрони-ческих форм, пути оптимизации оказания специализиро-ванной медицинской помощи в эндемичном очаге : авто-реф. дис…докт.мед.наук / Л.И. Волкова. – Екатеринбург, 2009. – 34 с.

9. Злобин, В.И. Клещевой энцефалит в Российской Фе-дерации: этиология, эпидемиология и стратегия профилак-тики / В.И. Злобин // TERRA MEDICA NOVA. – 2010. – № 2. – С. 13–21.

10. Дружинина, Т.А. Клещевой вирусный энцефалит в Ярославской области: особенности эпидемиологии, клини-ки, профилактики / Т.А. Дружинина, Н.С. Баранова // Си-бирский медицинский журнал. – 2012. – № 4. – С. 85–88.

11. Конькова-Рейдман, А.Б. Особенности патоморфоза клещевого энцефалита на Южном Урале / А.Б. Конькова-Рейдман, В.И. Злобин, Л.В. Тер-Багдасарян // Инфекцион-ные болезни. – 2014. – Т. 12, № 3. – С. 24–31.

12. Misiõ Majerus L, Dakoviõ Rode O, Ruziõ Sabljiõ E. Post-encephalitic syndrome in patients with tick-borne encephalitis. Acta Med Croatica. 2009 Oct;63(4):269-78.

13. Bogovic P, Haglund M, Gõnther G. Tick-borne encephalitis – pathogenesis, clinical course and long-term follow-up. Vaccine. 2003 Apr 1;11-8.

14. Погодина, В.В. Актуальные проблемы клещевого эн-цефалита на современном этапе / В.В. Погодина // Меди-цинская вирусология. – 2013. – № 27 (1). – С. 11–15.

15. Погодина В.В. Клещевой энцефалит с молниенос-ным течением и летальным исходом у многократно вакци-нированного пациента / В.В. Погодина, Л.С. Левина, С.М. Скрынник // Вопросы вирусологии. – 2013. – № 2. – С. 33-37.

16. Любезнова, О.Н. Патоморфоз клещевого энцефали-та в Кировской области / О.Н. Любезнова [и др.] //Инфек-ционные болезни. – 2015 – Т. 13, № 1.- С. 46–52.

17. Krõz B, Benes C, Daniel M. Alimentary transmission of tick-borne encephalitis in the Czech Republic (1997-2008). Epidemiol Mikrobiol Imunol. 2009 Apr; 58(2):98-103.

18. Caini S, Szomor K, Ferenczi E. et al. Tick-borne encephalitis transmitted by unpasteurised cow milk in western Hungary, September to October 2011. Euro Surveill. 2012 Mar 22;17(12).

19. Любезнова, О.Н. Инфицированность клещей Ixodes persulcatus возбудителями различных заболеваний в энде-мичном регионе Европейской части России / О.Н. Любез-нова, А.Л. Бондаренко, Л.С. Карань // Актуальная инфек-тология. – 2014. – № 2(3). – С. 49–52.

20. Любезнова, О.Н. Эпидемиология клещевых инфек-ций на севере Волго-Вятского региона / О.Н. Любезнова, А.Л. Бондаренко // Медицинский альманах. – 2013. – Т. 2 (26). – С. 113–117.

21. Бондаренко, А.Л. Клиническая характеристика кле-щевого энцефалита в Кировской области / А.Л. Бондаренко [и др.] // Инфекционные болезни. – 2010. – Т. 8, № 1. – С. 83–87.

22. Проворова, В.В. Значение эпидемиологических и клинических данных в раннем прогнозе при клещевом эн-цефалите : автореф. дис…канд.мед.наук / В.В. Проворова. – Новосибирск, 2010. – 20 с.

23. Lotric-Furlan S, Strle F. Peripheral facial palsy in patients with tick-borne encephalitis. ClinMicrobiol Infect. 2012; 18(10): 1027-32.

24. Zambito M S, Francavilla E, Gioulis M. et al. Isolated polio-like syndrome after tick-borne encephalitis presenting with acute hyperckemia. Neurol Sci. 2012 Jun;33(3):669-72.

25. Захарычева, Т.А. Ближайшие и отдаленные исходы очаговых форм клещевого энцефалита с витальными на-рушениями / Т.А. Захарычева [и др.] // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. – 2010. – № 17. – С. 200–203.

References1. Amicizia D, Domnich A, Panatto D, Lai PL, Cristina ML,

Avio U. et al. Epidemiology of tick-born encephalitis in Europe and its prevention by available vaccines. Hum Vaccin Immuno-ther. 2013; 9(5): 1163-71.

2. Haditsch M, Kunze U. Tick-borne encephalitis: a disease neglected by travel medicine. Travel Med Infect Dis. 2013;11(5): 295-300.

3. Mohareb E, Christova I, Soliman A, Younan R, Kantard-jiev T. Tick-born encephalitis in Bulgaria, 2009 to 2012. Euro Surveill.2013; 18(46).Pii: 20635.

4. Dobler G. Gniel D. Petermann R. Pfeffer M. Epidemiology and distribution of tick-borne encephalitis. Wien Med Wochen-schr. 2012; 162(11-12): 230-8.

5. Kunze U. Tick-borne encephalitis – a notifiable disease: report of the 15th Annual Meeting of the International Scientif-



ic Working Group on Tick-borne encephalitis. TicksTickBorn Dis. 2013; 4(5):363-5.

6. Guljaev S.A. Kleshhevoj jencefalit v Primorskom Krae / S.A. Guljaev, S.E. Guljaeva, T.A. Zaharycheva // Russkij zhur-nal detskoj nevrologii. – 2011. – №6(2). – S. 25-30.

7. Luchinina S.V. Sovremennaja jepidemiologicheskaja situacija po kleshhevomu virusnomu jencefalitu v Cheljabins-koj oblasti / S.V. Luchinina, O.N. Stepanova, V.V. Pogodina // Jepidemiologija i vakcinoprofilaktika. – 2014. – № 2(75). – S. 32-37.

8. Volkova L.I. Kleshhevoj jencefalit na Srednem Urale: kliniko-jepidemiologicheskij analiz ostryh i hronicheskih form, puti optimizacii okazanija specializirovannoj medicinskoj po-moshhi v jendemichnom ochage: avtoref. dis…dokt.med.nauk / L.I. Volkova. – Ekaterinburg, 2009. – 34s.

9. Zlobin V.I. Kleshhevoj jencefalit v Rossijskoj Federacii: jetiologija, jepidemiologija i strategija profilaktiki / V.I. Zlobin // TERRA MEDICA NOVA. -2010. – № 2. – S. 13-21.

10. Druzhinina T.A. Kleshhevoj virusnyj jencefalit v Jaro-slavskoj oblasti: osobennosti jepidemiologii, kliniki, profilak-tiki / T.A. Druzhinina, N.S. Baranova // Sibirskij medicinskij zhurnal. – 2012. – №4. – S. 85-88.

11. Kon’kova-Rejdman A.B. Osobennosti patomorfoza kle-shhevogo jencefalita na Juzhnom Urale / A.B. Kon’kova-Rejd-man, V.I. Zlobin, L.V. Ter-Bagdasarjan // Infekcionnye bolez-ni.- 2014.- T.12. №3. – S. 24-31.

12. Misiõ Majerus L, Dakoviõ Rode O, Ruziõ Sabljiõ E. Post-encephalitic syndrome in patients with tick-borne encephalitis. Acta Med Croatica. 2009 Oct;63(4):269-78.

13. Bogovic P, Haglund M, Gõnther G. Tick-borne encepha-litis – pathogenesis, clinical course and long-term follow-up. Vaccine. 2003 Apr 1;11-8.

14. Pogodina V.V. Aktual’nye problemy kleshhevogo jence-falita na sovremennom jetape / V.V. Pogodina // Medicinskaja virusologija. – 2013. – № 27(1). – S. 11-15.

15. Pogodina V.V. Kleshhevoj jencefalit s molnienosnym techeniem i letal’nym ishodom u mnogokratno vakcinirovan-nogo pacienta / V.V. Pogodina, L.S. Levina, S.M. Skrynnik // Voprosy virusologii. – 2013. – № 2. – S. 33-37.

16. Ljubeznova O.N. Patomorfoz kleshhevogo jencefalita v Kirovskoj oblasti / O.N. Ljubeznova, A.L. Bondarenko, E.O. Utenkova, E.L. Kontjakova //Infekcionnye bolezni. – 2015 – T.13, №1.- S.46-52.

17. Kríz B, Benes C, Daniel M. Alimentary transmission of tick-borne encephalitis in the Czech Republic (1997-2008). Epi-demiol Mikrobiol Imunol. 2009 Apr; 58(2):98-103.

18. Caini S, Szomor K, Ferenczi E. et al. Tick-borne en-cephalitis transmitted by unpasteurised cow milk in western Hungary, September to October 2011. Euro Surveill. 2012 Mar 22;17(12).

19. Ljubeznova O.N. Inficirovannost’ kleshhej Ixodes per-sulcatus vozbuditeljami razlichnyh zabolevanij v jendemich-nom regione Evropejskoj chasti Rossii / O.N. Ljubeznova, A.L. Bondarenko, L.S. Karan’ // Aktual’naja infektologija. – 2014. – №2(3). – S. 49-52.

20. Ljubeznova O.N. Jepidemiologija kleshhevyh infekcij na severe Volgo-Vjatskogo regiona / O.N. Ljubeznova, A.L. Bondarenko // Medicinskij al’manah. – 2013. – 2(26). – S. 113-117.

21. Bondarenko A.L. Klinicheskaja harakteristika klesh-hevogo jencefalita v Kirovskoj oblasti / A.L. Bondarenko, E.L. Kontjakova, E.G. Tihomolova, I.V. Zykova i dr. // Infekcionnye bolezni.- 2010.- T.8 №1.- S. 83-87.

22. Provorova V.V. Znachenie jepidemiologicheskih i klin-icheskih dannyh v rannem prognoze pri kleshhevom jence-falite: avtoref. dis…kand.med.nauk / V.V. Provorova –Novo-sibirsk, 2010. – 20s.

23. Lotric-Furlan S, Strle F. Peripheral facial palsy in pa-tients with tick-borne encephalitis. ClinMicrobiol Infect. 2012; 18(10): 1027-32.

24. Zambito M S, Francavilla E, Gioulis M. et al. Isolated po-lio-like syndrome after tick-borne encephalitis presenting with acute hyperckemia. Neurol Sci. 2012 Jun;33(3):669-72.

25. Zaharycheva T.A. Blizhajshie i otdalennye ishody ocha-govyh form kleshhevogo jencefalita s vital’nymi narusheni-jami / T.A. Zaharycheva, T.P. Mzhel’skaja, A.N. Evseev, A.V. Shhukin // Dal’nevostochnyj zhurnal infekcionnoj patologii. – 2010. – №17. – S. 200-203.


Любезнова Ольга Николаевна – доцент кафедры инфекционных болезней Кировской государственной медицинской академии, к.м.н.; тел.: 8(8332)33-03-98, e-mail: [email protected]

Бондаренко Алла Львовна – заведующая кафедрой инфекционных болезней Кировской государственной медицинской академии, д.м.н., профессор; тел.: 8(8332)33-03-98.



Введение

Хронический гепатит С (ХГС) представля-ет собой междисциплинарную проблему, по-

противовирусная терапия хрониЧеского гепатита с, осложнЁнного системным криоглобулинемиЧеским васкулитом

Н.В. Дунаева1, В.Е. Карев2, О.А. Воробьёва3, А.В. Мазинг4, С.В. Лапин4, А.В. Смирнов5, Д.А. Гусев1

1 Центр по борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, Санкт-Петербург, Россия 2 Научно-исследовательский институт детских инфекций, Санкт-Петербург, Россия 3 Национальный центр клинической морфологической диагностики, Санкт-Петербург, Россия 4 Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия 5 Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого, Великий Новгород, Россия

Antiviral therapy of chronic hepatitis C complicated by systemic cryoglobulinemic vasculitis N.V. Dunaeva1, V.E. Karev2, O.A. Vorobyeva3, A.V. Mazing4, S.V. Lapin4, A.V. Smirnov5, D.A. Gusev1

1 Centers for AIDS and Other Infectious Diseases, Saint-Petersburg, Russia2 Science Research Institute of Children’s Infections, Saint-Petersburg, Russia3 National Center of Clinical Morphological Diagnostics, Saint-Petersburg, Russia4 First Saint-Petersburg State Medical University named after I.P. Pavlov, Saint-Petersburg, Russia5 Novgorod State University named after Yaroslav-the-Wise, Veliky Novgorod, Russia

РезюмеВ статье приводится анализ существующих данных

о механизмах развития, прогрессирования и подходах к терапии хронического гепатита С, осложнённого си-стемным криоглобулинемическим васкулитом с пораже-нием почек. Демонстрируется случай хронического ге-патита С 1b генотипа с фиброзом 1 степени по Metavir, осложнённый развитием смешанной криоглобулинемии II типа с продукцией моноклонального IgM/каппа, криогло-булинемическим васкулитом с поражением сосудов кожи (геморрагический васкулит), печени (альтеративно-про-лиферативный васкулит) и почек (мембрано-пролифера-тивный гломерулонефрит III типа). Назначение безин-терферонового режима Дасабувир; Омбитасвир+Пари-апревир+Ритонавир в качестве первой линии терапии без назначения стероидов и/или цитостатиков привело к достижению устойчивого вирусологического ответа к 12-й неделе после завершения терапии, значительно-му снижению уровня криокрита с 27% до 8%, подавле-нию продукции парапротеина IgMкаппа, кардинальному уменьшению кожных высыпаний, нормализации скоро-сти клубочковой фильтрации, исчезновению протеину-рии и значимому снижению эритроцитурии.

Ключевые слова: хронический гепатит С, криогло-булинемия, криоглобулинемический васкулит, гломе-рулонефрит, паритапревир, омбитасвир, дасабувир, 3D-терапия.

AbstractLiterature analysis of published data on mechanisms of

infection, disease progression and treatment of chronic hep-atitis C, associated with systemic cryoglobulinemic vasculitis and kidney involvement is presented. A clinical case of ef-fective treatment of cryoglobulinemic vasculitis associated with HCV infection is described. Female with HCV infection genotype 1b with liver fibrosis 1 grade Metavir developed clinical picture of essential mixed cryoglobulinemia II type with monoclonal IgM/kappa production. Cryoglobulinemia was presented with skin hemorrhagic vasculitis, proliferative vasculitis of small liver vessels, kidney involvement with III type membranoproliferative glomerulonephritis. Treatment with Dasabuvir;Оmbitasvir+Paritaprevir+Ritonavir without immunosuppressive medications or steroids resulted in per-sistent virologic response by 12 weeks after administration and also dramatic reduction of cryoglobulimenia from 27% to 8%, suppression of detectable IgM/kappa production, di-minished skin vasculitis, restoration of glomerular filtration rate, proteinuria and decrease in erythrocyteuria.

Key words: chronic hepatitis C, cryoglobulinemia, cryo-globulinemic vasculitis, glomerulonephritis, paritaprenovir, ritonavir, ombitasvir, dasabuvir, 3D therapy.

скольку осложняется развитием разнообраз-ной системной внепеченочной симптоматики, которую можно проследить у 44,6% пациентов



Сосуды печени реагируют на циркулирующие содержащие криоглобулины иммунные комплек-сы сходным образом. В них также происходит от-ложение иммунных комплексов, активация систе-мы комплемента и реакция резидуальных клеток печени на медиаторы воспаления, с формировани-ем альтеративно-пролиферативно повреждения артерий портальных трактов. Так, С.Ю. Милова-нова и соавт. [9], описывая гистологические изме-нения печени больных ХГС с криоглобулинемией, отмечают, что у 30,2% пациентов выявляются изме-нения мелких ветвей а. hepatica в виде пролифера-ции гладкомышечных клеток, преимущественно у больных с морфологическими признаками фи-броза или цирроза печени. Следует отметить, что у пациентов с криоглобулинемическим васкулитом, ассоциированным с инфекцией, вызванной виру-сом гепатита В (HBV-инфекцией), формируются аналогично выглядящие при светооптическом ис-следовании альтеративно-пролиферативные из-менения сосудов печени [10].

Клиническая картина ХГС с мультисистем-ными проявлениями зачастую характеризуется дебютом инфекционного процесса с внепечёноч-ной, например, почечной симптоматикой [11] и/или доминирование почечной патологии в карти-не заболевания и ближайшем прогнозе [11–14]. В результате многие пациенты длительное время наблюдаются только у специалистов неинфекци-онного профиля, в том числе гематологов, невро-логов, ревматологов, нефрологов и получают лишь симптоматическую терапию, соответствующую ведущему клиническому проявлению. Нами ранее подробно освещались клинические проявления

[1]. Cмешанная криоглобулинемия – патоло-гическое состояние, при котором в крови об-наруживают иммуноглобулины, способные преципитировать при снижении температуры ниже 37°С [2], является одним из наиболее ча-стых внепечёночных проявлений ХГС. В ряде случаев криоглобулинемия становится «пато-генетическим звеном» в формировании других ассоциированных с инфекцией, вызванной ви-русом гепатита С (HCV-инфекцией), патологий, таких как криоглобулинемический васкулит и мембрано-пролиферативный гломерулонефрит (МбПГН).

Патогенез и клинические проявления криоглобулинемии

Синтез криоглобулинов большинство исследо-вателей связывают с хронической стимуляцией вирусом гепатита С В-лимфоцитов. В результате такой стимуляции в лимфоцитах происходят гене-тические изменения, которые ведут к пролифера-ции клонов с определённым вариантом сборки ва-риабельных областей тяжёлых (VH) и лёгких (VL) цепей генов иммуноглобулинов, в основном – VH 51p1 и/или VLkv325 [3]. Отмечается селективная пролиферация этих уникальных клонов и их дли-тельная циркуляция в организме [4]. Элиминация криоглобулинов зависит от функции ретикуло-эндотелиальной системы печени, за счёт которой происходит удаление из организма циркулирую-щих иммунных комплексов, в том числе криогло-булинсодержащих [5].

Криоглобулинемические комплексы способны связываться с С1q-рецепторами на эндотелиоци-тах сосудов за счёт содержащегося в них cor про-теина HCV [6] или связанного с ревматоидным фактором класса IgM C1q-комплексом, как было показано в [7] (рис. 1).

В сосудах клубочков почек на фоне «заякоре-вания» иммунных комплексов происходит акти-вация системы комплемента по классическому пути. Продукты каскада активации комплемента хемотаксически привлекают макрофаги и ней-трофилы из циркулирующей крови, которые, в свою очередь, за счёт провоспалительных ци-токинов вызывают формирование экссудатив-но-воспалительной реакции. Резидентные клет-ки клубочка (эндотелиоциты, мезангиоциты) реагируют на провоспалительные цитокины и мембран-атакующий комплекс (МАК) системы комплемента пролиферацией, продукцией ро-стовых факторов. В результате формируются характерные для гломерулонефрита морфологи-ческие признаки: удвоение базальных мембран, пролиферация мезангиоцитов, увеличение объ-ёма мезангиального матрикса, образование зон склероза [8].

Рис. 1. HCV-core протеин связан с антителами к нему (anti-corIgG), которые, в свою очередь, связаны с молекулами ревматоидного фактора класса IgM. Этот мультимолекулярный комплекс взаимодействует с C1q-рецептором эндотелиальных клеток через HCV-corе протеин (A) или через C1q-протеин системы комплемента (B). Аналогичный способ может быть предложен для фиксации нейтрофилов (C). D – биопсия кожи пациента с криоглобулинемией. Адаптировано по [7]



ческих рекомендациях для пациентов с клини-чески значимыми внепечёночными проявления-ми HCV-инфекции, в том числе с клиническими признаками криоглобулинемического васкулита, ассоциированного с HCV, нефропатией, ассо-циированной с содержащими HCV-иммунными комплексами, рекомендовала проводить противо-вирусную терапию в приоритетном порядке вне зависимости от уровня вирусной нагрузки и сте-пени фиброза (уровень доказательности – А1). Схема, содержащая Дасабувир; Омбитасвир+Паритапревир+Ритонавир, называемая в профес-сиональных кругах «3D-режим» (англ. 3 Direct Acting Antivirals), поскольку содержит три препа-рата с прямым противовирусным действием, яв-ляется одной из предпочтительных комбинаций для пациентов с 1 генотипом HCV. Данные препа-раты выводятся через печень, поэтому могут при-меняться у пациентов с тяжёлыми поражениями почек (уровень доказательности – А1) [19].

В отечественной литературе пока нет описаний применения «3D-режима» для лечения ХГС, ос-ложнённого криоглобулинемическим мембрано-пролиферативным гломерулонефритом. В связи с этим мы представляем результаты успешного ле-чения криоглобулинемического васкулита с пора-жением почек, ассоциированного с ХГС.

Клинический пример

Пациентка 1977 г.р. Анемнестически срок за-ражения HCV-инфекцией неизвестен. Острого гепатита не было, наркотики, гемотрансфузии, до-норство отрицает, в 1979 г. перенесла аппендекто-мию, в 2001 г. – аборт с последующим повторным выскабливанием полости матки. У мужа хрони-ческий гепатит В, антител к HCV нет. Антитела к HCV (HCVAb) у пациентки выявили в 2004 г. при обследовании во время беременности. С этого же периода наблюдалась транзиторная геморрагиче-ская сыпь на нижних конечностях, которая про-ходила бесследно. С 2007 г. больная отмечала ре-гулярные геморрагические высыпания на нижних конечностях, преимущественно на голенях, остав-ляющие за собой гиперпигментацию. Состояла на учёте у участкового инфекциониста, но степень фиброза, вирусная нагрузка не исследовались, и противовирусную терапию больная не получала в связи с «нормальным уровнем трансаминаз». Весной 2014 г. появились мелкие язвы в области голеней. Получала по назначению хирурга поли-клиники местную симптоматическую терапию с положительным эффектом. Летом 2014 г. отмети-ла эпизод макрогематурии после авиаперелёта, а с осени этого же года артериальное давление уста-новилось на цифрах 160/100 мм рт. ст. с подъёма-ми до 200/100 мм рт. ст. В общих анализах мочи появилась гематурия до 40–50 клеток в поле зре-

поражения почек у больных ХГС [15]. Резюмируя предыдущую публикацию, отметим, что клиниче-ские проявления поражения почек у пациентов с HCV могут варьировать от бессимптомных изме-нений в анализах мочи (протеинурии, микроге-матурии) до развития быстропрогрессирующего нефритического синдрома и острого повреждения почек ренального характера. Как правило, форми-рованию криоглобулинемического мембрано-про-лиферативного гломерулонефрита клинически соответствует появление существенной протеину-рии (>1 г/сутки), гематурии, нефритического или нефротического синдромов [5, 16, 17]. В дальней-шем темпы развития терминальной почечной не-достаточности существенно варьируют, а рециди-вы нефротического или острого нефритического синдрома нередко совпадают с появлением/на-растанием проявлений кожного васкулита.

Подходы к противовирусной терапии ХГС, осложнённого системным криоглобулинемическим васкулитом

Лечение пациентов с ХГС, осложнённым си-стемным криоглобулинемическим васкулитом, представляет определённые трудности в связи с необходимостью в ряде случаев сочетания этио-логической противовирусной терапии и патогене-тической коррекции нарушений функции отдель-ных органов.

Противовирусная терапия применялась с мо-мента выявления связи между вирусом и развити-ем HCV-ассоциированной патологии. Изначально использовался интерферон короткого действия в разных дозировках в монотерапии, а также в соче-таниях с рибавирином или метилпреднизолоном. Использование пегилированного интерферона в сочетании с рибавирином [18] позволило значи-тельно повысить эффективность терапии. Однако в связи с необходимостью дозировать рибавирин в зависимости от скорости клубочковой филь-трации (СКФ), риском необратимого ухудшения функции почек, а также побочными эффектами интерферона данный режим рекомендовался в ру-ководствах с оговорками и никогда в нашей стране широко не использовался практическими врача-ми-инфекционистами.

В последние годы зарегистрированы схемы противовирусной терапии без интерферона, ос-нованные на использовании препаратов с пря-мым противовирусным действием, обладающие высокой эффективностью и хорошим профилем безо пас ности. В связи с этим их можно исполь-зовать и у пациентов с клинически выраженны-ми внепечёночными проявлениями. В апреле 2015 г. крупнейшая международная группа по изучению заболеваний печени EASL (European Association for the Study of the Liver) [19] в клини-



ния. В апреле 2015 г. при обследовании в нефро-логическом отделении 31-й больницы были выяв-лены криоглобулины. Выполнена биопсия почек (рис. 2–3). Светооптическое исследование мате-риала нефробиопсии показало резкое увеличение размеров клубочков, их дольчатый вид и выражен-ную гиперклеточность в мезангиальном простран-стве и просветах капилляров. Хорошо был пред-ставлен характерный для криоглобулинемическо-го нефрита признак – многочисленные фуксино-фильные «псевдотромбы», формирующиеся в ре-зультате протрузии субэндотелиальных депозитов в просвет капилляров. Аналогичные изменения от-мечены и в единичных артериолах. Обнаруженные диффузное удвоение контура и нарушение свето-вой структуры гломерулярной базальной мембра-ны в виде ее «вакуолизации» и зернистости сами по себе не являются специфическими для крио-глобулинемического повреждения клубочков, но характерны для него. При наличии сегментарного склероза в 40% клубочков полностью склерозиро-ванные клубочки в материале биопсии отсутство-вали. Атрофия канальцев и интерстициальный фиброз отсутствовали. Иммунофлюоресцентное исследование позволило определить иммуноком-позицию депозитов, которые в мезангиальном, субэндо- и субэпителиальном пространствах клу-бочков, а также в составе «псевдотромбов» были представлены IgG(+++), IgM(++++), компо-нентами системы комплемента C1q(+) и C3(+), легкой цепью kappa(++++) при следовой экс-прессии легкой цепи lambda(+/-). По результатам исследования установили МбПГН III типа с преоб-ладающей иммуноэкспрессией IgM, IgG и выра-женной рестрикцией легкой цепи lambda.

Сцинтиграфически было выявлено резкое сни-жение функции паренхимы обеих почек. В пери-од госпитализации креатинин 0,102 ммоль/л (что соответствует СКФ, рассчитанной по сокращён-ной формуле MDRD 53 мл/мин, по формуле CKD-EPI (2009) – 60 мл/мин), протеинурия в разовых анализах мочи 2,2–2,71 г/л, эритроцитурия. Так-же выявлена анемия II степени (уровень гемогло-бина 82 г/л), снижение уровней общего белка до 49 г/л и альбумина до 27,1 г/л, незначительное по-вышение АСАТ до 45,3 ед/л. Уровни АЛАТ, ЩФ, билирубина, мочевины, калия, натрия, хлоридов, холестерина в пределах нормы; антител к ДНК, антинейтрофильных цитоплазматических анти-тел не выявлено. Больная выписана под амбула-торное наблюдение инфекциониста для решения вопроса о противовирусной терапии перед после-дующей иммуносупрессивной терапией гломеру-лонефрита.

При обследовании у врача-инфекциониста в мае 2015 г. беспокоили: высыпания в области нижних конечностей, которые провоцировались

Рис. 2. Световая микроскопия; ув. ×200. А – резко увеличенный клубочек, с выраженной мезангиальной и эндокапиллярной гиперклеточностью, представленной преимущественно нейтрофильными лейкоцитами с очаговым кариорексисом. Капиллярная стенка значительно утолщена за счет субэндотелиальных PAS-позитивных депозитов, с формированием в просветах капилляров многочисленных PAS-позитивных «псевдотромбов». Окраска PAS-реакция. Б – стенки артериол незначительно утолщены за счет гипертрофии мышечного слоя; просвет одной из артериол обтурирован PAS-слабопозитивным «псевдотромбом». Окраска PAS-реакция. В – резко увеличенный клубочек, с мезангиальной и эндокапиллярной гиперклеточностью, с резким утолщением капиллярной стенки. Гломерулярная базальная мембрана с отчетливым удвоением контура; в пространстве между контурами многочисленные мононуклеары. В просветах капилляров умеренно импрегнированные солями серебра «псевдотромбы». Просвет одной из прилежащих артериол обтурирован «псевдотромбом», не импрегнированным солями серебра. Окраска импрегнация солями серебра по Джонсу. Г – резко увеличенный клубочек с фуксинофильными субэндотелиальными депозитами, с их протрузией в просвет капилляров и формированием многочисленных фуксинофильных «псевдотромбов». Модифицированная окраска трихромом по Массону

Рис. 3. Монтаж. Иммунофлюоресцентная микроскопия (свежезамороженные срезы). Ув. ×200. Субэндотелиальная, мезангиальная и сегментарная субэпителиальная гранулярная массивная сливная экспрессия: (А) IgG (+++); (Б) IgM (++++); (В) легкой цепи kappa (++++); (Г) рестрикция (следовая экспрессия) легкой цепи lambda(+/-)



фиброза (степень выраженности фиброза по R.G. Knodell 1 балл, по Metavir F1). Распространённые альтеративно-пролиферативные изменения арте-рий портальных трактов (рис. 5).

минимальными физическими нагрузками, в том числе нахождением в вертикальном положении более 30 мин, любым выходом на улицу, началом менструаций; слабость, артралгии умеренной вы-раженности, наличие периодов «розовой мочи». Имммуносупрессивной терапии больная не полу-чала.

Объективно – состояние удовлетворительное, сознание ясное. Рост 158 см, вес 66 кг. Кожные по-кровы бледные, геморрагические высыпания све-жие необильные (20–30 штук) диаметром от 2 до 5 мм на бёдрах, а также обильные геморрагии на фоне гиперпигментации на голенях и тыльной по-верхности стоп (рис. 4).

Рис. 4. Состояние пред стартом противовирусной терапии. Коричневая гиперпигментация голеней (А, Б). Свежие геморрагические высыпания (розового цвета) на голенях и бёдрах.

Артериальное давление 140/80 мм рт.ст., пульс 76 уд/мин. Ультрасонографически печень (КВР 134 мм, ТЛД 71 мм) и селезёнка (105*45 мм) не уве-личены, воротная вена (11 мм) и селезёночная вена (5 мм) не расширены, диффузные изменения пе-чени.

Данные лабораторных методов обследования приведены в таблице.

Выявлен генотип 1b НСV, вирусная нагруз-ка – 471000 МЕ/мл, признаки перенесённой HBV-инфекции (антитела к HBsAg в количестве 11,5 мЕд/мл, HBcorAb (+), HBeAg (-), HBeAb (-), ДНК HBV (-)), HDVAb (-). Детектированы крио-глобулины в количестве 32% с активностью ревма-тоидного фактора (РФ), обнаружен парапротеин IgM/каппа. Не было выявлено антинуклеарного фактора, антимитохондриальных антител, антител к гладким мышцам, антител к микросомам печени и почек 1 типа, антител к обкладочным клеткам желудка, антител к двухспиральной ДНК класса IgG, антител к нуклеосомам класса IgG, увеличе-ния содержания альфа-фетопротеина. Выполнена биопсия печени: хронический вирусный гепатит со слабой гистологической активностью (индекс гистологической активности по R.G. Knodell 8 бал-лов, по Metavir A1), распространённые альтера-тивно-пролиферативные изменения билиарного эпителия без формирования дуктопении (вероят-но, вторичные, в структуре вирусного гепатита), неравномерно выраженные явления нетяжёлого

Рис. 5. Обильная инфильтрация стромы расширенного портального тракта лимфоцитами (А). Десквамация клеток билиарного эпителия в просвет желчного протока (черная стрелка). Альтеративно-пролиферативные изменения стенки артерии (белая стрелка). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. ×200. Извитость артерии портального тракта, утолщение стенок за счет отека, выраженной гиперплазии клеток медии, тяжелые альтеративно-пролиферативные изменения эндотелиальных клеток (Б). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. ×1000

На основании полученных данных больной был поставлен диагноз:

Хронический гепатит С 1b генотип, низкая ви-русная нагрузка, слабая гистологическая актив-ность процесса в печени, низкий уровень фиброза печени. Осложнение: смешанная криоглобулине-мия 2 типа с активностью IgM каппа, криоглобу-линемический геморрагический васкулит с пора-жением сосудов кожи, печени (альтеративно-про-лиферативный васкулит), почек (МбПГН III типа, хроническая болезнь почек II ст., вторичная арте-риальная гипертензия II ст.)

Вторичная железодефицитная анемия II ст.Сопутствующая патология: перенесённая

HBV-инфекция.С октября 2015 г. больная была переведена с ам-

лодипина и периндоприла (5+5 мг) на фозиноприл 10 мг, т.к. амлодипин нежелательно использовать с данной схемой противовирусной терапии, и было начато лечение комбинацией Дасабувир; Ом-битасвир+Паритапревир+Ритонавир («Викейра Пак», AbbVieInc. (США), рег. номер ЛП-002965 от 21.04.2015 г.). Также был начат приём железа про-теин сукцинат 800 мг в сутки, в сочетании с фолие-вой кислотой 4 мг и аскорбиновой кислотой 100 мг для лечения железодефицитной анемии, однако препараты для лечения анемии больная принима-ла нерегулярно.

Переносимость терапии была на очень хоро-шем уровне. Значительно уменьшились слабость,



ские необильные высыпания на нижних конечно-стях. Показатели печёночной функции в пределах нормальных значений, криокрит 8%, парапротеин IgM/каппа отсутствует. Скорость клубочковой фильтрации восстановилась до 120 мл/мин по формуле CKD-EPI (2009), протеинурия отсутству-ет, сохраняется минимальный уровень гематурии (см. табл.). Следует отметить, что у пациентки при наличии сегментарного склероза 40% клубочков полностью склерозированные клубочки отсут-ствовали, что является прогностически благопри-ятным фактором. Другой важной особенностью представляется отсутствие на момент биопсии признаков атрофии канальцев и интерстициаль-ного фиброза. С этими факторами связано, по всей видимости, значимое улучшение состояние почек после противовирусной терапии ХГС.

Представленный клинический случай де-монстрирует прекрасную эффективность «3D-терапии» не только в отношении HCV-инфекции, но и в отношении патогенетически

боли в суставах, частота и обильность высыпаний. Пациентка начала не только выходить из кварти-ры, но и проходить значительные расстояния с 4-й недели терапии. Субъективно в первый месяц терапии очень редко отмечала ночной зуд лёгкой степени, сопровождавшийся подъёмом щелочной фосфатазы до 2 норм к 4-й неделе терапии (при нормальных уровнях билирубина и ГГТП); с 4-й недели зуд прекратился, уровень щелочной фос-фатазы нормализовался самостоятельно.

В ходе лечения со второй недели терапии фик-сировалась авиремия, уровень криокрита коле-бался с тенденцией к снижению. Протеинурия прекратилась полностью с 8-й недели, макрогема-турия – со второй недели терапии, но микрогема-турия наблюдалась в течение всего курса лечения (см. табл).

Через 12 недель после завершения терапии за-фиксирован устойчивый вирусологический ответ (УВО 12). Пациентка чувствует себя хорошо, пери-одически беспокоит лёгкая слабость и эпизодиче-

Таблица

Данные лабораторных методов обследования в динамике

Показатель Первично (май 2015 г.)

Старт ПВТ, недели Наблюдение после ПВТ

2 4 8 12 1 мес. 3 мес.

АЛАТ, ед/л 24,95 25 14,02 12 15,2 10 8 11

АСАТ, ед/л 31,22 30 15,85 17 21,2 15 11 15

Билирубин, мкмоль/л 3,92 7,3 4,95 8,7 8,9 5,0 7,0 8,6

Креатинин, мкмоль/л 90,91 84 77,79 79 71,2 68 70 48

СКФ MDRD, мл/мин 60 66 72 71 80 84 81 126

СКФ CKD-EPI (2009), мл/мин 69 76 84 82 93 98 95 120

Железо, мкмоль/л 5,9 9,4 6,18 13,1 9,2 8,3 26,1 15,5

ГГТП (N до 42), ед/л – – 17,17 17 15,6 13 – –

ЩФ (N до 105), ед/л – – 102,6 203 153,1 136 141 91

Фибриноген (N 1,8-3,5), г/л 3,87 4,5 – 9,9 3,55 4,1 3,1 3,1

С-РБ (N<10), г/л – 3,0 – 12 0,7 5,0 – –

Криоглобулины, (%) 32 27 – 15 23 9 18 8

РФ 37°С (N<20), МЕ/мл 125 77 – 78 54 61 62 29

РФ 4°С (N<20), МЕ/мл <20 <20 – <20 <20 58 <20 <20

Парапротеин IgMкаппа, г/л 2,0 Не сделан – 3,21 3,52 3,02 1,53 0

РНК HCV, МЕ/мл 471000 115000 отр отр отр отр отр отр

Гемоглобин, г/л 89 82 88 102 95 109 117 111

Эритроциты, ×1012 кл/л 3,39 3,05 3,17 3,58 3,52 3,93 4,1 4,49

Тромбоциты,×109 кл/л 234 182 209 184 245 180 188 199

Лейкоциты, ×109 кл/л 6,6 4,7 5,71 5,0 6,1 5,3 5,6 5,44

СОЭ, мм/ч 12 9 19 21 12 10 9 2

Анализ мочи

Белок (N<0,1), г/л 5,0 1,12 0,23 0,17 0 0 <0,1 0

Эритроциты, (N 0–11) кл/мкл 1221 1182 1071 413 59 105 56 81



11. Дунаева, Н.В. Криоглобулинемический васкулит, ас-социированный с хроническим гепатитом В: клинические наблюдения и обзор литературы / Н.В. Дунаева [и др.] // Инфекция и иммунитет. – 2014. – Т. 4, № 3. – С. 284–292.

12. Wong W, Denton M, Rennke HG, Lin J. Hepatitis C, proteinuria and renal insufficiency. Am. J. of Kidney Dis. 2004 Nov; 44(5): 924-9.

13. Милованова, С.Ю. Моноклональные анти-тела к В-лимфоцитам (ритуксимаб) в лечении HCV-ассоциированного криоглобулинемическогогломеруло-нефрита тяжёлого течения / С.Ю. Милованова [и др.] // Тер. архив. – 2007. – № 6. – С. 69–72.

14. Смирнов, А.В. Случай криоглобулинемического гло-мерулонефрита при гепатите С / А.В. Смирнов [и др.] // Нефрология. – 2007. – Т. 11, № 4. – С. 99–103

15. Дунаева, Н.В. Противовирусная терапия хрониче-ского гепатита С, осложнённого развитием криоглобули-немии с поражением почек (клинические примеры) / Н.В. Дунаева // Актуальные вопросы социально-значимых ин-фекций: материалы 10-й юбилейной Российско-итальян-ской конференции. – В.Новгород: НовГУ им. Ярослава Му-дрого, 2011. – С. 87–94.

16. Добронравов, В.А. Поражение почек и хронический вирусный гепатит С / В.А. Добронравов, Н.В. Дунаева // Нефрология. – 2008. – Т. 12, № 4. – С. 9–19.

17. Козловская, Л.В. Факторы риска прогрессирования криоглобулинемического гломерулонефрита, связанного с вирусом гепатита С / Л.В. Козловская [и др.] // Клин. меди-цина. – 2001. – № 4. – С. 32–35.

18. Roccatello D, Fornasieri A, Giachino O, Rossi D, Beltrame A, Banfi G, Confalonieri R, Tarantino A, Pasquali S, Amoroso A, Savoldi S, Colombo V, Manno C, Ponzetto A, Moriconi L, Pani A, Rustichelli R, Di Belgiojoso GB, Comotti C, Quarenghi MI. Multicenter study on hepatitis C virus related cryoglobulinemic glomerulonephritis. Am. J. Kidney Dis. 2007 Jan; 49(1): 69-82.

19. Alric L, Plaisier E, Thébault S, Péron JM, Rostaing L, Pourrat J, Ronco P, Piette JC, Cacoub P. Influence of antiviral therapy in hepatitis C virus-associated cryoglobulinemic MPGN. Am. J. of Kidney Dis. 2004 Apr; 43(4): 617-23.

20. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2015. European Association for the Study of the Liver. J. of Hepatology. 2015 Jul; 63(1): 199-236.

References1. Ignatova T.M., Aprosina Z.G., Serov V.V., Mukhin N.A.,

Krel P.Ye., Semenkova E.N., Popova I.V., Tanashchuk E.L. // Ther. Arhiv. 1998; 11: 9-16 (in Russian).

2. Brady HR., Wilcox CS. Therapy in nephrology and hyper-tension: a companion to Brenner and Rector’s The kidney. USA: W.B. Saunders Company; с.1999. Chapter 18, Cryoglobuline-mia; р.125-129.

3. Ivanovski M, Silvestri F, Pozzato G, Anand S, Mazzaro C, Burrone OR, Efremov DG Somatic hypermutation, clonal diver-sity, and preferential expression of the VH 51p1/ VLkv325 im-munoglobulin gene combination in hepatitis C virus – associ-ated immunocytomas. Blood. 1998 Apr.1; 91(7):2433-42.

4. Dunaeva N.V., Esaulenko E.V. Jurnal Infektologii. 2011; 3(2): 15-20 (in Russian).

5. Konstantinova N.A. Cryoglobulins and pathology. Mos-cow: Medicina; 1999 (in Russian).

6. Sansonno D, Tucci FA, Ghebrehiwet B, Lauletta G, Peer-schke EI, Conteduca V, Russi S, Gatti P, Sansonno L, Dammacco F. Role of the receptor for the globular domain of C1q protein in the pathogenesis of hepatitis C virus-related cryoglobulin vas-cular damage. J Immunol. 2009 Nov 1; 183(9): 6013-20.

7. Sansonno D, Carbone A, De Re V, Dammacco F. Hepatitis C virus infection,

ассоциированных с вирусом осложнений, про-явившуюся снижением уровня криокрита с 27% до 8%, прекращением продукции парапро-теина IgM/каппа, кардинальным уменьшением кожных высыпаний, значительным улучшени-ем функции почек: СКФ MDRD увеличилась с 66 до 126 мл/мин, СКФ CKD-EPI (2009) – с 76 до 120 мл/мин; субнефротическая протеину-рия исчезла, значительно снизилась эритроци-турия.

Таким образом, при HСV-инфекции внепечё-ночные проявления могут доминировать в карти-не заболевания. Поэтому все пациенты с васку-литами должны быть своевременно обследованы на наличие криоглобулинов и вирус гепатита С. Пациентам с HСV-ассоциированным криогло-булинемическим васкулитом целесообразно в качестве первой линии терапии применять без-интерфероновый режим Дасабувир; Омбитасвир+Паритапревир+Ритонавир, поскольку данные препараты являются этиотропными, обладают хорошим профилем безопасности и высокой эф-фективностью.

Литература1. Игнатова, Т.М. Внепечёночные проявления хрониче-

ского вирусного гепатита С / Т.М. Игнатова [и др.] // Тер. архив. – 1998. – № 11. – С. 9–16.

2. Brady HR., Wilcox CS. Therapy in nephrology and hypertension: a companion to Brenner and Rector’s The kidney. USA: W.B. Saunders Company; с.1999. Chapter 18, Cryoglobulinemia; р.125-129.

3. Ivanovski M, Silvestri F, Pozzato G, Anand S, Mazzaro C, Burrone OR, Efremov DG Somatic hypermutation, clonal diversity, and preferential expression of the VH 51p1/ VLkv325 immunoglobulin gene combination in hepatitis C virus – associated immunocytomas. Blood. 1998 Apr.1; 91(7):2433-42.

4. Дунаева, Н.В. Криоглобулинемия и вирус гепатита С / Н.В. Дунаева, Е.В. Эсауленко // Журнал инфектологии. – 2011. – Т. 3, № 2. – С. 15–20.

5. Константинова, Н.А. Криоглобулины и патология / Н.А. Константинова. – М.: Медицина, 1999. – 176 с.

6. Sansonno D, Tucci FA, Ghebrehiwet B, Lauletta G, Peerschke EI, Conteduca V, Russi S, Gatti P, Sansonno L, Dammacco F. Role of the receptor for the globular domain of C1q protein in the pathogenesis of hepatitis C virus-related cryoglobulin vascular damage. J Immunol. 2009 Nov 1; 183(9): 6013-20.

7. Sansonno D, Carbone A, De Re V, Dammacco F. Hepatitis C virus infection,

8. cryoglobulinaemia, and beyond. Rheumatology (Oxford). 2007 Apr; 46(4): 572-8.

9. Смирнов, А.В. Клинические рекомендации по диа-гностике, лечению и прогнозу мембранопролиферативного гломерулонефрита / А.В. Смирнов [и др.] // Нефрология. – 2014. – Т. 18, № 6. – С. 82–93.

10. Милованова, С.Ю. Полиморфизм клинических про-явлений криоглобулинемическоговаскулита, ассоцииро-ванного с хроническим гепатитом С / С.Ю. Милованова, Л.В. Козловская, Н.Б. Гордовская // Альманах клинической медицины. – 2014. – № 30. – С. 46–51.



Materialy 10 yubileynoy Rossiisko-Italianskoy konferenzii «Ak-tualnye voprosy socialno-znachimyh infekcy» [Topical issues of socially significant infections: proceedings of the 10th anni-versary of the Russian-Italian conference]; Velikiy Novgorod; 2011. P. 87-94. (in Russian).

16. Dobronravov V.A., Dunaeva N.V. Nephrologiya. 2008; 12(4): 9-19.

17. Kozlovskaya L.V., Mukhin N.A., Gordovskaya N.B., Konstantinova N.A., Mukhin Ya.A., Malyshko Ye.Yu. Klin. Me-dicina. 2001; 4: 32–35 (in Russian).

18. Roccatello D, Fornasieri A, Giachino O, Rossi D, Beltrame A, Banfi G, Confalonieri R, Tarantino A, Pasquali S, Amoroso A, Savoldi S, Colombo V, Manno C, Ponzetto A, Moriconi L, Pani A, Rustichelli R, Di Belgiojoso GB, Comotti C, Quarenghi MI. Mul-ticenter study on hepatitis C virus related cryoglobulinemic glo-merulonephritis. Am. J. Kidney Dis. 2007 Jan; 49(1): 69-82.

19. Alric L, Plaisier E, Thébault S, Péron JM, Rostaing L, Pourrat J, Ronco P, Piette JC, Cacoub P. Influence of antivi-ral therapy in hepatitis C virus-associated cryoglobulinemic MPGN. Am. J. of Kidney Dis. 2004 Apr; 43(4): 617-23.

20. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2015. European Association for the Study of the Liver. J. of Hep-atology. 2015 Jul; 63(1): 199-236.

8. cryoglobulinaemia, and beyond. Rheumatology (Oxford). 2007 Apr; 46(4): 572-8.

9. Smirnov A.V., Dobronravov V.A., Sipovskii V.G., Tro-fimenko I.I., Pirozhkov I.A., Kayukov I.G., Lebedev K.I. Ne-phrologiya. 2014; 18(6): 82-93 (in Russian).

10. Milovanova S.Yu., Kozlovskaya L.V., Gordovskaya N.B. Almanach klinicheskoy medicini. 2014; 30: 46-51 (in Russian).

11. Dunaeva N.V., Nikitina O.E., Stukov B.V., Karev V.E., Mazing A.V., Lerner M.Yu., Lapin S.V., Totolyan Areg A. Infek-cia i immunitet. 2014; 4(3): 284–292 (in Russian).

12. Wong W, Denton M, Rennke HG, Lin J. Hepatitis C, pro-teinuria and renal insufficiency. Am. J. of Kidney Dis. 2004 Nov; 44(5): 924-9.

13. Milovanova S.Yu., Lopatkina T.N., Kozlovskaya L.V., Krasnova T.N. Ther. Arhiv. 2007; 6: 69-72.

14. Smirnov A.V., Dobronravov V.A., Sipovskii V.G., Titova V.A., Klemina I.K. Nephrologiya. 2007; 11(4): 99-103 (in Rus-sian).

15. Dunaeva N.V. Protivovirusnaya terapiya hronichesk-ogo gepatita C, oslozhnyennogo rasvitiem crioglobulinemii s porazheniem pochek (klinicheskie primery) [Antiviral therapy of chronic hepatitis C, complicated by the development of cryo-globulinemia with renal impairment (clinical examples). In:


Дунаева Наталья Викторовна – заведующая отделением соматической патологии Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, к.м.н., доцент; тел.: +7-921-741-88-20; e-mail: [email protected]

Карев Вадим Евгеньевич – заведующий лабораторией патоморфологии клиники Научно-исследовательского института детских инфекций, к.м.н.; тел.: 8(812)234-96-23; e-mail: [email protected]

Воробьева Ольга Алексеевна – врач-нефропатолог Национального центра клинической морфологической диагностики, к.м.н.; тел.: 8(812)244-02-50; e-mail: [email protected]

Мазинг Александра Васильевна – ведущий научный сотрудник лаборатории молекулярной диагностики Научно-методического центра по молекулярной медицине Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, к.м.н.; тел.: 8(812)338-71-94, e-mail: [email protected]

Лапин Сергей Владимирович – заведующий лабораторией диагностики аутоиммунных заболеваний Научно-методического центра по молекулярной медицине Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, к.м.н.; тел.: +7(812)994-53-24; e-mail: [email protected]

Смирнов Александр Владимирович – профессор кафедры микробиологии, иммунологии и инфекционных болезней Новгородского государственного медицинского университета имени Ярослава Мудрого, д.м.н.; тел.: 8(8162)63-16-11; e-mail: [email protected]

Гусев Денис Александрович – главный врач Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, д.м.н., профессор; тел.: 8(812)251-08-53; e-mail: [email protected]



Эффективность и безопасность применения цепЭгинтерферона альфа 2b в составе двойной (цепЭгинтерферон альфа 2b и рибавирин) и тройной (симепревир, цепЭгинтерферон альфа 2b и рибавирин) схемы противовирусной терапии у пациентов с хрониЧеским гепатитом с. опыт реальной клиниЧеской практики

Н.П. Блохина1, Е.А. Нурмухаметова1, М.Г. Русанова1, И.В. Гагарина1, Е.С. Марьямова1,Н.А. Кузнецова1, Т.В. Марьяновская1, Т.В. Лопатина1, О.В. Кузина1, И.Н. Алексеева1, Е.Н. Шуренкова1, А.В. Девяткин1, Ю.Н. Линькова 2, М.А. Морозова2

1 Инфекционная клиническая больница № 1, Москва, Россия 2 ЗАО «БИОКАД», Санкт-Петербург, Россия

the efficacy and safety of double (cepeginterferon alfa-2b and ribavirin) and triple (simeprevir, cepeginterferon alfa 2b and ribavirin) treatment regimens in chronic hepatitis C patients. the experience of everyday clinical practiceN.P. Blokhina1 E.A. Nurmuhametova1, M.G. Rusanova1, I.V. Gagarina1, E.S. Mar’jamova 1, N.A. Kuznetsova 1, T.V. Mar’janovskaja1, T.V. Lopatina1, O.V. Kuzina1, I.N. Alekseeva1, E.N. Shurenkova1, A.V. Devjatkin1, Yu.N. Linkova2, M.A. Morozova2

1 Clinical Hospital for Infectious Diseases № 1, Moscow, Russia2 CJSC «BIOCAD», Saint-Petersburg, Russia

РезюмеЦель: оценить эффективность, безопасность и пе-

реносимость применения цепэгинтерферона альфа 2b в составе двойной (цепэгинтерферон альфа 2b и рибави-рин) и тройной (симепревир, цепэгинтерферон альфа 2b и рибавирин) схем противовирусной терапии у пациен-тов с хроническим гепатитом С в реальной клинической практике.

Материалы и методы. C 2013 по 2015 г. в Центре по лечению хронических вирусных гепатитов Инфекцион-ной клинической больницы № 1 г. Москвы 289 пациентов с хроническим гепатитом С получали противовирусную терапию (ПВТ) схемами, включавшими цепэгинтерфе-рон альфа 2b. 267 пациентов получали цепэгинтерфе-рон альфа 2b и рибавирин. 22 пациентам была назначе-на тройная схема ПВТ (симепревир, цепэгинтерферон альфа 2b и рибавирин). Эффективность лечения опре-делялась частотой достижения вирусологического от-вета через 12/24 недели после окончания терапии (УВО 12/24). В анализ безопасности включены все пациенты, получавшие цепэгинтерферон альфа 2b (n=289).

Результаты. 267 пациентов (74,5% (n=199) пациен-тов – 2/3 генотип, 25,5% (n=68) пациентов – 1 генотип HCV) получали цепэгинтерферон альфа 2b 1,5 мкг/кг/нед. и рибавирин 800–1400 мг/сут. 22 пациентам с 1 ге-нотипом (у большинства из них имелся фиброз F3–F4) был назначен симепревир 150 мг/сут, цепэгинтерферон альфа 2b 1,5 мкг/кг/нед, рибавирин 800–1400 мг/сут в течение 12 недель, далее цепэгинтерферон альфа 2b и рибавирин в течение 12/36 недель.

При применении двойной схемы ПВТ УВО достиг-ли 85,6% (n=113) пациентов с 2/3 генотипом и 64,6%

AbstractThe objective. To evaluate the efficacy, safety and toler-

ability of double (cepeginterferon alfa-2b and ribavirin) and triple (simeprevir, cepeginterferon alfa 2b and ribavirin) treatment regimens in chronic hepatitis C patients in every-day clinical practice of the Hepatology Center in Clinical In-fectious Diseases Hospital in Moscow.

Materials and methods. From 2013 to 2015 a total of 289 patients with chronic hepatitis C received antiviral therapy with cepeginterferon alfa 2b. 267 patients received combina-tion of cepeginterferon alfa 2b and ribavirin. 22 patients re-ceived triple antiviral therapy with simeprevir, cepeginterfer-on alfa 2b and ribavirin. Treatment efficacy was assessed by the rate of sustained virologic response on 12/24 week after completion of antiviral therapy (SVR 12/24). In safety analy-sis all 289 patients were included. All cases of deterioration of the patient’s condition and laboratory abnormalities were registered throughout the treatment period and follow up.

Results. 267 patients (74,5%, n=199, with 2/3 geno-type, 25,5%, n = 68, with 1 genotype) received cepeginter-feron alfa 2b 1,5 µg/kg/week and ribavirin 800-1400 daily (weight based). 22 patients with genotype 1 (the majority of them had advanced fibrosis (F3-F4) underwent triple therapy with simeprevir 150 mg once daily in combination with cepe-ginterferon alfa 2b 1,5 µg/kg/week and ribavirin 800-1400 mg daily (weight based) for 12 weeks, followed by cepegin-terferon alfa 2b/ ribavirin therapy for 12-36 weeks. SVR was observed in 85,6% (n=113) of genotype 2/3 infected patients and in 64,6% (n=31) of genotype 1 infected patients. Among patients with mild or moderate fibrosis SVR rate was 90,7% in genotype 2/3 patients and 75% in genotype 1 patients. 21 patient completed the course of triple therapy. SVR was



observed in 71,4% (n=15) of patients. Registered adverse re-actions were common for interferon/ribavirin based therapy. In most cases adverse events were moderate and matched grade 1-2 of CTCAE.

Conclusion. The present experience confirms the efficacy and safety of double therapy including cepeginterferon alfa 2b and ribavirin in genotype 1 and 2/3 infected patients. The use of this regimen is reasonable in patients who don’t have negative predictive factors of response to interferon-based therapy. In patients with genotype 1 HCV and/or advanced fibrosis (F3-F4) adding of simeprevir to the cepeginterferon alfa/ribavirin combination reduces the duration of treat-ment, improves the efficacy, while maintaining a good safety profile.

Key words: chronic hepatitis C, antiviral therapy, cepe-ginterferon alfa 2b, simeprevir.

(n=31) пациентов с 1 генотипом HCV. Среди пациентов с фиброзом F1–F2 УВО зафиксирован у 90,7% пациентов с 2/3 генотипом HCV и у 75% с 1 генотипом HCV. Курс лечения тройной схемой терапии завершил 21 пациент, УВО достигли 71,4% (n=15) пациентов.

Зафиксированные нежелательные явления были ха-рактерны для применявшихся режимов терапии. В боль-шинстве случаев реакции были незначительно или уме-ренно выражены.

Заключение. Опыт реальной клинической практики показал, что применение двойной схемы ПВТ (цепэгин-терферон альфа 2b и рибавирин) эффективно и безо-пасно у пациентов как с 1, так и со 2/3 генотипами HCV. Оправдано назначение такой терапии пациентам, не имеющим предикторов неблагоприятного ответа на лечение. Добавление к комбинации цепэгинтерферона альфа 2b и рибавирина симепревира позволяет повы-сить эффективность терапии и сократить ее длитель-ность при сохранении хорошего профиля безопасности у пациентов с 1 генотипом HCV и более продвинутыми стадиями заболевания.

Ключевые слова: хронический гепатит С, противо-вирусная терапия, цепэгинтерферон альфа 2b, симе-превир.

Введение

В Российской Федерации (РФ) в структуре ви-русных гепатитов на долю хронического гепатита С (ХГС) приходится 77,3% всех случаев. В 2014 г. заболеваемость ХГС в РФ составила 39,38 на 100 тыс. населения [1]. Как известно, HCV-инфекция характеризуется длительным бессимптомным те-чением и в отсутствие специфической противо-вирусной терапии (ПВТ) может привести к посте-пенному прогрессированию фиброза, развитию цирроза печени, печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Кроме того, с HCV-инфекцией ассоциирован целый ряд непеченочных проявлений, таких как неходжкин-ская лимфома, мембранопролиферативный гломе-рулонефрит, поздняя кожная порфирия, криогло-булинемический васкулит, в ряде случаев, опреде-ляющих исход заболевания.

Основной целью ПВТ является полная эли-минация вируса из организма. В клинической практике суррогатным показателем этого служит устойчивый вирусологический ответ (УВО). До-стижение УВО позволяет предотвратить прогрес-сирование заболевания и развитие жизнеугрожа-ющих осложнений, что улучшает качество жизни пациента и определяет благоприятный жизнен-ный прогноз. Увеличение количества пациентов, успешно завершивших курс ПВТ, является одним из ключевых факторов, определяющих сниже-ние заболеваемости и распространённости ХГС в масштабах страны. В связи с этим представляется крайне важным обеспечение доступной, эффек-

тивной и безопасной ПВТ максимального количе-ства HCV-инфицированных пациентов.

В течение последних 5 лет в большинстве стран Европы и США в клиническую практику были внедрены препараты прямого противовирусно-го действия (ПППД), применяющиеся как в ком-бинации с интерфероном (ИФН), так и в составе безинтерфероновых режимов терапии ХГС. По данным клинических исследований, новые тера-певтические схемы, содержащие ПППД, облада-ют высокой эффективностью и хорошим профи-лем безопасности [2, 3]. Тем не менее, сохраняется необходимость дальнейшего изучения их влияния на патофизиологические процессы в ткани пече-ни, определения долгосрочных последствий их ис-пользования на основании опыта их применения в реальной жизни.

Схемы ПВТ, содержащие ИФН, применяются для лечения ХГС более 15 лет и значительно луч-ше изучены. Определены факторы, отвечающие за благоприятный ответ на лечение, доступны ре-зультаты оценки последствий их применения в долгосрочной перспективе. Многолетний опыт применения таких режимов ПВТ позволяет прог-нозировать и своевременно корректировать не-желательные явления. При этом особый интерес вызывают работы, показавшие снижение частоты осложнений цирроза печени и ГЦК у пациентов, получавших ИФН, но не достигших вирусологиче-ского ответа [4].

Крайне важно, что в настоящее время схе-мы ПВТ, содержащие ИФН, с финансовой точки зрения, доступны большинству HCV-



инфицированных пациентов, что определяет со-храняющуюся актуальность обсуждения мер, по-вышающих их эффективность, безопасность и переносимость.

Препараты ИФН альфа, применяющиеся для лечения ХГС, представлены стандартным ИФН и пегилированным ИФН (ПЭГ-ИФН). ПЭГ-ИФН об-разуются путем присоединения к молекуле ИФН полимерной структуры полиэтиленгликоля (ПЭГ). Биологические эффекты ПЭГ-ИФН обусловлены исключительно ИФН, оказывающим противови-русное, иммуномодулирующее и антипролифе-ративное действия. Конъюгация с ПЭГ увеличи-вает молекулярную массу итоговой молекулы, удлиняя период циркуляции ИФН альфа в крови. В настоящее время одним из наиболее доступных ПЭГ-ИФН является оригинальный российский препарат – цепэгинтерферон альфа 2b (цеПЭГ-ИФН альфа 2b) с молекулярной массой полиэти-ленгликоля 20 kДа, применяющийся в повседнев-ной клинической практике с 2013 г. В отличие от других препаратов этой группы (ПЭГ-ИФН альфа 2а и ПЭГ-ИФН альфа 2b), цеПЭГ-ИФН альфа 2b представлен одним изомером, что определяет го-могенность его состава и стабильную противови-русную активность. В клинических исследованиях была показана как минимум не меньшая эффек-тивность и приемлемый профиль безопасности цеПЭГ-ИФН альфа 2b по сравнению с другими ПЭГ-ИФН, что позволило включать его как в двой-ные, так и в тройные схемы терапии ХГС [5].

С 2010 по 2015 г. в Центре по лечению хрони-ческих вирусных гепатитов Инфекционной кли-нической больницы №1 (ИКБ № 1) г. Москвы 5331 пациент получил лечение ХГС схемами, со-держащими стандартный («короткий») ИФН либо ПЭГ-ИФН. За указанный период времени отмечена тенденция уменьшения частоты приме-нения стандартных ИФН и увеличения частоты назначения ПЭГ-ИФН. В 2015 г. в ИКБ № 1 доля пациентов с ХГС, получивших лечение ПЭГ-ИФН, составила 67%. Частота назначения цеПЭГ-ИФН альфа 2b за последние годы значительно возрос-ла: с 8,5% (в 2013 г.) до 24% (в 2015 г.). В целом, за исследуемый период времени цеПЭГ-ИФН альфа 2b в составе двойной схемы ПВТ был назначен 28,6% (n=486) пациентов, в составе тройной схе-мы ПВТ – 22% (n=137) пациентов.

Цель исследования – оценить эффектив-ность, безопасность и переносимость применения цеПЭГ-ИФН альфа 2b в составе двойной (цеПЭГ-ИФН альфа 2b и рибавирин) и тройной (симепре-вир, цеПЭГ-ИФН альфа 2b и рибавирин) схем ПВТ у пациентов с ХГС в реальной клинической прак-тике на примере опыта Центра по лечению хрони-ческих вирусных гепатитов ИКБ № 1 г. Москвы.


В Центре по лечению хронических вирус-ных гепатитов ИКБ № 1 г. Москвы с 2013 по 2015 г. было проведено лечение 289 пациентов (42,5% мужчин, n=123, и 57,4% женщин, n=166) с ХГС схемами, включавшими цеПЭГ-ИФН альфа 2b. 267 пациентов получали двойную схему ПВТ, вклю-чающую цеПЭГ-ИФН альфа 2b 1,5 мкг/кг/нед в комбинации с рибавирином 800–1400 мг/сут в за-висимости от массы тела в течение 24/48 недель в зависимости от генотипа HCV. 22 пациентам была назначена тройная схема ПВТ, включавшая симе-превир 150 мг/сут, цеПЭГ-ИФН альфа 2b 1,5 мкг/кг/нед. и рибавирин 800–1400 мг/сут в зависимо-сти от массы тела в течение первых 12 недель тера-пии, далее цеПЭГ-ИФН альфа 2b и рибавирин в те-чение 12/36 недель. Большинство пациентов были молодые люди в возрасте до 45 лет (68,5%, n=198), пациенты в возрасте 45–64 лет составили 24,2% (n=70), лица старше 65 лет – 7,6% (n=22).

Уровень вирусной нагрузки определялся как высокий при количестве HCV РНК более 8×105 МЕ/мл, как низкий – при количестве HCV РНК менее 8×105 МЕ/мл. Эффективность лечения оценивалась по частоте достижения вирусологи-ческого ответа через 12/24 недели после оконча-ния терапии – устойчивый вирусологический от-вет (УВО 12/24).

Стадию фиброза печени исследовали с по-мощью эластометрии на аппарате «Фиброскан». Выраженный фиброз (F3–4) был выявлен у 25% больных, получавших двойную схему терапии, и у 64% пациентов, которых лечили с применением тройной схемы терапии.

В анализ безопасности и переносимости лече-ния были включены все пациенты, получавшие цеПЭГ-ИФН альфа 2b в составе двойной или трой-ной схемы ПВТ ХГС (n=289). Анализ безопасности и переносимости терапии включал регистрацию всех случаев нарушения самочувствия пациентов и оценку динамики основных лабораторных по-казателей: количества лейкоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов, уровень гемоглобина, общего били-рубина. Выраженность лабораторных отклонений оценивалась в соответствии с классификацией СТСАЕ (Common Terminology Criteria for Adverse Events).


Из 267 пациентов с ХГС, получавших двойную схему ПВТ (цеПЭГ-ИФН альфа 2b и рибавирин), у большинства был выявлен 2/3 генотип HCV (74,5%, n=199), у 25,5% (n=68) пациентов был обнаружен 1 генотип HCV. У ряда пациентов с 1 генотипом HCV проводился анализ полиморфизма гена ИЛ 28В на основании двух однонуклетотидных замен в регио-



«Нулевой ответ» на лечение отмечен у 10 паци-ентов: 6 пациентов с 1 генотипом и 4 пациента со 2/3 генотипом HCV. Рецидив инфекции был заре-гистрирован у 26 пациентов: 11 пациентов с 1 гено-типом и 15 пациентов со 2/3 генотипом HCV.

Анализ всех 36 случаев неудачи лечения двой-ной схемой ПВТ позволил выявить у большинства пациентов один или несколько факторов, извест-ных как прогностически неблагоприятных в отно-шении эффективности терапии: СТ и Т/Т варианты полиморфизма гена ИЛ 28В (при 1 генотипе HCV были выявлены у 50% пациентов), исходно высокая вирусная нагрузка была обнаружена у 28 (72%) из 36 пациентов, выраженный фиброз/цирроз печени был выявлен у 18 (50%) из 36 пациентов, сопутству-ющие заболевания (метаболический синдром диа-гностирован у 18 (50%) из 36 пациентов), отсутствие БВО у 16 (47%) из 36 пациентов (при этом у 4 из 36 пациентов БВО не исследовался).

При применении тройной схемы ПВТ, включав-шей симепревир, цеПЭГ-ИФН альфа 2b и рибавирин, на 4-й и 12-й неделях терапии HCV РНК не определя-лась у 90,9% пациентов (n=20). Полный запланиро-ванный курс лечения завершил 21 пациент. Из них 71,4% пациентов (n=15) достигли УВО (рис. 2).

не rs 12979860 (замена цитозина на тимин C>Т). Как и в целом в российской популяции, преобладал С/Т вариант полиморфизма генотипа ИЛ 28В. Наиболее благоприятный генотип, С/С, был выявлен у 14 из 47 пациентов с известным генотипом ИЛ 28В. Ана-лиз результатов эластометрии печени показал, что двойная схема ПВТ, как правило, назначалась паци-ентам со слабо или умеренно выраженным фибро-зом (F1–F2 по METAVIR) – 75% (n=200). Абсолют-ное большинство пациентов (91,4%, n=244) ранее не имели опыта ПВТ, у 6% (n=16) пациентов был заре-гистрирован рецидив инфекции после предыдущего курса ПВТ, 2,6% (n=7) пациентов не ответили на ра-нее проводившееся лечение.

Тройная схема ПВТ (симепревир, цеПЭГ-ИФН альфа 2b и рибавирин) в соответствии с инструк-цией по медицинскому применению препарата си-мепревир назначалась исключительно пациентам с 1 генотипом HCV (100%, n=22). В этой группе также преобладали пациенты, ранее не получав-шие ПВТ (68,2%, n=15), у 22,7% (n=5) пациентов имел место рецидив заболевания, 9,1% (n=2) паци-ентов не ответили на предшествующую терапию. Вариант С/С полиморфизма гена ИЛ 28В был об-наружен у 4 из 22 пациентов. У большинства паци-ентов (64%, n=14) был диагностирован выражен-ный фиброз/цирроз печени (F3–F4 по METAVIR).

У всех больных уровень вирусной нагрузки опре-делялся до начала терапии и через 12/24 недели по-сле окончания терапии. У части пациентов уровень HCV РНК исследовали также на 4-й и/или 12-й неде-ле лечения. Исходно преобладали пациенты с высо-ким уровнем вирусной нагрузки. Уровень HCV РНК более 8×105 МЕ/мл определялся у 53,2% (n=142) па-циентов, получавших двойную схему ПВТ, и у 59% (n=13) пациентов, получавших тройную схему ПВТ.

При применении комбинации цеПЭГ-ИФН аль-фа 2b и рибавирина быстрого вирусологического ответа (БВО), т.е. неопределяемого уровня HCV РНК на 4-й неделе терапии, достигли 75,9% (n=151) паци-ентов с 2/3 генотипом и 47,1% (n=32) пациентов с 1 генотипом HCV. На момент анализа данных 180 па-циентов завершили курс лечения и прошли 24-не-дельный период наблюдения, 54 пациента продолжа-ли терапию или находились в периоде наблюдения, данные 33 пациентов были не доступны (пациенты прекратили наблюдаться в центре). Таким образом, в анализ частоты УВО были включены 180 пациен-тов: 48 пациентов с 1 генотипом HCV и 132 пациен-та с 2/3 генотипом HCV. УВО был зафиксирован у 85,6% (n=113) пациентов с 2/3 генотипом HCV и у 64,6% (n=31) пациентов с 1 генотипом (рис. 1). Необ-ходимо отметить, что среди пациентов, получавших двойную схему ПВТ и достигших УВО, абсолютное большинство имели слабый или умеренно выражен-ный фиброз (F1–F2), как при 2/3 генотипах HCV (90,7%), так и при 1 генотипе HCV (75%).

Рис. 1. Частота БВО и УВО при применении двойной схемы ПВТ, включающей цеПЭГ-ИФН альфа 2b и рибавирин, у пациентов с ХГС

Рис. 2. Частота УВО при применении тройной схемы ПВТ, включающей симепревир, цеПЭГ-ИФН альфа 2b и рибавирин, n=21



При этом у 10 (66,7%) из 15 пациентов с УВO ис-ходно был выявлен выраженный фиброз/цирроз печени (F3–F4).

У одного пациента (мужчина с циррозом пече-ни, рецидивом инфекции после предшествующего курса ПВТ, высокой вирусной нагрузкой, С/Т ва-риантом полиморфизма гена ИЛ 28В) был зафик-сирован вирусологический прорыв на 12-й неделе терапии. «Нулевой ответ» наблюдался у одного пациента с выраженным фиброзом печени (F3 по METAVIR), метаболическим синдромом, С/Т вариантом генотипа ИЛ 28В, рецидивом инфек-ции после предшествующего курса ПВТ, исходно высокой вирусной нагрузкой. Рецидив инфекции был отмечен у 4 пациентов, у 2 из них был диагно-стирован цирроз печени.

При анализе безопасности оценивались лю-бые отклонения в самочувствии и лабораторных показателях всех 289 пациентов: 267 пациентов, получавших цеПЭГ-ИФН альфа 2b и рибавирин, и 22 пациента, получавших симепревир, цеПЭГ-ИФН альфа 2b и рибавирин. На фоне терапии не было зарегистрировано ни одного летального ис-хода. Все зафиксированные нежелательные яв-ления были ожидаемы и характерны для приме-нявшихся режимов терапии. В большинстве слу-чаев реакции были незначительно или умеренно выражены и находились в пределах 1–2 степени по СТСАЕ. Самочувствие и лабораторные пока-затели всех пациентов после окончания лечения нормализовались, т.е. все изменения являлись обратимыми.

На фоне применения двойной схемы ПВТ наи-более частыми нежелательными явлениями были слабость и гриппоподобный синдром, наблюдав-шиеся у 69,3% (n=185) и 38,6% (n=103) пациен-тов соответственно. Депрессия разной степени выраженности отмечалась у 33% (n=88) пациен-тов, в 8 случаях данное психическое нарушение послужило показанием для прерывания лечения. Лабораторные отклонения были характерны для терапии ПЭГ-ИФН и рибавирином, ожидаемы и представлены нейтропенией, анемией, тромбоци-топенией. Анемия была зарегистрирована у 33% (n=88) пациентов, изменения находились в преде-лах 1–2 степени по СТСАЕ. Нейтропения наблю-далась у 57,7% (n=154) пациентов. В абсолютном большинстве случаев (у 141 из 154 пациентов) сни-жение числа нейтрофилов находилось в пределах 1–2 степени по СТСАЕ. Тромбоцитопения была зарегистрирована у 29,6% (n=79) больных, у боль-шинства пациентов (n=74) изменения находились в пределах 1–2 степени по СТСАЕ, выраженная тромбоцитопения (3 степени по СТСАЕ) была от-мечена в 5 случаях. Повышение уровня общего билирубина было зафиксировано у 3% (n=8) па-циентов (табл. 1). Значимых изменений уровня

маркеров цитолиза, холестаза, показателей, от-ражающих функцию печени, на фоне лечения не было. Лабораторные отклонения (нейтропения 3 степени по СТСАЕ) послужили поводом для пре-ждевременного прекращения терапии лишь у од-ного пациента.

Таблица 1

Частота нежелательных явлений на фоне применения двойной схемы ПВТ, включающей

цеПЭГ-ИФН альфа 2b и рибавирин (n=267)

Нежелательные явления n %

Гриппоподобный синдром 103 38,6

Слабость 185 69,3

Выпадение волос 63 23,6

Очаговая алопеция 6 2,2

Снижение аппетита 33 12,4

Кожный зуд 47 17,6

Снижение массы тела 68 25,5

Депрессия 88 33

Нарушение сна 35 13,1

Снижение остроты зрения 8 3

Ухудшение памяти, заторможенность 10 3,7

Снижение потенции 1 0,4

Парестезии 3 1,1

Артралгии 6 2,2

Кашель 20 7,5

Одышка 29 10,9

Головные боли 41 15,4

Нарушение менструального цикла 4 1,5

Извращение вкуса 5 1,9

Аллергодерматит/фотодерматит 50 18,7

Обострение псориаза 7 2,6

Лимфаденопатия 6 2,2

Неустойчивый стул 19 7,1

Инфекционные осложнения 12 4,5

Узловатая эритема 2 0,7

Гипертиреоз 14 5,2

Гипотиреоз 12 4,5

Гипербилирубинемия (>1,5 ВГН) 8 3

Нейтропения: 1 степени 2 степени 3 степени

1541063513

57,768,822,78,4

Тромбоцитопения: 1 степени 2 степени 3 степени

7933415

29,641,851,96,3

Анемия: 1 степени 2 степени

886424

3372,727,3



На фоне применения тройной схемы ПВТ, включавшей симепревир, цеПЭГ-ИФН альфа 2b и рибавирин, случаев досрочного прекращения терапии не отмечено. Наиболее частыми нежела-тельными явлениями были слабость (68,2%), грип-поподобный синдром (36,4%), кожный зуд (22,7%), дерматит/фотодерматит (31,8%). Такие нежела-тельные явления, как депрессия, ухудшение памя-ти, нарушение функции щитовидной железы на-блюдались в единичных случаях.

При оценке динамики лабораторных показате-лей регистрировались ожидаемые гематологиче-ские нарушения. У 63,6% (n=14) пациентов на фоне лечения была зафиксирована нейтропения, в боль-шинстве случаев умеренно выраженная (1–2 сте-пень по СТСАЕ). У 59,1% (n=13) пациентов на фоне терапии была выявлена умеренная тромбоцитопе-ния (1–2 степень по СТСАЕ). Анемия была отмече-на у 22,7% (n=5) пациентов. Гипербилирубинемия наблюдалась у 27,3% (n=6) пациентов (табл. 2).

Таблица 2

Частота нежелательных явлений на фоне применения тройной схемы ПВТ, включающей симепревир,

цеПЭГ-ИФН альфа 2b и рибавирин (n=22)

Нежелательные явления n %

Гриппоподобный синдром 8 36,4

Слабость 15 68,2

Выпадение волос 3 13,6

Снижение аппетита 1 4,5

Кожный зуд 5 22,7

Снижение массы тела 3 13,6

Депрессия 1 4,5

Ухудшение памяти, заторможенность 1 4,5

Артралгии 1 4,5

Кашель 4 18,2

Одышка 3 13,6

Головные боли 4 18,2

Нарушение менструального цикла 1 4,5

Аллергодерматит/фотодерматит 7 31,8

Инфекционные осложнения 2 9,1

Гипертиреоз 1 4,5

Гипотиреоз 2 9,1

Гипербилирубинемия (>1,5) 6 27,3

Нейтропения: 1 степени 2 степени 3 степени

141112

63,6

Тромбоцитопения: 1 степени 2 степени

1394

59,1

Анемия: 1 степени 2 степени 3 степени

5221

22,7

Таким образом, в ходе лечения наблюдался бла-гоприятный профиль безопасности при примене-нии как двойной, так и тройной схем ПВТ с вклю-чением цеПЭГ-ИФН альфа 2b.

Схемы ПВТ, содержащие ПЭГ-ИФН, продол-жают широко применяться в повседневной кли-нической практике. В РФ одним из наиболее до-ступных и быстро внедряющихся в схемы лечения ХГС препаратов ПЭГ-ИФН является оригиналь-ный отечественный препарат цеПЭГ-ИФН альфа 2b. В настоящей работе проанализированы данные лечения достаточно большой выборки пациентов (n=289) с ХГС, получавших цеПЭГ-ИФН альфа 2b в составе различных схем ПВТ в Центре по ле-чению хронических вирусных гепатитов на базе ИКБ № 1 г. Москвы. Представленные результаты демонстрируют в целом высокую эффективность лечения и хороший профиль безопасности как двойной, так и тройной схем ПВТ с включением цеПЭГ-ИФН альфа 2b. Кроме того, данные, полу-ченные в условиях реальной практики, сопостави-мы с результатами опубликованных клинических исследований. Так, в регистрационном исследова-нии, проводившемся с целью оценки эффектив-ности и безопасности применения цеПЭГ-ИНФ альфа 2b в комбинации с рибавирином в составе двойной схемы ПВТ, частота УВО составила 67,9% у пациентов с 1 генотипом и 83% у пациентов с 2/3 генотипом HCV [5]. По нашим данным, при приме-нении цеПЭГ-ИФН альфа 2b в комбинации с ри-бавирином УВО достигли 64,6% пациентов с 1 ге-нотипом и 85,6% пациентов с 2/3 генотипом HCV. При этом среди пациентов со слабым или умерен-но выраженным фиброзом (F1–F2) УВО достигли 90,7% пациентов с 2/3 генотипом HCV и 75% с 1 генотипом HCV. Можно заключить, что у пациен-тов, обладающих предикторами благоприятного ответа на ПВТ, такими как 2/3 генотип HCV, сла-бо выраженный фиброз, отсутствие тяжелых со-путствующих заболеваний, выбор двойной схемы ПВТ с включением цеПЭГ-ИФН альфа 2b и риба-вирина оправдан. На фоне лечения серьезных не-желательных явлений зарегистрировано не было, все побочные эффекты были ожидаемы и харак-терны для применения ПЭГ-ИФН и рибавирина.

Добавление симепревира к комбинации ПЭГ-ИФН и рибавирина позволило повысить эффек-тивность ПВТ у пациентов с 1 генотипом HCV, особенно с продвинутыми стадиями фиброза печени. По данным, полученным в Центре по ле-чению хронических гепатитов ИКБ № 1, среди 21 пациента, завершившего полностью курс ПВТ с применением тройной схемы, УВО достигли 71,4% (n=15). В другом исследовании был проведен ана-лиз опыта применения тройной схемы ПВТ (си-мепревир, цеПЭГ-ИФН альфа 2b и рибавирин) у 37 пациентов. Частота УВО в данном наблюдении



составила 94%, отмечен благоприятный профиль безопасности. При этом большинство пациентов, включенных в работу, составили молодые люди со слабо выраженным фиброзом [6]. Более низкие показатели УВО, полученные нами, вероятнее все-го, связаны с тем, что большинство пролеченных больных имели выраженный фиброз (F3–4) и ис-ходно высокую вирусную нагрузку. Применение тройной схемы ПВТ характеризовалось хорошим профилем безопасности, все нежелательные явле-ния были прогнозируемы и не требовали сниже-ния дозы или досрочного прекращения терапии.


Проблема лечения ХГС по-прежнему сохраня-ет свою актуальность. В настоящее время в арсена-ле практического врача имеются как содержащие интерферон, так и безинтерфероновые схемы терапии. Однако, несмотря на ряд преимуществ, безинтерфероновые схемы лечения ХГС в нашей стране используются пока у ограниченного чис-ла пациентов. В то же время схемы, содержащие ИФН, доступны большинству пациентов с ХГС, хорошо изучены, и можно предполагать, что в бли-жайшее время они будут по-прежнему востребо-ваны.

Опыт реальной практики, представленный в настоящей работе на достаточно большом клини-ческом материале, показал, что применение двой-ной схемы ПВТ, включающей цеПЭГ-ИФН альфа 2b и рибавирин, эффективно и безопасно у паци-ентов как с 1, так и со 2/3 генотипами HCV. Назна-чение такой терапии пациентам с ХГС, особенно не имеющим предикторов неблагоприятного отве-та на лечение, а именно: лицам молодого возраста, со 2/3 генотипом HCV, отсутствием выраженного фиброза печени, отсутствием метаболического синдрома является вполне оправданным. Так, у па-циентов с фиброзом печени, не превышающим F2, возможно достижение УВО более чем в 70% случа-ев при 1 генотипе HCV и у абсолютного большин-ства при 2/3 генотипах. В том случае, если пациент не обладает выше перечисленными характери-стиками, добавление к комбинации цеПЭГ-ИФН альфа 2b и рибавирина ПППД – симепревира позволяет повысить эффективность терапии при сохранении хорошего профиля безопасности у больных с 1 генотипом HCV и более продвинуты-ми стадиями заболевания (выраженный фиброз/цирроз – F3–F4).

Полученные результаты демонстрирует вы-сокую эффективность и хороший профиль безо-

пасности как двойной, так и тройной схем ПВТ с включением цеПЭГ-ИФН альфа 2b – одного из относительно новых, но уже хорошо известных и наиболее доступных препаратов пегилированных интерферонов для лечения хронического вирус-ного гепатита С.

Литература1. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав

потребителей и благополучия человека. О состоянии сани-тарно-эпидемиологического благополучия населения в Рос-сийской Федерации в 2014 году : государственный доклад. – М.: Роспотребнадзор, 2015.

2. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2015. Journal of Hepatology 2015; 63:199–236

3. Hepatitis C Guidance: AASLD-IDSA Recommendations for Testing, Managing, and Treating Adults Infected With Hepatitis C Virus. Hepatology. 2015; 62 (30): 932-54

4. Miyake Y, Iwasaki Y, Yamamoto K. Meta-analysis: reduced incidence of hepatocellular carcinoma in patients not responding to interferon therapy of chronic hepatitis C. Int J Cancer. 2010; 127:989-96

5. Климова, Е.А. Противовирусная терапия хроническо-го гепатита с цепэгинтерфероном альфа-2b в комбинации с рибавирином / Е.А. Климова [и др.] // Инфекционные болезни. Новости. Мнения. Обучение. – 2013. – № 3. – С. 97–102.

6. Знойко О.О. Клинический опыт применения схемы тройной терапии, включающей цепэгинтерферон аль-фа-2 b, симепревир и рибавирин, у пациентов с хрони-ческим гепатитом С, генотип 1 / О.О. Знойко [и др.] // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. – 2016. – № 2. – С. 100–109.

References1. Federal Service for Surveillance on Consumer Rights

Protection and Human Wellbeing. About sanitary-and-epi-demiological public well-being in 2014. Federal report. M.: Rospotrebnadzor; 2015

2. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2015. Journal of Hepatology 2015; 63:199–236

3. Hepatitis C Guidance: AASLD-IDSA Recommendations for Testing, Managing, and Treating Adults Infected With Hep-atitis C Virus. Hepatology. 2015; 62 (30): 932-54

4. Miyake Y, Iwasaki Y, Yamamoto K. Meta-analysis: re-duced incidence of hepatocellular carcinoma in patients not responding to interferon therapy of chronic hepatitis C. Int J Cancer. 2010; 127:989-96

5. Klimova Ye.A. Yushchuk N.D. Znoyko O.O. Maximov S. L. Mayevskaya M.V. Kizhlo S.N. Petrochenkova N.A. Nagimo-va F.I. Linkova Yu.N. Antiviral treatment of chronic hepatitis C by cepeginterferon alpha-2b in combination with ribavirin/ In-fectious diseases: news, opinions, training. 2013.-N 3.-С.97-102.

6. Znoyko O.O. Linkova Yu.N. Morozova M.A. Clinical ex-perience of using triple therapy including cepeginterferon alfa 2 b, simeprevir and ribavirin in patients with chronic hepatitis C genotype 1/ Infectious diseases: news, opinions, training. 2016.-N 2.-С.100-109.


Блохина Наталья Петровна – заведующая консультативным диагностическим отделением Центра по лечению хронических вирусных гепатитов Инфекционной клинической больницы № 1, д.м.н., профессор; тел.: 8(495)942-40-52; 8(495)942-40-63, e-mail: [email protected]



Нурмухаметова Елена Андреевна – заместитель главного врача по поликлинической работе Инфекционной клинической больницы № 1, к.м.н.; тел.: 8(495)942-40-52, 8(495)942-40-63; е-mail: [email protected]

Русанова Марина Геннадьевна – врач-терапевт консультативного диагностического отделения Центра по лечению хронических вирусных гепатитов Инфекционной клинической больницы № 1, к.м.н.; тел.: 8(495)942-40-52; 8(495)942-40-63; e-mail: [email protected]

Гагарина Ирина Викторовна – врач-инфекционист консультативного диагностического отделения Центра по лечению хронических вирусных гепатитов Инфекционной клинической больницы № 1, к.м.н.; тел.: 8(495)942-40-52; 8(495)942-40-63; e-mail: [email protected]

Марьямова Елена Сергеевна – врач-терапевт консультативного диагностического отделения Центра по лечению хронических вирусных гепатитов Инфекционной клинической больницы № 1; тел.: 8(495)942-40-52; 8(495)942-40-63, e-mail: [email protected]

Кузнецова Наталья Алексеевна – врач-инфекционист консультативного диагностического отделения Центра по лечению хронических вирусных гепатитов Инфекционной клинической больницы № 1; тел.: 8(495)942-40-52; 8(495)942-40-63; e-mail: [email protected]

Марьяновская Татьяна Валерьевна – врач-инфекционист консультативного диагностического отделения Центра по лечению хронических вирусных гепатитов Инфекционной клинической больницы № 1, к.м.н.; тел.: 8(495)942-40-52; 8(495)942-40-63; e-mail: [email protected]

Лопатина Татьяна Викторовна – врач-педиатр консультативного диагностического отделения Центра по лечению хронических вирусных гепатитов Инфекционной клинической больницы № 1; тел.: 8(495)942-40-52; 8(495)942-40-63; e-mail: [email protected]

Кузина Оксана Валентиновна – заведующая дневным стационаром Центра по лечению хронических вирусных гепатитов Инфекционной клинической больницы № 1; тел.: 8(495)942-40-52; 8(495)942-40-63, e-mail: [email protected]

Алексеева Ирина Николаевна – врач УЗД Центра по лечению хронических вирусных гепатитов Инфекционной клинической больницы № 1; тел.: 8(495)942-40-52; 8(495)942-40-63

Шуренкова Елена Николаевна – заведующая лабораторией ПЦР-диагностики вирусных гепатитов Центра по лечению хронических вирусных гепатитов Инфекционной клинической больницы № 1; тел.: 8(495)942-40-52; 8(495)942-40-63

Девяткин Андрей Викторович – главный врач Инфекционной клинической больницы № 1, д.м.н., профессор; тел.: 8(495) 490-14-14; [email protected]

Линькова Юлия Николаевна – медицинский директор по инфекционным заболеваниям ЗАО «БИОКАД», к.м.н.; тел.: +7 (495) 992 66 28, e-mail: [email protected]

Морозова Мария Андреевна – медицинский научный консультант ЗАО «БИОКАД», к.м.н.; тел.: +7-985-910-28-13, e-mail: [email protected]



математико-статистиЧеская оценка персистирующих возбудителей как факторов риска внебольниЧной пневмонии и острого бронхита у детей

О.В. Жукова1, Н.Ф. Бруснигина2, С.В. Кононова1, Е.В. Сперанская 2, Е.И. Ефимов 2

1Нижегородская государственная медицинская академия, Нижний Новгород, Россия 2Нижегородский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени академика И.Н. Блохиной, Нижний Новгород, Россия

Persistent pathogens as risk factors of community-acquired pneumonia and acute bronchitis in childrenO.V. Zhukova1, N.F. Brusnigina2, S.V. Kononova1, E.V. Speranskaya2, E.I. Efimov2

1Nizhny Novgorod State Medical Academy, Nizhny Novgorod, Russia 2Nizhny Novgorod Scienсе Research Institute of Epidemiology and Microbiology named after Academician I.N. Blokhina, Nizhny Novgorod, Russia

РезюмеЦелью данного исследования явилось определение

связи между инфицированностью «персистирующими» возбудителями детей и возможностью развития воспа-лительных заболеваний респираторного тракта, таких как внебольничная пневмония и острый бронхит на ос-новании концепции факторов рисков.

Материалы и методы. В период с 2005 по 2014 г. об-следован 701 ребенок из г. Нижнего Новгорода и Ниже-городской области в возрасте от 15 дней до 16 лет с рентгенологически и клинически подтвержденными ди-агнозами: внебольничная пневмония, острый бронхит. Контрольную группу составили 127 практически здоро-вых детей разных возрастов. Детекцию M. pneumoniae, Сytomegalovirus, Herpes simplex I/II C. pneumoniae осу-ществляли методом ПЦР. Концепция определения ри-сков строилась на определении абсолютного риска в экспонируемой и не экспонируемой группах, атрибу-тивного риска, относительного риска, популяционного атрибутивного риска, а также на определении стан-дартных ошибок для каждого вида риска и доверитель-ного интервала.

Результаты. Статистически значимыми пока-зателями являются атрибутивный риск, относи-тельный риск, популяционный атрибутивный риск. Атрибутивный риск развития внебольничной пнев-монии составил 29,26%; 27,37%; 25,70%; 20,21% для M. pneumoniae, С. pneumoniae, CMV, HSV I/II соот-ветственно. Относительный риск составил 1,43 для M. pneumoniae; 1,38 – для С. pneumoniae и для CMV; 1,28 – для HSV I/II. Наличие персистирующих воз-будителей приводит к увеличению заболеваемости внебольничной пневмонией по всей популяции (по-пуляционный атрибутивный риск): на 4,75% для M. pneumoniae, 0,23% для С. pneumoniae, 5,59% для CMV и 1,08% для HSV I/II. Аналогичные расчеты были проведены для пациентов с острым бронхитом. Про-веденный статистический анализ позволил исклю-чить С. pneumoniae и HSV I/II из факторов риска раз-вития внебольничной пневмонии и острого бронхита.

AbstractThe aim of this study was to determine the relationship

between infection with “persistent” agents of children and the possibility of the development of inflammatory diseases of the respiratory tract such as community-acquired pneu-monia and acute bronchitis on the basis of risk management concepts.

Materials and methods. 701 children in age from 15 days to 16 years were examined in Nizhny Novgorod and the Nizhny Novgorod region with clinically and radiologi-cally confirmed diagnosis: community-acquired pneumonia, acute bronchitis. This study was performed in the period from 2005 to 2014. The control group consisted of 127 healthy children of different ages. The detection of M. pneumoniae, Сytomegalovirus, Herpes simplex I/II C. pneumoniae was performed by PCR. The concept of risk determination was based on the determination of the absolute risk in the ex-posed and the no exposed groups, attributable risk, relative risk, the population attributable risk, as well as determining the standard errors for each type of risk and confidence in-terval.

Results. Attributable risk, relative risk, population-attrib-utable risk are statistically significant figures. Attributable risk of development of community-acquired pneumonia was 29,26%; 27,37%; 25,70%; 20,21% for the M. pneumoniae, C. pneumoniae, CMV, HSV I / II respectively. The relative risk was 1,43 for the M. pneumoniae; 1,38 – for C. pneumoniae and CMV; 1,28- for HSV I / II. The presence of persistent pathogens is resulting in increased incidence of community-acquired pneumonia throughout the population (population attributable risk): 4,75% for M. pneumoniae, 0,23% for C. pneumoniae, 5,59% for the CMV and 1,08% for the HSV I/II. Similar calculations were performed for patients with acute bronchitis. The statistical analysis allowed to exclude C. pneumoniae and HSV I / II of the risk factors for community-acquired pneumonia and acute bronchitis.

Conclusion. The findings suggest the influence of M. pneumoniae and CMV in the development of community-acquired pneumonia and acute bronchitis in children. C. pneumoniae, and HSV I / II do not play a statistically sig-



nificant role in the overall landscape of etiologic agents of community-acquired pneumonia and acute bronchitis.

Key words: persistent pathogens, community-acquired pneumonia, acute bronchitis, medical and statistical evalu-ation.

Заключение. Полученные данные позволяют гово-рить о влиянии M. pneumoniae и CMV на развитие вне-больничной пневмонии и острого бронхита у детей. С. pneumoniae и HSV I/II не играют статистически важной роли в общем пейзаже этиологических агентов внебольничной пневмонии и острого бронхита.

Ключевые слова: персистирующие возбудители, внебольничная пневмония, острый бронхит, медико-статистическая оценка.

Введение

Острый бронхит (ОБ) и внебольничная пнев-мония (ВП) являются широко распространенными воспалительными заболеваниями респираторного тракта. ОБ (J20.0–J20.9) называется острое воспа-ление слизистой оболочки бронхов без признаков поражения лёгочной ткани. ВП – острое инфекци-онное заболевание легких различной (преимуще-ственно бактериальной) этиологии, развившееся вне больницы или в первые 48–72 ч госпитализа-ции, сопровождаемое лихорадкой и симптомами поражения нижних дыхательных путей (одышка, кашель и физикальные данные), при наличии ин-фильтративных изменений на рентгенограмме [1]. Зачастую ОБ (J20) развивается на фоне острой ре-спираторной вирусной инфекции (ОРВИ), которая у определенной части больных является самосто-ятельной причиной болезни [2, 3]. Диагностика и терапия ВП у детей являются актуальными вопро-сами педиатрии. Остается достаточно высокой за-болеваемость и смертность от этого заболевания. В соответствии с МКБ-10 и «Классификацией кли-нических форм бронхолегочных заболеваний у де-тей» [3, 4] выделяют следующие формы пневмонии по этиологии: бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная, хламидийная, микоплазменная, сме-шанная (J12—J18). Распространенная практика приема антибактериальных препаратов до обраще-ния за медицинской помощью является причиной отсутствия этиологического диагноза у 50–70% пациентов. Ориентирование на клинические сим-птомы при этиологической диагностике малоин-формативно, что делает невозможным широкое практическое использование этиологической клас-сификации пневмонии в настоящее время.

В последние годы значительное количество исследований посвящено изучению роли «ати-пичных» труднокультивируемых возбудителей в развитии респираторных заболеваний [5–9]. Присутствие в организме персистирующих ин-фекционных (бактериальных и вирусных) агентов не всегда приводит к возникновению ОБ или ВП, однако данные микроорганизмы способны отяго-щать течение заболевания.

Цель исследования – определение связи меж-ду инфицированностью «персистирующими» воз-

будителями детей и возможностью развития вос-палительных заболеваний респираторного тракта, таких как ВП и ОБ на основании концепции ри-сков.


Исследование проводилось в период с 2005 по 2014 г. и охватывало группы детей разных возрас-тов, как организованных, так и неорганизован-ных. Обследован 701 ребенок из г. Нижнего Нов-города и Нижегородской области в возрасте от 15 дней до 16 лет с рентгенологически и клинически подтвержденными диагнозами: внебольничная пневмония (ВП), острый бронхит (ОБ). В контроль-ную группу входили 127 практически здоровых детей разных возрастов. Все лица из контрольной группы не имели клинических признаков воспа-лительных заболеваний респираторного тракта на момент обследования и в течение предыдущего обследованию месяца.

Материалом для исследования у больных слу-жили мокрота, мазки из ротоглотки, кровь, брон-хоальвеолярный лаваж (БАЛ), у детей первого года жизни – слюна, у здоровых – мазки из ротоглот-ки. Отбор материала осуществлялся в соответ-ствии с МУ 4.2.2039-05 «Техника сбора и транспор-тирования биоматериалов в микробиологические лаборатории» в процедурных кабинетах стациона-ров и поликлиник.

Выделение ДНК из биологических субстратов проводили с помощью комплекта реагентов «ДНК-сорб Б», пробы мокроты подвергались предобра-ботке с помощью реагента «Муколизин» (ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора)

Детекцию M. pneumoniae, Сytomegalovirus, Herpes simplex I/II C. pneumoniae осуществляли методом ПЦР с использованием тест-систем про-изводства ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора и ООО «Изоген» (г. Москва) согласно инструкциям по их применению. Амплификацию проводили на приборах «Терцик МС-2» (ДНК-технология, г. Мо-сква) или «My Cycler» (Bio-Rad, США).

Чувствительность тест систем «Ампли Сенс» и «GenePak DNA PСR test» – не менее 1×103 – 5×103 бактериальных клеток или ДНК-содержащих вирусных частиц на миллилитр клинического образца.



Статистическую обработку данных выполня-ли с использованием программ Microsoft office (Excel), пакета статистических программ Statz, Statistica 6,0. Достоверность различий опреде-ляли общепринятым методом расчета ошибки среднего (m) и показателя существенности и ве-роятности (t).

Концепция определения рисков строилась на определении абсолютного риска в экспонируемой и не экспонируемой группах, атрибутивного ри-ска, относительного риска, популяционного атри-бутивного риска, а также на определении стан-дартных ошибок для каждого вида риска и довери-тельного интервала.


В ходе исследования проведена оценка рас-пространенности труднокультивируемых возбу-дителей, таких как M. pneumoniae, С. pneumoniae, CMV, HSV I/II у детей с воспалительными заболе-ваниями респираторного тракта (ВП, ОБ). Была выделена группа сравнения (n=127) (табл. 1).

Таблица 1

Частота выявления труднокультивируемых возбудителей у детей

Группы обследованных

(количество)

Количество случаев инфицирования

M. pneumoniae

С. pneumoniae

CMV HSV I/II

ВП(n=341)

74 4 119 23

ОБ (n=360)

31 4 187 17

Группа сравнения(n=127)

2 0 19 2

На первом этапе анализа риска развития ВП среди детей были построены таблицы сопряжен-ности (табл. 2–5). Данные таблицы показывают гипотетическую зависимость развития ВП от пер-систирующих возбудителей. Первая строка отво-дится для группы, объекты которой имели исследу-емый фактор риска (персистирующая инфекция). Вторая строка содержит результаты так называе-мой «контрольной группы». Исследуемый фактор риска в данной группе отсутствовал. Таким обра-зом, первой является группа, представляющая ис-следовательский интерес, т.е. та группа, пациенты которой подвергались фактору риска. Во второй строке должны быть результаты, полученные в той группе, с которой будет происходить сравнение эффекта. Аналогично, в первом столбце указыва-ется, сколько раз исследуемое событие (ВП) было зарегистрировано в первой и второй группах, во втором столбце – сколько раз оно отсутствовало.

Таблица 2

Таблица сопряженности формирования ВП от инфицированности M. pneumoniae

M. pneumoniae Наличие ВП Всего

Есть Нет

Есть 74 (а) 2 (b) 76 (A)

Нет 267 (с) 125 (d) 392 (B)

Всего 341 (C) 127 (D) 468 (Q)

Таблица 3

Таблица сопряженности формирования ВП от инфицированности С. pneumoniae

С. pneumoniae Наличие ВП Всего

Есть Нет

Есть 4 (а) 0 (b) 4 (A)

Нет 337 (с) 127 (d) 464 (B)

Всего 341 (C) 127 (D) 468 (Q)

Таблица 4

Таблица сопряженности формирования ВП от инфицированности CMV

CMV Наличие ВП Всего

Есть Нет

Есть 119 (а) 19 (b) 138 (A)

Нет 222 (с) 108 (d) 330 (B)

Всего 341 (C) 127 (D) 468 (Q)

Таблица 5

Таблица сопряженности формирования ВП от инфицированности HsV I/II

HSV I/II Наличие ВП Всего

Есть Нет

Есть 23 (а) 2 (b) 25 (A)

Нет 318 (с) 125 (d) 443 (B)

Всего 341 (C) 127 (D) 468 (Q)

Вначале формируется гипотеза о том, что на-личие M. pneumoniae у детей является риском развития ВП. Первым является расчет абсолют-ного риска (АР), который представляет собой долю больных от общего объема группы. В нашем случае это сводится к расчету частоты распро-странения ВП в группах обследуемых, инфици-рованных и не инфицированных M. pneumoniae, С. pneumoniae, CMV, HSV I/II. По формуле (1) на-ходим частоту распространения ВП в экспониро-



ванной группе (инфицированные M. pneumoniae (1), С. pneumoniae (2), CMV (3), HSV I/II (4)) 97,37%, 100%, 92,97%, 92,00% (табл. 6):

АаАРэ =

(1)

Получено, что в исследуемых экспонируемых

выборках (определение развития ВП от наличия M. pneumoniae (1), С. pneumoniae (2), CMV (3), HSV I/II (4)) 0,9737; 1; 0,9297; 0,9200 – части соот-ветствующих выборок или 97,37%; 100%; 92,97%; 92,00% имеют угрозу развития ВП. Аналогично по формуле (2) рассчитываем частоту формирования ВП в неэкспонированной группе (не имеющей персистирующих возбудителей). Она составила 68,11%; 72,63%; 67,27%; 71,78% для M. pneumoniae (1), С. pneumoniae (2), CMV (3), HSV I/II (4) соот-ветственно.

ВсАРн =

(2)

В итоге были получены так называемые точеч-ные оценки относительных частот развития ВП в группе риска (инфицирование персистирующими возбудителями) и контрольной группе (при отсут-ствии персистирующих возбудителей). Точечные оценки подвержены статистической ошибке, по-этому возможно, что в следующей выборке будут получены другие значения, поскольку полученные частоты были рассчитаны на основе не всей попу-ляции, а только ее репрезентативной части, лишь приблизительно отражающей свойства популя-ции. Поэтому далее была рассчитана стандартная ошибка полученных АР, т.е. статистическая ошиб-ка каждой из частот, которая дает представление о точности оценки. Стандартная ошибка АР экспо-нируемой группы рассчитана по формуле (3) и со-ставила 0,0184; 0; 0,0226; 0,0543 для M. pneumoniae (1), С. pneumoniae (2), CMV (3), HSV I/II (4) (см. табл. 6).

( )nАРАРSАР

−×=

1

(3)

где n – объем экспонируемой или неэкспони-руемой группы, т.е. А или В.

Аналогично была рассчитана стандартная ошибка АР неэкспонируемой группы. Она соста-вила 0,0235; 0,0207; 0,0258; 0,0214 для M. pneumoniae (1), С. pneumoniae (2), CMV (3), HSV I/II (4) соот-ветственно.

Однако полученные частоты могут измениться при расчете на другой выборке. Поэтому на следу-ющем этапе исследования нами было определено, насколько существенны будут эти изменения и какие минимальные интервалы значений покры-вают реальные точные значения искомых частот,

т.е. какой минимальный интервал содержит ре-альное значение искомой частоты с вероятностью 95%. Такой интервал является в статистике 95% доверительным интервалом (95% ДИ). С практиче-ской точки зрения, 95% доверительный интервал означает, что 95% всех потенциальных выборок дадут значения частот, попадающих в полученные интервалы, и лишь в 5% случаев значения частот выйдут за найденные пределы. Чаще всего в иссле-дованиях используется 95% ДИ.

По формуле (4) в результате расчета полу-чено, что 95% ДИ абсолютного риска экспони-руемой группы составил 93,77–100,97%; 100%; 88,54–97,40%; 81,37–102,63% для M. pneumoniae (1), С. pneumoniae (2), CMV (3), HSV I/II (4) соот-ветственно.

StАРДИ АР ×±=

(4)

где t – критическое значение для уровня стати-стической значимости. Для 95% ДИ t=1,96, S – стандартная ошибка АР.

Аналогичным образом по формуле (4) рассчи-тан 95% ДИ абсолютного риска неэкспонируемой группы 65,50% – 72,73%; 68,57% – 76,69%; 62,21% – 72,34%; 67,59% – 75,97% для M. pneumoniae (1), С. pneumoniae (2), CMV (3), HSV I/II (4) соответ-ственно.

Таким образом, были получены абсолютные показатели заболеваемости в группах, находя-щихся и не находящихся под воздействием фак-тора риска. Отсюда следует, что развитие ВП под воздействием персистирующих возбудителей увеличивается. Однако неизвестно, насколько су-щественный вклад вносит фактор риска в данное увеличение. Для этого рассчитывается атрибу-тивный риск (АтР), который представляет именно ту часть (долю) риска развития болезни, которая связана с данным фактором риска и объясняется им. АтР был рассчитан по формуле (5) и составил 29,26%; 27,37%; 25,70%; 20,21% для M. pneumoniae (1), С. pneumoniae (2), CMV (3), HSV I/II (4) соот-ветственно.

Вс

саАРнАРэАтР −=−=

(5)

Например, в группе риска (инфицирование M. pneumoniae) частота события (развитие ВП) составляет 97,37%, в контрольной группе (воз-никновение ВП у детей без инфицирования M. pneumoniae) – 68,11%, АтР в этом случае равен 29,26%, то есть фактор риска увеличивает вероят-ность возникновения события на 29,26%.

Для расчета стандартной ошибки полученной разницы необходимо предварительно рассчитать объединенную оценку доли по формуле (6), кото-рая составила ≈ 0,7286:



QCF =

(6)

Далее определяли стандартную ошибку АтР по формуле (7) (см. табл. 6).

( )

+×−×=

BAFFSАтР

111

(7)

Затем рассчитывали 95% ДИ АтР: 18,33% – 40,18%; -16,39% – 71,14%; 16,62% – 34,77%; 2,33% – 38,13% для M. pneumoniae (1), С. pneumoniae (2), CMV (3), HSV I/II (4) соответственно.

Таким образом, наличие M. pneumoniae об-условливает повышение риска развития ВП на 29,26% ± 10,93%. При этом 95% возможных (истин-ных) значений разности заболеваемости попадает в интервал от 18,33% до 40,18%. Возможные (истин-ные) значения, попадающие в 95% ДИ, могут сви-детельствовать о АРэ>АРн. Это доказывает, что инфицирование M. pneumoniae увеличивает риск развития ВП.

Согласно концепции факторов риска, в случае если АРэ=АРн, то воздействие фактора риска не изменяет вероятность наступления события. Если же АРэ<АРн, то воздействие фактора риска уменьшает вероятность наступления события.

Обращает на себя внимание нижний порог 95% ДИ для С. pneumoniae, который принимает отри-цательное значение (-16,39%). При расчете АтР мы предполагали, что наличие С. pneumoniae является фактором, увеличивающим риск развития ВП, то есть разница между АР экспонируемых и АР неэк-спонируемых должна быть больше 0. Полученная разница, то есть АтР, составляет 27,37%, однако 95% ДИ риска развития ВП от инфицированности С. pneumoniae включает в себя 0. То есть одним из 95% возможных (истинных) значений АтР может являться 0, что свидетельствует об отсутствии раз-личий заболеваемости экспонируемой и неэкспо-нируемой групп. Таким образом, нельзя говорить с 95% уверенностью об имеющихся различиях по риску развития ВП между экспонируемыми (ин-фицирование С. pneumoniae) и неэкспонируемы-ми (отсутствие инфицирования С. рneumoniae) группами.

Методология оценки рисков основывается на статистических показателях (средняя, ошибка средней, ДИ), которые, в свою очередь, базируют-ся на теории вероятности. Поэтому, рассчитывая те или иные риски, следует говорить не об абсо-лютной (точной) зависимости исхода от факто-ра, а о степени вероятности данной зависимости. В свою очередь, зависимость исхода от воздей-ствующего фактора может быть резко выражен-ной. В этом случае статистически достоверная

вероятность подобной зависимости обнаружива-ется при достаточно небольших выборках. Если же зависимость исхода от воздействия фактора имеется, но слабо выражена, то для обнаружения статистически достоверной ее вероятности необ-ходимы большие по объему выборки, порой даже в пределах популяции (например, население кон-кретного региона).

Аналогично рассмотренным особенностям анализа ДИ атрибутивного риска необходимо определение ДИ всех рассчитываемых рисков. Например, в рассчитанных ранее АРэ и АРн дове-рительные интервалы не включают в себя 0 или от-рицательные значения и поэтому могут считаться статистически значимыми.

С помощью АтР показано, что инфицирование M. pneumoniae, CMV, HSV I/II ведет к увеличению ри-ска развития ВП в среднем на 29,26%; 25,70%; 20,21% соответственно. Для С. pneumoniae полученные зна-чения не являются статистически значимыми.

Далее нами был проведен расчет относитель-ных рисков (ОР), с помощью которых можно пока-зать силу связи между воздействующим фактором риска и исходом, то есть во сколько раз увеличи-вается риск развития ВП от наличия персистиру-ющих возбудителей у детей. Если возникновение ВП выше в экспонируемой группе, то отношение АРэ/АРн будет больше 1, если ниже – то отноше-ние АРэ/АРн будет меньше 1, если же заболевае-мость в двух группах одинаковая, то их соотноше-ние будет равно 1. Таким образом, согласно гипо-тезе, с математической точки зрения, необходимо доказать, что отношение показателей развития ВП в двух группах (экспонируемые и неэкспонируе-мые) больше 1.

По формуле (8) рассчитаем ОР: 1,43 для M. pneumoniae, 1,38 для С. pneumoniae и для CMV, 1,28 для HSV I/II .

ВсАа

АРнAPэOP ==

(8)

Однако, поскольку речь идет о расчетах, произ-водимых на выборке, то необходимо показать ста-тистическую значимость полученного результата. Для этого по формуле (9) была рассчитана стан-дартная ошибка ОР:

сАРн

аАРэSОР

−+

−=

11

(9)

По формуле (10) рассчитываем 95% ДИ относи-тельного риска:

××±= St

АРнАРэExpОРДИОР ln

(10)



Таким образом, в результате проведенного ана-лиза нами было получено, что инфицирование M. pneumoniae и CMV является фактором риска развития ВП. АтР M. pneumoniae составил 29,26% (с 95% ДИ 18,33% – 40,18%), АтР CMV – 25,67% (с 95% ДИ 16,62% – 34,77%). Инфицированность

Популяционный атрибутивный риск (ПАР) – абсолютная разница показателей (или риска) во всей популяции и в неэкспонированной группе. ПАР аналогичен АтР, но, в отличие от последнего, характеризует популяционную составляющую ри-ска и поэтому зависит от того, насколько широко распространены факторы риска в данной популя-ции. ПАР варьирует в зависимости от распростра-ненности фактора риска в популяции.

По формуле (11) вычисляем значение ПАР:

Bc

QCПАР −=

(11)

То есть наличие персистирующих возбудите-лей приводит к увеличению риска развития ВП по всей популяции на 4,75% для M. pneumoniae,

Полученные значения ОР с 95% ДИ состав-ляют от 0,45 до 2,41 для M. pneumoniae; от 0,39 до 2,37 для CMV, от 0,15 до 2,41 для HSV I/II. Для С. pneumoniae ОР не удалось определить. Таким образом, инфицирование С. pneumoniae в общей этиологической структуре ВП не играет статисти-чески важной роли.

По аналогии с АтР, возможные (истинные) зна-чения, попадающие в 95% ДИ, могут свидетель-ствовать о:

1. ОР>1, то есть воздействие персистирующих возбудителей увеличивает риск формирования ВП;

2. ОР=1, то есть воздействие персистирующих возбудителей не изменяет риск формирования ВП;

3. ОР<1, то есть воздействие персистирующих возбудителей уменьшает риск формирования ВП.

Таким образом, значения 95% ДИ, попадающие в диапазон менее 1, свидетельствуют о возможной несостоятельности гипотезы о влиянии персисти-рующих инфекций на формирование ВП.

Однако средние значения ОР для M. pneumoniae, CMV, HSV I/II находятся в интервале выше 1, а также больший отрезок коридоров колебаний ОР приходится на интервал больше 1 (рис.1).

0,23% для С. pneumoniae, 5,59% для CMV, 1,08% для HSV I/II .

По формуле (12) высчитываем среднюю ошиб-ку ПАР:

( )

+×−×=BQ

FFSПАР111

(12)

По формуле (13) рассчитываем 95% ДИ ПАР:

StПАРДИПАР ×±= (13)

Таким образом, согласно полученным статисти-ческим результатам, риск развития ВП в популя-ции при 95% ДИ увеличивается от -1,12% до 10,72% при инфицированности M. рneumoniae, от -5,48% до 5,94% при С. рneumoniae, от -0,67% до 11,86% при CMV; от -4,69% до 6,86% при HSV I/II.

Обращают на себя внимание отрицательные значения нижней границы 95% ДИ, что по анало-гии с АтР указывает на возможную несостоятель-ность гипотезы о влиянии персистирующих воз-будителей на формирование ВП. Подтверждением недостоверности ПАР является высокое значе-ние стандартной ошибки, в 10 раз превышающее среднее значение для С. pneumoniae, и более чем в 2 раза – для HSV I/II. Как следствие, такие показа-тели включают в свой диапазон отрицательные зна-чения и 0. Эти положения позволят нам исключить С. pneumoniae и HSV I/II из факторов риска раз-вития ВП. Для M. pneumoniae и CMV нижние по-казатели 95% ДИ имеют отрицательные значения. Но наибольший отрезок коридоров колебаний ПАР приходится на положительные значения (рис. 2).

Рис. 1. Коридоры колебаний значений ОР с 95% ДИ возникновения ВП от инфицирования персистирующими возбудителями

Рис. 2. Коридоры колебаний значений ПАР с 95% ДИ возникновения ВП от инфицирования персистирующими возбудителями



Таким образом, инфицирование M. pneumoniae приводит к увеличению риска развития ОБ у детей в 1,30 раза, а инфицирование CMV – в 1,47 раза. ОР составил 1,36 (95% ДИ не удалось определить) для С. pneumoniae. Для HSV I/II ОР составил 1,22 (с 95% ДИ от -0,34 до 2,45).

ПАР составил 1,46% для M. pneumoniae (с 95% ДИ от -4,16 до 7,07%) и 12,36% для CMV (с 95% ДИ от 5,91% до 18,80%). Значения 95% ДИ для ПАР M. pneumoniae не играют статистически значимой роли в развитии ОБ. Инфицирование CMV при-

M. pneumoniae приводит к увеличению риска раз-вития ВП в среднем на 29,26%, а CMV – на 25,67%.

ОР составил 1,43 (с 95% ДИ от 0,45 до 2,41) для M. pneumoniae. ОР для CMV составил 1,38 (с 95% ДИ от 0,39 до 2,37), т.е. инфицирование M. pneumoniae приводит к увеличению риска раз-вития ВП у детей в 1,43 раза, а инфицирование CMV – в 1,38 раза.

ПАР составил 4,75% для M. pneumoniae (с 95% ДИ от -1,21 до 10,72%) и 5,59% для CMV (с 95% ДИ от -0,67% до 11,86%). Инфицирование M. pneumoniae приводит к увеличению риска развития ВП во всей популяции на 4,75%, а инфицирование – на 5,59%.

Полученные данные позволяют говорить о вли-янии M. pneumoniae и CMV на развитие ВП.

С. pneumoniae и HSV I/II в общем пейзаже эти-ологических агентов не играют статистически зна-чимой роли в развитии ВП.

Аналогично были проведены расчеты для опре-деления влияния персистирующих возбудителей на развитие ОБ. В начале были составлены табли-цы сопряженности формирования ОБ от каждого из анализируемых возбудителей (табл. 6–9).

Таблица 6

Таблица сопряженности формирования ОБ от инфицированности M. pneumoniae

M. pneumoniae ОБ Всего

Есть Нет

Есть 31 (а) 2 (b) 33 (A)

Нет 329 (с) 125 (d) 454 (B)

Всего 360 (C) 127 (D) 487 (Q)

Таблица 7

Таблица сопряженности формирования ОБ от инфицированности С. pneumoniae

С. pneumoniae Наличие ОБ Всего

Есть Нет

Есть 4 (а) 0 (b) 4 (A)

Нет 356 (с) 127 (d) 483 (B)

Всего 360 (C) 127 (D) 487 (Q)

Таблица 8

Таблица сопряженности формирования ОБ от инфицированности CMV

CMV Наличие ОБ Всего

Есть Нет

Есть 187 (а) 19 (b) 206 (A)

Нет 173 (с) 108 (d) 281 (B)

Всего 360 (C) 127 (D) 487 (Q)

Таблица 9

Таблица сопряженности формирования ОБ от инфицированности HsV I/II

HSV I/II Наличие ОБ Всего

Есть Нет

Есть 17 (а) 2 (b) 19 (A)

Нет 343 (с) 125 (d) 468 (B)

Всего 360 (C) 127 (D) 487 (Q)

Затем был выполнен статический анализ опре-деления влияния каждого возбудителя на форми-рование ОБ аналогично статистическому анализу определения роли персистирующих возбудителей в развитии ВП.

Статистически значимыми показателями явля-ются АтР, ОР, ПАР.

В результате проведенного анализа установле-но, что M. pneumoniae и CMV являются фактора-ми риска развития ОБ. АтР M. pneumoniae соста-вил 21,47% (с 95% ДИ 5,96% – 36,99%). АтР CMV – 29,21% (с 95% ДИ 21,32% – 37,10%). Инфицирован-ность M. pneumoniae приводит к увеличению забо-леваемости ОБ в среднем на 21,47%, а CMV – на 29,21%. АтР С. pneumoniae составил 26,29% (с 95% ДИ -16,91% – 69,50%). АтР HSV I/II составил 16,18% (с 95% ДИ -3,96% – 36,32%).

ОР составил 1,30 (с 95% ДИ от 0,22 до 2,37) для M. pneumoniae. ОР для CMV составил 1,47 (с 95% ДИ от 0,51 до 2,44) (рис. 3).

Рис. 3. Коридоры колебаний значений ОР с 95% ДИ возникновения ОБ от инфицирования персистирующими возбудителями



Инфицирование С. pneumoniae и HSV I/II не играет статистически значимой роли в развитии ОБ. Большие отрезки отрицательных значений 95% ДИ АтР, ОР, ПАР для С. pneumoniae и для HSV I/II указывают на невозможность включения дан-ных возбудителей в значимые факторы риска ОБ. Полученные данные свидетельствуют о влиянии CMV и M. pneumoniae на развитие ОБ.


Статистически значимыми показателями яв-ляются АтР, ОР, ПАР. АтР развития ВП соста-вил 29,26% (18,33% – 40,18%); 27,37% (-16,39% – 71,14%); 25,70% (16,62% – 34,77%); 20,21% (2,33% – 38,13%) для M. pneumoniae, С. pneumoniae, CMV, HSV I/II соответственно. ОР составил 1,43 (0,45 – 2,41) для M. pneumoniae; 1,38 – для С. pneumoniae (не удалось определить доверительный интервал) и для CMV (0,39 – 2,37); 1,28 (0,15 – 2,41) – для HSV I/II. Таким образом, статистически доказано, что С. pneumoniae в общем пейзаже этиологиче-ских агентов ВП не играет значимой роли. Нали-чие персистирующих возбудителей приводит к увеличению риска развития ВП во всей популяции (ПАР) на 4,75% (-1,12% – 10,72%) в случае инфици-рования M. pneumoniae, 0,23% (-5,48% – 5,94%) – С. pneumoniae, 5,59% ( -0,67% – 11,86%) – CMV, 1,08% (-4,69% – 6,86%) – HSV I/II. Отрицательные значения нижней границы 95% ДИ по аналогии с АтР указывают на возможную несостоятельность гипотезы о влиянии персистирующих возбудите-лей на формирование ВП. Подтверждением недо-стоверности ПАР является высокое значение стан-дартной ошибки, в 10 раз превышающее среднее значение для С. pneumoniae и более чем в 2 раза – для HSV I/II.

Полученные данные позволяют говорить о влиянии M. pneumoniae и CMV на развитие ВП. С. pneumoniae и HSV I/II в общем пейзаже этиоло-

водит к увеличению риска формирования ОБ во всей популяции на 12,36%. ПАР для С. pneumoniae составил 0,22% (с 95% ДИ от -5,31 до 5,74%) и 0,63% – для HSV I/II(с 95% ДИ от -4,94 до 6,20%) (рис. 4).

гических агентов ВП не играют статистически зна-чимой роли.

В результате проведенного анализа также установлено, что M. pneumoniae и CMV являются факторами риска развития ОБ. Инфицирование С. pneumoniae и HSV I/II не играет статистически значимой роли в развитии ОБ.

Литература1. Внебольничная пневмония у детей: распространен-

ность, диагностика, лечение и профилактика: научно-прак-тическая программа. – М., 2011. – 63 с.

2. Каганов, С.Ю. Различные формы бронхолегочной патологии в Международной статистической классифика-ции болезней X пересмотра / С.Ю. Каганов, Н.Н. Розинова, А.Е. Богорад // Педиатрия. – 2003. – № 4. – С. 42–46.

3. Геппе, Н.А Рабочая классификация основных кли-нических форм бронхолёгочных заболеваний у детей / Н.А. Геппе [и др.] // Медицинская газета. – 2009. – № 9. – С. 7–9.

4. Геппе, Н.А. Современная классификация клини-ческих форм бронхолегочных заболева-ний у детей / Н.А. Геппе [и др.] // Педиатрия. – 2010. – № 4(89). С. 6–15.

5. Аверьянов, А.В. Роль хламидийных инфекций в па-тологии органов дыхания / А.В. Аверьянов // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. – 2006. – № 1. – С. 24–28.

6. Алимов, А.В. Роль Chlamydia pneumoniae в возник-новении респираторной патологии у детей школьного воз-раста / А.В. Алимов, Э.А. Шамансурова, Д.Э. Мазинова // Педиатрия. – 2005. – № 4. – С. 119–120.

7. Ursi D, Dirven К, Loens К. Detection of Mycoplasma pneumoniae in respiratory samples by real-time PCR using an inhibition control. J. Microbiol. Methods. 2003 Oct; 55(1): 149-53.

8. Welti M, Jaton К, Altwegg М. Development of a multiplex real-time quantitative PCR assay to detect Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila and Mycoplasma pneumonia in respiratory tract secretions. Diagn.Microbiol.Infect. Dis. 2003 Feb; 45(2): 85-95.

9. Геппе, Н.А. Вирусная инфекция и бронхиальная астма / Н. А. Геппе // Детский доктор. – 2000. – № 3. – С. 19–22.

References1. Community-acquired pneumonia in children: prevalence,

diagnosis, treatment and prevention: the scientific-practical program. Мoscow., 2011; 63 p. (in Russian)

2. Kaganov S.Y., Rozinova N.N., Bogorad A.E. Pediatriya. 2003; 4: 42-6. (in Russian)

3. Geppe N.А., Rozinova N.N., Mizernitskiy Yu.L. [et al.] Meditsinskaya gazeta. – 2009; 9: 7-9. (in Russian)

4. Geppe N.А., Rozinova N. N., Volkov I. K., Mizernitskiy Yu. L. Pediatriya. 2010; 4(89):. 6–15 (in Russian)

5. Aver’yanov A.V. Atmosfera. Pul’monologiya i allergologi-ya. 2006; 1: 24-8 (in Russian)

6. Alimov A.V., Shamansurova E.A., Mazinova D.E. Pediatri-ya. 2005; 4: 119-20 (in Russian)

7. Ursi D, Dirven К, Loens К. Detection of Mycoplasma pneu-moniae in respiratory samples by real-time PCR using an inhibi-tion control. J. Microbiol. Methods. 2003 Oct; 55(1): 149-53.

8. Welti M, Jaton К, Altwegg М. Development of a multi-plex real-time quantitative PCR assay to detect Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila and Mycoplasma pneu-monia in respiratory tract secretions. Diagn.Microbiol.Infect. Dis. 2003 Feb; 45(2): 85-95.

9. Geppe N.А. Detskiy doktor. 2000; 3: 19-22 (in Russian).

Рис. 4. Коридоры колебаний значений ПАР с 95% ДИ возникновения ОБ от инфицирования персистирующими возбудителями




Жукова Ольга Вячеславовна – ассистент кафедры управления и экономики фармации и фармацевтической технологии Нижегородской государственной медицинской академии, к.фарм.н; тел.: 8(831)265-09-27, е-mail: [email protected]

Бруснигина Нина Федоровна – заведующий лабораторией метагеномики и молекулярной индикации патогенов Нижегородского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии имени академика И.Н. Блохиной, к.м.н.; тел.: 8(831)432-87-91, е-mail: [email protected]

Кононова Светлана Владимировна – заведующий кафедрой управления и экономики фармации и фармацевтической технологии Нижегородской государственной медицинской академии, д.фарм.н.; тел.: 8(831)265-09-01.

Сперанская Елена Валентиновна – научный сотрудник лаборатории метагеномики и молекулярной индикации патогенов Нижегородского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии имени академика И.Н. Блохиной; тел.: 8(831)432-87-91, е-mail: [email protected]

Ефимов Евгений Игоревич – директор Нижегородского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии имени академика И.Н. Блохиной, д.м.н.; тел.: 8(831)469-79-01, е-mail:[email protected]



вирусы коксаки b1–6 как ЭтиологиЧеский фактор Энтеровирусной инфекции

Н.И. Романенкова1, М.А. Бичурина1, Н.Р. Розаева1, О.И. Канаева1, Л.А. Шишко2, И.В. Черкасская3, Л.П. Кириллова4 1 Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Пастера, Санкт-Петербург, Россия 2 Центр гигиены и эпидемиологии в Архангельской области, Архангельск, Россия 3 Управление Роспотребнадзора по Саратовской области, Саратов, Россия 4 Центр гигиены и эпидемиологии в Саратовской области, Саратов, Россия

Coxsackieviruses B1–6 as Etiological Factor of Enterovirus InfectionN.I. Romanenkova1, M.A. Bichurina1, N.R. Rozaeva1, O.I. Kanaeva1, L.A. Shishko2, I.V. Cherkasskaya3, L.P. Kirillova4 1 Saint-Petersburg Science Research Institute of Epidemiology and Microbiology named after Pasteur, Saint-Petersburg, Russia2Centre of Hygiene and Epidemiology in Arkhangelsk Region, Arkhangelsk, Russia3Department of the Federal Service of Surveillance for Protection of Consumers’ Rights and Human Welfare for Saratov Region, Saratov, Russia4Centre of Hygiene and Epidemiology in Saratov Region, Saratov, Russia

РезюмеЦель: изучение роли энтеровирусов Коксаки В1–6 в

этиологии энтеровирусной инфекции и других форм не-врологической патологии, а также частоты их выделе-ния у здоровых детей, постоянно проживающих на тер-ритории Российской Федерации.

Материалы и методы: Исследовано 1722 пробы фе-калий от детей с острым вялым параличом, 19 030 проб от больных энтеровирусной инфекцией и 100 проб от здоровых детей из детских дошкольных учреждений. Выделение и идентификацию неполиомиелитных энте-ровирусов проводили в соответствии с рекомендация-ми ВОЗ.

Результаты: энтеровирусы Коксаки В1–6 были де-тектированы у детей с острыми вялыми параличами и контактных с ними лиц. У больных энтеровирусной инфекцией вирусы Коксаки В1–6 были изолированы в 3,6% случаев, в основном при спорадических случаях эн-теровирусного менингита. В структуре выделенных эн-теровирусов доля вирусов Коксаки В была довольно вы-сокой – 26% и уступала только таковой вирусов ECHO 30 (32,2%), которые обусловили сезонные подъемы за-болеваемости энтеровирусной инфекцией в 2007–2009 и 2013 гг. Вирусы Коксаки В1–6 также были детекти-рованы у здоровых детей в организованных коллекти-вах. Эти вирусы преобладали в структуре выделенных энтеровирусов и были изолированы у нескольких детей в двух дошкольных учреждениях, что свидетельствует об их распространении после заноса в эти учреждения, когда дети вновь начали их посещать после летнего от-дыха.

Заключение: энтеровирусы Коксаки В1–6 постоянно циркулируют на многих территориях, являясь этиоло-гическим фактором в основном спорадических случаев, а также групповых заболеваний энтеровирусным ме-

AbstractAim: Study of the role of Coxsackieviruses B in the etiol-

ogy of enterovirus infection and other forms of neurological pathology and also the frequency of isolation of enterovirus-es excreted by children living on the territory of the Russian Federation.

Materials and methods: We investigated 1722 samples from children with acute flaccid paralysis, 19030 samples from patients with enterovirus infection and 100 samples from healthy children from institutions of preschool educa-tion. Isolation and identification of enteroviruses were con-ducted according to WHO recommendations.

Results: Coxsackieviruses B were detected in patients with acute flaccid paralysis and persons who had contacts with them. In the patients with enterovirus infection Cox-sackieviruses B were isolated in 3, 6% of cases, mainly in sporadic cases of enterovirus meningitis. In the structure of all isolated enteroviruses the percentage of Coxsackieviruses B was rather high (26%) and it was only lower than those of enterovirus ECHO 30 (32, 2%) which caused the season’s peaks of enterovirus infection in 2007–2009 and 2013. Cox-sackieviruses B were also detected in the samples from chil-dren from preschool institutions. These viruses prevailed in the structure of all isolated enteroviruses and they were iso-lated in the samples from some children in two preschool in-stitutions which served as the proof of the virus propagation after their importation to the institution when children start attending the institutions after summer holidays.

Conclusion: Coxsackieviruses B constantly circulated on a great number of territories. They are the etiologic factor of mainly sporadic but also group cases of enterovirus meningi-tis. In the structure of all isolated enteroviruses these viruses occupied the leading position during almost all the years of 10 years of surveillance. The examination of the children without clinical symptoms of infection revealed that Cox-



полиомиелитных энтеровирусов у больных с разными формами энтеровирусной инфекции, а также среди здорового населения из групп риска с целью слежения за циркуляцией непо-лиомиелитных энтеровирусов на разных терри-ториях.

Цель исследования – изучение роли энтеро-вирусов Коксаки В1–6 в этиологии энтеровирус-ной инфекции и других форм неврологической па-тологии, а также частоты их выделения у здоровых детей, постоянно проживающих на территории Российской Федерации.

Задачи исследования

1. Выделение на культурах клеток и идентифи-кация неполиомиелитных энтеровирусов у детей с диагнозом «Острый вялый паралич» и у больных энтеровирусной инфекцией.

2. Выделение на культурах клеток и идентифи-кация неполиомиелитных энтеровирусов у здоро-вых детей из организованных коллективов с одной из территорий Российской Федерации.


В период с 2000 по 2015 г. в вирусологической лаборатории Санкт-Петербургского региональ-ного центра по надзору за полиомиелитом и ОВП (СПб РЦ), который курирует 14 административ-ных территорий РФ, было исследовано 1722 пробы фекалий от больных детей с диагнозом «Острый вялый паралич» (ОВП). Также был исследовано 19 030 проб от больных энтеровирусной инфекци-ей. В рамках дополнительного надзора было иссле-довано 100 проб от здоровых детей из детских до-школьных учреждений (ДДУ) с одной территории Северо-Западного федерального округа (СЗФО).

Выделение неполиомиелитных энтеровирусов (НПЭВ) проводили с помощью стандартных проце-дур, рекомендованных ВОЗ [20], на культурах кле-ток RD и Hep-2. Идентификацию энтеровирусов осуществляли с помощью реакции нейтрализации микрометодом с использованием специфических диагностических сывороток производства Инсти-тута полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова и RIVM (Bilthoven, Netherlands).

Введение

Энтеровирусы (ЭВ) являются широко рас-пространенными возбудителями вирусных за-болеваний человека. Поддержанию циркуляции энтеровирусов среди населения способствуют высокая восприимчивость людей, возможность длительного вирусоносительства и способность вирусов долго сохраняться в объектах окружа-ющей среды. Ежегодно в мире регистрируются сотни тысяч случаев энтеровирусной инфекции (ЭВИ) с широким спектром клинических форм, таких как энтеровирусный (серозный) менин-гит, менингоэнцефалит, острый вялый паралич (ОВП), сепсис-подобное заболевание новорож-дённых, миокардит, перикардит, острый гемор-рагический конъюнктивит и др. [1–5]. Наиболее частым проявлением ЭВИ является энтеровирус-ный менингит (ЭВМ), который требует госпита-лизации и распространен повсеместно как в виде спорадических заболеваний, так и в виде вспы-шек [6–9]. Энтеровирусы могут быть причиной около 90% лабораторно подтвержденных случаев энтеровирусного (серозного) менингита, преиму-щественно у детей до 7 лет, а также у взрослых [10, 11]. Возбудителями ЭВМ могут быть различ-ные серотипы энтеровирусов ECHO, Коксаки А, Коксаки В1–6, полиовирусы [12–14]. Наиболее часто вспышки ЭВМ в конце ХХ – начале ХХI вв. были вызваны вирусами Коксаки В5, ECHO 6, 9, 11, 13, 30 [10, 14, 15, 16, 17]. Энтеровирусы Кок-саки В1–6, помимо ЭВМ, могут вызывать острый вялый паралич (ОВП), миокардит, перикардит и другие клинические формы ЭВИ [18, 19]. В боль-шинстве же случаев энтеровирусная инфекция клинически никак не проявляется.

В литературе описаны эпидемические подъ-емы заболеваемости ЭВМ в Екатеринбурге, ког-да удельный вес вирусов Коксаки В достигал 70% (при доминировании вируса Коксаки В3) [12], и в Дальневосточном регионе, где ведущими возбу-дителями энтеровирусной инфекции, в том числе серозного менингита, были вирусы Коксаки В4, Коксаки В5 и ECHO 11[13].

Приведенными фактами обусловлена необ-ходимость детекции различных серотипов не-

нингитом. В структуре выделенных энтеровирусов эти вирусы занимали лидирующее положение почти во все годы на протяжении 10 лет наблюдения. При обследова-нии детей из организованных коллективов без клиниче-ских проявлений инфекции энтеровирусы Коксаки В1–6 составили большинство среди выделенных энтерови-русов, что свидетельствует о возможности носитель-ства этих вирусов здоровыми детьми.

Ключевые слова: энтеровирусная инфекция, вирусы Коксаки В1–6, детекция, идентификация, циркуляция.

sackieviruses B constituted the majority among isolated en-teroviruses. That proves the possibility that healthy children are carriers of Coxsackieviruses B.

Key words: enterovirus infection, Coxsackieviruses B, detection, identification, circulation.



В общей сложности у больных энтеровирусной инфекцией было выделено 680 вирусов Коксаки В1–6, частота выделения была равна 3,6±0,4%. Во все годы наблюдения доля вирусов Коксаки В1–6 в структуре всех изолированных НПЭВ была вы-сокой (от 14 до 54%), в среднем составив 26,0±0,8%. Необходимо отметить, что вирусы этих серотипов были изолированы в основном при спорадических случаях энтеровирусного менингита. Доля энтеро-вирусов ECHO 30 в структуре выделенных виру-сов колебалась от 7% до 53% в годы, когда на ряде территорий были зарегистрированы сезонные подъемы заболеваемости ЭВИ, связанные с этим серотипом энтеровируса. Такие сезонные подъ-емы наблюдали на протяжении четырех лет – в 2007–2009 гг. и в 2013 г., что обусловило наибо-лее высокий средний процент (32,2±0,9%) вируса ECHO 30 в структуре выделенных энтеровирусов. Вирус ECHO 6 был обнаружен с максимальной ча-стотой (34%) во время сезонных подъемов энтеро-вирусной инфекции на некоторых территориях, в отдельные годы доля этого серотипа в структуре всех энтеровирусов снижалась до 2–3%, в сред-нем она составила 14,8±0,7%. Энтеровирусы дру-гих серотипов были обнаружены у больных ЭВИ существенно реже.

В годы отсутствия выраженных сезонных подъ-емов заболеваемости ЭВИ вирусы Коксаки В1–6 занимали лидирующее положение, их доля со-ставила 54,1±3,1% среди трех ведущих серотипов ЭВ, являющихся возбудителями энтеровирусных менингитов, достоверно превышая (p ≤ 0,001) доли энтеровирусов ECHO 30 и ECHO 6, равные 24,2±2,3% и 21,7±2,1%.

При исследовании материала от больных ЭВИ, присланного в вирусологическую лабораторию СПб РЦ с 11 из 14 курируемых территорий, было изолировано и идентифицировано 82 энтеровиру-са Коксаки В серотипов 1, 2, 3, 4 и 5. Большинству из обследованных больных был поставлен диа-гноз ЭВМ. По нескольким случаям ЭВМ в Санкт-Петербурге, Костромской и Саратовской областях

Статистический анализ проводили с определе-нием средних ошибок. Достоверность различий оценивали с помощью t-критерия Стьюдента.


При исследовании материала от детей с син-дромом острого вялого паралича из 5,5±0,5% проб были выделены полиовирусы трех серотипов. Не-полиомиелитные энтеровирусы были изолирова-ны примерно с такой же частотой (5,2±0,8%).

При этом среди выделенных вирусов преобла-дали энтеровирусы Коксаки В1–6. Процент их вы-деления от больных ОВП в разные годы колебался от 1,8% до 3,0%. Энтеровирусы Коксаки В1–6 были обнаружены у 16 детей с клиническими симпто-мами острого вялого паралича, проживающих на 9 территориях России: в Санкт-Петербурге, в Ре-спублике Карелия, Архангельской, Вологодской, Калининградской, Костромской, Ленинградской, Новгородской и Псковской областях. Всего у этих детей было изолировано 30 вирусов Коксаки В1–6, которые были представлены серотипами 1–5 с преобладанием вирусов Коксаки В3 и Коксаки В5.

Практически все дети с диагнозом ОВП, у кото-рых обнаружили ЭВ Коксаки В1–6, были адекват-но привиты против полиомиелита, получив от трех до восьми доз полиомиелитной вакцины. Только один случай был расценен как «горячий», посколь-ку ребенок в возрасте 1 года 9 месяцев имел толь-ко две прививки против полиомиелита. По этому случаю было обследовано 8 контактных лиц, один взрослый (мать больного) и 7 детей в возрасте от 8 месяцев до 7 лет, проживающих в одной квартире в Санкт-Петербурге. У больного ОВП и у всех 7 здо-ровых детей, находящихся с ним в близком контак-те, были выделены энтеровирусы Коксаки В 5.

В течение 10 лет (с 2006 по 2015 г.) на территори-ях, курируемых СПб РЦ, осуществлялось исследо-вание материала от больных с разными формами энтеровирусной инфекции, в том числе энтерови-русным менингитом. Неполиомиелитные энтерови-русы были изолированы у больных ЭВИ в среднем за 10 лет с частотой 13,8±0,2%. Всего за этот период было изолировано и идентифицировано 2617 непо-лиомиелитных энтеровирусов разных серотипов. Спектр энтеровирусов, выделенных от больных ЭВИ в 2006–2015 гг., представлен на рисунке.

Доля энтеровирусов разных серотипов среди всех выделенных НПЭВ была различной на террито-риях СПб РЦ в разные годы. При этом можно про-следить определенные закономерности выделения НПЭВ. В структуре всех изолированных энтерови-русов превалировали такие серотипы ЭВ, как Кокса-ки В1–6, ECHO 30 и ECHO 6, суммарный удельный вес которых был равен 73%. Именно эти серотипы явились этиологическим фактором энтеровирусно-го менингита, наиболее тяжелой формы ЭВИ.

Рис. Спектр энтеровирусов, выделенных от больных энтеровирусной инфекцией в 2006–2015 гг.



в организованных коллективах в 2013 г. было ис-следовано 100 проб от здоровых детей из семи детских дошкольных учреждений (ДДУ) с одной из территорий Северо-Западного федерального округа (СЗФО) РФ. Данная территория являлась «молчащей» в связи с отсутствием регистрации на ней случаев острых вялых параличей в течение не-скольких предыдущих лет.

В двух организованных детских коллективах энтеровирусы не были изолированы. Из обследо-ванных детей, которые посещали остальные пять детских дошкольных учреждений на «молчащей» территории, неполиомиелитные энтеровирусы при отсутствии симптомов заболевания были обнару-жены у 22 детей (табл.). При этом 73% выделенных у этих детей энтеровирусов были представлены ви-русами Коксаки В1–6. В одном из детских учреж-дений циркулировали энтеровирусы Коксаки В2, в другом дошкольном учреждении была выявлена циркуляция энтеровируса Коксаки В3. В трех ор-ганизованных коллективах энтеровирусы Коксаки В3 и Коксаки В4 были представлены единичными находками. Еще в одном ДДУ у четырех детей из 21 были изолированы энтеровирусы ECHO 6.

Необходимо учесть, что забор материала у де-тей из детских дошкольных учреждений самой се-верной территории СЗФО осуществлялся менее чем через месяц после возвращения детей с лет-него отдыха на юге России. В связи с этим обстоя-тельством можно предположить, что интенсивная циркуляция неполиомиелитных энтеровирусов в детских учреждениях связана с их заносом в ДДУ в период формирования детских коллективов. Мо-лекулярный анализ показал, что штаммы вирусов Коксаки В3, изолированные в ДДУ № 4, были близ-ки между собой, что свидетельствует об одном заносе вирусов в учреждение с последующим их распространением.

Государственная регистрация заболеваемости энтеровирусной инфекцией в Российской Федера-

были обследованы здоровые контактные лица в очагах в детских дошкольных учреждениях. У 10 контактных детей также были изолированы ЭВ Коксаки В1–6.

На ряде территорий СПб РЦ от больных ЭВИ эн-теровирусы Коксаки В 1–6 выделяли регулярно и с большой частотой. Так, в 2006 г. на территории Ар-хангельской области от больных ЭВИ выделялись только вирусы Коксаки В1–6, преимущественно серотипа Коксаки В 5 (66,7%), в качестве этиологи-ческого агента ЭВИ. Именно эти серотипы НПЭВ обусловили тяжелую клиническую картину ЭВИ, когда доля ЭВМ в структуре клинических форм инфекции составила 98,9%. Следует отметить, что вирусы Коксаки В 1–6 выделяли ежегодно, за ис-ключением 2011 г. Удельный вес этих вирусов в структуре выделенных энтеровирусов колебался от 26,3% в 2008 г. до 43,8% в 2013 г. Всего за период наблюдения в Архангельской области было изоли-ровано 58 вирусов Коксаки В пяти серотипов (1–5) с преобладанием серотипа Коксаки В5 (52%).

В Саратовской области энтеровирусы Коксаки В1–6 также были изолированы ежегодно на про-тяжении всех лет наблюдения, кроме 2012 г. Общее число выделенных вирусологическим методом ви-русов Коксаки В 1–6 составило 91 штамм. Макси-мум выделения пришелся на 2014 г. (32 штамма), когда большинство спорадических случаев ЭВИ было представлено энтеровирусным менингитом (70%), при этом все случаи ЭВМ были подтверж-дены выделением вирусов, в том числе из ликво-ра. Из 32 идентифицированных вирусов 29 (90,6%) относились к серотипу Коксаки В5. В детском до-школьном учреждении был зарегистрирован очаг с одним заболевшим, от которого был изолирован ЭВ Коксаки В5, так же, как от одного контактно-го. Основное количество больных было выявлено в городах Саратове и Энгельсе.

В целях изучения циркуляции неполиоми-елитных энтеровирусов среди здоровых детей

Таблица

Результаты исследования проб от детей из ДДУ

№ ДДУ Число детей Число НПЭВ Серотипы НПЭВ

абсолют. %

1 № 1 и 2 23 0 0 –

2 № 3 11 3 27,3 3Coxsackievirus В2

3 № 4 18 11 61,0 6Coxsackievirus B1–6, 4Coxsackievirus В3, 1ECHO 25

4 № 5 21 4 19,1 4ECHO 6


6 № 7 11 2 18,2 1Coxsackievirus В4, 1ECHO 33


Всего 100 22 22,0



ми вялыми параличами, необходимо проводить дополнительный эпидемиологический и вирусоло-гический надзор за здоровыми детьми из органи-зованных коллективов, которые относятся к груп-пе риска, особенно на «молчащих» территориях, с целью поиска как полиовирусов, так и неполи-омиелитных энтеровирусов. Этот вид надзора ва-жен для Программы глобальной ликвидации по-лиомиелита, поскольку результаты исследований позволяют расширить спектр неполиомиелитных энтеровирусов, циркулирующих в свободной от полиомиелита стране, и совершенствовать в ней надзор за энтеровирусной инфекцией.

По данным Референс-центра по мониторингу за энтеровирусными инфекциями (Нижегород-ский НИИ эпидемиологии и микробиологии имени академика И.Н. Блохиной), на европейской части России у больных серозным менингитом чаще вы-являлись энтеровирусы вида В. При этом в 2012 г. доминировали вирусы Коксаки В1, в 2014 г. преоб-ладали вирусы Коксаки В5. При изучении вспышек серозного менингита в некоторых случаях были идентифицированы энтеровирусы Коксаки В5 [21].

По данным других авторов, в 2000–2007 гг. в Екатеринбурге вирусы Коксаки В1–6 состави-ли 66% от всех вирусов, выделенных от больных. В 2004–2007 гг. отмечали ежегодную смену доми-нирующих серотипов вирусов Коксаки В при по-стоянном присутствии вируса Коксаки В5 [12]. На территориях, прикрепленных к Дальневосточно-му региональному центру, в 2010 г. ведущими воз-будителями энтеровирусной инфекции, в том чис-ле серозного энтеровирусного менингита, явились вирусы Коксаки В4, Коксаки В5 и ECHO 11[13].

Исходя из вышеизложенного и учитывая ста-бильность циркуляции энтеровирусов Коксаки В1–6 на невысоких уровнях, периодические подъ-емы заболеваемости разной интенсивности, вызы-ваемые этими вирусами, находки разных сероти-пов вирусов Коксаки В у здоровых контактных лиц и у здоровых детей в детских организованных кол-лективах [3, 10, 18], можно отнести вирусы Коксаки В 1–6 к так называемым «эндемичным» вариантам энтеровирусов, которые постоянно циркулируют на многих административных территориях.

Полученные в проведенном исследовании дан-ные будут способствовать расширению знаний о циркуляции отдельных серотипов неполиоми-елитных энтеровирусов среди различных групп населения в разные периоды на разных террито-риях. Выявление закономерностей эпидемическо-го процесса энтеровирусной инфекции и особен-ностей его проявления в разные годы на разных территориях позволит своевременно и эффектив-но прогнозировать и предотвращать осложнения эпидемической ситуации при энтеровирусной ин-фекции.

ции была введена с 2006 г., однако эпидемиологи-ческий и вирусологический надзор за ЭВИ прово-дился и ранее в качестве дополнительного надзора за полиомиелитом. После сертификации в 2002 г. РФ в составе Европейского региона как террито-рии, свободной от полиомиелита, роль надзора за ЭВИ возросла. Эпидемиологическая и социальная значимость ЭВИ обусловили необходимость по-стоянного эпидемиологического и вирусологичес-кого надзора за данной инфекцией.

Как показали проведенные нами исследования, энтеровирусы Коксаки В1–6 были изолированы у 16 больных острыми вялыми параличами с 9 тер-риторий, курируемых СПб РЦ, а также у 7 здоро-вых детей, обследованных по контакту с одним из больных.

У больных энтеровирусной инфекцией, в боль-шинстве случаев энтеровирусным менингитом, было выделено 680 вирусов Коксаки В1–6, кото-рые составили 26,0±0,8% в структуре всех обнару-женных НПЭВ. Были идентифицированы штаммы пяти серотипов вирусов Коксаки В (1–5), в основ-ном у больных при спорадических случаях ЭВМ. При этом чаще других от больных изолировали вирусы Коксаки В5. В ряде случаев имели место очаги групповых заболеваний с выделением виру-сов у больных и контактных в дошкольных учреж-дениях. При отсутствии сезонных подъемов забо-леваемости ЭВИ удельный вес вирусов Коксаки В1–6 достоверно (p ≤ 0,001) превышал удельный вес энтеровирусов ECHO 30 и ECHO 6, составив 54,1±3,1% среди общего числа изолированных у больных вирусов этих трех серотипов.

Проведенные исследования показывают, что у детей из организованных коллективов нередко об-наруживаются неполиомиелитные энтеровирусы. У детей в возрасте 3–7 лет без клинических про-явлений инфекции в детских дошкольных учреж-дениях на «молчащей» территории были детек-тированы вирусы Коксаки серотипов В2, В3 и В4. Эти вирусы преобладали в структуре энтеровиру-сов (73%), которые были обнаружены в этой груп-пе обследованных лиц. В двух учреждениях виру-сы Коксаки В2 и Коксаки В3 были изолированы у нескольких детей из одной группы, что свидетель-ствует о возможности передачи вирусов Коксаки В1–6 от одного ребенка к другому. Тесные кон-такты среди детей в организованных коллективах способствуют распространению энтеровирусов после их заноса в детские дошкольные учрежде-ния, возможность которого в период формирова-ния детских организованных коллективов доста-точно высока. Отсутствие каких-либо симптомов заболевания у детей подтверждает существование здорового носительства вирусов Коксаки В1–6.

В период после сертификации ликвидации по-лиомиелита, помимо основного надзора за остры-



13. Сапега, Е.Ю. Анализ проявлений эпидемического процесса энтеровирусной инфекции в Дальневосточном регионе в 2010 году / Е.Ю. Сапега [и др.] // Дальневосточ-ный Журнал инфекционной патологии. – 2011. – № 19. – C. 18–22.

14. CDC. Outbreaks of aseptic meningitis associated with echovirus 9 and 30 and preliminary surveillance reports on enterovirus activity – United States, 2003. Morbid. Mortal. Wkly Rep. 2003 Aug; 52(32): 761-4.

15. Лукашев, А.Н. Молекулярная эпидемиология вируса ECHO 30 на территории России и стран СНГ / А.Н. Лука-шев [и др.] // Вопросы вирусологии. – 2004. – Т. 49, № 5. – С. 12–16.

16. Лукашев, А.Н. Молекулярная эпидемиология виру-са ECHO 6 – возбудителя вспышки серозного менингита в Хабаровске в 2006 г. / А.Н. Лукашев [и др.] // Вопросы вирусологии – 2008. – Т. 53, № 1. – С. 16–21.

17. Khetsuriani N, LaMonte-Fowlkes A, Oberste MS, Pallansch MA. Enterovirus surveillance – United States, 1970–2005. Morbid. Mortal. Wkly Rep. 2006 Sep; 55(8): 1–20.

18. Романенкова, Н.И. Детекция неполиомиелитных эн-теровирусов у больных острыми вялыми параличами, детей из организованных коллективов и детей из семей мигран-тов / Н.И. Романенкова [и др.] // Журнал инфектологии. – 2014. – Т. 6, № 4. – С. 43–48.

19. Tam PE. Coxsackievirus myocarditis: interplay between virus and host in the pathogenesis of heart disease. Viral Immunol. 2006 Summer; 19(2):133-46.

20. Polio laboratory manual. WHO/IVB/04.10.World Health Organization, Geneva, Switzerland. c 2004. 157 p.

21. Голицына, Л.Н. Эпидемические варианты неполио-миелитных энтеровирусов в России / Л.Н. Голицына [и др.] // Медицинский альманах. – 2015. – № 5. – С. 136–140.

References1. Lobzin Yu.V., Skripchenko N.V., Murina E.A. Enterovirus

infection: Guidelines for Physicians. Saint-Petersburg; 2012 (in Russian).

2. Romanenkova N.I., Bichurina M.A., Rozaeva N.R. Zhur-nal mikrobiologii, epidemiologii i immunobiologii. 2011; 6: 32-36 (in Russian).

3. Kemball CC, Alirezaei M, Whitton JL. Type B coxsacki-eviruses and their interactions with the innate and adaptive im-mune systems. Future Microbiol. 2010 Sep; 5 (9):1329-47.

4. Euscher E, Davis J, Holzman I, Nuovo GJ. Coxsackie vi-rus infection of the placenta associated with neurodevelopmen-tal delays in the newborn. Obstet. Gynecol. 2001 Dec; 98 (6): 1019–26.

5. Schlapbach LJ, Ersch J, Balmer C, et al. Enteroviral myocarditis in neonates. J. Paediatr. Child. Health. 2013 Sep; 49(9):451-4.

6. Bichurina M.A., Pianykh V.A., Novikova N.A. et al. In-fektsiya i immunitet. 2012; 4: 747-752 (in Russian).

7. Bichurina M.A., Romanenkova N.I., Golitsyna L.N. et al. Zhurnal Infectologii. 2014; 6(3): 84–91 (in Russian).

8. Shishko L.A., Romanenkova N.I., Bichurina M.A. et al. In-fektsiya i immunitet. 2013; 3(1): 65–72 (in Russian).

9. Rhoades RE, Tabor-Godwin JM, Tsueng G, Feuer R. En-terovirus Infections of the Central Nervous System. Virology. 2011 Mar; 411(2): 288-305.

10. Lukashev A.N., Ivanova O.E., Hudyakova L.V. Zhurnal mikrobiologii, epidemiologii i immunobiologii. 2010; 5: 113–120 (in Russian).

11. Lee BE, Davies HD. Aseptic meningitis. Curr. Opin. In-fect. Dis. 2007 Jun; 20(3): 272-7.

Выводы

1. Энтеровирусы Коксаки В1–6 постоянно циркулируют на многих территориях, курируе-мых СПб РЦ, в структуре выделенных неполио-миелитных энтеровирусов эти вирусы занимали лидирующее положение почти во все годы на про-тяжении 10 лет наблюдения.

2. Энтеровирусы Коксаки В1–6 явились этио-логическим фактором в основном спорадических случаев, а также групповых заболеваний энтеро-вирусной инфекции, в том числе энтеровирусного менингита.

3. При обследовании детей из организованных коллективов без клинических проявлений ЭВИ энтеровирусы Коксаки В1–6 составили большин-ство (73%) среди выделенных энтеровирусов, что свидетельствует о возможности носительства этих вирусов здоровыми детьми.

Литература1. Лобзин, Ю.В. Энтеровирусные инфекции: руковод-

ство для врачей / Ю.В. Лобзин, Н.В. Скрипченко, Е.А. Му-рина. – СПб.: НИИДИ, 2012. – 432 с.

2. Романенкова, Н.И. Надзор за полиомиелитом и энте-ровирусной инфекцией на ряде территорий Российской Федерации / Н.И. Романенкова, М.А. Бичурина, Н.Р. Розае-ва // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммуноби-ологии. – 2011. – № 6. – С. 32–36.

3. Kemball CC, Alirezaei M, Whitton JL. Type B coxsackieviruses and their interactions with the innate and adaptive immune systems. Future Microbiol. 2010 Sep; 5(9):1329-47.

4. Euscher E, Davis J, Holzman I, Nuovo GJ. Coxsackie virus infection of the placenta associated with neurodevelopmental delays in the newborn. Obstet. Gynecol. 2001 Dec; 98(6): 1019–26.

5. Schlapbach LJ, Ersch J, Balmer C, et al. Enteroviral myocarditis in neonates. J. Paediatr. Child. Health. 2013 Sep; 49(9): 451-4.

6. Бичурина, М.А. Сезонный подъем заболеваемости эн-теровирусным менингитом в Новгородской области / М.А. Бичурина [и др.] // Инфекция и иммунитет. – 2012. – Т. 2, № 4. – С. 747–752.

7. Бичурина, М.А. Роль энтеровируса ECHO30 в этиоло-гии энтеровирусной инфекции на Северо-Западе России в 2013 году / М.А. Бичурина [и др.] // Журнал инфектологии. – 2014. – Т. 6, № 3. – С. 84–91.

8. Шишко, Л.А. Этиология сезонных подъёмов заболе-ваемости энтеровирусной инфекцией в Архангельской об-ласти / Л.А. Шишко [и др.] // Инфекция и иммунитет. – 2013. – Т. 3, № 1. – C. 65–72.

9. Rhoades RE, Tabor-Godwin JM, Tsueng G, Feuer R. Enterovirus Infections of the Central Nervous System. Virology. 2011 Mar; 411(2): 288-305.

10. Лукашев, А.Н. Социально-экономическая значи-мость энтеровирусной инфекции и ее роль в структуре инфекционной патологии в мире / А.Н. Лукашев, О.Е. Ива-нова, Л.В. Худякова // Журнал микробиологии, эпидемио-логии и иммунобиологии. – 2010. – № 5. – С. 113–120.

11. Lee BE, Davies HD. Aseptic meningitis. Curr. Opin. Infect. Dis. 2007 Jun; 20(3): 272-7.

12. Бессергенева, И.К. Тенденция эпидемического про-цесса неполиомиелитных энтеровирусных заболеваний в условиях мегаполиса / И.К. Бессергенева [и др.] // ЗНиСО. – 2010. – №6. – С. 25–28.



17. Khetsuriani N, LaMonte-Fowlkes A, Oberste MS, Pal-lansch MA. Enterovirus surveillance – United States, 1970–2005. Morbid. Mortal. Wkly Rep. 2006 Sep; 55(8): 1–20.

18. Romanenkova N.I., Kanaeva O.I., Bichurina M.A., Roza-eva N.R. Zhurnal Infectologii. 2014; 6(4): 43–48 (in Russian).

19. Tam PE. Coxsackievirus myocarditis: interplay between virus and host in the pathogenesis of heart disease. Viral Immu-nol. 2006 Summer; 19(2):133-46.

20. Polio laboratory manual. WHO/IVB/04.10.World Health Organization, Geneva, Switzerland. c 2004. 157 p.

21. Golitsyna L.N., Zverev O.V., Parfenova O.V., Novikova N.A. Meditsinskii almanakh. 2015; 5: 136-140 (in Russian).

12. Bessergeneva I.K., Nesgovorova G.D, Slobodeniuk A.V., Slobodeniuk V.K. Zdorovie naseleniya I sreda obitaniya. 2010; 6: 25-28 (in Russian).

13. Sapega E.Y., Trotsenko O.E., Reznik V.I. et al. Dalne-vostochnyi zhurnal infektsionnoi patologii. 2011; 19: 18–22 (in Russian).

14. CDC. Outbreaks of aseptic meningitis associated with echovirus 9 and 30 and preliminary surveillance reports on en-terovirus activity – United States, 2003. Morbid. Mortal. Wkly Rep. 2003 Aug; 52(32): 761-4.

15. Lukashev A.N., Ivanova O.E., Eremeeva T.P et al. Vo-prosy virusologii. 2004; 49(5): 12-16 (in Russian).

16. Lukashev A.N., Reznik V.I., Ivanova O.E. et al. Voprosy virusologii. 2008; 1: 16-21 (in Russian).


Романенкова Наталья Ивановна – ведущий научный сотрудник Санкт-Петербургского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии имени Пастера, к.м.н.; тел.: 8(812)233-21-56, e-mail: [email protected]

Бичурина Маина Александровна – заведующая лабораторией этиологии и контроля вирусных инфекций Санкт-Петербургского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии имени Пастера, д.м.н.; тел.: 8(812)233-21-56, e-mail: [email protected]

Розаева Надежда Рашитовна – старший научный сотрудник Санкт-Петербургского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии имени Пастера, к.м.н.; тел.: 8(812)233-21-56, e-mail: [email protected]

Канаева Ольга Ильинична – научный сотрудник Санкт-Петербургского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии имени Пастера; тел.: 8(812)233-21-56, e-mail: [email protected]

Шишко Лариса Александровна – заведующая вирусологической лабораторией Центра гигиены и эпидемиологии в Архангельской области; тел.: 8(8182)65-27-68, e-mail: [email protected]

Черкасская Ирина Валерьевна – главный специалист-эксперт отдела эпидемиологического надзора Управления Роспотребнадзора по Саратовской области; тел.: 8(8452)20-29-29, e-mail: [email protected]

Кириллова Лидия Петровна – начальник вирусологического отделения микробиологической лаборатории Центра гигиены и эпидемиологии в Саратовской области; тел.: 8(8452)22-84-14, e-mail: [email protected]



транскраниальная магнитная стимуляция как инструмент диагностики острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии у детей

В.Б. Войтенков 1, Дж. Малли 2, Н.В. Скрипченко 1, А.В. Климкин 1

1 Научно-исследовательский институт детских инфекций, Санкт-Петербург, Россия 2 Институт нейрореабилитации, Шопрон, Венгрия

Diagnostic transcranial magnetic stimulation in children with acute inflammatory demyelinating polyneuropathyV.B. Voitenkov 1, J. Málly 2 , N.V. Skripchenko 1 , A.V. Klimkin 1

1Scienсе Research Institute of Children’s Infections, Saint-Petersburg, Russia 2Institute of Neurorehabilitation, Sopron, Hungary

РезюмеЦелью работы явилось изучение вызванного мотор-

ного ответа у детей с острой воспалительной демиели-низирующей полиневропатией (ОВДП) с оценкой целе-сообразности применения транскраниальной магнит-ной стимуляции в качестве дополнительного метода диагностики при этом заболевании.

Материалы и методы. Обследовано 57 детей: 20 здо-ровых (7–14 лет, средний возраст 12 лет) и 37 пациен-тов (возраст 8–13 лет, средний 11) с диагнозом ОВДП. Диагностическая транскраниальная магнитная стиму-ляция (ТКМС) и электронейромиография (ЭНМГ) прово-дились на 3–7-й день от появления первых симптомов. Оценивались скорость проведения импульса, резидуаль-ные латентности, амплитуды М-ответов и сенсорных потенциалов действия с nn. Tibialis, Ulnaris (моторная и сенсорная порции), Medianus, Peroneus superficialis et Suralis, латентность, амплитуда и форма вызванного моторного ответа (ВМО) с m. Abductor hallucis, время центрального моторного проведения (ВЦМП).

Результаты. Между группами зарегистрированы до-стоверные отличия по показателям латентностей кор-ковых и сегментарных ВМО; достоверных различий по асимметрии латентностей между сторонами не выяв-лено. Изменения ВМО зарегистрированы у 30 пациентов (81%): снижение амплитуд корковых ВМО, удлинение латентностей, изменение формы корковых ВМО, в 57% случаев повышение дисперсности сегментарных ВМО.

Выводы. Диагностическая ТКМС на ранней стадии развития острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии у детей может применяться как до-полнительный инструмент диагностики. Основными изменениями параметров ТКМС у детей с ОВДП явля-ется удлинение латентности корковых и сегментар-ных вызванных моторных ответов. Дисперсная форма сегментарных вызванных моторных ответов наблю-дается у 57% детей с ОВДП и также может служить ранним признаком демиелинизации моторных путей на периферическом участке.

Ключевые слова: острая воспалительная демиели-низирующая полиневропатия, транскраниальная маг-нитная стимуляция, электронейромиография, вызван-ный моторный ответ.

AbstractObjective of our work was to evaluate MEPs characteris-

tics in children with acute inflammatory demyelinating poly-neuropathy and evaluate usefulness of TMS as an additional diagnostic method in this disorder.

Methods. 20 healthy children (7–14 years old, average 12 years, 7 females, 13 males) without any signs of neuro-logical disorders were enrolled as controls and 37 patients (8–13 years old, average 11 years, 19 females, 18 males) with AIDP were enrolled as the main group. EMG and TMS were performed on 3–7 day from the onset of the first symptoms. Cortical and lumbar MEP`s latencies, shapes and amplitudes and CMCT were averaged and analyzed.

Results. Significant differences between children with AIDP and controls on latencies of both cortical and lumbar MEPs were registered. Cortical MEPs shapes were disperse in 100% of the cases, and lumbar MEPs were disperse in 57% of the cases. Amplitudes changes for both lumbar and corti-cal MEPs were not significant.

Conclusions. Diagnostic transcranial magnetic stimula-tion on the early stage of the acute demyelinating polyneu-ropathy in children may be implemented as the additional tool. Main finding in this population is lengthening of the latency of cortical and lumbar motor evoked potentials. Dis-perse shape of the lumbar MEPs may also be used as the early sign of the acute demyelization of the peripheral nerves.

Key words. Acute inflammatory demyelinating polyneu-ropathy, EMG, TMS, MEP.



Введение

Острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (ОВДП) – остро развивающееся иммуноопосредованное состояние, которое харак-теризуется разрушением миелиновых оболочек периферических нервов и развитием синдрома симметричной полиневропатии с двигательными, чувствительными, вегетативными расстройствами и белково-клеточной диссоциацией в цереброспи-нальной жидкости [1]. Вследствие разрушения ми-елиновой оболочки и нарушения возбудимости и проводимости периферических нервов развивает-ся ряд отклонений, в частности их патологическая резистентность к ишемии [2]. Полиневропатии от-носятся к наиболее тяжелым формам поражения периферической нервной системы [3].

Быстрое установление диагноза ОВДП име-ет принципиальное значение для своевременно-го проведения интенсивной терапии, снижения смертности и инвалидизации пациентов. Невроло-гический осмотр на ранних стадиях полиневропа-тии часто недостаточен, особенно в педиатричес-кой практике. Для нейрофизиологической диа-гностики ОВДП широко применяется методика электронейромиографии (ЭНМГ). В остром пери-оде ОВДП показатели невральной проводимости, включая длительность М-ответа и скорость прове-дения импульса (СПИ), могут достоверно не отли-чаться от нормы [4, 5].

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС) – диагностическая и терапевтическая методика, внедренная в клиническую практику в середине 1980-х гг. [6]. С ее освоением появи-лась возможность качественной и количествен-ной оценки проведения по моторному пути на центральном участке. Известны работы, в ко-торых ТКМС применяется также для изучения проведения по периферическим нервам [7]. Принципиальным отличием ТКМС от ЭНМГ яв-ляется индукция магнитного, а не электрическо-го возбуждения; кроме того, с помощью ТКМС возможна непосредственная стимуляция нейро-нов поясничного утолщения спинного мозга и корешков поясничного и шейного отделов с ре-гистрацией вызванного моторного ответа (ВМО) в нижележащих мышцах-эффекторах [8]. Таким образом, получаемые с помощью двух методик результаты не равнозначны.

Сообщений о применении ТКМС при полинев-ропатиях в доступной литературе немного. В ос-новном, внимание исследователей привлекало из-учение вовлечения центрального участка мотор-ного пути при полиневропатиях. В одной работе исследовалось вовлечение центральных моторных путей при Х-сцепленной полиневропатии Шар-ко – Мари – Тута [9]. Сходные данные о пораже-

нии центральных моторных путей приводятся в исследовании наследственной сенсомоторной не-вропатии [10, 11].

В работе, посвященной непосредственно дан-ным ТКМС при ОВДП у взрослых, сообщается о том, что максимальная площадь ВМО может при-меняться в качестве предиктора выраженности от-клонений невральной проводимости [12]. Приме-нялось изучение ВМО и для дифференциального диагноза между аксональной и демиелинизирую-щей полиневропатией. Среди 53 пациентов с пер-вично аксональным поражением только у 3 реги-стрировались нормальные ВМО [13]. При токси-ческой n-гексановой полиневропатии у взрослых ТКМС выявило замедление времени центрального моторного проведения (ВЦМП) и удлинение ла-тентностей шейных и поясничных сегментарных ВМО [14]. При оценке с помощью ТКМС перифе-рических нервов у пациентов с тиреотоксикозом отечественными авторами выявлено удлинение корешковой задержки без достоверных отклоне-ний латентности и амплитуды ВМО [15].

В доступной литературе не найдено сообщений об изучении характеристик ВМО у детей с острой вос-палительной демиелинизирующей полиневропатией.

Цель исследования – изучение характеристик вызванного моторного ответа у детей с острой де-миелинизирующей полиневропатией и оценка целесообразности применения транскраниальной магнитной стимуляции в качестве дополнительно-го метода диагностики при этом заболевании.


Всего проведено обследование 57 детей. 20 здо-ровых детей (7–14 лет, средний возраст 12 лет, 7 де-вочек, 13 мальчиков) без неврологических откло-нений составили группу сравнения. 37 пациентов (возраст 8–13 лет, средний 11, 19 мальчиков, 19 де-вочек), поступавших с жалобами на мышечную слабость, сенсорные нарушения, невозможность ходьбы, после тщательного неврологического ос-мотра, электронейромиографии и диагностической ТКМС и контроля динамики течения заболевания были отобраны в основную группу с диагнозом острой воспалительной демиелинизирующей поли-невропатии (ОВДП). ТКМС и ЭНМГ проводились на 3–7-й день от появления первых симптомов.

ЭНМГ проводилась согласно стандартным процедурам [16]. СПИ, резидуальные латентно-сти, амплитуды М-ответов и сенсорных потенци-алов действия регистрировались для nn. Tibialis, Ulnaris (моторная и сенсорная порции), Medianus, Peroneus superficialis et Suralis.

ТКМС проводилась согласно общепринятым стандартным процедурам [17]. Использовался транскраниальный магнитный стимулятор Нейро-



МСД (фирма «Нейрософт», Россия), стандартный кольцевой койл 90 мм в диаметре. Для регистрации применялся миограф Нейро-МВП 4 (фирма «Ней-рософт», Россия), чашечковые поверхностные электроды. Регистрировались вызванные мотор-ные ответы (ВМО) с ног (m. Abductor hallucis). Ре-гистрировались латентность, амплитуда и форма вызванного моторного ответа (ВМО), рассчитыва-лось время центрального моторного проведения (ВЦМП), асимметрия ВЦМП между сторонами.

Полученные результаты сравнивались меж-ду группами. Статистический анализ проводил-ся с помощью пакета программ STATISTICA для Windows. Для оценки демографических показате-лей групп использовались описательные статисти-ческие методики. T-критерий Стьюдента приме-нялся для нормально распределенных параметров, в случае неправильного распределения применял-ся тест Манна – Уитни. Величина p <0,05 расце-нивалась как статистически достоверная.


Показатели, полученные при проведении ЭНМГ, приведены в таблицах 1 и 2. Как можно ви-деть, между группами наблюдались достоверные отличия по показателям резидуальной латентно-сти М-ответа со срединного нерва и амплитуды ПД локтевого нерва.

Параметры ВМО, полученные при помощи ТКМС, приведены в таблицах 3 и 4. Между груп-пами зарегистрированы достоверные отличия по показателям латентностей корковых и сегментар-ных ВМО; достоверных различий по асимметрии латентностей между сторонами не выявлено.

Изменения ВМО на индивидуальном уровне за-регистрированы у 30 пациентов (81%): снижение ам-плитуд корковых ВМО у 26 детей (70%), удлинение латентностей у 22 (59%), изменение формы корко-вых ВМО у всех 24 пациентов, у которых удалось их зарегистрировать. У 13 детей кортикальный ВМО не определялся даже при максимальной мощности ин-дуктора и проведении пробы с фасилитацией.

Поясничные ВМО были зарегистрированы у всех пациентов. Снижение их амплитуд зареги-стрировано у 31 (84%), удлинение латентностей у 20 детей (54%). Форма сегментарного ВМО была дисперсной у 21 пациента (57%).

Как можно видеть из полученных нами дан-ных, между группами наблюдались достоверные отличия по показателям ВМО. У детей с ОВДП ла-тентности как корковых, так и сегментарных ВМО были удлинены, что может отражать демиелини-зирующую природу заболевания и общее замедле-ние проведения по моторным путям, развивающе-еся уже на ранних стадиях этого патологического состояния.

Таблица 1

Резидуальная латентность, амплитуды и скорости проведения импульса по моторным волокнам локтевого, срединного и большеберцового нервов у детей с острой воспалительной полиневропатией

и группы сравнения

Группа РЛ n. ulnaris,

мс

РЛ n. medianus,

мс

РЛ n. Tibialis,

мс

Амплитуда n. ulnaris,

мВ

Амплитуда n. medianus,

мВ

Амплитуда n. Tibialis,

мВ

СПИ n. ulnaris,

мс

СПИ n. medianus,

мс

СПИ n. Tibialis,

мс

Полиневропатия 3,5±2,5 5,5±3,0* 5,4±2,6 3,3±2,5 3,6±1,9 3,7±3,3 44,0±11,5 51,3±8,7 42,0±4,7

Группа сравнения

1,81±0,91 1,93±1,1 3,1±0,91 5,8±2,81 7,1±1,5 5,4±1,6 59,2±4,13 56,4±1,9 48,1±1,7

РЛ – резидуальная латентность, СПИ – скорость проведения импульса; * – р<0,05.

Таблица 2

Скорости проведения импульса и амплитуды потенциалов действия с поверхностного малоберцового, икроножного и локтевого нервов у детей с острой воспалительной

полиневропатией и группы сравнения

Группы Амплитуда n. ulnaris, мкВ

Амплитуда n. Peroneus

superficialis, мкВ

Амплитуда n. Suralis, мкВ

СПИ n. peroneus superficialis, мс

СПИ n. Suralis, мс СПИ n. Ulnaris, мс

Полиневропатия 2,4±2,1* 3,4±2,7 2,7±2,6 43,3±6,5 45,5±9,6 46,9±6,1

Группа сравнения 11,3±3,1 4,1±1,9 6,3±2,4 41,4±3,2 42,1±5,4 64,1±4,3

СПИ – скорость проведения импульса. * – р<0,05.



Таблица 3

Параметры корковых вызванных моторных ответов у детей с острой воспалительной


Параметры ТКМС Пациенты с полиневропатией

(n=37 )


Среднее SD Среднее SD

Латентность ВМО (мс)

Правая нога 43,24* 2,14 36,73 2,39

Левая нога 41,84* 1,42 36,86 2,36

Амплитуда ВМО (мВ)

Правая нога 1,23 0,99 1,52 1,14

Левая нога 1,58 1,41 1,32 1,09

ВЦМП (мс)

Правая нога 17,21 2,55 16,37 1,27

Левая нога 15,66 1,44 16,23 1,51

* – p<0,05.

Таблица 4

Параметры сегментарных вызванных моторных ответов у детей с острой воспалительной


Параметры ТКМС Пациенты с полиневропатией

(n=37 )


Среднее SD Среднее SD

Латентность ВМО (мс)

Правая нога 25,51* 2,63 22,01 1,78

Левая нога 25,25* 2,42 21,96 1,59

Амплитуда ВМО (мВ)

Правая нога 1,65 1,32 5,01 3,71

Левая нога 0,88 0,39 4,15 3,62

*– p<0,05.

В случаях, когда удалось зарегистрировать кор-ковый ВМО, он был дисперсным. Подобные из-менения ВМО могут отражать демиелинизацию моторных путей [18]. В раннем детском возрасте корковый ВМО, особенно с ног, может быть дис-персным вследствие неполной миелинизации мо-торных путей [8, 17]. В обследованной нами попу-ляции, тем не менее, в 57% случаев наблюдалась также дисперсность сегментарного ВМО. Сег-ментарный ВМО, как правило, имеет нормальную форму и показатели, сравнимые между детьми и взрослыми, даже у недоношенных детей [19]. Та-ким образом, эта находка может отражать нару-шение проведения на периферическом участке, выявляемое с помощью диагностической ТКМС.

Достоверных различий по асимметрии латент-ностей как корковых, так и сегментарных ВМО

между сторонами в обследованной нами группе па-циентов не выявлено. Это может объясняться диф-фузным поражением периферических нервов, по-линевропатической природой заболевания.

При ОВДП может наблюдаться поражение не только периферических нервов, но и центральной нервной системы [20, 21]. Можно ожидать замед-ления у таких пациентов времени центрального моторного проведения. Мы, несмотря на явную тенденцию к более медленному ВЦМП у детей с ОВДП по сравнению с группой контроля, досто-верных отличий по этому показателю не выявили. Это может объясняться ранним периодом, в кото-рый нами проводилось исследование.

Нет сомнений в определяющей роли, которую играет ЭНМГ в диагностике ОВДП как у взрос-лых, так и у детей. Тем не менее, учитывая важ-ность привлечения дополнительных методик в диагностике этого заболевания на ранней стадии, когда данные ЭНМГ могут быть неопределенными и клиницисту требуется возможно более раннее подтверждение диагноза, использование диагно-стической ТКМС для этой цели является обосно-ванным.

Выводы

1. Диагностическая ТКМС на ранней стадии развития острой воспалительной демиелинизиру-ющей полиневропатии у детей может применять-ся как дополнительный инструмент диагностики.

2. Основными изменениями параметров ТКМС у детей с ОВДП является удлинение латентности корковых и сегментарных вызванных моторных ответов.

3. Дисперсная форма сегментарных вызван-ных моторных ответов наблюдается у 57% детей с ОВДП и также может служить ранним признаком демиелинизации моторных путей на перифериче-ском участке.

Литература1. Скрипченко, Н.В. Нейроинфекции у детей /

Н.В. Скрипченко [и др.] // Детские инфекции. 2014. – № 13 (1). – С. 8–18.

2. Климкин, А.В. Резистентность к ишемии двигатель-ных аксонов у детей при серозном менингите и синдроме Гийена–Барре / А.В. Климкин, В.Б. Войтенков, Н.В. Скрип-ченко // Физиология человека. – 2015. – № 41(2). – С. 85.

3. Живолупов, С.А. Патогенетические формы заболева-ний периферической нервной системы (дифференциаль-ная диагностика, принципы лечения) / С.А. Живолупов [и др.] Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2013. – № 3 (43). – С. 23–28.

4. Garssen M.P., Blok J.H., van Doorn P.A., Visser G.H. Conduction velocity distribution in neurologically well-recov-ered but fatigued Guillain-Barrõ syndrome patients // Muscle Nerve. — 2006. — Feb; Vol. 33. (2). — P. 177–182.

5. Kimura J. Electrodiagnosis in Diseases of Nerve and Mus-cle: Principles and Practice. — Oxford: Oxford University Press, 2013.



6. Barker A.T., Jalinous R., Freeston I.L. Non-invasive magnet-ic stimulation of human motor cortex. Lancet. 1985; l: 1106-1107.

7. Nardone, R., Hollera Y., Brigob F., Oriolib A., Tezzonb F, Schwenkera K. Descending motor pathways and cortical physi-ology after spinal cord injury assessed by transcranial magnetic stimulation: a systematic review. Brain Research 2014, http://dx.doi.org/10.1016/j.

8. Войтенков В.Б., Скрипченко Н.В., Климкин А.В., Málly Ju. Транскраниальная магнитная стимуляция как диагно-стическая и терапевтическая методика. Неврологический журнал. 2015; 20 (5): 4-13.

9. Zambelis T, Panas M, Kokotis P, Karadima G, Kararizou E, Karandreas N. Central motor and sensory pathway involve-ment in an X-linked Charcot-Marie-Tooth family. Acta Neurol Belg. 2008;108(2):44-7.

10. Cruz Martínez A, Tejada J. Central motor conduction in hereditary motor and sensory neuropathy and hereditary spastic paraplegia. Electromyogr Clin Neurophysiol. 1999;39(6):331-5.

11. Mano Y, Nakamuro T, Ikoma K, Takayanagi T. Central motor conduction time (CMCT) in hereditary motor sensory neuropathy type I (HMSN type I). Rinsho Shinkeigaku. 1990 May;30(5):487-91.

12. Inaba A, Yokota T, Saito Y, Ichikawa T, Mizusawa H. Proximal motor conduction evaluated by transcranial magnetic stimulation in acquired inflammatory demyelinating neuropa-thies. Clin Neurophysiol. 2001;112(10):1936-45.

13. Takada H, Ravnborg M. Magnetically evoked motor po-tentials in demyelinating and axonal polyneuropathy: a com-parative study. Eur J Neurol. 2000;7(1):63-9.

14. Oge AM, Yazici J, Boyaciyan A, Eryildiz D, Ornek I, Konyalioğlu R, Cengiz S, Okşak OZ, Asar S, Baslo A. Peripheral and central conduction in n-hexane polyneuropathy. Muscle Nerve. 1994;17(12):1416-30.

15. Соловьев, А.А. Экспертная оценка состояния периферической нервной системы у больных тиреотоксикозом / А.А. Соловьев [и др.] // Проблемы экспертизы в медицине. – 2005. – № 5 (18). – С. 33–35.

16. Команцев В.Н. Клиническая электронейромиография при нейроинфекциях у детей / В.Н. Команцев, Н.В. Скрипченко, М.В. Савина // Педиатр. – 2011. – № 2 (2). – С. 34–37.

17. Aminoff, M.J. Aminoff’s Electrodiagnosis in Clinical Neurology, Sixth Edition / M.J. Aminoff. – Philadelphia: Saun-ders, 2012. – 348 p.

18. Rajapakse T., Kirton A. Non-invasive brain stimulation in children: applications and future directions // Transl. neuro-sci. – 2013. – Vol. 4, No. 2. – P. 128-137.

19. Frye RE, Rotenberg A., Ousley M., Pascual-Leone A. Transcranial magnetic stimulation in child neurology: current and future directions. J Child Neurol 2008; 23(1): 9–96.

20. Barisić N, Grković L. Long term clinical and electro-physiological assessment of Croatian children with corticospi-nal tract involvement in Guillain-Barré syndrome (GBS). Eur J Paediatr Neurol. 2010;14(5):391-9.

21. Banakar BF, Pujar GS, Bhargava A, Khichar S. Guillain-Barre syndrome with posterior reversible encephalopathy syn-drome. J Neurosci Rural Pract. 2014;5(1):63-5.

References1. Skripchenko N.V., Lobzin Y.V., Ivanova G.P., Komant-

sev V.N., Alekseeva L.A., Ivanova M.V., Vilnits A.A., Gorelik E.Y., Skripchenko E. Yu. Neuroinfectious Diseases in Children. Detskie Infekcii. 2014; 13 (1): 8–18.

2. Klimkin AV, Voitenkov VB, Skripchenko NV. Ischemic resistance of motor axons in children with viral meningitis and Guillain-Barré syndrome. Fiziol Cheloveka. 2015; 41(2):85-90.

3. Zhivolupov S.A., Samartsev I.N., Rashidov N.A., Tokareva D.V., Vorobyeva M.N., Yakovlev E.V. Pathogenic forms of pe-ripheral nervous system diseases (differential diagnosis, prin-ciples of treatment). Vestnik rossiyskoy voenno-medicinskoy akademii 2013; 3(43): 23-28.

4. Garssen M.P., Blok J.H., van Doorn P.A., Visser G.H. Con-duction velocity distribution in neurologically well-recovered but fatigued Guillain-Barrõ syndrome patients // Muscle Nerve. — 2006. — Feb; Vol. 33. (2). — P. 177–182.

5. Kimura J. Electrodiagnosis in Diseases of Nerve and Muscle: Principles and Practice. — Oxford: Oxford University Press, 2013.

6. Barker A.T., Jalinous R., Freeston I.L. Non-invasive magnet-ic stimulation of human motor cortex. Lancet. 1985; l: 1106-1107.

7. Nardone, R., Hollera Y., Brigob F., Oriolib A., Tezzonb F, Schwenkera K. Descending motor pathways and cortical physi-ology after spinal cord injury assessed by transcranial magnetic stimulation: a systematic review. Brain Research 2014, http://dx.doi.org/10.1016/j.

8. Voytenkov V.B., Málly J., Skripchenko N.V., Klimkin A.V. Transcranial magnetic stimulation as a diagnostic and therapeutic tool. Neurological Journal. 2015;20(5):4-13.

9. Zambelis T, Panas M, Kokotis P, Karadima G, Kararizou E, Karandreas N. Central motor and sensory pathway involve-ment in an X-linked Charcot-Marie-Tooth family. Acta Neurol Belg. 2008;108(2):44-7.

10. Cruz Martínez A, Tejada J. Central motor conduction in hereditary motor and sensory neuropathy and hereditary spastic paraplegia. Electromyogr Clin Neurophysiol. 1999;39(6):331-5.

11. Mano Y, Nakamuro T, Ikoma K, Takayanagi T. Central motor conduction time (CMCT) in hereditary motor sensory neuropathy type I (HMSN type I). Rinsho Shinkeigaku. 1990 May;30(5):487-91.

12. Inaba A, Yokota T, Saito Y, Ichikawa T, Mizusawa H. Proximal motor conduction evaluated by transcranial magnetic stimulation in acquired inflammatory demyelinating neuropa-thies. Clin Neurophysiol. 2001;112(10):1936-45.

13. Takada H, Ravnborg M. Magnetically evoked motor po-tentials in demyelinating and axonal polyneuropathy: a com-parative study. Eur J Neurol. 2000;7(1):63-9.

14. Oge AM, Yazici J, Boyaciyan A, Eryildiz D, Ornek I, Konyalioğlu R, Cengiz S, Okşak OZ, Asar S, Baslo A. Peripheral and central conduction in n-hexane polyneuropathy. Muscle Nerve. 1994;17(12):1416-30.

15. Solovjev A.A., Trusov VV, Arifulin AN, Marizin SA. Ex-pert estimation of the condition of peripheral nervous system at patients with thyrotoxicosis. Problemi expertisi v medicine. 2005; 5(18): 33-35.

16. Komantsev VN, Skripchenko NV, Savina MV. Clinical electroneuromyography in neuroinfections in children. Pediatr. 2011; 2 (2): 34-37.

17. Aminoff, M.J. Aminoff’s Electrodiagnosis in Clinical Neurology, Sixth Edition / M.J. Aminoff. – Philadelphia: Saun-ders, 2012. – 348 p.

18. Rajapakse T., Kirton A. Non-invasive brain stimulation in children: applications and future directions // Transl. neuro-sci. – 2013. – Vol. 4, No. 2. – P. 128-137.

19. Frye RE, Rotenberg A., Ousley M., Pascual-Leone A. Transcranial magnetic stimulation in child neurology: current and future directions. J Child Neurol 2008; 23(1): 9–96.

20. Barisić N, Grković L. Long term clinical and electro-physiological assessment of Croatian children with corticospi-nal tract involvement in Guillain-Barré syndrome (GBS). Eur J Paediatr Neurol. 2010;14(5):391-9.

21. Banakar BF, Pujar GS, Bhargava A, Khichar S. Guillain-Barre syndrome with posterior reversible encephalopathy syn-drome. J Neurosci Rural Pract. 2014;5(1):63-5.




Войтенков Владислав Борисович – заведующий отделением функциональных методов диагностики, и.о. руководителя отдела функциональных и лучевых методов диагностики Научно-исследовательского института детских инфекций, к.м.н.; тел.: 8(812)234-38-22, e-mail: [email protected]

Малли Джудит – директор Института нейрореабилитации, MD, Dr. habil.; тел.: 3(362)0-392-0031, e-mail: [email protected]

Скрипченко Наталья Викторовна – заместитель директора по научной работе Научно-исследовательского института детских инфекций, д.м.н.; профессор, заслуженный деятель науки РФ; тел.: 8(812)234-38-22, e-mail: [email protected]

Климкин Андрей Васильевич – младший научный сотрудник отдела функциональных и лучевых методов диагностики Научно-исследовательского института детских инфекций; тел.: 8(812)234-38-22, e-mail: [email protected]



Введение

Туляремия – облигатный природно-очаговый, бактериальный зооноз, протекающий с интокси-кацией, лихорадкой, развитием лимфаденита и по-ражением различных органов. Возбудитель туля-ремии – Francisella tularensis включен в высшую категорию А как потенциальный агент биотерро-

туляремия в архангельской области: клинико-ЭпидемиологиЧеская характеристика

Л.В. Титова1, О.В. Самодова1, Е.А. Кригер1, Т.А. Гордиенко2, Н.В. Круглова1, И.В. Щепина1,3,Ю.В. Гонтова3 1 Северный государственный медицинский университет, Архангельск, Россия 2 Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Архангельской области, Архангельск, Россия 3 Архангельская областная клиническая больница, Архангельск, Россия

tularemia in Arkhangelsk region: clinical and epidemiological aspectsL.V. Titova1, O.V. Samodova1, E.A. Krieger1, T.A. Gordienko2, N.V. Kruglova1, I.V. Shhepina1,3, Yu.V. Gontova3 1 Northern State Medical University, Arkhangelsk, Russia2 Department of consumer rights protection and human wellbeing in the Arkhangelsk Region, Arkhangelsk, Russia3 Arkhangelsk Regional Clinical Hospital, Arkhangelsk, Russia

Резюме Цель: представить клинико-эпидемиологическую ха-

рактеристику туляремии у пациентов, госпитализиро-ванных в инфекционный стационар и проанализировать возможные причины негладкого течения инфекции.

Материалы и методы: проведено ретроспективное когортное исследование с включением всех пациентов с туляремией, госпитализированных в период с 2010 по 2014 г. в центр инфекционных болезней Архангельской областной клинической больницы.

Результаты: среди заболевших преобладали взрос-лые, преимущественно лица женского пола (63,6%). Чаще всего инфекция регистрировалась в июле (20,8%) и августе (57,1%). В структуре клинических форм 89,6% занимали бубонная и язвенно-бубонная формы с локали-зацией бубонов в паховой и бедренной областях (92,2%). Частота диагностических ошибок догоспитального этапа составила 54,1%. Наиболее частыми диагнозами были лимфаденит и лихорадка неясного генеза. Позднее назначение антибактериальной терапии явилось фак-тором, способствующим негладкому течению заболе-вания.

Заключение: несмотря на многообразие клинических проявлений туляремии, для своевременной диагностики инфекции врачу необходимо помнить о наиболее мани-фестных симптомах болезни, которыми являются ли-хорадка и лимфаденит.

Ключевые слова: туляремия, эпидемическая ситуа-ция, диагностика, антибиотики.

AbstractAim: to analyze epidemiological and clinical features

of tularemia cases diagnosed between 2010 and 2014 and to identify factors associated with complications.

Methods: We conducted retrospective cohort study in-cluding all patients hospitalized with tularemia between 2010 and 2014.

Results: Most of tularemia cases were diagnosed in July (20,8%) and August (57,1%) among adult females (63,6%). The most common forms were bubonic and ulcer-bubonic (89,6%). Buboes were commonly found in the upper femoral and groin regions (92,2%). Diagnostic errors were revealed in 54,1% of cases. The most frequent misdiagnoses were lymphadenitis and fever of unknown origin. Delay in effec-tive antibiotic therapy was associated with an increased rate of complications.

Conclusion: Tularemia has a diversity of clinical presen-tations. Doctors need to memorize the most common clinical signs of tularemia (fever and lymphadenitis) to make timely diagnosis.

Key words: tularemia, epidemiology, diagnosis, antibiot-ics.

ризма [1–4]. Микроб отличается устойчивостью во внешней среде и контагиозностью, достаточно всего лишь 10–50 возбудителей, попавших в ор-ганизм человека через дыхательные пути, чтобы вызвать заболевание [5, 6]. Эпидемиологические особенности этого заболевания связаны с есте-ственной зараженностью возбудителем более 100 видов позвоночных животных, преимущественно



Максимальный уровень заболеваемости в Ар-хангельской области отмечался в 2010 г., когда он составил 3,28 на 100 тысяч населения и в 41 раз превысил средний российский показатель (0,08 на 100 тыс. населения).

Среди заболевших туляремией в нашем реги-оне преобладали взрослые, их удельный вес в от-

представителей отряда грызунов. Сохранение воз-будителя в природе и его передача возможны при участии кровососущих членистоногих. Природ-ные очаги туляремии отличаются стойкостью, дли-тельностью существования и способностью про-являть активность через много лет эпизоотическо-го и эпидемического спокойствия [7], что связано с постоянным обменом возбудителем туляремии между переносчиками (кровососущими членисто-ногими) и прокормителями (грызунами). В под-держании эпизоотической активности природных очагов туляремии ведущая роль отводится воде [8]. На интенсивность и длительность персистенции туляремийного микроба в водных экосистемах су-щественное влияние оказывают температура и рН [8, 9]. Другим фактором риска, влияющим на под-держание заболеваемости, по мнению специали-стов, может быть климатический. При потеплении отмечается повышение численности грызунов, расширение ареалов кровососущих членистоно-гих и увеличение их численности [10].

Заражение людей туляремией обычно проис-ходит в летние месяцы, во время купания, посеще-ния леса, работы на садово-огородных участках, на рыбалке или охоте, а также при употреблении не-кипячёной воды [1, 11]. Особенностью эпидемио-логии туляремии является разнообразие источни-ков, носителей, переносчиков, факторов передачи возбудителя, механизмов заражения, входных во-рот инфекции.

Спорадический характер инфекции, разноо-бразие клинических проявлений туляремии, от-сутствие в первые дни болезни специфических симптомов являются причинами диагностических ошибок, особенно при первичном обращении па-циента не к врачу-инфекционисту, а к хирургам, терапевтам, педиатрам, дерматологам, врачам об-щей практики.

Цель исследования – представить клинико-эпидемическую характеристику туляремии у па-циентов Архангельской области, госпитализиро-ванных в инфекционный стационар, и проанали-зировать возможные причины негладкого течения инфекции.


Представлены эпидемиологические данные по туляремии в Архангельской области и результаты ретроспективного когортного исследования, про-ведённого на базе центра инфекционных болезней Архангельской областной клинической больницы.

В исследование были включены все пациенты с туляремией, госпитализированные в период с 2010 по 2014 г. Для лабораторного подтверждения диагноза туляремии использовали реакцию агглю-тинации с туляремийным диагностикумом. В ка-

честве диагностического оценивали титр антител 1:100 и выше или нарастание в 4 и более раз [11].

При представлении результатов качественные признаки выражены в абсолютных числах с указа-нием частот (%). Хи-квадрат Пирсона использовал-ся для сравнения частот. Для сравнения средних значений при анализе количественных признаков использовался критерий Манна – Уитни.


На территории Российской Федерации туляре-мия проявляется спорадической заболеваемостью, групповыми случаями и эпидемическими вспыш-ками. Инфекция наиболее распространена в преде-лах умеренного климатического пояса северного полушария [12]. К таким территориям относится и Архангельская область, расположенная на севере европейской части России. В состав области тер-риториально входит Ненецкий автономный округ, 20 административных районов, 14 городов, 38 ра-бочих поселков, около 4000 сельских поселений. Площадь территории составляет 587,4 тыс. км2. На территории области насчитывается 13 эндемичных по туляремии районов, в которых расположены 255 энзоотичных по туляремии населенных пункта (проживает 76 197 человек, в том числе детей – 5181) [13, 14]. При анализе многолетней ежегодной заболеваемости туляремией установлено, что пока-затели изменялись волнообразно. В отдельные годы заболеваемость туляремией населения Архангель-ской области значительно превышала аналогичные показатели по РФ (рис. 1) [15, 16].

Рис. 1. Показатели заболеваемости туляремией в Архангельской области и Российской Федерации (на 100 тыс. населения) с 1998 по 2014 г.



Чаще всего инфекция регистрировалась в июле (20,8%) и августе (57,1%), реже в сентябре (11,7%) и июне (6,5%), единичные случаи были отмечены в феврале (2,6%) и мае (1,3%).

В структуре клинических форм болезни преоб-ладали бубонная (гландулярная) – 50,6% и язвенно-бубонная (ульцерогландулярная) – 39% (рис. 5).

По локализации бубонов чаще имели место бе-дренные (54,5%) и паховые (37,7%), реже – подмы-шечные (5,2%), подчелюстные (2,6%). Сроки появ-ления бубонов были различными, чаще на первой неделе болезни (63,6%), но не в первые дни, реже на второй (36,4%).

Размеры бубонов в группе анализируемых кли-нических случаев варьировали от 3 до 12 см. На-гноение бубона отмечено у 15 пациентов (19,5%). В этой группе 6 человек обратились за медицин-

дельные годы достигал 100%, только в 2013 г. удель-ный вес взрослых и детей был одинаковым (рис. 2).

При обращении пациентов за медицинской по-мощью наиболее частыми были жалобы на лихо-радку, боли в области пораженных лимфоузлов, слабость, головную боль, миалгии, артралгии. Срок обращения за медицинской помощью к врачам первичного звена варьировал от 2-го до 7-го дня от начала болезни, в среднем пациенты обращались за медицинской помощью на 4-й день болезни. Однако 14 пациентов обратились за помощью на 2–3-й неделе заболевания. Сроки направления в стационар составили от 4 до 13, в среднем – 7-й день от начала болезни. На первой неделе болезни были госпитализированы 54,5% пациентов, на вто-рой – 20,8%, в более поздние сроки – 24,7%.

Средняя длительность лихорадки составила 8 дней и варьировала от 6 до 14 дней. У 40,3% лихо-радка сохранялась в течение недели, у 28,6% – от 7 до 14 дней, у 19,4% – более 14 дней, у 11,7% паци-ентов длительность лихорадки не указана.

Анализ эпидемиологических данных показал, что большинство пациентов связывали заболева-ние с купанием в открытых водоёмах или укусом комаров и слепней, предполагаемый источник остался неизвестен в 12,0% случаев (рис. 4).

Рис. 2. Возрастная структура заболевших туляремией в Архангельской области за 1998–2014 гг. (%)

Рис. 3. Структура диагнозов направившего учреждения, %

Рис. 4. Структура возможных путей и факторов передачи, %

За период с 2010 по 2014 г. в центре инфекци-онных болезней было пролечено 77 пациентов с туляремией, среди которых преобладали взрос-лые – 75,3%, дети до 18 лет составили 24,7%, паци-енты мужского пола – 36,3%, женского – 63,6%. Средний возраст детей был 10 лет; взрослых – 40 лет. Длительность госпитализации варьировала от 11 до 20 дней, средний койко-день составил 13. По месту проживания пациенты распределились следующим образом – 54,5% были жителями го-рода Архангельска, остальные 45,5% проживали в районах области.

Диагноз «Туляремия» на догоспитальном этапе был поставлен только в 45,9% случаев, в структу-ре диагнозов направления в стационар отмечены: лимфаденит, лихорадка неясного генеза, пневмо-ния, инфекционный мононуклеоз, острая кишеч-ная инфекция, а также другие нозологические формы (20%), которые включали менингит, энце-фалит, бронхит, полинейропатию, иерсиниоз, ге-моррагический васкулит, узловатую эритему, укус насекомого (рис. 3).



Для подтверждения диагноза использовали се-рологические тесты [3].

Средний титр антител в реакции агглютинации с туляремийным диагностикумом составил 1:800, минимальный – 1:100, максимальный – 1:12800, средний срок появления диагностического ти-тра – 18-й день от начала болезни.

Все пациенты получали антибактериальную те-рапию и на догоспитальном этапе, и в стационаре. По частоте использования ведущие позиции за-нимали антибиотики из группы цефалоспоринов и фторхинолонов. Анализ спектра антибактери-альных препаратов показал, что один курс анти-биотиков был назначен в 24,7% случаев, два курса антибиотиков получили 41,5% пациентов, три кур-са различных антибиотиков – 19,5%, более трех курсов последовательно – 14,2%. Три пациента получили по 7 курсов антибиотиков. В качестве стартовой терапии только 10 человек (13%) получа-ли аминогликозиды или тетрациклины. Мы не по-лучили различий в частоте нагноения бубонов при использовании в качестве стартовой терапии те-трациклинов (доксициклин) или аминогликозидов (гентамицин), χ2(1)=1,71, р=0,19 по сравнению с другими препаратами, возможно, по причине не-достаточного объема выборки. Большее значение имела своевременность назначения антибиоти-

ской помощью только в конце второй, на третьей неделе от начала болезни. Пациенты с нагноением бубона чаще госпитализировались в более поздние сроки (3 и более недель от начала болезни) (60%), чем пациенты без нагноения (14,5%), χ2(2)=14,1, р=0,001. Частота нагноения не отличалась у детей и взрослых, χ2(1)=0,75, р=0,39, у лиц мужского и женского пола, χ2(1)=0,1, р=0,74. При нагноении бубона длительность лихорадки была в среднем на 3 дня дольше, чем при неосложнённом течении бо-лезни, U=13,5, p=0,07.

ков при ранней диагностике инфекции. Пациенты с гладким течением заболевания, без нагноения бубонов получали меньше курсов антибиотиков, χ2(1)=23,3, р<0,001.

Анализ многолетней заболеваемости туляре-мией в Архангельской области свидетельствует о стойкости природных очагов пойменно-болотного и тундрового типа туляремии на территории ре-гиона, где, несмотря на отсутствие вспышек ин-фекции, спорадические случаи регистрируются ежегодно с резким ростом в отдельные годы, что может быть обусловлено острыми эпизоотиями туляремии среди мелких млекопитающих, вы-сокой вирулентностью и устойчивостью цирку-лирующих штаммов возбудителя [8, 17]. По дан-ным Территориального управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потреби-телей и благополучия человека, при проведении лабораторных исследований абиотических и био-тических объектов внешней среды (пробы воды, мелкие млекопитающие, гнездовой материал, под-снежные гнезда, погрызы) обнаружены антигены туляремийного микроба или антитела. Основными переносчиками туляремии в Архангельской обла-сти являются комары, слепни, клещи.

Характерная особенность туляремии – 100% восприимчивость к ней людей независимо от пола и возраста [18]. Преобладание в нашем исследо-вании взрослых можно объяснить относительно небольшой выборкой пациентов. Мы не получи-ли достоверной статистически значимой разницы по гендерному признаку, доля женщин составила 63,6%, что можно объяснить демографическими особенностями населения Архангельской области.

Наши данные подтверждают урбанизацию этой инфекции, на которую указывают и другие авто-ры, вероятно, в связи с вакцинацией сельского на-селения энзоотичных по инфекции территорий и незащищенностью городского населения, подвер-гающегося риску инфицирования при выезде на территории природных очагов [7, 11, 13].

Разнообразие клинических форм туляремии, наличие симптомов, схожих с другими заболева-ниями, неспецифичность начальных признаков приводят к несвроевременной диагностике, тем более что обращаются пациенты, как правило, к терапевту, врачу общей практики, хирургу, а не к инфекционисту. Предварительный диагноз ту-ляремии, по нашим данным, был поставлен менее чем у половины пациентов. На трудности диагно-стики туляремии обращают внимание большин-ство исследователей, занимающихся этой пробле-мой [6, 19]. Пациенты с туляремией могут иметь от 1 до 6 клинических синдромов, частота появления которых зависит от пути инфицирования и кли-нической формы [6]. В то же время преобладание при направлении в стационар диагнозов «лимфа-

Рис. 5. Структура клинических форм туляремии, %



денит» и «лихорадка неясного генеза» указывает на то, что сочетание двух важных клинических признаков – лимфаденита и длительной лихорад-ки не было оценено должным образом врачами первичного звена.

Относительная доброкачественность течения, преобладание легких и средне-тяжелых форм может быть причиной поздней обращаемости пациентов за медицинской помощью, что согласуется с данны-ми других авторов [20]. В нашем исследовании 18% пациентов обратились за медицинской помощью только на 2–3-й неделе заболевания. Это можно объяснить особенностями патогенеза туляремии и умеренной вирулентностью возбудителя [21]. Не-смотря на наличие липополисахарида у F. tularensis, он не проявляет свойств классического эндотоксина и слабо индуцирует образование фактора некроза опухолей и оксида азота макрофагами, не стимули-рует синтеза интерлейкина-1 полиморфно-ядерны-ми клетками, в отличие от других грамотрицатель-ных микроорганизмов, которые обычно вызывают развитие септического шока [19, 21].

Анализ эпидемиологических данных с уточ-нением возможных путей и вероятных факторов передачи, а также клинических форм с преобла-данием бубонной и язвенно-бубонной (89,6%) по-зволяет сделать предположение о том, что паци-енты, включенные в наше исследование, чаще за-ражались в результате укусов инфицированными кровососущими членистоногими-переносчиками (комарами, слепнями) и контактным путем, реже аэрозольным и фекально-оральным, так как доля ангинозно-бубоной и легочной форм была зна-чительно меньше – 9,1%. Наши наблюдения под-тверждают данные других авторов [22], ведь имен-но трансмиссивный и контактный пути передачи характерны для заражения летом, когда заболели 78% пациентов, аспирационный путь чаще реали-зуется поздней осенью, зимой и весной [18].

Локализация бубонов у детей и взрослых не имела различий, однако, по мнению зарубежных авторов [23], у взрослых поражаются преимуще-ственно паховые лимфоузлы, у детей – шейные. У большинства пациентов (92,2%), которых мы на-блюдали, было зарегистрировано вовлечение бе-дренных и паховых лимфатических узлов, что за-висело от пути инфицирования.

Одной из клинических особенностей туляре-мии является длительная лихорадка, которая со-хранялась, по нашим наблюдениям, от 6 до 14 дней, у одного из пациентов, не получавших лечения, – до 56 дней, что соответствует данным литературы [19]. При туляремии также возможна диссоциация между частотой пульса и температурой [19]. Мы не анализировали это соотношение по причине отсутствия необходимой информации в медицин-ской документации.

Являясь продуцентом β-лактамаз, возбудитель, естественно, устойчив к бета-лактамным анти-биотикам [3], которые получали 58% пациентов в качестве стартовой терапии. Массивность анти-бактериальной терапии в виде нескольких курсов препаратов преимущественно широкого спектра действия, которые получали пациенты, можно объяснить тем, что антибиотики назначали без учета предполагаемого возбудителя инфекции – Francisella tularensis.


Таким образом, Архангельская область явля-ется эндемичным регионом по туляремии, где эта инфекция сохраняет свою актуальность, споради-ческие случаи регистрируются ежегодно с резким ростом в отдельные годы. Заболеваемость людей может быть индикатором эпизоотического небла-гополучия местности.

В структуре клинических форм чаще регистри-ровались бубонная и язвенно-бубонная (89,6%) формы с локализацией бубонов в паховой и бе-дренной областях (92,2%).

Частота диагностических ошибок догоспиталь-ного этапа составила 54,1%. Возможными причи-нами негладкого течения туляремии с нагноением бубонов были поздняя диагностика на догоспи-тальном этапе по причине отсутствия насторожен-ности в отношении данной инфекции у врачей первичного звена здравоохранения, несвоевре-менное обращение за медицинской помощью па-циентов и как следствие – отсроченное назначе-ние антибактериальной терапии.

Практическим врачам, несмотря на многооб-разие клинических проявлений туляремии, необ-ходимо помнить о наиболее манифестных симп-томах болезни, которыми являются сочетание лихорадки и лимфаденита. Своевременная диаг-ностика и терапия болезни являются залогом не-осложненного течения болезни.

Литература1. Ющук, Н.Д. Туляремия / Н.Д. Ющук, Г.Н. Кареткина

// Врач: Ежемесячный научно-практический и публици-стический журнал. – 2006. – № 4. – С. 22–26.

2. Евстегнеева, В.А. О нейросетевом моделировании и прогнозировании эпизоотий туляремии на территории Тульской области / В.А. Евстегнеева, Т.В. Честнова, О.Л. Смольянинова // Вестник новых медицинских технологий. – 2014. – № 1. – С. 1–9.

3. Maurin M. Tularaemia: clinical aspects in Europe / M. Maurin, M. Gyuranecz // Lancet Infectious Diseases. – 2016. – №16. – P. 113-124.

4. Dennis, D.T. Tularemia as a biological weapon medical and public health management / D.T. Dennis, T.V. Inglesby, D.A. Henderson // The Journal of the American medical association. – 2001. – №21 – P. 2763-2773.

5. Ираклионова, Н.С. Природные очаги опасных и осо-бо опасных возбудителей инфекционных заболеваний.



Туляремия / Н.С. Ираклионова, Е.Б Сысуев, Е.С. Мась // Успехи современного естествознания. – 2013. – № 9. – С. 118–119.

6. Feldman, K.A. Tularemia. Journal of the American Veterinary Medical Association. – 2003. – № 6, P. 725-730.

7. Топорков, В.П. Состояние заболеваемости туляреми-ей в Федеральных округах Российской Федерации с 1998 по 2005 год / В.П. Топорков, Л.Н. Величко, А.С. Васенин // Проблемы особо опасных инфекций. – 2007. – Т. 93. – С. 46–48.

8. Окунев, Л.П. Эпизоотолого-эпидемиологическая си-туация в природных очагах туляремии сибирского и даль-невосточного Федеральных округов в 2010 г. и прогноз на 2011 г. / Л.П. Окунев, А.В. Мазепа // Проблемы особо опас-ных инфекций. – 2011. – Т. 107. – С. 29–30.

9. Попов, В.П. Эпизоотологическая и эпидемиологиче-ская обстановка в природных очагах туляремии на терри-тории Центрального федерального округа Российской Фе-дерации в 1992–2011 гг. / В.П. Попов, Д.С. Орлов, В.Е. Без-смертный // Проблемы особо опасных инфекций. – 2012. – Т. 114, № 4. – С. 10–14.

10. Безсмертный, В.Е. К оценке эпидемической и эпизо-отической ситуации по туляремии в Российской Федерации / В.Е. Безсмертный, В.В. Горшенко, В.П. Попов // Пробле-мы особо опасных инфекций. – 2008. – Т. 96. – С. 8–12.

11. Профилактика туляремии. Санитарно-эпидемиоло-гические правила СП3.1.7.2642 – 10.

12. OIE Manual of Diagnostic tests and vaccines for terrestrial animals Sixth Edition, 2008.

13. Демидова, Т.Н. Анализ заболеваемости туляремией в Архангельской области / Т.Н. Демидова, В.В. Горшенко, И.С. Мещерякова // Дальневосточный журнал инфекцион-ной патологии. – 2014. – № 25. – С. 60–62.

14. Архангельская область. Режим доступа: http://WWW.Arhangelskobl.ru.

15. Официальный сайт Управления Федеральной служ-бы по надзору в сфере защиты прав потребителя и благопо-лучия человека по Архангельской области. – Режим досту-па: http://29.rospotrebnadzor.ru.

16. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Ар-хангельской области в 2011 году : региональный доклад, 2012. – С. 16.

17. Кудрявцева, Т.Ю. Эпизоотическая и эпидемиологи-ческая ситуация по туляремии в Российской Федерации в 2015 году и прогноз на 2016 год / Т.Ю. Кудрявцева [и др.] // Проблемы особо опасных инфекций. – 2016. – №1. – С. 28–32.

18. Никифоров, В.В. Туляремия: от открытия до наших дней / В.В. Никифоров, Г.Н. Кареткина // Инфекционные болезни. – 2007. – Т. 5, №1. – С. 67–76.

19. Hepburn, M.J. Tularemia / M.J. Hepburn, A.M. Friedlander, Z.F. Dembek // Medical Aspects of Biological Warfare. – 2007. – P. 167-184.

20. Мусабекова, И.Н. Туляремия в Актюбинской обла-сти / И.Н. Мусабекова // Медицинский журнал западного Казахстана. – 2012. – № 4. – С. 128–129.

21. Ellis, J. Tularemia / J. Ellis, P. Oyston, M. Green, R. Titball // Сlinical microbiology reviews. – 2002. – № 4. – P. 631–646.

22. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону / Э. Фаучи [и др.]. – М.: Практика – Мак-Гроу-Хилл (совмест-ное издание), 2005. – С. 1183–1187.

References1. Yuschuk, N.D. Tulyaremiya / N.D. Yuschuk, G.N. Karet-

kina // Vrach: Ezhemesyachnyiy nauchno-prakticheskiy i pub-litsisticheskiy zhurnal. – 2006. – N4. – S. 22-26.

2. Evstegneeva, V.A. O neyrosetevom modelirovanii i prog-nozirovanii epizootiy tulyaremii na territorii Tulskoy oblasti / V.A. Evstegneeva, T.V. Chestnova, O.L. Smolyaninova // Vest-nik novyih meditsinskih tehnologiy. – 2014. – #1. – S. 1-9.

3. Maurin M. Tularaemia: clinical aspects in Europe / M. Maurin, M. Gyuranecz // Lancet Infectious Diseases. – 2016. – №16. – P. 113-124.

4. Dennis, D.T. Tularemia as a biological weapon medical and public health management / D.T. Dennis, T.V. Inglesby, D.A. Henderson // The Journal of the American medical asso-ciation. – 2001. – №21 – P. 2763-2773.

5. Iraklionova, N.S. Prirodnyie ochagi opasnyih i osobo opasnyih vozbuditeley infektsionnyih zabolevaniy. Tulyare-miya / N.S. Iraklionova, E.B Syisuev, E.S. Mas // Uspehi sovre-mennogo estestvoznaniya. – 2013. – # 9. – S. 118-119.

6. Feldman, K.A. Tularemia. Journal of the American Veteri-nary Medical Association. – 2003. – № 6, P. 725-730.

7. Toporkov, V.P. Sostoyanie zabolevaemosti tulyaremiey v Federalnyih okrugah Rossiyskoy Federatsii s 1998 po 2005 god / V.P. Toporkov, L.N. Velichko, A.S. Vasenin // Problemyi oso-bo opasnyih infektsiy. – 2007. – T. 93. – S. 46-48.

8. Okunev, L.P. Epizootologo-epidemiologicheskaya situ-atsiya v prirodnyih ochagah tulyaremii sibirskogo i dalne-vostochnogo Federalnyih okrugov v 2010 g. i prognoz na 2011 g. / L.P. Okunev, A.V. Mazepa // Problemyi osobo opasnyih infektsiy. – 2011. – T. 107. – S. 29-30.

9. Popov, V.P. Epizootologicheskaya i epidemiologiches-kaya obstanovka v prirodnyih ochagah tulyaremii na territo-rii Tsentralnogo federalnogo okruga Rossiyskoy Federatsii v 1992–2011 gg. / V.P. Popov, D.S. Orlov, V.E. Bezsmertnyiy // Problemyi osobo opasnyih infektsiy. – 2012. – T. 114, #4. – S. 10–14.

10. Bezsmertnyiy V.E., Gorshenko V.V., Popov V.P. K ot-senke epidemicheskoy i epizooticheskoy situatsii po tulyaremii v Rossiyskoy Federatsii. // Problemyi osobo opasnyih infektsiy. – 2008. – T. 96. – S. 8-12.

11. Profilaktika tulyaremii. Sanitarno-epidemiologicheskie pravila SP3.1.7.2642 – 10.

12. OIE Manual of Diagnostic tests and vaccines for terres-trial animals Sixth Edition, 2008.

13. Demidova, T.N. Analiz zabolevaemosti tulyaremiey v Arhangelskoy oblasti / T.N. Demidova, V.V. Gorshenko, I.S. Mescheryakova // Dalnevostochnyiy zhurnal infektsionnoy patologii. – 2014. - #25. – S. 60-62.

14. Arhangelskaya oblast. Rezhim dostupa: http://WWW.Arhangelskobl.ru.

15. Ofitsialnyiy sayt Upravleniya Federalnoy sluzhbyi po nadzoru v sfere zaschityi prav potrebitelya i blagopoluchiya cheloveka po Arhangelskoy oblasti. Rezhim dostupa: http://29.rospotrebnadzor.ru.

16. O sanitarno-epidemiologicheskoy obstanovke v Arhan-gelskoy oblasti v 2011 godu / regionalnyiy doklad, 2012. – S.16.

17. Kudryavtseva, T.Yu. Epizooticheskaya i epidemio-logicheskaya situatsiya po tulyaremii v Rossiyskoy Federatsii v 2015 godu i prognoz na 2016 god. / T.Yu. Kudryavtseva, D.V. Trankvilevskiy, A.N. Mokrievich, V.P. Popov, N.S. Morozova // Problemyi osobo opasnyih infektsiy. – 2016. – #1. – S. 28-32.



20. Musabekova, I.N. Tulyaremiya v Aktyubinskoy oblasti / I.N. Musabekova // Meditsinskiy zhurnal zapadnogo Kazah-stana. – 2012. – # 4. – S. 128-129.

21. Ellis J. Tularemia /J. Ellis, P. Oyston, M. Green, R. Titball // Сlinical microbiology reviews. – 2002. – № 4. – P. 631-646.

22. Vnutrennie bolezni po Tinsli R. Harrisonu. / E. Fauchi [i dr.]. – M.: Praktika – Mak-Grou-Hill (sovmestnoe izdanie), 2005. – S.1183-1187.

18. Nikiforov, V.V. Tulyaremiya: ot otkryitiya do nashih dney / V.V. Nikiforov, G.N. Karetkina // Infektsionnyie bo-lezni. – 2007. – T.5 – #1. – S. 67-76.

19. Hepburn, M.J. Tularemia / M.J. Hepburn, A.M. Fried-lander, Z.F. Dembek // Medical Aspects of Biological Warfare. – 2007. – P. 167-184.


Титова Лариса Владимировна – профессор кафедры инфекционных болезней Северного государственного медицинского университета, д.м.н.; тел.: +7-921-240-46-40, e-mail: [email protected]

Самодова Ольга Викторовна – заведующая кафедрой инфекционных болезней Северного государственного медицинского университета, д.м.н.; тел.: +7-911-563-00-65, e-mail: [email protected]

Кригер Екатерина Анатольевна – ассистент кафедры инфекционных болезней Северного государственного медицинского университета, к.м.н.; тел.: +7-950-963-57-11, e-mail: [email protected]

Гордиенко Татьяна Александровна – начальник отдела санитарного надзора Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Архангельской области; тел.: 8(8182)20-06-56; e-mail: [email protected]

Круглова Наталья Владимировна – клинический ординатор кафедры инфекционных болезней Северного государственного медицинского университета; тел.: +7-902-199-84-15, e-mail: [email protected]

Щепина Ирина Валентиновна – доцент кафедры инфекционных болезней Северного государственного медицинского университета, заведующая детским отделением Центра инфекционных болезней Архангельской областной клинической больницы, к.м.н.; тел.: +7-911-596-88-04, e-mail: [email protected]

Гонтова Юлия Валерьевна – врач детского отделения Центра инфекционных болезней Архангельской областной клинической больницы; тел.: +7-911-557-49-96, e-mail: [email protected]



уровень галектина-3 в сыворотке крови больных хрониЧеским гепатитом с

В.А. Ковалева, Н.С. Жевнерова, Т.В. АнтоноваПервый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия

the level of galectin-3 in the blood serum of patients with chronic hepatitis CV.A. Kovalevа, N.S. Zhevnerova, T.V. AntonovaThe First Saint-Petersburg State Medical University named after academician I.P. Pavlov, Saint-Petersburg, Russia

РезюмеЦель: оценить уровень галектина-3 в сыворотке кро-

ви больных ХГС в зависимости от биохимической ак-тивности гепатита, стадии фиброза печени, с учетом инсулинорезистентности и избыточной массы тела.

Материалы и методы. Содержание галектина-3 в сыворотке крови определили у 78 больных хроническим гепатитом С в возрасте от 20 до 55 лет с малосим-птомным течением заболевания и минимально выра-женным фиброзом печени в большинстве случаев. Оце-нивали связь между содержанием галектина-3 в крови и метаболическими нарушениями, биохимической актив-ностью гепатита, стадией фиброза печени.

Результаты. У пациентов с нормальной активно-стью АлАТ (42% обследованных) средний уровень галек-тина составил 3,17 (1,23;5,94) нг/мл. Повышенный уро-вень гамма-глобулинов в крови был отмечен у 21 больно-го, у 15 из них также был повышен уровень галектина-3. У больных, инфицированных вирусом генотипа 1b, уро-вень галектина-3 был выше, чем при других генотипах. При высокой вирусной нагрузке (>500 000 МЕ/мл) сред-ний уровень галектина-3 был выше, чем при низкой.

У трети пациентов с избыточной массой тела уро-вень галектина-3 был выше нормы.

ИР диагностировали у большинства (61,5%) обследо-ванных больных, также у этих пациентов наблюдалось повышение уровня галектина-3. При сравнении уровней галектина у больных с разной степенью фиброза до-стоверные различия были выявлены только при F0 – F2 (p=0,033).

Заключение. Уровень сывороточного галектина-3 был повышен у большинства больных хроническим гепа-титом С.

Максимальное повышение уровня галектина-3 от-мечалось у пациентов с выраженным фиброзом печени (F3). Прослеживается связь между уровнем галектина-3 и такими составляющими метаболического синдрома, как индекс массы тела и инсулинорезистентность.

Ключевые слова: хронический гепатит С, галек-тин-3, фиброз печени, инсулинорезистентность, мета-болический синдром.

AbstractAim. to assess galectin-3 level in the serum of HCV pa-

tients according to the biochemical activity of hepatitis, liver fibrosis, in view of insulin resistance and overweight.

Materials and methods: The content of serum galectin-3 was detected in 78 patients with chronic hepatitis C in age from 20 to 55 years with oligosymptomatic course of the dis-ease and minimally expressed liver fibrosis in most cases. We evaluated the association between the content of galectin-3 in the blood and metabolic disorders, biochemical activity of hepatitis and fibrosis of the liver.

Results: In patients with normal ALT levels (42% of the patients), the average level of galectin was 3.17 (1.23; 5.94) ng / ml.

Elevated levels of gammaglobulin in blood was noted in 21 patients, 15 of them also had elevated levels of galectin-3.

Patients infected with genotype 1b, galectin-3 was higher than other genotypes.

With a high viral load (> 500,000 IU / mL), the average level of galectin-3 was higher than the lowest.

One-third of patients with overweight levels of galectin-3 was higher than normal.

MI was diagnosed in the majority (61.5%) examinees, and in these patients, there was an increase level of galec-tin-3.

When comparing the levels of galectin in patients with varying degrees of fibrosis, significant differences were found only when F0 – F2 (p = 0,033).

Conclusion: The galectin-3 serum level was elevated in most patients with chronic hepatitis C. The maximum in-crease in galectin-3 was observed in patients with severe liver fibrosis (F 3). The connection between the level of galec-tin-3 and the metabolic syndrome components such as body mass index, and insulin resistance was found.

Key words: chronic hepatitis C, galectin-3, liver fibrosis, insulin resistance, metabolic syndrome.



печени. Прогрессирование фиброза печени имеет нелинейный характер и длится, как правило, в те-чение 20–40 лет от момента инфицирования [9]. В связи с этим интерес представляет изучение гли-копротеина галектин-3 при ХГС, который являет-ся медиатором фиброза, воспаления, роста и про-лиферации фибробластов различных тканей [10].

Галектин-3 – это белок с молекулярной массой 26 кДа, принадлежащий к семейству лектинов, в состав которого входит более десяти белков [11].

Лектины – углеводсвязывающие белки не-иммунного происхождения. Связываясь с глико-конъюгатами клетки, они принимают непосред-ственное участие в разнообразных процессах меж- и внутриклеточного узнавания [12]. Интерес к исследованию галектинов вызван тем, что они экспрессируются на различных видах клеток и во-влечены в апоптоз, регуляцию клеточного цикла, некоторые из них являются маркерами трансфор-мации клетки и медиаторами воспаления [13].

Галектин-3 присутствует в норме в эпителиаль-ных клетках и различных клетках воспалительного инфильтрата многих органов, включая макрофа-ги, а также в дендритные клетки и клетки Купфе-ра. Показано, что галектин-3 обнаруживается как вне, так и внутри клеток. Он является компонен-том гетерогенного ядерного рибонуклеарного бел-ка (hnRNP), фактора сплайсинга пре-мRNA [14]. Установлена способность этого лектина контроли-ровать клеточный цикл и препятствовать апопто-зу T-клеток через регуляторы апоптоза Bcl-2 [15]. Кроме того, галектин-3, секретируемый моноци-тами/макрофагами и эпителиальными клетками, способен как внеклеточная молекула активиро-вать различные клетки: моноциты/макрофаги, тучные клетки, нейтрофилы и лимфоциты [16].

Выявлено увеличение экспрессии этого лекти-на при воспалении, пролиферации и дифферен-цировке клеток при трансактивации вирусными протеинами. Установлено неоднозначное влияние этого лектина на неопластическую трансформа-цию. Обнаружено повышение экспрессии галек-тина-3 при различных типах лимфом, раке щито-видной железы [17], ее корреляция со степенью гистологической дедифференцировки и злокаче-ственностью первичной опухоли мозга [11]. В то же время экспрессия этого лектина снижается при других типах злокачественных образований, например, при раке толстой кишки, молочной же-лезы, яичников и шейки матки [18, 19].

Известно, что центральным звеном фиброге-неза является активация фибробластов в миофи-бробластах. Установлено, что галектин-3 является фактором активации фибробластов и синтеза кол-лагена, участвует в развитии и прогрессировании фиброза в миокарде, печени, легких, почках [20].

Введение

Хронический гепатит С (ХГС) является серьез-ной проблемой практического здравоохранения. Несмотря на очевидные успехи в разработке проти-вовирусной терапии и оптимистичные перспективы в отношении возможности излечения, и, следова-тельно, благоприятного исхода заболевания, инте-рес к изучению механизмов развития этой инфек-ции не ослабевает. Очевидны серьезные проблемы, связанные с данной инфекцией: высокая частота формирования хронических форм, длительное бес-симптомное течение, манифестация заболевания на поздних стадиях, исход в цирроз печени и развитие гепатоцеллюлярной карциномы. Ключевым вопро-сом остается процесс прогрессирования фиброза печени у лиц с HCV-инфекцией: с научной точки зрения, требуется уточнение молекулярных меха-низмов развития фиброза печеночной ткани, ассо-циированных с вирусом гепатита С, и оценка факто-ров, влияющих на темпы его прогрессирования. Бес-спорно, понимание механизмов развития фиброза печени при ХГС имеет практическое значение для определения прогноза развития заболевания, ри-сков неблагоприятного исхода, возможности управ-лять этим процессом на разных его стадиях.

Установлено значение ряда факторов, которые могут оказывать отрицательное влияние на есте-ственное течение гепатита С: возраст старше 40 лет к моменту инфицирования, мужской пол, раса (не европейская), злоупотребление алкоголем, ожирение, нарушение обмена железа, метаболи-ческий синдром [1].

Последнее время пристальное внимание уделя-ется изучению влияния различных метаболических показателей на течение ХГС, что вполне оправдано в связи с пониманием синдрома гепатита любого про-исхождения как метаболической проблемы орга-низма. При ХГС дополнительный интерес к обмен-ным нарушениям обусловлен способностью вируса гепатита С быть инициатором или ко-фактором в развитии значимых для течения заболевания на-рушений обмена, в частности углеводно-жирового. Так, например, известным является факт влияния инсулинорезистентности (ИР) на течение ХГС, при-чем в ее развитии установлена роль вируса гепатита С генотипа 1b в ингибировании инсулинового каска-да [2–4]. Это обстоятельство объясняет значительно более частое выявление сахарного диабета 2 типа и ИР при ХГС по сравнению с больными хроническим гепатитом В и лицами без вирусного гепатита. То есть сахарный диабет 2 типа и ИР имеют патогене-тические связи с ХГС [5–8]. Имеются свидетельства связи ускорения темпов прoгрессирования фиброза печени при ХГС с ИР [3].

Продолжается активный поиск маркеров, от-ражающих наличие и процесс развития фиброза



тальных моделях повреждений печени и фиброза продемонстрировано, что галектин-3 активирует пролиферацию клеточных культур и также вклю-чается в активацию миофибробластов. У пациен-тов с циррозом галектин-3 не выделялся печенью, а его экспрессия в гепатоцитах цирротической пе-чени является индуцированной [23].

Таким образом, галектин-3 может рассматри-ваться как возможный маркер фиброза печени при ХГС. Ранее установленная связь этого показателя с метаболическим синдромом послужила основани-ем для проведения настоящего исследования.

Цель исследования – оценить уровень галек-тина-3 в сыворотке крови больных ХГС в зависи-мости от биохимической активности гепатита, ста-дии фиброза печени, с учетом инсулинорезистент-ности и избыточной массы тела.


Обследовано 78 больных ХГС (ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, КИБ им. С.П. Боткина). Среди обсле-дованных было 33 мужчины (42 %) и 45 женщин (58%) в возрасте от 20 до 55 лет. Диагноз ХГС установлен на основании клинико-анамнестических, эпидеми-ологических, биохимических данных, обнаружения в крови маркеров вируса (HCVAb, HCV-RNA). Кри-териями исключения были признаки субкомпенси-рованного и декомпенсированного цирроза печени (по Сhild-Pugh, 1973), возраст старше 55 лет, хрони-ческие заболевания печени другой этиологии, приём гепатотоксичных и иммуносупрессивных препара-тов, потребление наркотических средств, хрониче-ский алкоголизм, сахарный диабет, неконтролируе-мая и симптоматическая артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, тяжелая сопутствую-щая соматическая патология.

В исследование включены пациенты с малосим-птомным течением болезни, с незначительными жалобами диспептического (32%) и/или астено-вегетативного (34,7%) характера. При опросе 44% пациентов указывали на периодически возника-ющую или постоянную «тяжесть» в правом под-реберье. Несмотря на то, что ХГС у большинства пациентов (90,1%) был выявлен при профилакти-ческих осмотрах, при подробном сборе анамне-за наличие каких-либо клинических проявлений ХГС отмечали 62,7% пациентов. У 34,7% больных при объективном обследовании определялось не-значительное увеличение размеров печени, что подтверждали результаты УЗИ.

Лабораторное обследование больных включало определение в крови активности АлАТ, уровня об-щего билирубина, тимоловой пробы, общего белка и его фракций. Уровень общего билирубина сы-воротки крови в среднем составил 9,00 мкмоль/л (7,00; 13,5). У 83 % пациентов показатель был в пре-

В настоящее время накоплена информация о роли галектина-3 в развитии сердечной недоста-точности (СН), прогрессировании фиброза пред-сердий, ремоделировании сердца. Установлено, что экспрессия галектина-3 минимальна или прак-тически отсутствует у здоровых лиц и у пациентов во время ремиссии либо в компенсаторной стадии СН, в то же время она максимальна на пике разви-тия фиброза и воспаления.

При проведении клинических исследований было установлено, что экспрессия галектина-3 увеличивается у пациентов со сниженной функ-цией выброса левого желудочка независимо от этиологии СН, что послужило поводом рассматри-вать плазменное содержание галектина-3 как мар-кер последней [21, 22].

Установлены связи между уровнем галектина-3 в крови у пациентов с метаболическим синдро-мом и возрастом, функциональными и обменными нарушениями. Так, уровень галектина-3 корре-лировал с возрастом (r=0,318; p<0,001), то есть у молодых пациентов его уровень был ниже. Высо-кий уровень галектина-3 обнаружен у пациентов с выраженной почечной дисфункцией (r= –0,619; p<0,001) (24). В работе В.А. Ионина и др. [25] про-демонстрирована связи галектина-3 с метаболиче-ским синдромом, причем уровень галектина-3 был выше в случаях сочетания у пациентов метаболи-ческого синдрома с фибрилляцией предсердий.

При имеющихся признаках метаболического синдрома выявлена статистически достоверная связь между индексом массы тела (ИМТ) и уров-нем галектина-3 (r= –0,154; p=0,022). Кроме того, снижение уровня галектина-3 напрямую коррели-рует с уменьшением проявлений ИР, что также подтверждает связь этого показателя с метаболи-ческим синдромом [20].

В работе О.М. Драпкиной и др. [20] показана связь уровня галектина со степенью выраженно-сти фиброза печени при неалкогольной жировой болезни печени. При том, что информация о галек-тине-3 при повреждениях печени ограничена не-большим числом исследований, но они показыва-ют участие этого лептина в развитии фиброза при различных воспалительных заболеваниях печени.

Установлено в эксперименте, что экспрессия галектина-3 активируется при воспалительном заболевании печени и является связанной в про-странстве и времени с индукцией и разрешением фиброза печени. Нарушение в гене галектина-3 блокирует активацию фибробластов и экспрес-сию проколлагена in vitro и in vivo, что заметно снижает фиброзирование печени [21].

Показано, что экспрессия галектина-3 увеличи-вается при фиброзе печени независимо от иници-ирующего агента или прогресса заболевания [22]. В экспериментах in vitro и различных эксперимен-



мальном распределении данных), Me (25%; 75%) — медиана (25-й; 75-й процентили) для отличных от нормального распределений, n – число обследо-ванных. Значимыми считали различия при p ≤0,05.

Результаты и их обсуждение

Уровень галектина-3 в сыворотке крови здо-рового человека колеблется в пределах от 0 до 2,28 нг/мл. У пациентов с ХГС средний уровень галектина-3 был выше показателя здоровых лиц и составил 3,64 (1,48;5,25) нг/мл. У большинства об-следованных (69,2%) уровень галектина-3 был по-вышен (среднее значение 3,64 нг/мл.), у 31% – был в пределах нормы (среднее значение 1,14 нг/мл).

При изучении уровня галектина-3 в исследу-емой группе пациентов не выявлено корреляции этого показателя с полом (r= -0,51, р= 0,659) и воз-растом пациентов (r= -0,11, р= 0,925). У 27 боль-ных давность заболевания составила более 8 лет, у 21 больных – менее 3 лет, у 28 больных – от 3 до 8 лет. Корелляционный анализ не выявил до-стоверных различий уровня галектина-3 у боль-ных с разной продолжительностью заболевания (r = – 0,089, р = 0,443). Вместе с тем, наибольший уровень галектина-3 наблюдался у пациентов со сроками заболевания более 8 лет, что согласуется с данными литературы об увеличении экспрессии галектина-3 по мере прогрессирования фиброза и воспаления (22) (табл. 1).

У большинства больных ХГС активность АлАТ была в норме или незначительно повышена. У 33 пациентов с нормальной активностью АлАТ (42% обследованных) средний уровень галектина со-ставил 3,17 (1,23;5,94) нг/мл. В случаях с повы-шенной активностью АлАТ (до 120 Ед/л, у 37 чело-век) средний уровень галектина-3 был несколько выше – 4,13 (2,63;5,27) нг/мл. Выраженный цито-литический синдром (при активности АЛАТ выше нормы в 4–5 раз) был выявлен у 4 обследованных пациентов, средний уровень галектина-3 в группе составил 4,025(1,64;11,04) нг/мл.

делах нормы, у 17% был повышен не более чем в 2 раза по сравнению с нормой. Активность АлАТ в исследуемой группе составила в среднем 52,0 ед/л (29,0; 122,0), у 42% пациентов была в пределах нор-мы; в 47% случаев была не выше 120 Ед/л (3-крат-ное увеличение по сравнению с нормой). Средний показатель тимоловой пробы составил 3,6 ед/л (1,9; 5,4), повышение тимоловой пробы (более 5 ед.) выявлено у 30%. Средний уровень γ-глобулинов в крови у обследованных не отличался от показате-ля здоровых лиц – 17,4% (14,9; 19,2), в то же время у 33% пациентов был выше нормы (более 19%) и со-ставил в среднем 21,35%.

Стадию фиброза печени (по шкале METAVIR) определяли методом непрямой ультразвуковой эластографии печени (Fibroscan) у 73 пациентов: у 72,6% обследованных был диагностирован фиброз печени F0–F1, у 27,4% – более тяжелые стадии фиброза. Выраженный фиброз печени (F3–F4) выявлен в 12,8% случаев.

В соответствии с задачами исследования прово-дили вычисление индекса массы тела (ИМТ) с по-мощью индекса Кетле (кг/м2).

Содержание иммунореактивного инсулина и галектина-3 в сыворотке крови определяли мето-дом твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA) с использованием набора реактивов «DRG Insulin ELISA (EIA – 2935)» (DRG Diagnostics, США). Для оценки инсулинорезистентности ис-пользовали индекс HOMA-ИР (Matthews D., 1985): (глюкоза натощак, ммоль/л × инсулин натощак мкЕД/мл /22,5). Наличие ИР подтверждали, если индекс HOMA-ИР был равен или более 2,77.

Полученные данные обрабатывали в статисти-ческой программе SPSS 16.0 for Windows. Исполь-зовали параметрические и непараметрические методы сравнения, исходя из характера распреде-ления числовых данных, изучали корреляционную зависимость между признаками. Для описания данных использовали: M ± m – среднее ариф-метическое ± стандартное отклонение (при нор-

Таблица 1

Содержание галектина-3 в сыворотке крови больных ХГС в зависимости от пола, возраста и продолжительности заболевания

Сравниваемые характеристики n – число обследованных

Уровень галектина-3 (нг/мл)Ме (25%;75%)

р

Пол Мужской 33 3,94 (1,41; 6,84) >0,05

Женский 45 3,43 (1,87; 5,04)

Возраст Меньше 40 49 3,96 (2,02; 5,63) >0,05

≥40 29 3,11 (1,47; 4,57)

Продолжительность заболевания

Меньше 3 лет 21 2,31 (1,23; 5,94) >0,05

Больше 8 лет 27 4,13 (1,37; 5,30)



1b и 3а, среди обследованных больных встречался с примерно одинаковой частотой (34 и 30 человек соответственно), у девяти пациентов выявлен ви-рус генотипа 2. У больных, инфицированных ви-русом генотипа 1b, уровень галектина-3 был выше, чем при других генотипах (табл. 3).

Вирусную нагрузку определяли у 61 пациента. При высокой вирусной нагрузке (>500 000 МЕ/мл) сред-ний уровень галектина-3 был выше, чем при низкой.

При определении уровня галектина-3 у пациен-тов с различными степенями фиброза печеночной ткани выяснилось, что он достигал наибольших значений на стадии фиброза F3. Так же галектин-3 был повышен при F0–F1 (68% пациентов). При F2 средний уровень галектина-3 оставался в пределах нормы, а при F4 был незначительно выше нормы (табл. 4).

Корреляции между уровнем галектина-3 и ак-тивностью АлАТ не выявлено (r=0,045, р= 0,693).

Известно, что галектин-3 является маркером системного воспаления. Выраженность мезенхи-мально-воспалительного процесса в ткани пече-ни мы определяли по уровню тимоловой пробы и гамма-глобулинов в крови пациентов. Те или иные биохимические признаки мезенхимально-воспа-лительного синдрома встречались у 69,2% пациен-тов. Тимоловая проба была повышена у 17 человек, у 11 из них наблюдалось увеличение уровня галек-тина-3. Повышенный уровень гамма-глобулинов в крови был отмечен у 21 больного, у 15 из них также был повышен уровень галектина-3. Средние пока-затели галектина-3 представлены в таблице 2.

У 73 пациентов методом ПЦР был определен ге-нотип HCV. ХГС, вызванный вирусами генотипа

Таблица 2

Уровень галектина-3 в крови больных ХГС в зависимости от биохимических характеристик гепатита

Биохимические показатели/характер изменения n – число пациентов

Уровень галектина-3 (нг/мл)Ме (25%;75%)

р

Активность АлАТ (Е/л)

≤80 52 3,32 (1,62; 5,04) >0,05

>80 26 3,81 (1,43; 6,74)

Тимоловая проба (Ед) ≤5 40 3,81 (1,40; 5,18) >0,05

>5 17 3,61 (1,41; 5,04)

Уровень γ-глобулинов(%)

≤19 21 3,61 (1,88; 5,04) >0,05

>19 42 3,81 (1,46; 6,14)

Таблица 3

Уровень галектина-3 в крови больных ХГС в зависимости от вирусологических показателейВирусологический показатель n – число пациентов Уровень галектина-3 (нг/мл)

Ме (25%;75%)р

Генотип вируса гепатита С

Генотип 1 34 4,07 (1,87; 5,46) >0,05

Генотип 3 30 3,17 (1,31; 4,42)

Вирусная нагрузкаМЕ/мл

≥ 500 000 34 4,12 (1,56; 6,18) >0,05

< 500 000 28 3,14 (1,39; 5,02)

Таблица 4

Содержание галектина-3 в крови больных ХГС в зависимости от стадии фиброза печени

Сравниваемые характеристики n – число пациентов Уровень галектина-3 (нг/мл)Ме (25%;75%)

р

Стадия фиброза печени F0 35 3,96 (1,45; 5,30) См. примечание к таблице 4

F1 17 3,75 (2,14; 5,54)

F2 10 1,53 (0,93; 3,48)

F3 4 4,43 (1,30; 6,28)

F4 6 2,95 (1,36; 6,56)

Стадия фиброза F0–F1 53 3,94 (1,85;5,52) 0,096

F2–F4 20 2,70 (1,00;4,56)

F0–F1 >0,05, F0–F2 р=0,033, F0–F3 р>0,05, F0–F4 р>0,05, F1–F2 р>0,05, F1–F3 р>0,05, F1–F4 р>0,05, F2–F3р>0,05, F2–F4 р>0,05, F3–F4 р>0,05.



12. Lui F.T., Patterson R.J., Wang J.L. Intracellular functions of galectins // Biochim Biophys Acta. – 2002; 1572: 263 – 273.

13. Yang R.Y., Hsu D.K., Liu F.T. Expression of galectin – 3 modulates T – cell growth and apoptosis. // Proc Natl Acad Sci USA. 1996;93:6737 – 6742.

14. Юшков, П.В. Галектин – 3 в дифференциальной диа-гностике и прогнозировании фолликулярных опухолей щи-товидной железы / П.В. Юшков, С.С. Антонова, А. Барто-лаззи // Архив патологии. – 2004. – Т. 66, № 2. – C. 39–42.

15. Califice S, Castronovo V, Van Den Brûle F. Galectin – 3 and cancer (Review). // Int J Oncol. 2004;25:983 – 992.,

16. Fukumori T, Kanayama HO, Raz A. The role of ga-lectin – 3 in cancer drug resistance. // Drug Resist Up-dat. 2007;10:101 – 108.

17. Neil C. Henderson , Alison C. Mackinnon , Sarah L. Farnworth , Francoise Poirier , Francesco P. Russo, John P. Iredale , Christopher Haslett , Kenneth J. Simpson , and Tariq Sethi , Author Affiliations. Galectin – 3 regulates myofibro-blast activation and hepatic fibrosis // Proceedings of the Na-tional Academy of Sciences of the United States of America, National Academy of Sciences, 2006;103 (13):5060 – 65

18. Лакомкин, С.В. Галектин – 3 — новый маркер диа-гностики и прогноза хронической сердечной недостаточно-сти / С.В. Лакомкин, А.А. Скворцов, Т.В. Горюнова // Кар-диология. – 2012. – Т. 3. – С. 45–52.

19. Мельник, А.А. Диагностическая ценность галек-тина – 3 как биомаркера сердечной недостаточности / А.А. Мельник // Здоров’я України. – Київ, 2015. – Т. 2. – С. 32–33.

20. Драпкина, О.М. Прогностическое значение опреде-ления уровня галектина – 3 у пациентов с метаболическим синдромом и неалкогольной жировой болезнью печени / О.М. Драпкина, Т.А. Деева // Кардиоваскулярная тера-пия и профилактика. – 2015. – Т. 14, № 5. – С. 40–47.

21. Carla Iacobini, Stefano Menini, Galectin – 3: An emerg-ing all – out player in metabolic disorders and their complica-tions / / Glycobiology 2014; 25(2):136 – 150

22. Yilmaz H., Cakmac M., Inan O. Et al. Increased levels of galectin – 3 were associated with prediabetes and diabetes:

Литература1. Рудакова, А.В. Противовирусная терапия

хронического гепатита С (1 генотип) в России: затраты и эффективность / А.В. Рудакова [и др.] // Журнал инфектологии. – 2015. – Т. 7, № 1. – С. 91–98.

2. Douglas M.W., George J. Molecular mechanisms of insu-lin resistance in chronic hepatitis C // World J Gastroenterol. 2009 Sept; 15(35): 4356–4364.

3. Антонова, Т.В. Содержание лептина и адипонектина в крови у больных хроническим гепатитом С с нарушениями углеводно – жирового обмена / Т.В. Антонова [и др.] // Журнал инфектологии. – 2014. – Т. 6, № 3. – С. 71–78.

4. Lonardo A., Ballestri S., Adinolfi L.E. et al. Hepatitis C virus – infected patients are ‘spared’ from the metabolic syn-drome but not from insulin resistance. A comparative study of nonalcoholic fatty liver disease and hepatitis C virus – related steatosis // Can J Gastroenterol. 2009; 23(4): 273–278.

5. Shintani Y, Fujie H, Miyoshi H, Tsutsumi T, Tsukamoto K, Kimura S, Moriya K, Koike K. Hepatitis C virus infection and diabetes: direct involvement of the virus in the development of insulin resistance. Gastroenterology. 2004; 126:840 – 848.

6. Антонова, Т.В. Хронический гепатит С у больных с метаболическим синдромом / Т.В. Антонова, М.А. Романо-ва, Е.Г. Сергеева // Журнал инфектологии. – 2011. – Т. 3,№ 3. – С. 91–96.

7. Трифонова, Г.Ф. Острый и хронический гепатит С в Российской Федерации в 1994–2013 гг. / Г.Ф. Трифонова [и др.] // Инфекция и иммунитет. – 2014. – Т. 4, № 3. – С. 267–274.

8. Dumic J, Dabelic S, Flo gel M. Galectin – 3: an open – ended story. // Biochim Byophys Acta 2006; 1760:616 – 35

9. Chiariotti L, Salvatore P, Frunzio R, Bruni CB. Galectin genes: regulation of expression. // Glycoconj J. 2004;19:441 – 449.

10. Troncoso M.F., Elola M.T., Croci D.O., Rabinovich G.A. Integrating structure and function of ‘tandem – repeat’ galectins. // Front Biosci (Schol Ed). 2012;4:864 – 887.

11. Patterson R.J., Wang W., Wang J.L. Understanding the biochemical activities of galectin – 1 and galectin – 3 in the nucleus // Glycoconjugate J. 2004;19: 499 – 506.

При сравнении уровней галектина у больных с разной степенью фиброза достоверные различия были выявлены только при F0–F2 (p=0,033).

Таким образом, уровень галектина-3 в сыворотке крови был повышен у большинства обследованных больных хроническим гепатитом С. Максимальное повышение уровня галектина-3 отмечалось у паци-ентов с выраженным фиброзом печени (F 3). Про-слеживается связь между уровнем галектина-3 и такими компонентами метаболического синдрома, как индекс массы тела, и инсулинорезистентность.

В исследуемой группе больных ХГС выявлены компоненты метаболического синдрома: у 45% пациентов обнаружен повышенный ИМТ, у боль-шинства больных (62%) диагностирована ИР. У трети пациентов с избыточной массой тела уро-вень галектина-3 был выше нормы.

ИР диагностировали у большинства (61,5%) обследованных больных, также у этих пациен-тов наблюдалось повышение уровня галектина-3 (табл. 5).

Таблица 5

Содержание галектина-3 в крови больных ХГС в зависимости от наличия инсулинорезистентности и избыточной массы тела

Показатель n – число пациентов Уровень галектина-3 (нг/мл)Ме (25%;75%)

р

Индекс массы тела Повышен 35 4,00 (1,45; 6,83) >0,05

В норме 43 3,20 (1,99; 4,98)

Инсулинорезистентность Есть 48 3,65 (1,51;5,19) >0,05

Нет 29 3,19 (1,37; 5,38)



14. Troncoso MF, Elola MT, Croci DO, Rabinovich GA. In-tegrating structure and function of ‘tandem-repeat’ galec-tins.// Front Biosci (Schol Ed). 2012;4:864-887.

15. Patterson R.J., Wang W., Wang J.L. Understanding the biochemical activities of galectin-1 and galectin-3 in the nucle-us // Glycoconjugate J. – 2004. – №19. — С. 499-506.

16. Lui F.T., Patterson R.J., Wang J.L. Intracellular functions of galectins // Biochim Biophys Acta. – 2002; 1572: 263-273.

17. Yang RY, Hsu DK, Liu FT. Expression of galectin-3 modulates T-cell growth and apoptosis.// Proc Natl Acad Sci USA. 1996;93:6737-6742.

18. Yushkov P.V., Antonova S.S., Bartolazzi A. Galectin-3 in the differential diagnosis and prognosis of follicular thyroid tumors // Archives of Pathology. – 2004. – T. 66, № 2. – S. 39-42.

19. Califice S, Castronovo V, Van Den Brõle F. Galectin-3 and cancer (Review). // Int.J.Oncol. 2004;25:983-992.,

20. Fukumori T, Kanayama HO, Raz A. The role of galectin-3 in cancer drug resistance.// Drug Resist Updat. 2007;10:101-108.

21. Neil C. Henderson , Alison C. Mackinnon , Sarah L. Farnworth , Francoise Poirier, Francesco P. Russo et al.

22. Galectin-3 regulates myofibroblast activation and hepat-ic fibrosis // Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, National Academy of Sciences, 2006, 103 (13), pp.5060-65

23. Lakomkin SV, Skvortsov AA, Goryunov TW et al. Ga-lectin-3 – A new marker of diagnosis and prognosis of chronic heart failure // Cardiology.- 2012. – №3. – С. 45-52.

24. Melnik AA Diagnostic value of galectin-3 as a biomarker for heart failure / A. A. Miller // Health Protection of Ukraine. -Kiїv 2015, N № 2.-S.32-33

25. Drapkina O.M., Deeva T.A. Prognostic Significance of galectin-3 measurement in patients with metabolic syndrome and non-alcoholic fatty liver disease//Cardiovascular Therapy and Prevention . 2015;14(5):40-47.

26. Carla Iacobini, Stefano Menini, Article: Galectin-3: An emerging all-out player in metabolic disorders and their com-plications// Glycobiology (Impact Factor: 3.15). 10/2014; 25(2).

27. Yilmaz H., Cakmac M., Inan O. Et al. Increased levels of galectin-3 were associated with prediabetes and diabetes: new risk factor? //J. Endocrinolog Investig. – 2014;

28. Gyamdzhyan KA, Drapkina M., Maksimov L. Galectin-3: Clinical and prognostic value of determination in patients with chronic heart failure patients.// Journal of Cardiac Insufficien-cy. 2014; 82 (1): 51-55

29. Drapkina Oksana M., Dubolazova Yulia V. Application of biological markers in the diagnosis of diastolic heart fail-ure // AG. 2011. №4. p 305-315

30. Ionin V.A., Listopad O.V., Nifontov S.E., Vasiljeva E.Y., Soboleva A.V., Belyaeva O.D., Baranova E.I. Galectin-3 in atients with metabolic syndrome and atrial fibrillation //Arte-rial Hypertension 2014;20(5):462-469.

new risk factor? // J Endocrinol Invest. 2015 May;38(5):527 – 533.

23. Гямджян, К.А. Галектин – 3: клиническая и про-гностическая ценность определения у пациентов с хрони-ческой сердечной недостаточностью / К.А. Гямджян, О.М. Драпкина, М.Л. Максимов // Журнал Сердечная Недоста-точность. – 2014. – Т. 82, № 1. – С. 51–55.

24. Драпкина, О.М. Применение биологических марке-ров в диагностике диастолической сердечной недостаточ-ности / О.М. Драпкина, Ю.В. Дуболазова // АГ. – 2011. – Т.4. – С. 305–315.

25. Ионин, В.А. Галектин – 3 у пациентов с метаболи-ческим синдромом и фибрилляцией предсердий / В.А. Ио-нин [и др.] // Артериальная гипертензия. – 2014. – Т. 20, № 5. – С. 462–469.

References1. Rudakova AV Gusev DA, Uskov AN Lobzin Y. Antiviral

therapy of chronic hepatitis C (genotype 1) in Russia: the cost and effectiveness. // Journal of Infectology. 2015-T.7, №1.- pp 91-98

2. Douglas MW, George J. Molecular mechanisms of insulin resistance in chronic

3. hepatitis C. //World J Gastroenterol. 2009 Sept; 15(35): 4356-4364.

4. T.V. Antonovа, N.S. Zhevnerova, M.A. Romanovа, A.N. Kholodnaya, D.A.Lioznov

5. The contents of leptin and adiponectin in the blood in pa-tients with chronic hepatitis C with disorders of carbohydrate and fat metabolism// J. Infectology Volume 6, number 3, 2014, р.71-78

6. Lonardo A., Ballestri S., Adinolfi L.E. et al. Hepatitis C vi-rus-infected patients are ‘spared’ from the metabolic syndrome but not from insulin resistance. A comparative study of nonal-coholic fatty liver disease and hepatitis C virus-related steatosis // Can J Gastroenterol. – 2009. – Vol. 23, № 4. – P. 273-278.

7. Shintani Y, Fujie H, Miyoshi H, Tsutsumi T, Tsukamoto K, Kimura S, Moriya K, Koike K. Hepatitis C virus infection and diabetes: direct involvement of the virus in the development of insulin resistance.// Gastroenterology. 2004; 126:840-848.

8. Antonova TV Romanova MA Sergeeva EG Chronic hepa-titis tit-C in patients with metabolic syndrome-IOM // Journal infektology- 2011, Vol.3, №3.- S.91-96

9. G.F. Trifonova, I.A. Levakova, D.D. Bolsun, S.L. Mukomo-lov

10. Acute and chronic hepatitis C in the Russian Federation in 1994-2013 years.//

11. Infection and Immunity 2014, T. 4, number 3, pp. 267-27412. Dumic J, Dabelic S, Flo gel M. Galectin-3: an open-end-

ed story. //Biochim Byophys Acta 2006;1760:616-3513. Chiariotti L, Salvatore P, Frunzio R, Bruni CB. Galectin

genes: regulation of expression.// Glycoconj J. 2004;19:441-449.


Ковалева Валерия Александровна – аспирант кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университет имени академика И.П. Павлова; тел. 8(812)338-70-58, e-mail: [email protected]

Жевнерова Наталья Сахиевна – доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университет имени академика И.П. Павлова; к.м.н.; тел. 8(812)338-70-58, e-mail: [email protected]

Антонова Тамара Васильевна – профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университет имени академика И.П. Павлова; д.м.н. профессор; тел. 8(812)338-70-58, e-mail: [email protected]



РезюмеВ статье рассматриваются взаимосвязанные поло-

жения федерального законодательства и нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти, регулирующие вопрос обязательной иммуниза-ции медицинских работников против гриппа в аспекте правовых последствий отказа от неё. Проведён анализ действующих нормативных правовых актов и мате-риалов судебной практики по вопросу проведения обя-зательной вакцинации медицинских работников про-тив гриппа. По результатам анализа показано, что на сегодняшний день проблемным вопросом является отсутствие чётких нормативно закреплённых крите-риев отнесения тех или иных категорий медицинского персонала к группе выполняющих работы с больными инфекционными заболеваниями и, соответственно, подлежащих обязательной иммунизации против грип-па. Это не позволяет руководству медицинских органи-заций конкретно разграничить упомянутые профессии и должности, вследствие чего требование об обяза-тельном проведении профилактических прививок про-тив гриппа тех медицинских работников, обязательная вакцинация которых не предусмотрена, фактически является принуждением к вакцинации. Следовательно, последующее отстранение от работы в случае отказа такого работника от проведения прививки ущемляет его права (поскольку в данном случае, например, время отстранения не подлежит оплате и включению в стаж работы, дающий право на ежегодный оплачиваемый от-пуск) и является незаконным.

Предлагается принять в качестве такого критерия закреплённую нормативным актом уполномоченного федерального органа исполнительной власти трудовую функцию для конкретных должностей работников ме-дицинских организаций, предусматривающую выполне-ние работ с больными инфекционными заболеваниями. Приводятся рекомендации руководителям медицинских организаций, касающиеся издания локальных актов по организации вакцинопрофилактики гриппа и принятия управленческих решений после письменных отказов от вакцинации.

Ключевые слова: обязательная вакцинация, грипп, медицинские работники, отказ от прививок.

нормативное регулирование обязательной иммунопрофилактики гриппа в системе управления заболеваемостью медицинских работников

А.Е. Зобов, А.А. Кузин, В.В. КолесниковВоенно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия

standard regulation of obligatory immunoprevention of flu in a control system of incidence of health workersA.E. Zobov, A.A. Kuzin, V.V. KolesnikovMilitary Medical Academy named after S.M. Kirov, Saint-Petersburg, Russia

AbstractIn article the interconnected provisions of the federal

legislation and regulations of federal executive authorities regulating a question of obligatory immunization of health workers against flu in aspect of legal consequences of refusal of her are considered. The analysis of the existing regula-tions and materials of jurisprudence concerning carrying out obligatory vaccination of health workers against flu is car-ried out. By results of the analysis it is shown that today a problematic issue is absence of the accurate standardly con-solidated criteria of reference of these or those categories of medical personnel to group of the subjects of obligatory im-munization performing works with sick infectious diseases and, respectively, against flu. It doesn’t allow the manage-ment of the medical organizations to differentiate specifi-cally mentioned professions and positions owing to what the requirement about obligatory carrying out preventive inocu-lations against flu of those health workers whose obligatory vaccination isn’t provided actually is compulsion to vaccina-tion. Therefore, the subsequent discharge from work in case of refusal it работни from carrying out an inoculation strikes at his rights (as in this case, for example, time of discharge isn’t subject to payment and inclusion in the length of service granting the right for the annual paid vacation) and is illegal.

It is offered to accept as such criterion the labor function fixed by the statutory act of authorized federal executive authority for concrete positions of employees of the medical organizations providing performance of work with sick infec-tious diseases. The recommendations to heads of the medical organizations concerning the publication of local acts on the organization of vaccinal prevention of flu and adoption of administrative decisions after written refusals of vaccination are provided.

Key words: obligatory vaccination, flu, health workers, refusal of inoculations



Введение

Иммунизация против гриппа является важным инструментом охраны здоровья медицинских ра-ботников при осуществлении профессиональной деятельности и управлении заболеваемостью в целом.

Поскольку грипп имеет достаточно высокую контагиозность и наиболее легко реализуемый в современных условиях механизм передачи (аэро-зольный), медицинский работник, оказывающий медицинскую помощь больным с катаральным воспалением верхних дыхательных путей или сим-птомами инфекционного токсикоза, подвергается значительному риску инфицирования от пациен-та. Фактором риска заболевания в этом случае яв-ляется работа в непосредственном контакте (при общении) с больным человеком [13–16, 18, 19]. В то же время заболевшие гриппом медицинские работники, являясь частью госпитальной среды с наличием большого количества восприимчивых людей с ослабленным иммунитетом, при опреде-лённых обстоятельствах способны за короткое время сформировать внутрибольничный очаг с высоким уровнем поражённости. Так, согласно данным государственного доклада Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потре-бителей и благополучия человека «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2014 году», доля вспышек с воздушно-капельным путём пере-дачи в общем количестве вспышек инфекционных заболеваний, зарегистрированных в медицинских организациях, составила 37,5 % (в 2013 г. – 34,4 %, в 2012 г. – 39,4 %), из которых грипп составил 9,5 %, 14,3 % и 3,6 % соответственно. Поэтому роль своев-ременных и эффективных профилактических ме-роприятий в отношении медицинских работников очевидна.

Профилактика гриппа [3] подразделяется на не-специфическую (приём иммунокорригирующих препаратов, противовирусных химиопрепаратов, интерферона, санитарно-гигиенические и оздо-ровительные мероприятия) и специфическую, которая предполагает вакцинацию гриппозными вакцинами.

Несмотря на то, что специфическая профилак-тика является общепризнанной мерой борьбы с гриппом и проводится в Российской Федерации уже более 30 лет [18], уровень «идейного неприя-тия» вакцинации против гриппа довольно высок и среди населения в целом, и в медицинской среде в частности. Нормативное же регулирование данно-го вопроса, на наш взгляд, в настоящее время не-однозначное. Проблемный вопрос – отсутствие чёткого нормативного закрепления конкретных категорий медицинских работников, подлежащих

обязательной вакцинации, во взаимосвязи с пра-вовыми последствиями отказа от неё.

Цель исследования – анализ действующих нормативно-правовых актов и судебной практики по вопросу проведения обязательной вакцинации медицинских работников против гриппа с целью выработки рекомендаций руководителям меди-цинских организаций.

Материалы исследования – федеральное за-конодательство Российской Федерации, апелля-ционные решения судебных органов субъектов Российской Федерации.


В соответствии с действующим законодатель-ством иммунопрофилактика для граждан носит добровольный характер. Право на отказ от вакци-нации прямо закреплено пунктом 1 статьи 5 Фе-дерального закона от 17.09.1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (далее – Федеральный закон № 157-ФЗ), не дела-ющим каких бы то ни было исключений.

Напротив, обязательность вакцинопрофилак-тики для отдельных категорий граждан, которая определяется пунктом 2 статьи 9 Федерального закона № 157-ФЗ, является бланкетной нормой, предполагающей регулирование подзаконными нормативными правовыми актами уполномочен-ных федеральных органов исполнительной вла-сти. Согласно взаимосвязанным положениям этих нормативных актов, медицинские работники от-носятся к контингентам с повышенным риском заражения гриппом и высоким риском неблаго-приятных исходов заболевания, «подлежащим обязательной вакцинации» [2, 3] против данной инфекции. Ввиду конституционно [1] закреплён-ного верховенства закона над подзаконными акта-ми требование об обязательности вакцинации, на первый взгляд, не легитимно, что может расцени-ваться как противоречие между рассматриваемы-ми положениями Федерального закона № 157-ФЗ. Особую актуальность эта ситуация приобретает в аспекте правовых последствий такого отказа, т.к. согласно статье 76 Трудового кодекса Российской Федерации, работодатель обязан отстранить ра-ботника от работы (не допускать к работе) при его отказе от вакцинации, если она является для ра-ботника обязательной. Аналогичная прямая норма о том, что «отсутствие профилактических приви-вок влечёт отказ в приёме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение кото-рых связано с высоким риском заболевания ин-фекционными болезнями», закреплена и в самом Федеральном законе № 157-ФЗ (пункт 2 статьи 5). Исчерпывающий перечень таких работ утверждён



постановлением Правительства Российской Феде-рации от 15.07.1999 г. № 825 (далее – Перечень ра-бот).

По нашему мнению, федеральный законодатель увязывает правовые последствия отказа от вакци-нации не с принадлежностью граждан к определён-ным контингентам, а с фактическим выполнением ими работ, связанных с высоким риском заболева-ния инфекционными болезнями, которые требуют обязательного проведения профилактических при-вивок. Легитимность такого вывода подтвержда-ется проведённым нами анализом апелляционных решений судов по данному вопросу [7–12]. Анализ показывает, что при рассмотрении дел, связанных с оспариванием правовых последствий отказа от вакцинации, в отношении её обязательности реша-ющим для судей является именно выполнение ра-бот, входящих в Перечень работ. Принадлежность работника к той или иной группе населения, обя-зательность вакцинации для которой установлена подзаконными нормативными актами, в данном аспекте судами не учитывается.

Таким образом, по смыслу рассмотренных по-ложений законодательства обязательной вакцина-ции против гриппа подлежит только медицинский персонал, непосредственно выполняющий рабо-ты с больными инфекционными заболеваниями. Представляется очевидным, что кроме априори работающего с инфекционными больными меди-цинского персонала отделений инфекционного профиля выполнять работы с больными инфек-ционными заболеваниями могут и иные медицин-ские специалисты. Так, в рамках оказания первич-ной медико-санитарной помощи [4, 5] комплекс лечебно-диагностических мероприятий больным инфекционными заболеваниями или лицам с по-дозрением на такие заболевания проводят в ам-булаторных условиях врачи-терапевты и их меди-цинские сёстры. В период эпидемического подъ-ёма заболеваемости острыми респираторными инфекциями и гриппом данные категории меди-цинских работников, как правило, сталкиваются с наплывом инфекционных больных.

Как видим, риску заражения в процессе ока-зания медицинской помощи может подвергаться персонал различных медицинских специально-стей и структурных подразделений, вакцинопро-филактика которого также целесообразна. Одна-ко на сегодняшний день чётких нормативно за-креплённых критериев отнесения тех или иных категорий медицинского персонала к группе вы-полняющих работы с больными инфекционными заболеваниями и, соответственно, подлежащих обязательной иммунизации против гриппа, нет.

По нашему мнению, таким критерием должна быть закреплённая нормативным актом уполно-моченного федерального органа исполнительной

власти трудовая функция для конкретных долж-ностей работников медицинских организаций, предус матривающая выполнение работ с больны-ми инфекционными заболеваниями. На сегодняш-ний день это можно увидеть только в Порядках оказания медицинской помощи (далее – Поряд-ки), обязательных для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими ор-ганизациями согласно статье 37 Федерального за-кона от 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здо-ровья граждан в Российской Федерации». Поряд-ки содержат в том числе правила организации де-ятельности врача, т.е., по сути, те работы, которые выполняет врач конкретной специальности или должности при оказании медицинской помощи по отдельным её видам, профилям, заболеваниям или состояниям. В действующих на сегодняшний день Порядках выполнение работ с больными инфек-ционными заболеваниями прямо указано только для врачей инфекционного профиля и специали-стов амбулаторно-поликлинического звена [4, 5]. Для врачей остальных специальностей подобной регламентации нет. Содержащаяся же в Нацио-нальном календаре профилактических прививок [2] формулировка «взрослые, работающие по от-дельным профессиям и должностям (работники медицинских организаций)» не позволяет руко-водству медицинских организаций конкретно раз-граничить упомянутые профессии и должности. Так, не совсем корректны требования об обяза-тельной вакцинации против гриппа, например, врачей-дерматовенерологов, которые также вы-полняют работы с больными некоторыми инфек-ционными заболеваниями и формально подлежат обязательной вакцинации. Очевидно, что вероят-ность их контакта с больными гриппом в процессе оказания медицинской помощи по своему профи-лю, не выше, чем у врачей других специальностей.

Таким образом, необходимость однозначного нормативного закрепления конкретных должно-стей работников медицинских организаций, под-лежащих обязательной вакцинации против грип-па, в настоящее время является актуальной про-блемой. При этом отметим, что в соответствии с п. 3 ст. 5 и п. 4 ст. 11 Федерального закона № 157-ФЗ граждане обязаны подтвердить отказ от прививки в письменной форме, т.е. поставить свою подпись под записью об отказе от профилактической при-вивки с обязательной отметкой предупреждения о последствиях. Наличие письменного отказа яв-ляется основанием для применения к гражданину мер, предусмотренных пунктом 2 статьи 5 Феде-рального закона № 157-ФЗ. В рассматриваемом случае такие меры предполагают отказ в приёме на работы или отстранение от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями.



Заключение и рекомендации

Таким образом, требование работодателя об обязательном проведении профилактических прививок от гриппа тех медицинских работни-ков, работы которых не входят в Перечень работ, фактически является принуждением к вакцина-ции. Следовательно, последующее отстранение от работы в случае отказа такого работника от про-ведения прививки ущемляет его права (поскольку в данном случае, например, время отстранения не подлежит оплате и включению в стаж работы, да-ющий право на ежегодный оплачиваемый отпуск) и является незаконным.

Данная правовая неопределённость в упомяну-том выше аспекте отстранения от работ при отка-зе от прививки, по нашему мнению, будет продол-жаться до принятия Минздравом России конкрет-ного нормативного правового акта на этот счёт.

Считаем целесообразным рекомендовать руко-водителям медицинских организаций:

– при издании локальных актов по организа-ции вакцинопрофилактики гриппа предусмотреть пункт об обязанности всех сотрудников медицин-ской организации, принявших индивидуальное решение об отказе от вакцинации, поставить свою подпись под записью об отказе от профилактиче-ской прививки с обязательной отметкой предуп-реждения о последствиях;

– при принятии управленческих решений по-сле письменных отказов от вакцинации ориенти-роваться именно на те категории медицинских работников, для которых работы с инфекционны-ми больными нормативно закреплены в Порядках оказания медицинской помощи.

Литература1. Иванников, Ю.Г. Эпидемиология гриппа /

Ю.Г.Иванников, А.Т. Исмагулова. – Алма-Ата: изд. «Казах-стан», 1983. – 203 с.

2. Ларенцова, Л.И. Профессиональный стресс врачей-стоматологов и методы его коррекции : автореф. дисс… д-ра мед. наук / Л.И. Ларенцова. – М., 2002. – 40 с.

3. Максимов, И.Л. Врач многопрофильной больницы: состояние здоровья, этико-правовые аспекты деятельности : автореф. дисс… канд. мед. наук / И.Л. Максимов. – Ка-зань, 2003. – 22 с.

4. Пронина, Н.Н. Гигиеническая оценка состояния здо-ровья врачей терапевтического профиля : автореф. дисс… канд. мед. наук / Н.Н.Пронина. – Волгоград, 2008. – 25 с.

5. Сысоев, П.Г. Оценка здоровья и качества жизни вра-чей терапевтического профиля амбулаторно-поликлини-ческих учреждений : автореф. дисс… канд. мед. наук / П.Г. Сысоев. – М., 2012. – 24 с.

6. Зобов, А.Е. Инфекционная заболеваемость военнос-лужащих как показатель обеспечения санитарно-эпиде-миологического благополучия военно-учебных заведений / А.Е. Зобов, А.А. Кузин // «Профилактическая медици-на -2015». Материалы Всероссийской научно-практиче-ской конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 25 ноября 2015 г. / под ред. О.Г. Хурцилава. –

СПб.: ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, 2015. – 94 с.

7. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.3117-13 «Профилактика гриппа и других острых ре-спираторных вирусных инфекций» // Консультант-Плюс – Режим доступа http://base.consultant.ru/cons/_doc_LAW_161638/

8. Подушкина, А.В. Эпидемиологические особенности гриппа и ОРВИ в современных условиях и оценка эффек-тивности специфической профилактики и изоляционно-ограничительных мероприятий: автореф. дисс… канд. мед. наук / А.В. Подушкина. – Пермь, 2012. – 26 с.

9. Федеральный закон Российской Федерации от 17.09.1998 г. №157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфек-ционных болезней» – Собрание законодательства Россий-ской Федерации. – 1998. – № 38. – Ст. 4736.

10. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.032014 г. № 125н «Об утверждении Наци-онального календаря профилактических прививок и кален-даря профилактических прививок по эпидемическим по-казаниям» // Консультант-Плюс – Режим доступа http://base.consultant.ru/cons/_doc_LAW_162756/

11. Конституция Российской Федерации (принята все-народным голосованием 12.12.1993 г) // Консультант-Плюс. – Режим доступа http://base.consultant.ru/cons/_doc_LAW_2875/

12.Апелляционное определение Судебной коллегии по гражданским делам Ярославского областного суда от 22 но-ября 2012 г. по делу № 33-5976/2012

13. Апелляционное определение Судебной коллегии по гражданским делам Красноярского краевого суда от 24 сен-тября 2012 г. по делу № 33-8248

14. Постановление Семнадцатого арбитражного апелля-ционного суда от 9 апреля 2013 г. № 17АП-2683/2013-АК по делу № А60-41673/2012

15. Апелляционное определение Судебной коллегии по гражданским делам Суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 23 сентября 2013 г. по делу № 33-2022/2013

16. Апелляционное определение Судебной коллегии по гражданским делам Красноярского краевого суда от 4 авгу-ста 2014 г. по делу № 33-6974, Б-57

17. Апелляционное определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного суда Республики Коми от 16 июля 2015 г. по делу № 33-3452/2015

18. Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н (ред. от 30.09.2015) «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» // Консультант-Плюс – Режим доступа http://base.consultant. ru/cons/ _doc_LAW_189697/

19. Приказ Минздравсоцразвития России от 31.01.2012 г. N 69н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболева-ниях» // Консультант-Плюс – Режим доступа http://base.consultant.ru/cons/_doc_LAW_128178/

References1. Ivannikov, YU.G., Ismagulova, A.T. Epidemiologiya flu /

Yu.G.Ivannikov, A. T. Ismagulova. – Alma-Ata: prod. «Kazakh-stan», 1983. – 203 pages.

2. Larentsova, L.I. Professional stress of dentists and meth-ods of his correction / L.I. Larentsova. Avtoref. yew … Dr.s of medical sciences. – Moscow, 2002 – 40 pages.

3. Maximov, I.L. Vrach of versatile hospital: state of health, ethic and legal aspects of activity / I. L. Maximov, Avtoref. yew … edging. medical sciences. – Kazan, 2003 – 22 pages.



4. Pronina, N. N. Gigiyenicheskaya assessment of a state of health of doctors of a therapeutic profile/N. N. Pronina. Avtoref. yew … edging. medical sciences. – Volgograd, 2008. – 25 pages.

5. Sysoyev, P. G. Otsenka of health and quality of life of doctors of a therapeutic profile of am-bulatorno-polyclinic es-tablishments / P. G. Sysoyev. Avtoref. yew … edging. medical sciences. – Moscow, 2012 – 24 pages.

6. Craws, A.E., Cousins, A.A. Infectious incidence of the military personnel as an indicator of ensuring sanitary and epidemiologic wellbeing of military-training institutions//In сб. «Preventive medicine-2015». Materials of the All-Russian scientific and practical conference with the international par-ticipation, St. Petersburg, on November 25, 2015 / Under the editorship of O. G. Hurtsilava, SPb.: SEI VPO to SZGM of I.I. Mechnikov of the Russian Ministry of Health, 2015 – 94 pages.

7. Sanitary and epidemiologic rules of the joint venture 3.1.2.3117-13 «Prevention of flu and other sharp respiratory vi-ral infections»//Konsultant-Plus – the Mode of access http://base.consultant.ru/cons/_doc_LAW_161638/

8. Podushkina, A.V. Epidemiological features of flu and SARS in modern conditions and an assessment of efficiency of specific prevention and insulating and restrictive actions / A.V. Podushkina. Avtoref. yew … edging. medical sciences. – Perm, 2012. – 26 pages.

9. The federal law of the Russian Federation from 9/17/1998 No. 157-FZ « About immunoprevention infectious diseases» – Collection of the legislation of the Russian Federation, – 1998, – No. 38, – Art. 4736

10. The order of the Ministry of Health of the Russian Fed-eration from 21.032014 g No. 125n «About the statement of the National calendar of preventive inoculations and a calendar of preventive inoculations according to epidemic indications»//Konsultant-Plus – Mode of access http://base.consultant.ru/cons/_doc_LAW_162756/

11. The constitution of the Russian Federation (it is accept-ed by national vote 12/12/1993)//Konsultant-Plus – the Mode of access http://base.consultant.ru/cons/_doc_LAW_2875/

12. Appeal definition of Judicial board on civil cases of the Yaroslavl regional court of November 22, 2012 in the matter of No. 33-5976/2012

13. Appeal definition of Judicial board on civil cases of Kras-noyarsk regional court of September 24, 2012 in the matter of No. 33-8248

14. The resolution of the Seventeenth arbitration appellate court of April 9, 2013 No. 17AP-2683/2013-AK in the matter of No. A60-41673/2012

15. Appeal definition of Judicial board on civil cases of Court of the Yamalo-Nenets Autonomous Area of September 23, 2013 in the matter of No. 33-2022/2013

16. Appeal definition of Judicial board on civil cases of Kras-noyarsk regional court of August 4, 2014 in the matter of No. 33-6974, B-57

17. Appeal definition of Judicial board on civil cases of the Supreme Court of the Komi Republic of July 16, 2015 in the mat-ter of No. 33-3452/2015

18. The order of the Ministry of Health and Social Devel-opment of the Russian Federation from 5/15/2012 N 543 N (an edition from 9/30/2015) «About the adoption of the Provision on the organization of rendering primary health care to adult population»//Konsultant-Plus – Mode of access http://base.consultant. ru/cons/_doc_LAW_189697/

19. The order of the Ministry of Health and Social Devel-opment of the Russian Federation from 1/31/2012 of N 69 N «About the statement of an order of delivery of health care by the adult patient at infectious diseases»//Konsultant-Plus – Mode of access http://base.consultant.ru/cons/_doc_LAW_128178/


Зобов Андрей Евгеньевич – адъюнкт при кафедре общей и военной эпидемиологии Военно-медицинской академии; тел.: 8(812)329-71-77, e-mail: [email protected]

Кузин Александр Александрович – доцент кафедры общей и военной эпидемиологии Военно-медицинской академии, д.м.н., доцент; тел.: 8(812)329-71-77, e-mail: [email protected]

Колесников Виктор Викторович – доцент кафедры общей и военной эпидемиологии Военно-медицинской академии, к.м.н.; тел.: 8(812)329-71-77, e-mail: [email protected]



Впервые существование нового вирусного ге-патита (гепатита Е) в опыте с самозаражением до-казал советский учёный М.С. Балаян в 1983 г. Еже-годно в мире насчитывается более 20 млн случаев инфицирования HEV, около 3 млн эпизодов остро-го гепатита и 56 600 случаев смерти, вызванных вирусом [1]. Заболевание регистрируется по всему миру, но гиперэндемичными регионами являются страны Юго-Восточной Азии, всё чаще случаи за-болевания фиксируются в Европе [1, 2]. В настоя-щее время накоплено много новых данных, кото-рые меняют представление о гепатите Е (ГЕ) как об экзотическом заболевании для России [2, 3].

Официальная регистрация ГЕ в стране нача-та c 2013 г. За 2013–2015 гг. в РФ острый ГЕ был диагностирован у 91, 110 и 96 человек, а заболева-емость составила 0,06; 0,08 и 0,07/00000 нас. соот-ветственно. На территории РФ в настоящее время выявлены также эндемичные регионы по данной

инфекции, так называемые анклавы заболевания [2]. В Кировской области до настоящего времени встречались единичные завозные случаи HEV-инфекции, поэтому первый случай аутохтонного гепатита Е на севере Волго-Вятского региона пред-ставляет практический интерес.

Больной М, 1939 года рождения (76 лет), житель г. Кирова. Поступил в Кировскую инфекционную клиническую больницу (КИКБ) 20 февраля 2016 г. с жалобами на слабость, изжогу, желтуху кожи и склер.

Из анамнеза болезни: считает себя больным с 14.02.2016 г., когда появился дискомфорт в эпига-стрии, изжога, сухость во рту, температура тела не повышалась. Самостоятельно принимал «Гастал», заметил улучшение – изжога купировалась. При-мерно с 18 февраля стал отмечать темную мочу, окружающие заметили желтушность кожи и склер. Обратился за медицинской помощью 20.02.

AbstractThe article presents an analysis of the first clinical cases

of acute hepatitis E autochtonic on the territory of the Kirov region. HEV-infection was diagnosed in 76 year old male, not to travel outside the region and the country for a long time, eat a lot of fresh fruit. A feature of the disease in non-endemic region was: severe course of hepatitis E in the elderly, with the development of clinic of acute liver failure and encepha-lopathy, the presence of the expressed syndrome cytolysis, cholestasis, hepatic-cell failure.

Timely treatment of a patient for medical care, the lack of severe somatic diseases, chronic liver disease and adequate pathogenetic therapy helped to keep the patient’s life. In deciphering undifferentiated acute hepatitis in the elderly should be included in the scheme of examination and deter-mination HEV RNA, a/HEV IgM and G.

Key words: acute autochthonous hepatitis E in the elder-ly, acute hepatic encephalopathy.

РезюмеВ статье представлен анализ первого клинического

случая аутохтонного острого гепатита Е на террито-рии Кировской области. HEV-инфекция была диагности-рована у 76-летнего мужчины, не выезжавшего за преде-лы области и страны в течение длительного времени, употреблявшего много свежих фруктов. Особенностью заболевания в неэндемичном регионе явилось: тяжёлое течение гепатита Е в пожилом возрасте, с развитием клиники острой печёночной недостаточности и энце-фалопатии, наличие выраженного синдрома цитолиза, холестаза, печёночно-клеточной недостаточности.

Своевременное обращение больного за медицинской помощью, отсутствие тяжёлых соматических заболе-ваний, хронической патологии печени и адекватная па-тогенетическая терапия позволили сохранить жизнь больного. При расшифровке недифференцированных острых гепатитов у пожилых необходимо включать в схему обследования определение HEVRNA и а/HEV IgM и G.

Ключевые слова: острый аутохтонный гепатит Е у пожилых, острая печёночная энцефалопатия.

слуЧай тяжЁлого теЧения аутохтонного гепатита е у пожилого мужЧины

С.В. Барамзина 1, О.Н. Любезнова 1, А.В. Протасов 2, Е.О. Утенкова 1, А.А. Осокина 2

1 Кировская государственная медицинская академия, Киров, Россия 2 Кировская инфекционная клиническая больница, Киров, Россия

Heavy flow autochtonic case of hepatitis E in elderly menS.V. Baramzina 1, O.N. Lyubeznova 1, A.V. Protasov 2, E.O. Utenkova 1, A.A. Osokina 2

1 Kirov State Medical Academy, Kirov, Russia 2 Kirov Infectious Diseases Hospital, Kirov, Russia



в поликлинику по месту жительства. Был осмотрен терапевтом, заподозрен вирусный гепатит А.

В биохимическом анализе крови выявлено по-вышение общего билирубина до 330 мкмоль/л, повышение активности АЛТ до 2665 Ед/л (66,6N), АСТ – до 1959 Ед/л. (49N). Направлен в КИКБ для госпитализации.

Эпидемиологический анамнез. Контакт с ин-фекционными больными отрицает, в семье случаев вирусного гепатита не зафиксировано, сам пациент ранее вирусными гепатитами не болел. Проживает в благоустроенной квартире, воду пьет только ки-пяченую, личную гигиену соблюдает, домашних животных не имеет. Больной отмечает, что употре-бляет много фруктов, моет их водой из-под крана. Дачного участка нет, за пределы области и страны давно не выезжал. Парентеральные вмешательства и гемотрансфузии в последние годы отрицает, до-нором не был. Алкоголем не злоупотребляет.

Объективно: состояние пациента тяжёлое. Больной повышенного питания, ИМТ=26. Кож-ные покровы желтушные, сыпи, геморрагий нет. Склеры иктеричные. В ротоглотке без особенно-стей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс – 72 в мин, АД – 120/80 мм рт. ст. Размеры печени по Курлову 15–16–13 см, +6–8 см из-под края рёберной дуги; плотная, умеренно болезненная при пальпации. Селезенка не определяется. Стул оформленный, ахолия, моча «цвета пива».

При лабораторном исследовании: ОАК от 20.02.16: Hb – 158 г/л, эр – 4,5–109/л, лейкоци-ты – 7,7–106/л, тромбоциты – 237–109/л , ПЯ – 2%, СЯ – 48%, э – 0%, баз – 0%, лимфоциты – 32%, моноциты – 18%, СОЭ – 9 мм/ч.

Биохимический анализ крови: АЛТ – 2911 ед/л (72N), АСТ – 1863 (46,5N) ед/л, билирубин об-щий – 415,1 мкмоль/л (прямой – 225,2 мкмоль/л), тимоловая проба – 27,24 ед SH (6N); ГГТП – 174,8 ед/л, ЩФ – 322,7 ед/л, протромбин – 59,8%, МНО – 1,3. Общий белок – 57,6 г/л, альбуми-ны – 48,3% (27,8 г/л).

У больного отмечается выраженный синдром цитолиза, гипербилирубинемия с повышением обеих фракций, высокая тимоловая проба, значи-тельное снижение белково-синтезирующей функ-ции печени.

УЗИ органов брюшной полости: признаки гепато-мегалии, диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы. Неравномерное утолщение стенок желчного пузыря (на фоне воспалительного процесса). Билиарный осадок в полости желчного пу-зыря. Повышенное газообразование в кишечнике.

Учитывая диспепсический вариант преджел-тушного периода, частое употребление фруктов, отсутствие ближайшего парентерального анам-неза и выезда за пределы области был выставлен-

предварительный диагноз: гепатит А, желтушная форма, тяжёлая степень тяжести.

22 февраля (2-й день стационарного лечения) состояние тяжелое, предъявляет жалобы на пре-рывистый сон, общее недомогание, слабость. В общении адекватен, полностью ориентирован в месте и пространстве. Желтуха кожных покровов наросла. Геморрагий на коже нет. Край печени на 2–3 см выступает из-под края реберной дуги плот-ный, умеренно болезненный. Моча темная.

24 февраля (4-й день стационарного лечения) со-храняется тяжелое состояние больного и прежние жалобы. Край печени по краю реберной дуги, плот-ный. В биохимическом анализе крови зарегистриро-вано снижение цитолиза (АЛТ – 928,8 ед/л, АСТ – 237,5 ед/л) на фоне повышения содержания били-рубина (512,7 мкмоль/л, прямой – 227,6 мкмоль/л). Белково-синтетическая функция печени по-прежнему значительно снижена (протромбин – 59,2%, МНО – 1,39, общий белок – 57,6 г/л).

Получены результаты ИФА на маркеры вирус-ных гепатитов (материал от 21 февраля): анти-HAV IgM и G – отр., Hbs Ag – отр., анти – HBcor – отр., анти- HCV – отр., анти-HEV IgM – положи-тельно, анти-HEV IgG – положительно.

Учитывая результаты серодиагностики, вы-ставлен окончательный диагноз: Острый гепатит Е, желтушная форма, тяжелое течение. Острая пе-чёночная недостаточность, прекома I.

Назначено лечение: постельный режим, щадя-щая диета, инфузионная терапия 2500 л (ремак-сол, гептрал, эуфиллин, физиологический раствор 0,9%, глюкоза 5%), преднизолон в/в коротким кур-сом, дротаверин, лактулоза, смекта, омез.

29 февраля (9-й день стационарного лечения). Пациент отмечает улучшение общего состояния, сон нормализовался. Кожные покровы желтуш-ные. Край печени по определяется по краю ребер-ной дуги, плотный, малоболезненный. В биохими-ческом анализе крови отмечено уменьшение уров-ня общего билирубина до 326,9 мкмоль/л и прямо-го – 141,3 мкмоль/л на фоне снижения активности аминотрансфераз: АЛТ – 253,7 ед/л, АСТ – 70,7 ед/л. Отмечено восстановление белково-синтези-рующей функции печени (протромбин увеличился до 73,5%, МНО – 1,2; общий белок – 61,2 г/л).

4 марта (13-й день госпитализации). Отмеча-ется тенденция к снижению интенсивности жел-тухи. На 18-й день терапии: больной предъявляет жалобы на незначительную слабость, состояние средней степени тяжести. Желтушность кожных покровов значительно уменьшилась. Лаборатор-но: АЛТ – 71,1 ед/л, АСТ – 48,4 ед/л, билиру-бин – 116,6 мкмоль/л (прямой – 58,8 мкмоль/л), протромбин – 92,4%, МНО – 1,05.

На 27-й день стационарного лечения пациент выписан в удовлетворительном состоянии на фоне нормализации биохимических показателей крови.



Рекомендовано наблюдение у инфекциониста в поликлинике по месту жительства.

В представленном первом случае аутохтонного гепатита Е на территории Кировской области у по-жилого мужчины 76 лет можно отметить тяжёлое те-чение заболевания с угрозой развития печёночной комы. При тщательном сборе эпидемиологического анамнеза не удалось выявить возможность завоза инфекции из другой страны или региона. Наблюда-лось тяжёлое течение гепатита с симптомами острой печёночной недостаточности: выраженной гиперби-лирубинемией за счёт прямой и непрямой фракций, снижением протромбина, уменьшением размеров печени в динамике, нарушением сна. Только сво-евременное обращение больного за медицинской помощью, отсутствие тяжёлых соматических забо-леваний, хронической патологии печени и адекват-ная патогенетическая терапия позволили сохранить жизнь больного. О неблагоприятном течении острой HEV-инфекции у пожилых в европейской части Рос-сии с развитием фульминантных форм сообщалось также и другими авторами [2,3].

Роль гепатита Е в структуре острых вирусных ге-патитов может быть недооценена на территории РФ из-за бытующего мнения о HEV как исключительно завозной инфекции [2]. Современные взгляды на те-чение гепатита Е свидетельствуют о том, что заболе-вание представляет опасность не только у беремен-ных, но и в других группах больных: у лиц с иммуно-дефицитами, пожилых, с хроническими заболевани-ями печени, больных с онкологической патологией, получающих курсы химиотерапии, после транс-плантации паренхиматозных органов [4, 5]. Из-за до-казанного низкого риска передачи инфекции среди иммунокомпетентных лиц требуются элементарные противоэпидемические мероприятия: регулярное мытьё рук, овощей, фруктов перед употреблением; кипячение воды [6]. Пожилым или иммунокомпро-метированным лицам, больным хроническими за-болеваниями печени вирусной и иной природы, не-обходимо тщательное соблюдение личной гигиены, обязательное кипячение воды перед употреблением, а также вакцинация от HEV-инфекции для профи-лактики развития острой печёночной энцефалопа-

тии и хронизации процесса. Поэтому вопрос лицен-зирования и сертификации вакцины, произведён-ной в Китае, является актуальным в нашей стране.

Приведённый клинический случай также де-монстрирует необходимость включения в обсле-дование в случаях недифференцированных ге-патитов у пожилых HEVRNA и а/HEV IgM и G с целью дифференциальной диагностики вирусных, алкогольных, метаболических, лекарственных по-ражений печени [2–4].

Литература1. Гепатит Е // Информационный бюллетень. – 2015.

– № 280. –http: //www. Who. Int / mediacentre /factsheets/fs280/ru/. – Дата доступа: 27.04.16

2. Малинникова, Е.Ю. Клинико-эпидемиологическая ха-рактеристика гепатита Е в Российской Федерации : автореф. дисс. докт. мед.наук / Е.Ю. Малинникова. – М., 2014. – 330 с.

3. Малинникова, Е.Ю. Характеристика клинического течения автохтонного гепатита Е в Центральном регионе России / Е.Ю. Малинникова, В.Г. Коптюг, М.И. Михайлов // Журнал инфектологии. – 2013. – № 5 (3). – С. 56–60.

4. Sclair S.N., Schiff E.R. An update on the hepatitis E virus.// Curr Gastroenterol Rep. 2013;15(2) :304.

5. Pas S.D., de Man R.A., Mulders C. et all. Hepatitis E virus infection among solid organ transplant recipients, the Netherlands.// Emerg Infect Dis. 2012;18(5):869-72.

6. Sarkar S., Rivera E.M., Engle R.E. et all. An epidemiologic investigation of a case of acute hepatitis E.//J Clin Microbiol. 2015;53(11):3547-52.

Referenses1. Gepatit E.//Informacionnyj bjulleten’; 2015, N280. http:

//www. Who. Int/mediacentre /factsheets/fs280/ru/ (data dostupa 27.04.16)

2. Malinnikova E.Ju. Kliniko-jepidemiologicheskaja harakteristika gepatita E v Rossijskoj Federacii. // Avtoref. diss. dokt. med.nauk. Moskva, 2014; 330 s.

3. Malinnikova E.Ju., Koptjug V.G., Mihajlov M.I. Harakteristika klinicheskogo techenija avtohtonnogo gepatita E v Central’nom regione Rossii.//Zhurnal infektologii. 2013; 5(3): 56-60.

4. Sclair S.N., Schiff E.R. An update on the hepatitis E virus.// Curr Gastroenterol Rep. 2013;15(2) :304.

5. Pas S.D., de Man R.A., Mulders C. et all. Hepatitis E virus infection among solid organ transplant recipients, the Netherlands.// Emerg Infect Dis. 2012;18(5):869-72.

6. Sarkar S., Rivera E.M., Engle R.E. et all. An epidemiologic investigation of a case of acute hepatitis E.//J Clin Microbiol. 2015;53(11):3547-52.


Барамзина Светлана Викторовна – доцент кафедры инфекционных болезней Кировской государственной медицинской академии, к.м.н.; тел.: +7-909-144-00-33, е-mail: [email protected]

Любезнова Ольга Николаевна – доцент кафедры инфекционных болезней Кировской государственной медицинской академии, к.м.н.; тел.: 8(8332)33-03-98, e-mail: [email protected]

Протасов Алексей Викторович – врач-инфекционист Кировской инфекционной клинической больницы, тел.: 8(8332)33-13-33

Утенкова Елена Олеговна – профессор кафедры инфекционных болезней Кировской государственной медицинской академии, д.м.н.; тел.: 8(8332)33-03-98, e-mail: [email protected]

Осокина Алла Анатольевна – главный врач Кировской инфекционной клинической больницы; тел.: 8(8332)37-67-99



Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Крас-ноярском крае сохраняется напряженной. Заболе-ваемость всеми формами туберкулеза за 2015 г. со-ставила 88,6 на 100 тысяч населения, смертность – 15,0 на 100 тысяч населения (данные отчетной фор-мы № 33). В регионе имеется многолетний тренд увеличения среди впервые выявленных больных ту-беркулезом доли женщин: 2010 г. – 33,9%, 2015 г. – 46,2% (отчетная форма № 8), большинство из них репродуктивного возраста. Наряду с этим, в крае увеличивается контингент ВИЧ-инфицированных женщин, состоящих на диспансерном учете в Цен-тре СПИД: 2010 г. – 3303, 2015 г. – 6391 (отчетная форма № 61).

В Красноярском краевом противотуберкулез-ном диспансере № 1 за период 2010–2015 гг. нахо-дилось 147 беременных женщин, больных актив-ным туберкулезом, из них 26 (17,6%) в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Многие женщины, больные туберкулезом, в том числе с ВИЧ-инфекцией, при-

слуЧай туберкулеза у виЧ-инфицированной беременной женщины

А.В. Нестеренко1, В.Н. Зимина2, И.С. Брехова3

1Красноярский краевой противотуберкулезный диспансер № 1, Красноярск, Россия 2 Российский университет дружбы народов, Москва, Россия 3 Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Красноярск, Россия

A case of tuberculosis in HIV-infected pregnant women A.V. Nesterenko 1, V.N. Zimina 2, I.S. Brekhovа 3

1Krasnoyarsk Regional TB Dispensary № 1, Krasnoyarsk, Russia2 Peoples’ Frendship University of Russia, Moscow, Russia3Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voyno-Yasenetskiy, Krasnoyarsk, Russia

AbstractHere is presented the clinical surveillance of course coin-

fection (and HIV / TB) process of a pregnant woman. In a retrospective discussion of medical tactics marked the main points of contention in the conduct of pregnant women with coinfection (HIV / TB), an analysis of the adequacy and the need for X-ray examination of the patient, the effectiveness of the treatment process coinfection process. The case dem-onstrates the ability of HIV-infected effectively treat tubercu-losis and healthy baby female patient with active tuberculo-sis with timely and adequate combination therapy (antiretro-viral and anti-tuberculosis).

Key words: tuberculosis, pregnancy, HIV infection.

РезюмеПредставлено клиническое наблюдение течения

коинфекционного (ВИЧ-и/ТБ) процесса у беременной женщины. В ретроспективном обсуждении врачебной тактики отмечены основные спорные моменты в ве-дении беременных с коинфекцией (ВИЧ-и/ТБ), проведен анализ адекватности и необходимости проведенного рентгенологического обследования пациентки, эффек-тивности лечения коинфекционного процесса. Случай демонстрирует возможность эффективного лече-ния туберкулеза и рождения здорового ребенка ВИЧ-инфицированной женщиной, больной активным тубер-кулезом, при своевременном и адекватном назначении комбинированной терапии (противотуберкулезной и антиретровирусной).

Ключевые слова: туберкулез, беременность, ВИЧ-инфекция.

нимали решение о сохранении беременности и рождении ребенка.

Действующие нормативные документы по ле-чению туберкулеза у беременных, определению показаний для прерывания беременности, не от-вечают на большинство сложных клинических во-просов, которые возникают у специалистов при ведении беременной женщины с коинфекцией (ВИЧ-и/ТБ), желающей вынашивать ребенка. Бес-спорно, что успешный результат лечения данной категории пациенток зависит от согласованной работы нескольких специалистов: фтизиатра, ин-фекциониста, акушера-гинеколога и от выполне-ния женщиной всех врачебных рекомендаций.

Представляем клиническое наблюдение тече-ния коинфекции (ВИЧ-и/ТБ) у женщины во время беременности и после родов с ретроспективным обсуждением врачебной тактики.

Больная Д., 24 года, жительница г. Красноярска, образование незаконченное среднее, не работает,



Количество СD4-лимфоцитов от 21.01.13 г. (в Центре СПИД г. Красноярска) – 440 клеток/мкл (31%), вирусная нагрузка – 3400 копий/мл.

Центральной врачебной консультативной комис-сией (ЦВКК) 26.02.2013 г. при сопоставлении кли-нико-рентгенологической картины и данных лабо-раторного обследования выставлен диагноз: 1.ВИЧ-инфекция, стадия 4Б, фаза прогрессирования (на-чало АРВТ). Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ (+). Анемия смешанного генеза, легкой степени тяжести. ДН-0, 1А(+) гр. ДУ. 2. Беременность 5–6 недель. Сопут-ствующий хронический вирусный гепатит С.

Назначена противотуберкулезная терапия по 1 режиму (изониазид, рифабутин – 0,15, пирази-намид, этамбутол). Продолжен прием АРВТ.

поступила в Красноярский краевой противотубер-кулезный диспансер №1 21.02.2013 г. с жалобами на общую слабость, одышку при физической на-грузке, кашель со слизистой мокротой. Беремен-ность 5–6 недель. ВИЧ-инфекция.

Из анамнеза заболевания выяснено, что заболе-ла около трех месяцев назад, подостро. Появились одышка при физической нагрузке, слабость, кашель со слизистой мокротой, стала худеть. В женскую кон-сультацию по поводу беременности (4–5 недель), с решением о ее прерывании пациентка обратилась 17.02.2013 г. Перед проведением медицинского абор-та было назначено флюорографическое обследова-ние органов грудной клетки (ОГК). Исследование было рекомендовано на основании регионального порядка оказания акушерско-гинекологической по-мощи от 27.11.2011г. [1], согласно которому женщи-нам, длительно не проходившим флюорографиче-ское обследование (ФЛГ) органов грудной клетки, перед медицинским абортом рекомендовано его выполнение. В результате проведенного обследова-ния (18.02.2013 г.) выявлены изменения в легких. Для исключения специфического процесса пациентка была направлена в Красноярский краевой противо-туберкулезный диспансер № 1 (ККПТД № 1).

Акушерский анамнез: менструация с 15 лет, ре-гулярно. Дата последней менструации 07.01.2013 г. Беременность первая.

ВИЧ-инфекция у пациентки диагностирована в 2010 г. Путь заражения – употребление внутри-венных психоактивных веществ в период с 2010 по 2013 г. Последние полгода – ремиссия от нарко-потребления. На учете в Центре по профилактике и борьбе со СПИДом состоит, наблюдается регу-лярно. Антиретровирусную терапию (АРВТ) на-чала получать в 4–5 недель беременности с целью перинатальной профилактики передачи ВИЧ, до этого клинических показаний для назначения не было. К моменту госпитализации АРВТ получала в течение недели по схеме: ламивудин + фосфа-зид + (саквинавир+ритонавир).

Наблюдалась по IVА группе диспансерного уче-та, по контакту с больным туберкулезом мужем. Предыдущее флюорографическое обследование проходила в 2012 г., патологии в легочной ткани не выявляли. Страдает хроническим вирусным гепа-титом С.

Данные объективного обследования при посту-плении в ККПТД № 1: общее состояние удовлетво-рительное, кожные покровы бледные, пальпируют-ся подмышечные лимфатические узлы с двух сто-рон, диаметром до 2 см, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные, периферических оте-ков нет, температура тела – 36,8° С. Грудная клет-ка правильной формы, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. При перкуссии над лег-кими определяется легочной звук, при аускульта-

ции выслушивается жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. Частота дыхательных движений 20 в мин. Тоны сердца ясные, громкие, ритмичные. АД 110/75 мм. рт. ст., ЧСС 78 в мин. Живот мягкий без-болезненный во всех отделах, край печени не вы-ступает из-под реберной дуги.

Результаты обследования: в общем анали-зе крови от 22.02.13 г.: Hb 96 г/л, эр. 3,02×1012, л. 9,9×109, СОЭ – 45 мм/ч. В мокроте методом лю-минесцентной микроскопии обнаружены КУМ 1 (+); методом Gene Xpert MTB/RIF выявлена ДНК МБТ, устойчивости к рифампицину нет. В посеве на жидких питательных средах на 30-й день полу-чен рост МБТ, лекарственная чувствительность к противотуберкулезным препаратам сохранена.

На обзорной рентгенограмме ОГК от 22.02.13 г., выполненной с защитой беременной матки: по всем легочным полям, преимущественно в сред-них и прикорневых отделах, определяются поли-морфные очаги, сливающиеся в фокусы затемне-ния с участками просветления за счет деструкции легочной ткани (рис. 1).

Рис. 1. Обзорная рентгенограмма ОГК пациентки Д. при госпитализации



В общей сложности на стационарном лечении пациентка находилась в течение девяти месяцев (7 месяцев беременности и 2 месяца после родов),

В период обследования, находясь в ККПТД № 1, женщина изменила свое решение о прерывании беременности и решила вынашивать ребенка.

Пациентке проведено консультирование по во-просам лечения туберкулеза и ВИЧ-инфекции во время беременности, возможных осложнениях, нежелательных явлениях, рисках для матери и плода. Посоветовавшись с семьей, женщина ре-шила пролонгировать беременность.

В течение 7 месяцев пациентка получала ком-бинированную химиотерапию (ПТТ и АРВТ) в ста-ционаре, лечение переносила удовлетворительно. Регулярно наблюдалась гинекологом и инфекци-онистом. Проходила плановые обследования со-гласно общим рекомендациям по ведению бере-менности. Беременность развивалась в соответ-ствии со сроком гестации.

Результаты обследования перед родами: об-щий анализ крови (30.09.2013 г.) – Hb 94 г/л, эр – 3,16×1012, л – 6,5 ×109, СОЭ – 55 мм/ч; био-химический анализ крови (30.09.2013 г.) – са-хар 5,4 ммоль/л, креатинин 73,1 мкмоль/л , мо-чевина 4,6 ммоль/л, билирубин 4,0 мкмоль/л, АЛТ – 27 МЕ/л, АСТ – 31 МЕ/л. Количество СD4-лимфоцитов 556 клеток/мкл (28%), вирусная нагрузка – не определяется. При ежемесячном мо-ниторинге бактериовыделение отсутствовало весь период наблюдения.

30.09.13 г. роды первые срочные в 38 недель. Вы-полнена операция лапаротомия по Джоел-Кохену, кесарево сечение по Гусакову (способ родораз-решения методом кесарева сечения был выбран по решению консилиума, из-за наличия полостей распада в легочной ткани). На 3 мин за головку из-влечен живой плод женского пола с массой 2550 г, ростом 47 см. Оценка по шкале Апгар на 1 мин – 8, на 5 мин – 8 баллов. Врожденных аномалий разви-тия нет. После отделения от матери ребенок пере-дан неонатологу.

В раннем послеродовом периоде состояние больной было средней степени тяжести за счет симптомов интоксикации (субфебрильная темпе-ратура, слабость, головная боль), находилась в от-делении реанимации. На 3-е сутки после операции проведено ультразвуковое исследование матки (ТВУЗИ): гипертрофия тела матки, умеренная ге-матометра. Добавлен антибактериальный препа-рат широкого спектра действия (метрогил) и со-кратительное средство, действующее на гладкую мускулатуру (окситоцин).

При рентгенологическом обследовании ОГК в раннем послеродовом периоде (04.10.2013 г.) в верхних легочных полях с обеих сторон выявлено множество очагов различной интенсивности, сли-вающихся в фокусы с участками деструкции слева и с полостями распада справа (рис. 2).

Складывалось впечатление об отрицательной рентгенологической динамике в сравнении с из-менениями в легких в начале беременности. Од-нако в мокроте от 04.10.2013 г. методом люминес-центной микроскопии КУМ не обнаружены. По решению ЦВКК 1 режим химиотерапии был уси-лен назначением капреомицина и офлоксацина.

На фоне проводимого лечения состояние жен-щины стабилизировалось, уменьшились симпто-мы интоксикации, кашель. Для дальнейшего лече-ния пациентка переведена в легочно-терапевтиче-ское отделение ККПТД № 1.

В течение двух месяцев после родов в мокро-те (мазок и посев) МБТ не были обнаружены. При УЗИ органов малого таза патологии со стороны эн-дометрия не выявлено.

На обзорной рентгенограмме ОГК от 27.11.13 г. отмечена положительная динамика в виде значи-тельного рассасывания инфильтрации в легочной ткани и уменьшения размеров полостей (рис. 3).

Рис. 2. СКТ ОГК больной Д. после родов

Рис. 3. СКТ ОГК пациентки Д. через два месяца после родов



выписана 29.11.2013 г. под наблюдение участко-вого фтизиатра. Основной курс лечения закон-чила эффективно. Рентгенологически отмечено практически полное рассасывание инфильтрации и закрытие полостей распада (рис. 4). Женщина с клинически излеченным туберкулезом в ноябре 2014 г. переведена в III группу диспансерного уче-та (ДУ). Учитывая наличие малых остаточных из-менений в легких, через год (в 2015 г.) пациентка снята с фтизиатрического учета.

предстоит наблюдать женщину до родов и в по-слеродовом периоде. Накопленный опыт в нашей стране пока невелик, хотя подобная клиническая ситуация уже не редкость для регионов с высоким бременем ВИЧ.

Представленное клиническое наблюдение де-монстрирует эффективное лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированной женщины, дебют которого пришелся на ранний срок беременности. Грамот-но выстроенная диагностическая и лечебная так-тика группы специалистов позволила женщине выносить абсолютно здорового ребенка и, наде-емся, полностью отказаться от наркопотребления из-за появления в ее жизни столь мощной психо-логической доминанты, как материнство.

Ретроспективно оценивая ситуацию, считаем, что вероятно необоснованным было выполнение двукратного лучевого обследования на ранних сро-ках беременности, так как диагноз туберкулеза был убедительно доказан многократным обнаружением МБТ в мокроте. Также приходим к выводу, что при условии отсутствия отрицательной клинической динамики на фоне противотуберкулезной терапии от лучевого мониторинга у беременной целесоо-бразно воздерживаться до родоразрешения.

Согласно Национальным клиническим реко-мендациям по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией (2014 г.) [2], пациент снимается с диспансерного учета не ранее чем че-рез 3 года наблюдения в группе клинически изле-ченного туберкулеза (вне зависимости от объема остаточных изменений в легких). Повышенный риск развития рецидива в нашем клиническом на-блюдении сопряжен не только с фактом наличия ВИЧ-инфекции, но и с недавней беременностью. Поэтому также ретроспективно оценивая ситуа-цию, считаем преждевременным снятие с фтизи-атрического учета женщины через год.

Случай убедительно показывает возможность рождения здорового ребенка женщиной, которая во время беременности получала комбинирован-ную противотуберкулезную и антиретровирус-ную терапии с самых ранних сроков гестации. Важно отметить, что успех зависит не только от грамотных рекомендаций специалистов, но и, воз-можно в большей степени, от того, насколько дис-циплинировано женщина их выполняет. Справед-ливости ради, стоит сказать, что в данном клини-ческом примере не было комбинации таких фак-торов, как выраженная иммуносупрессия и мно-жественная лекарственная устойчивость у мико-бактерий туберкулеза, которые особо сопряжены с неблагоприятным исходом. Однако полученные нами результаты, надеемся, будут полезны специ-алистам при принятии решений на консилиумах по ведению беременных женщин с коинфекцией (ВИЧ-и/ТБ).

Рис. 4. Обзорная рентгенограмма ОГК Д. через 1 год после родов

Новорождённая сразу после родов была достав-лена в отделение патологии новорожденных пери-натального центра. При обследовании ДНК ВИЧ (04.10.13 г.) в крови не выявлена. Вакцинация от ту-беркулеза ввиду перинатального контакта по ВИЧ не проводилась. Ребенок находился на стационар-ном лечении в отделении патологии новорожденных перинатального центра, затем в детском отделении городской больницы г. Красноярска. В возрасте 4 месяцев девочка, по причине разобщения кон-такта с больными туберкулезом родителями, пере-ведена в специализированный дом малютки. После эффективного завершения курса лечения мать за-брала ребенка в семью в возрасте 6 месяцев. Через 18 месяцев ребенок снят с диспансерного учета по ВИЧ-инфекции. Проведена вакцинация БЦЖ-М, сформировался рубчик 6 мм. К настоящему времени ребенок здоров, развивается в соответствии с воз-растом, в психическом развитии не отстает.

Обсуждение

Коморбидное состояние (ВИЧ-инфекция и ту-беркулез) у беременной всегда вызывает серьез-ную обеспокоенность у специалистов, которым



Литература1. Порядок оказания акушерско-гинекологической по-

мощи в Красноярском крае. – Официальный сайт МЗ Красноярского края – 27.12.2011г., доступно по ссылке: http://www.kraszdrav.ru/assets/documents/poryadok_krasnoyarskiy_kray-po_808n-pc60.rar. Ссылка активна на 18.04.2016г.

2. Васильева, И.А. Федеральные клинические рекомен-дации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией / И.А. Васильева [и др.]. – М., Тверь: Три-ада, 2014. – 56 с.

References1. Oficial’nyj sajt MZ Krasnojarskogo kraja - 27.12.2011g.

Porjadok okazanija akushersko-ginekologicheskoj pomoshhi v Krasnojarskom krae. [Internet]. Available from: http://www.kraszdrav.ru/assets/documents/poryadok_krasnoyarskiy_kray-po_808n-pc60.rar. [updated 2016 Apr 18].

2. Vasil’eva I.A., Pokrovskij V.V., Aksenova V.I. i soav. Federal’nye klinicheskie rekomendacii po diagnostike i lech-eniju tuberkuleza u bol’nyh VICh-infekciej. - M. – Tver’: OOO izdatel’stvo «Triada», 2014. – 56s. Available from:,: http://roftb.ru/netcat_files/doks2015/rec4.pdf. [updated 2016 Apr 18].


Нестеренко Анна Викторовна – заместитель главного врача по медицинской части Красноярского краевого противотуберкулезного диспансера № 1; тел./факс: 8(3912)61-76-65; e-mail: [email protected]

Зимина Вера Николаевна – доцент кафедры инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и фтизиатрии медицинского института Российского университета дружбы народов, д.м.н.; тел./факс: 8 (3912)61-76-65, e-mail: [email protected]

Брехова Ирина Сергеевна – доцент кафедры перинатологии, акушерства и гинекологии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, к.м.н.; тел./факс: 8(3912)61-76-65, e-mail: [email protected]



Введение

Проблемы, связанные с менингококковой ин-фекцией, не теряют своей актуальности, несмо-тря на относительно невысокую заболеваемость. Стремительное развитие симптоматики с риском возникновения критических состояний, тяжелые последствия и высокая летальность обусловлива-ют необходимость сохранения постоянной насто-роженности в отношении данной патологии [1–4].

Тяжесть течения и частота развития ослож-нений при генерализованной менингококковой инфекции (ГМИ) зависят от разнообразных фак-торов, среди которых, помимо биологических свойств самого возбудителя, своевременности и адекватности терапевтических мероприятий, огромную роль играют особенности иммунной си-стемы пациента [5–8]. Тяжелые бактериальные инфекции, в том числе ГМИ, осложненные сеп-сисом, даже у исходно иммунокомпетентных лиц всегда сопровождаются развитием вторичного им-мунодефицита, способствуя активации латентной вирусной инфекции, утяжеляющей течение ос-новного заболевания. Частота активации герпес-вирусной инфекции при осложненных формах ГМИ составляет 25–66,7% [3, 9] К осложнениям ГМИ, не являющимися жизнеугрожающими, но требующими дополнительных терапевтических мероприятий, пролонгирующих стационарное

лечение, относятся реактивные артриты. Реактив-ные артриты при ГМИ протекают, как правило, в виде олигоартрита с поражением крупных суста-вов и формированием стерильных выпотов [1, 3, 10, 11]. Единой точки зрения в отношении деталей патогенеза реактивных артритов при ГМИ к на-стоящему моменту нет, однако, по общему мнению исследователей, основная роль отводится иммуно-патологическим процессам, запускаемым перво-начально менингококком, являющимся сильным поликлональным стимулятором [11–13].

Клиническое наблюдение

В качестве примера осложненного течения ГМИ приводим клиническое наблюдение заболе-вание у ребенка А, 10 месяцев, у которого ГМИ осложнилось как активацией герпес-вирусной ин-фекции, так и развитием реактивного артрита.

Ребенок А., 10 мес., находился на стационар-ном лечении в НИИ детских инфекций (НИИДИ) с 08.01.2015 г. по 28.01.2015 г. с диагнозом основным: генерализованная менингококковая инфекция, вы-званная Neisseria meningitidis серогруппы В. Сме-шанная форма: менингококкемия, гнойный менин-гит. Осложнения основного заболевания: реактив-ный артрит. Сопутствующий диагноз: острая микст-герпес-вирусная инфекция (ВПГ, ВГЧ6, ЦМВ).

Анамнез заболевания: заболела остро 07.01.15 г., в 12.30 с подъема температуры тела до

герпес-вирусы как возможная приЧина осложненного теЧения генерализованной менингококковой инфекции (клиниЧеское наблюдение)

Н.В. Скрипченко, А.А. Вильниц, А.С. Драп, И.А. ИващенкоНаучно-исследовательский институт детских инфекций, Санкт-Петербург, Россия

Herpesviruses, as a possible cause complicated course of invasive meningococcal disease (clinical case)N.V. Skripchenko, A.A. Vilnits, A.S. Drap, I.A. IvashchenkoScience Research Institute of Children`s infections, Saint-Petersburg, Russia

AbstractThe article describes the clinical case of meningococcal

infections, complicated with the development of reactive arthritis. It highlights possible pathogenetic mechanisms of aseptic inflammation in combined meningococcal and her-pesvirus infections. The role of herpesviruses as a co-factor in the formation of unfavorable course of meningococcal infec-tion. The effectiveness of antiherpetic therapy in the complex treatment of meningococcal disease.

Key words: meningococcal infection, herpesviruses, ar-thritis.

РезюмеВ статье описано осложненное течение менингокок-

ковой инфекции, протекающей с развитием реактивно-го артрита. Освещается проблема патогенетических механизмов формирования асептического воспаления при сочетанной менингококковой и герпес-вирусной ин-фекциях. Обсуждается роль герпес-вирусной инфекции как ко-фактора в формировании неблагоприятного те-чения менингококковой инфекции.

Ключевые слова: менингококковая инфекция, герпес-вирусы, артрит.



38,2°С, двукратной рвоты. В 16.30 (через 4 часа от начала заболевания) родители отметили появле-ние на бедрах единичных элементов геморраги-ческой сыпи. 08.01.15 г. – в 6.00 (через 18,5 часов от начала) t° – 38,6° С, однократная рвота, нарас-тание сыпи на ногах и появление на туловище. Ре-бёнок бригадой РКЦ госпитализирован в НИИДИ, в ОРИТ, минуя приёмное отделение.

Анамнез жизни: ребенок от 1-й беременности, протекавшей с угрозой прерывания. Роды на 38/39 неделе, масса тела – 3500 г, длина – 51 см; Апгар 7/8 баллов. Затяжная желтуха новорожденных (до 1 мес.). До настоящего заболевания ничем не боле-ла, прививки – по возрасту.

При поступлении в ОРИТ НИИДИ: Состояние тяжелое: сознание 13–14 баллов по ШКГ; t° – 38,1°С; ЧСС 150–156 ударов в минуту, ЧД 34 в мин.; АД 100/65 мм рт. ст. Кожные покровы бледные, су-хие, на коже преимущественно нижних конечно-стей геморрагическая сыпь от 3 мм до 1,5 см в диа-метре (единичные элементы на туловище, коже лица, верхних конечностей). Видимые слизистые розовые, влажные, без высыпаний. Микрополиа-денопатия. Дыхание самостоятельное, эффектив-ное, без участия вспомогательной мускулатуры. Носовое дыхание не затруднено. Перкуссия лег-ких: над легкими ясный легочный звук. Аускульта-тивно дыхание жесткое, проводится по всем отде-лам, хрипов нет. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные. Периферическая микроциркуляция не нарушена. Живот при пальпации мягкий, без-болезненный. Печень, селезенка не увеличены. Диурез сохранен. В неврологическом статусе без грубой очаговой симптоматики, положительная ригидность мышц затылка.

По данным лабораторных исследований: лей-коцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево до юных форм, ускоренная СОЭ (Лей – 18,4×109/л; Тр – 264×1012/л ; ПЯ – 11%; СЯ – 68%; Эо – 1%Ж Лф– 17%; Мо – 2%; СОЭ – 45 мм/ч); в биохимическом анализе крови при поступлении – СРБ – 126 у.е., остальные показатели без существенного отклоне-ния от возрастной нормы.

С поступления выставлен клинический диа-гноз: генерализованная форма менингококковой инфекции, менингококцемия, менингит?

Смешанная форма заболевания была под-тверждена после проведения диагностической спинномозговой пункции (СМП), выявившей на-личие нейтрофильного плеоцитоза (цитоз 2428/3; ПН – 2256/3; МН – 172/3; белок – 0,439 г/л; глю-коза – 3,3 ммоль/л).

Этиология заболевания была уточнена по-сле обнаружения в ЦСЖ и крови ДНК Neisseria meningitidis В серогруппы методом ПЦР.

Проведенные при поступлении в стационар об-следования выявили умеренную гепатоспленоме-

галию и увеличение внутрибрюшных лимфоузлов. По данным нейросонографии головного мозга от-мечалось расширение межполушарной щели, лег-кая вентрикулодилятация боковых желудочков, утолщение мозговых оболочек; двустороннее за-медление проведения сигнала при исследовании акустических стволовых вызванных потенциалов на уровне стволовых структур.

На фоне проводимой этиопатогенетической те-рапии (инфузионная терапия в первые трое суток в объеме физ. потребности, цефтриаксон 100 мг/кг/сут (7 сут); дексазон 0,6 мг/кг/сут (4 сут), ци-тофлавин 0,6 мл/кг/сут №5, диакарб 0,125/сут (10 сут)) состояние с быстрой положительной ди-намикой. В течение суток была купирована обще-мозговая симптоматика, к 5-м суткам от начала за-болевания купирован менингеальный синдром, на 7-е сутки от поступления в стационар – санация ЦСЖ (цитоз – 74/3; МН – 95%; белок – 0,4 г/л), однако, при общем хорошем самочувствии ребен-ка, отмечался субфебрилитет с максимальными подъемами до 37,5°С в течение суток.

Учитывая длительный субфебрилитет, нали-чие с поступления микрополиаденопатии, де-вочка была обследована на предмет возможной сопутствующей герпес-вирусной инфекции. В крови на 7-й день болезни методом ПЦР была обнаружена ДНК вируса герпеса 6 типа (ВГЧ6), ДНК цитомегаловируса (CMV). Методом ИФА выявлены IgM к ВПГ 1 типа, ВГЧ 6 типа, CMV. На основании клинико-лабораторных данных был выставлен сопутствующий диагноз острой микст-герпес-вирусной инфекции. В терапию был до-бавлен ацикловир (0,2 мг 5 раз в сут. + виферон I в свечах 2 раза в сут).

На 8-е сутки от начала заболевания ребенок начал щадить правую ногу, беспокоится при пас-сивных движениях в области правого голеностоп-ного сустава. Объективно в области правого голе-ностопного сустава отмечалась умеренная отеч-ность, локальная гипертермия и гиперемия. Рент-генологически и по данным УЗИ голеностопных и коленных суставов расширения суставной щели не отмечено, данных за костно-травматические и деструктивные изменения получено не было. В клиническом анализе крови – без тенденции к нарастанию воспалительных изменений; в био-химическом – 3-кратное повышение уровня СРБ (16 ед.) по сравнению с нормой при общей тенден-ции к его снижению по сравнению с первым ис-следованием, остальные показатели – ревматоид-ный фактор, КФК, АСЛ-О, щелочная фосфотаза, глюкоза СРБ, кальций – в пределах нормы. Диа-гноз реактивного артрита правого голеностопного сустава, как осложнение ГМИ, был поставлен кли-нически, и к терапии с противовоспалительной це-лью был добавлен нурофен.



Через двое суток от начала комбинированной терапии отмечалась нормализация температуры, уменьшение выраженности болевого синдрома, местных воспалительных явлений в области голе-ностопного сустава, еще через сутки увеличился объем движений в ножке, восстановилась опора.

На 20-й день от начала заболевания ребенок был выписан в удовлетворительном состоянии с клинико-лабораторным выздоровлением с диа-гнозом основным: генерализованная менингокок-ковая инфекция, вызванная Neisseria meningitidis серогруппы В. Смешанная форма: менингококке-мия, гнойный менингит. Осложнения основного заболевания: реактивный артрит. Сопутствующий диагноз: острая микст-герпес-вирусная инфекция (ВПГ, ВГЧ6, ЦМВ).

Представленный случай демонстрирует вари-ант осложненного течения ГМИ, когда у ребенка одновременно имеет место присоединение (либо активация) герпес-вирусной инфекции и харак-терного для менингококковой инфекции ослож-нения – реактивного артрита. Прямых доказа-тельств роли герпес-вирусов в развитии реактив-ного артрита при ГМИ к настоящему моменту не получено, однако можно предположить, что имму-нодефицитное состояние, имеющее место на фоне переносимого менингококкового сепсиса, может способствовать как активации латентной инфек-ции, так и присоединению острой вирусной, в частности герпес-вирусной, инфекции с длитель-ной персистенцией герпесов в организме.

В литературе последних лет приводятся много-численные факты о генетической предрасположен-ности к тому или иному заболеванию, в частности, факторами предрасположенности к тяжелому те-чению ГМИ являются недостаточность в системе комплемента, дефицит пропердина, манансвязы-вающего лектина и пр., которые могут быть как врожденными, так и вторичными, в результате по-вышенного потребления либо нарушенного синте-за белков [6–8]. Дефицит различных компонентов системы комплемента приводит к возникновению иммунопатологических процессов, обусловливая особенности течения как различных инфекцион-ных заболеваний, так и системной патологии не-инфекционной природы, в том числе артритов [14, 15]. Можно предположить, что осложненное тече-ние ГМИ у ребенка в описанном нами случае также было связано с недостаточностью комплемента, что привело к активации (присоединению) герпес-ви-русной инфекции и развитию артрита. Учитывая факт, что в случае врожденного иммунодефицита существует высокая вероятность повторных забо-леваний с тяжелым течением, детям, перенесшим тяжелую ГМИ, особенно в случаях, сопровождав-шихся осложнениями, целесообразно проводить оценку системы комплемента и, при возможности,

оценивать факторы генетической предрасполо-женности к тяжелым инфекциям для проведения профилактических мероприятий, в том числе, где возможно, специфической профилактики.

Литература1. Менингококковая инфекция у детей (эпидемиология,

клиника, диагностика, терапия и профилактика) : метод. ре-коменд. / под ред. Ю.В. Лобзина. – СПб., 2009. – 60 с.

2. Лобзин, Ю.В. Клинико-эпидемиологические аспек-ты генерализованной менингококковой инфекции у детей и подростков Санкт-Петербурга / Ю.В. Лобзин [и др.] // Журнал инфектологии. – 2016. – Т. 8, № 1. – С. 19–25.

3. Скрипченко, Н.В. Менингококковая инфекция у де-тей / Н.В. Скрипченко, А.А. Вильниц. – СПб.: Тактик-Сту-дио, 2015. – 840 с.

4. Скрипченко, Н.В. Анализ и уроки летальных исходов менингококковой инфекции у детей / Н.В. Скрипченко [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2009. – № 5. – С. 31–34.

5. Deeudom M, Huston W, Moir JW. Lipid-modified azurin of Neisseria meningitidis is a copper protein localized on the outer membrane surface and not regulated by FNR. Antonie Van Leeuwenhoek. 2015 Feb 10.

6. Bhatt N, Khan N, Dash SK, Khare S, Kumar A. nspA gene as a specific genetic marker for detection of Neisseria men-ingitidis causing bacterial meningitis. Indian J Biochem Bio-phys. 2014 Jun;51(3):211-4.

7. Emonts M, Vermont CL, Houwing-Duistermaat JJ et al. Polymorphisms in PARP, IL1B, IL4, IL10, C1INH, DEFB1, and DEFA4 in meningococcal disease in three populations. Shock. 2010 Jul;34(1):17-22.

8. Domingo P, Muñiz-Diaz E, Baraldès MA et al. Associa-tions between Fc gamma receptor IIA polymorphisms and the risk and prognosis of meningococcal disease. Am J Med. 2002 Jan;112(1):19-25.

9. В.Н. Буряк, А.С. Сергиенко Ассоциация с герпесвиру-сами генерализованных форм менингококковой инфекции //Современная педиатрия .- 2014.- Т.3(59).-С.28-31

10. D. Pace, A.J. Pollard Meningococcal disease: Clinical presentation and sequelae // Vaccine .-2012.-30S.- B3– B9.

11. Sud R, Bhatnagar MK, Sud A, Tiwari A Incidence and outcome of arthritis in meningococcal disease.// J Indian Med Assoc .- 2009.-V. 107 (3).-P.156-159

12. Bhavnagri S, Steele N, Massasso D, Benn R, Youssef P, Bleasel J Meningococcal-associated arthritis: infection versus immune-mediated.// Intern Med J – 2008.-V. 38 (1).-P 71-73

13. Ibrahim KY, Carvalho NB, Moura ML et al. Infection and immune-mediated meningococcal-associated arthritis: combi-nation features in the same patient// Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo.- 2012.-V 54 (2)

14. Goedvolk CA, von Rosenstiel IA, Bos AP. Immune com-plex associated complications in the subacute phase of menin-gococcal disease: incidence and literature review. //Arch Dis Child.- 2003.-V88(10).-P 927–930.

15. Grumach AS, Kirschfink M. Are complement defi-ciencies really rare? Overview on prevalence, clinical impor-tance and modern diagnostic approach. Mol Immunol. 2014 Oct;61(2):110-7.

References1. Lobzin Yu.V., Meningococcal disease in children (epide-

miology, clinical features, diagnosis, therapy and prevention): pod red. – Sankt – Peterburg; 2009 (in Russian).

2. Lobzin Y.V., Skripchenko N.V., Vilnits A.A. et al. Clini-cal and epidemiological aspects of generalized meningococcal



infections in children and adolescents of Saint-Petersburg.// Journal Infectology. 2016;8(1):19-25.

3. Skripchenko N.V., Vilnic A.A., Meningococcal disease in children. Sankt – Peterburg: Taktik-Studio, 2015 (in Russian).

4. Skripchenko, N.V. Analysis and Lessons deaths of menin-gococcal disease in children. 2009; 4(2): 31–4 (in Russian).// Epi-demiologiya i infekcionnye bolezni. – 2009. – № 5. – S. 31–34

5. Deeudom M, Huston W, Moir JW. Lipid-modified azurin of Neisseria meningitidis is a copper protein localized on the outer membrane surface and not regulated by FNR. Antonie Van Leeuwenhoek. 2015 Feb 10.

6. Bhatt N, Khan N, Dash SK, Khare S, Kumar A. nspA gene as a specific genetic marker for detection of Neisseria men-ingitidis causing bacterial meningitis. Indian J Biochem Bio-phys. 2014 Jun;51(3):211-4.

7. Emonts M, Vermont CL, Houwing-Duistermaat JJ et al. Polymorphisms in PARP, IL1B, IL4, IL10, C1INH, DEFB1, and DEFA4 in meningococcal disease in three populations. Shock. 2010 Jul;34(1):17-22.

8. Domingo P, Muñiz-Diaz E, Baraldès MA et al. Associa-tions between Fc gamma receptor IIA polymorphisms and the risk and prognosis of meningococcal disease. Am J Med. 2002 Jan;112(1):19-25.

9. V.N. Buryak, A.S. Sergienko Associaciya s gerpesvirusa-mi generalizovannyh form meningokokkovoj infekcii //Sovre-mennaya pediatriya .- 2014.- T.3(59).-S.28-31

10. D. Pace, A.J. Pollard Meningococcal disease: Clinical presentation and sequelae // Vaccine .-2012.-30S.- B3– B9.

11. Sud R, Bhatnagar MK, Sud A, Tiwari A Incidence and outcome of arthritis in meningococcal disease.// J Indian Med Assoc .- 2009.-V. 107 (3).-P.156-159

12. Bhavnagri S, Steele N, Massasso D, Benn R, Youssef P, Bleasel J Meningococcal-associated arthritis: infection versus immune-mediated.// Intern Med J – 2008.-V. 38 (1).-P 71-73

13. Ibrahim KY, Carvalho NB, Moura ML et al. Infection and immune-mediated meningococcal-associated arthritis: combi-nation features in the same patient// Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo.- 2012.-V 54 (2)

14. Goedvolk CA, von Rosenstiel IA, Bos AP. Immune com-plex associated complications in the subacute phase of menin-gococcal disease: incidence and literature review. //Arch Dis Child.- 2003.-V88(10).-P 927–930.

15. Grumach AS, Kirschfink M. Are complement defi-ciencies really rare? Overview on prevalence, clinical impor-tance and modern diagnostic approach. Mol Immunol. 2014 Oct;61(2):110-7.


Скрипченко Наталья Викторовна – заместитель директора по научной работе Научно-исследовательского института детских инфекций, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации; тел.: 8(812)234-10-38, e-mail: [email protected]

Вильниц Алла Ароновна – старший научный сотрудник отдела нейроинфекций и органической патологии нервной системы Научно-исследовательского института детских инфекций, к.м.н.; тел.: (812)234-19-01, е-mail: [email protected]

Драп Анастасия Сергеевна – врач-инфекционист Научно-исследовательского института детских инфекций; тел.: 8(812)346-21-92, е-mail: [email protected]

Иващенко Ирина Александровна – врач-невролог клиники нейроинфекций и органической патологии нервной системы Научно-исследовательского института детских инфекций; тел.: 8(812)234-19-01, e-mail: [email protected]

Хроника


Профессор Е.С. Белозеров родился 25.06.1936 г. в г. Кировограде Свердловской области. После окончания сельской средней школы в 1955 г. посту-пил в Свердловский государственный медицин-ский институт, который окончил в 1961 г. С 1961 по 1963 г. работал заведующим инфекционным отде-лением районной инфекционной больницы г. Су-хой Лог Свердловской области. С 1963 по 1966 г. обучался в аспирантуре при кафедре инфекци-онных болезней Свердловского государственного медицинского института, в 1966 г. защитил кан-дидатскую диссертацию по вирусному гепатиту. С 1966 по 1968 г. работал ассистентом на той же ка-федре, в период 1968 по 1972 г. – в Тюменском го-сударственном медицинском институте. В 1972 г. избран по конкурсу на должность заведующего кафедрой инфекционных болезней Семипалатин-ского медицинского института, в 1974 г. защитил докторскую диссертацию по вирусному гепатиту. С 1974 по 1977 г. – проректор по клинической ра-боте. С 1977 по 1983 г. – проректор по научной ра-боте того же института. В 1983 г. избран на долж-ность заведующего кафедрой инфекционных бо-лезней Курского государственного медицинского института, с 1994 г. – проректор по клинической работе. В 1985 г. Минздравом СССР назначен на должность ректора Семипалатинского государ-ственного медицинского института, в 1987 г. уче-ным советом Алма-Атинского государственного медицинского института избран на должность ректора, в 1995 г. уволился с этой должности в свя-зи с переездом в Россию. С 1996 по 2013 г. – стар-ший научный сотрудник научно-исследователь-ского отдела (по профилактике и борьбе со СПИД в ВС РФ) НИЦ. С 2013 г. – научный сотрудник НИО питания и полевого водоснабжения научно-исследовательского центра Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Более 50 лет научно-пе-дагогической деятельности, из которых 20 в стенах Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Еще в 1992 г. за достижения в области научных ис-следований и подготовки научных кадров Евгению Степановичу было присвоено звание «Заслужен-

ный деятель науки Республики Казахстан». Его учениками считают себя более сотни кандидатов и доктор медицинских наук. Он руководитель по 90 кандитатским и консультант по 27 докторским диссертациям. Активный исследователь и пропа-гандист научных знаний, Е.С. Белозеров является автором и соавтором более 350 публикаций, в том числе 50 монографий, 3 учебников, 3 руководств для врачей. Профессор Е.С. Белозеров являет-ся образцом творческого долголетия, блестящим лектором, обладателем энциклопедических меди-цинских знаний. Уже много лет он является заме-стителем главного редактора популярного научно-практического медицинского журнала «Медлайн Экспресс», который регулярно издается с 1995 г. Кроме широчайшей эрудиции и профессиональ-ной целеустремленности, профессору Е.С. Белозе-рову присущи прекрасные человеческие качества: скромность, обаяние и жизнелюбие, достойное подражания. Замечательный семьянин, любитель природы, юмора и исторических параллелей, Евге-ний Степанович является душой любой компании.

Желаем уважаемому профессору Е.С. Белозе-рову всегда сохранять жизненный оптимизм, вы-сокую творческую работоспособность и долголе-тие в окружении близких любящих людей, друзей и благодарных учеников.

к 80-летию доктора медицинских наук профессора е.с. белозерова

Белозеров Евгений Степанович – доктор медицинских наук (1975), профессор (1976), заслуженный деятель науки Республики Казахстан (1992)

Хроника


Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова.

Чернова Людмила Константиновна – эпидеми-олог отдела мониторинга иммунизации населения Санкт-Петербурга при ГБУЗ «КИБ им. С.П. Ботки-на».

Зернюк Анастасия Дмитриевна – к.м.н., до-цент кафедры детской гинекологии и женской ре-продуктологии ГБОУВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет».

Стратегическим направлением развития совре-менного здравоохранения в Российской Федера-ции являются профилактика и раннее выявление заболеваний, что способствует более эффективно-му лечению и улучшению демографических пока-зателей здоровья населения. Одной из важнейших профилактических мер является вакцинация, и на сегодняшний день более 30 заболеваний, причиня-ющих серьезный ущерб здоровью людей, можно предотвратить с ее помощью.

Инфекция, вызванная вирусом папилломы че-ловека (ВПЧ), – самая распространенная из ин-фекций, передаваемых половым путем. Риск полу-чения ВПЧ-инфекции на протяжении жизни со-ставляет более 80%. Около 12% людей во всем мире инфицированы ВПЧ.

Вирус папилломы человека является причиной широкого спектра серьезных заболеваний – рака и предраковых поражений аногенитальной обла-сти, рака головы, шеи, ротовой полости, а также аногенитальных кондилом у представителей обо-их полов. Аногенитальные (венерические) боро-давки – самое частое клиническое проявление ВПЧ-инфекции. Более 90% всех случаев аноге-нитальных бородавок вызываются 6 и 11 типами ВПЧ. Эти типы ВПЧ ответственны также за раз-витие рецидивирующего респираторного папил-ломатоза.

Данные факты свидетельствуют о том, что вопросы профилактики и лечения ВПЧ-ассоциированных заболеваний требуют мульти-дисциплинарного подхода, так как затрагивают

Состав Совета экспертов.

Председатель: Лобзин Юрий Владимирович – академик РАН,

д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, директор ФГБУ «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства», главный внештатный специалист МЗ РФ по ин-фекционным болезням у детей.

Члены:Харит Сусанна Михайловна – д.м.н., профес-

сор, главный внештатный специалист по вакцино-профилактике городского Комитета по здравоох-ранению г. Санкт-Петербурга.

Лялина Людмила Владимировна – д.м.н., про-фессор, руководитель лаборатории эпидемиоло-гии ФБУН «Санкт-Петербургский Научно-иссле-довательский институт эпидемиологии и микро-биологии им. Пастера».

Симаходский Анатолий Семенович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детских бо-лезней с курсом неонаталогии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова.

Разнатовский Константин Игоревич – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой дерматовене-рологии в Северо-Западном государственном ме-дицинском университете имени И.И. Мечникова, главный внештатный специалист-дерматовене-ролог Комитета по здравоохранению г. Санкт-Петербурга.

Рудакова Алла Всеволодовна – д.фарм.н., старший научный сотрудник отдела организации медицинской помощи ФГБУ НИИ ДИ, профес-сор кафедры управления и экономики фармации Санкт-Петербургской химико-фармацевтической академии.

Жолобов Владимир Евгеньевич – д.м.н., заслу-женный врач РФ, директор СПб ГКУЗ «Городской центр медицинской профилактики».

Лисянская Алла Сергеевна – к.м.н., заслужен-ный врач РФ, доцент кафедры онкологии факуль-тета последипломного образования Первого Санкт-

резолюция совета Экспертов «программа вакцинации против впЧ в г. санкт-петербург. опыт реализации и перспективы»

СПб НОО «Центр изучения инфекций» ФГБУ «НИИ детских инфекций ФМБА России» РОО «Врачи Санкт-Петербурга», г. Санкт-Петербург, 29 октября 2015 года

Хроника


Ежегодный экономический ущерб в г. Санкт-Петербурге только от рака шейки матки превы-шает 50 млн руб. Реальные потери могут быть еще выше, поскольку в настоящее время полный учет больных с дисплазиями шейки матки, вульвы, вла-галища и анальной области не налажен.

ВОЗ с 2009 г. рекомендует включение вакцина-ции против ВПЧ в календари прививок всех сран мира. ВОЗ и Детский фонд Организации Объ-единенных Наций (ЮНИСЕФ) рассматривают ВПЧ-вакцинацию как приоритет для националь-ных программ иммунизации. Более 60 стран уже внед рили универсальную массовую вакцинацию девочек, в ряде стран (США, Австралия, Канада, Австрия, Новая Зеландия, и др.), наряду с девочка-ми, вакцинируют и мальчиков.

На данный момент в РФ зарегистрировано две вакцины против ВПЧ: двухвалентная (Церварикс, содержит антигены к 16 и 18 типов ВПЧ) и четы-рехвалентная (Гардасил, содержит антигены 6, 11, 16, 18 типов ВПЧ).

Двухвалентная вакцина применяется для про-филактики рака и предраковых поражений шейки матки, вульвы, влагалища.

Четырехвалентная вакцина позволяет защи-тить не только от рака шейки матки, вульвы, влага-лища, но также и от рака анального канала и аноге-нитальных кондилом у женщин и мужчин.

Первичной целевой когортой для вакцинации против ВПЧ являются девочки в возрасте 9–13 лет до полового дебюта в соответствии с рекомендаци-ями Всемирной Организации Здравоохранения.

Неотъемлемой частью программ вакцинации против ВПЧ является мониторинг эпидемиологи-ческой эффективности. В долгосрочной перспек-тиве вакцинация против ВПЧ позволить снизить заболеваемость и смертность от ряда онкологиче-ских заболеваний (рак шейки матки, анальный рак и др.), профилактика которых является приорите-том общественного здравоохранения. Оценка эф-фективности программ вакцинации в среднесроч-ной перспективе возможна по снижению предра-ковых дисплазий, а в краткосрочной перспективе (через 2–4 года от начала массовой вакцинации с высоким охватом) – только по снижению рас-пространенности аногенитальных кондилом (для четырехвалентной вакцины), что особенно акту-ально для г. Санкт Петербурга, с учетом значитель-ного превышения заболеваемости в регионе над среднероссийскими показателями.

В России с 2007 г. реализуется 27 региональ-ных программ ВПЧ-вакцинации, что говорит о значимости проблемы. Вакцинация проводится на базе школ и в поликлиниках, однако мировой опыт показал, что максимального охвата привив-ками можно добиться при вакцинации на базе школ.

такие области, как гинекология, онкология, эпиде-миология, педиатрия, вакцинология, дерматовене-рология и т.д.

Ежегодно в мире регистрируется:– около 500 000 случаев рака шейки матки, из

которых более 250 000 заканчиваются летальным исходом;

– почти 100 000 случаев анального рака;– более 40 000 случаев рака вульвы и влагалища;– более 40 млн случаев аногенитальных боро-

давок;– более 660 млн людей на планете инфициро-

ваны ВПЧ.Реальную угрозу для женщин детородного воз-

раста в настоящее время представляет рак шейки матки – ВПЧ-ассоциированное заболевание, за-нимающее лидирующие позиции среди онкологи-ческих заболеваний у женщин.

В Российской Федерации рак шейки матки (РШМ) занимает 2-е место по распространенности среди злокачественных новообразований жен-щин до 45 лет и 1-е по количеству потерянных лет жизни (продолжительность жизни заболевших женщин снижается в среднем на 26 лет). Заболе-ваемость РШМ неуклонно растет и за последние 10 лет увеличилась в среднем на 28%.

В Санкт-Петербурге, по данным государствен-ной регистрации, заболеваемость РШМ не имеет тенденции к снижению. Ежегодно выявляется око-ло 500 новых случаев заболевания. В 2014 г. удель-ный вес рака шейки матки в структуре всех злока-чественных новообразований у женщин составил около 4%. Отмечается рост заболеваемости РШМ среди женщин репродуктивного возраста. Заболе-ваемость аногенитальными бородавками женщин в Санкт-Петербурге в отдельные годы превышала заболеваемость мужчин почти в 2 раза. Возрастной группой риска являются молодые люди в возрас-те 18–29 лет. Всего регистрируется до 2500 новых случаев заболевания аногенитальными (венериче-скими) бородавками. Показатели заболеваемости в 2000–2014 гг. в 2–3 раза выше, чем в Россий-ской Федерации в целом и составили в 2014 г. 48,2 и 23,7 на 100 000 населения соответственно, однако реальные цифры могут быть значительно выше по причине недостаточной регистрации аногениталь-ных кондилом.

Распространенность ВПЧ высокого канце-рогенного риска среди пациентов КВД в Санкт-Петербурге в 2010–2014 гг. составила 26,0 на 100 обследованных. Возрастной группой риска являются пациенты в возрасте 20–29 лет. Анализ результатов определения конкретных генотипов показал, что наибольшее распространение имеет генотип 16, так же, как на других территориях РФ и в других странах мира. В структуре выделенных генотипов доля 16 и 18 составила 53%.

Хроника


– в рамках Концепции долгосрочного соци-ально-экономического развития РФ до 2020 г. разработать программу дополнительной иммуни-зации против ВПЧ девочек-подростков в г. Санкт-Петербурге;

– при вакцинации учитывать возмож-ность защиты от наибольшего спектра ВПЧ-ассоциированных онкологических и других забо-леваний;

– добиться охвата вакцинацией не менее 70% де-вочек в возрасте 9–13 лет с целью достижения ме-дико-экономической эффективности программы;

– разработать систему регистрации заболева-ний, связанных с ВПЧ-инфекцией, с целью мони-торинга эффективности программы вакцинации, включающую краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные индикаторы.

2. Комитету по образованию и Комитету по здравоохранению г. Санкт-Петербурга

– рассмотреть возможность проведения обра-зовательной кампании для подростков 12–15 лет, родителей подростков и населения, направленные на укрепление семейных ценностей, профилакти-ку ИППП, углубление знаний о необходимости и возможностях профилактики ВПЧ ассоциирован-ных заболеваний, включая вакцинацию,

– включить лекции по ВПЧ-инфекции и ее по-следствиям в программу ОБЖ в школах г. Санкт-Петербурга.

3. Городскому центру медицинской профилак-тики

– включить в план информационных меропри-ятий публикации по проблеме ВПЧ-инфекции и ее профилактике

4. Редколлегии издания «Журнал инфектоло-гии»

– опубликовать подробный протокол заседа-ния Экспертного совета 29 октября 2015 г. с под-писанной резолюцией.

Кроме того, необходимо:– направить в адрес Минздрава России ре-

комендации Совета экспертов о необходимости включения вакцинации против ВПЧ в Националь-ный календарь прививок РФ;

– направить в адрес губернатора, вице-губер-натора и председателя Комитета по здравоохране-нию г. Санкт-Петербурга копию резолюции Со-вета экспертов, подписанную всеми участниками заседания.

Вопрос охраны здоровья женщин и детей за-нимает одно из центральных мест в «Программе развития здравоохранения Санкт-Петербурга». Дальнейшее развитие и процветание города не-возможно без решения задач, связанных с защи-той и укреплением здоровья будущих матерей, совершенствования инновационных технологий профилактической медицины.

В 2012–2014 гг. в Санкт-Петербурге реализова-лась одна из крупнейших в России программ по вак-цинопрофилактике ВПЧ-ассоциированных заболе-ваний, в ходе которой вакцинами против ВПЧ было привито более 25 000 девочек-подростков. По расчет-ным данным, это позволит предотвратить 66 случаев летальных исходов по причине рака шейки матки. Это важный вклад в репродуктивное здоровье мо-лодого поколения Санкт-Петербурга. В ходе вакци-нации не было отмечено серьезных нежелательных явлений, что свидетельствует о безопасности вакцин.

С учетом затрат на терапию заболеваний, обу-словленных ВПЧ (рака шейки матки, аногениталь-ных кондилом, рака вульвы и влагалища, орофа-рингеального рака), ориентировочная прогнозиру-емая эффективность затрат на вакцинацию против ВПЧ двумя дозами 4-валентной вакцины (при ана-лизе на период дожития) – 239 тыс. руб. в расчете на дополнительный год жизни, 218 тыс. руб. в рас-чете на дополнительный год жизни с учетом каче-ства, 1373 тыс. руб. в расчете на предотвращенный летальный исход рака шейки матки. В соответствии с рекомендациями ВОЗ вмешательство может рас-сматриваться как экономически высокоэффектив-ное, если затраты на дополнительный год жизни с учетом качества не превышают величины валово-го внутреннего продукта на душу населения в той или иной стране. В РФ эта величина, по данным за 2014 г., составляет около 488 тыс. руб. Таким обра-зом, с учетом критериев, предложенных ВОЗ, вак-цинация против ВПЧ девочек в возрасте 12–14 лет может рассматриваться в качестве экономически высокоэффективного вмешательства.

Однако на сегодняшний день охват ВПЧ-вакцинами в рамках региональной программы вакцинации в г. Санкт-Петербурге составляет ме-нее 10%, что затрудняет оценку эффективности и демонстрирует необходимость приложения уси-лий для продолжения программы вакцинации, до-биваясь более широкого охвата.

Рекомендации совета экспертовУчитывая вышеизложенное, Совет экспертов

рекомендует:1. Комитету по Здравоохранению г. Санкт-

Петербурга

Хроника


из Восточной Европы и Центральной Азии, но и стран БРИКС, США, Великобритании, Эстонии, Латвии, Бельгии, Португалии и др. обеспечило многостороннее освещение актуальных проблем. Были представлены результаты исследований, по-священных эпидемиологии и эпидемиологическо-му надзору за ВИЧ-инфекцией в регионе. Особое внимание было уделено современным программам профилактики среди различных групп населения, прежде всего, потребителей наркотиков и мигран-тов. На нескольких сессиях обсуждались профи-лактика перенатальной передачи ВИЧ и вопросы оказания помощи женщинам, детям и подросткам.

Особую значимость приобрели доклады и об-суждения, посвященные практическим аспектам реализации стратегии ЮНЭЙДС 90–90–90 в странах Восточной Европы и Центральной Азии. Обсуждались современные подходы к тестирова-нию населения, улучшения и расширения охвата медицинской помощью и антиретровирусной те-рапией людей, живущих с ВИЧ, и стратегии по-вышения приверженности лечению. Активно дис-кутировались проблемы вторичных и сопутству-ющих заболеваний, прежде всего туберкулез и вирусные гепатиты. Ряд сессий был посвящен об-зору социально-экономических и социально-пове-денческих исследований, проведенных в регионе.

Значительное число сообщений было посвяще-но фундаментальным аспектам ВИЧ-инфекции от молекулярно-генетических характеристик штам-мов ВИЧ, циркулирующих в регионе, до разрабо-ток современных вакцин и тест-систем.

Очередная Шестая конференция пройдет в Мо-скве в 2018 г.

Подготовил профессор Д.А. Лиознов

23–25 марта 2016 г. в Москве состоялась Пятая конференция по вопросам ВИЧ/СПИД в Восточ-ной Европе и Центральной Азии. Конференция стала самой представительной за свою 10-летнюю историю, собрав 2500 делегатов – ученых, полити-ческих деятелей, организаторов здравоохранения, профессионалов в области медицины, предста-вителей профильных международных организа-ций и агентств системы ООН, а также активистов гражданского общества и социально-ответствен-ного предпринимательства государств-участников СНГ, БРИКС, ШОС из 79 стран Восточной Европы и Центральной Азии, Латинской и Северной Аме-рики, Юго-Восточной Азии и Африки.

Международная Конференция по ВИЧ/СПИДу в Восточной Европе и Центральной Азии прово-дится раз в два года при прямой поддержке Пра-вительства Российской Федерации с 2006 г. и явля-ется крупнейшим региональным и единственным русскоязычным форумом, посвященным обсуж-дению приоритетов в сфере противодействия эпи-демии в регионе и в мире в целом. Организаторами форума выступили Федеральная служба по надзо-ру в сфере защиты прав потребителей и благопо-лучия человека (Роспотребнадзор) и Объединен-ная программа ООН по ВИЧ/СПИД (ЮНЭЙДС).

Программа Пятой конференции включала бо-лее 70 мероприятий широкой тематики по 3 ос-новным направлениям: «Наука и медицина», «Со-действие международному развитию» (роль меж-дународных институтов и двусторонней помощи развитию в борьбе с ВИЧ/СПИД») и «Роль граж-данского общества в противодействии эпидемии ВИЧ/СПИД».

Научная программа конференции охватывала разносторонние аспекты ВИЧ-инфекции и свя-занных с ней проблем. Широкое представитель-ство исследователей и клиницистов не только

– Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга;

– Ассоциация врачей-инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области;

– Санкт-Петербургская научная обществен-ная организация «Центр изучения клещевых, но-вых и возвращающихся инфекций»;

– Общественная организация «Человек и его здоровье»;

– Ассоциация фармацевтических производи-телей Евразийского экономического союза.

Основной целью конгресса являлось обсуж-дение наиболее актуальных тем и обмен опытом по основным разделам и направлениям инфек-

18–20 мая 2016 г. в Санкт-Петербурге состоял-ся IV Конгресс Евро-Азиатского общества по ин-фекционным болезням.

Организаторы Конгресса:

– Министерство здравоохранения Российской Федерации;

– Международная общественная организация «Евро-Азиатское общество по инфекционным бо-лезням»;

– Федеральное медико-биологическое агент-ство;

– Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский инсти-тут детских инфекций»;

Хроника


ских институтов; главные специалисты федераль-ных округов; заведующие и сотрудники кафедр медицинских вузов; руководящий состав лечебных учреждений и практикующие врачи; аспиранты, интерны, ординаторы, медицинские сестры.

По окончании церемонии открытия состоялось пленарное заседание, в рамках которого прозвуча-ли следующие доклады:

Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням: от учредительной конференции до сегодняшнего дня Лобзин Ю.В. (Санкт-Петербург)

Инфекционные болезни в современном мире и задачи инфекционной службы Шестакова И.В. (Москва)

Проблемы ВИЧ-инфекции в Российской Феде-рации Воронин Е.Е. (Санкт-Петербург)

Паразитозы как угроза человеческой цивили-зации Козлов С.С. (Санкт-Петербург)

По завершении пленарного заседания научная программа конгресса продолжилась в формате сек-ционных заседаний в конференц-залах гостиницы.

Тематика научной программы секционных заседаний первого дня конгресса:Современные подходы и перспективы терапии хронического гепатита СКлинические исследования и реальная практи-ка: первые результаты безинтерфероновой терапии ХВГС в РоссииКритерии выбора противовирусной терапии при ХВГС с учетом индивидуальных особенно-стей пациента

тологии. В качестве места проведения конгресса был выбран конгресс-центр отеля «Парк Инн by Radisson Пулковская» (Санкт-Петербург, пл. По-беды, д. 1). Официальное открытие конгресса со-стоялось 18 мая 2016 г.

Конгресс открыл академик Россий-ской академии наук, президент Евро-Ази-атского общества по инфекционным болезням, директор Научно-исследова-тельского института детских инфекций Юрий Владимирович Лобзин.

Президиум церемонии открытия конгресса:

Колабутин Валерий Михайлович

Председатель Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга

Лобзин Юрий Владимирович

Президент Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням, директор Научно-исследовательского института детских инфекций

Башкетова Наталия Семёновна

Руководитель Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Санкт-Петербургу

Шестакова Ирина Викторовна

Главный внештатный специалист Министерства здравоохранения РФ по инфекционным заболеваниям

Семенов Валерий Михайлович

Проректор Витебского государственного медицинского университета

АмиреевСакен Амиреевич

Заведующий кафедрой эпидемиологии Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова

В церемонии открытия приняли участие спе-циалисты из России и стран ближнего зарубежья (Казахстана, Узбекистана, Молдавии, Белоруссии, Украины) – директора, заведующие отделениями, лабораториями, сотрудники научно-исследователь-

Хроника


Тематика научной программы секционных заседаний третьего дня конгресса:

Инфекции ЦНСАктуальные вопросы подготовки инфекциони-стовПаразитарные болезниВирусные инфекцииГрипп и ОРЗМикробиоценозы человека и актуальные вопро-сы применения пробиотиковТуберкулёз«Редкие» инфекцииВирусные гепатиты

Всего в рамках конгресса состоялись: пленар-ное заседание – 1, секционных заседаний – 33, специальных лекций – 4, мастер-классов – 2, круглый стол – 1. Было заслушано 128 докладов.

В работе конгресса приняли участие 545 специ-алистов из всех федеральных округов Российской Федерации, в том числе Крымского федерального округа, и стран ближнего и дальнего зарубежья.

Распределение участников конгресса по территориальному признаку:

Актуальные проблемы выбора противовирус-ной терапии ХГССтандарты и клини-ческие рекомендации по лечению гриппа и ОРВИ не гриппозной этиологии в РФ

Итоги эпидемического сезона 2015/2016 гг.Диарейные инфекцииИнфекции ЦНСЭтиотропная терапия инфекционных болезнейСовременные принципы профилактики и тера-пии социально значимых инфекцийБактериальные инфекцииВакцинопрофилактика: теория и практикаСепсис

Также в рамках научной программы первого дня работы конгресса было представлено 27 по-стерных докладов. Работы были оценены конкурс-ной комиссией конгресса, а докладчики, предста-вившие свои доклады в формате постеров, были награждены дипломами.

Тематика научной программы секционных заседаний второго дня конгресса:Вакцинопрофилактика ротавирусной инфек-ции не имеет границГерпес-вирусные инфекцииВирусные гепатитыПроблемы антибиотикорезистентности и ра-циональной антимикробной терапииГрипп и ОРЗИнфекции ЦНСВИЧ-инфекция как междисциплинарная пробле-ма современной медициныАктуальные вопросы диагностики и лечения грибковых инфекций

В одном из залов отеля состоялся круглый стол Ассоциации фармацевтических производителей Евразийского экономического союза «Гармони-зация требований к обращению лекарственных средств в рамках Евразийского экономического союза. Взаимодействие Ассоциации с врачебными и пациентскими сообществами».

В рамках круглого стола обсуждались актуальные вопросы законодательства стран, входящих в Евра-зийский экономический союз в сфере фармацевтиче-ской промышленности, а также основные этапы фор-мирования национальной лекарственной политики и ведущие направления взаимодействия Ассоциации с врачебными и пациентскими сообществами.

В завершение научной части второго дня ра-боты конгресса прошло Общее собрание членов МОО «Евро-Азиатское общество по инфекцион-ным болезням».

Хроника


вательных кредитов, которые учитываются при последующем подтверждении профессиональной квалификации.

В рамках мероприятия состоялась выставка ве-дущих российских и иностранных производите-лей лекарственных препаратов и диагностическо-го оборудования. Всего в работе выставки приняло участие 25 экспонентов.

Список организаций – участников выставки:Евро-Азиатское общество по инфекционным

болезням, ФГБУ НИИДИ ФМБА России, ПАО «ОТИСИФАРМ», ООО «Пфайзер Инновации», ООО «НПФ «Материа Медика Холдинг», ООО «Джонсон и Джонсон», Ассоциация фармпроиз-водителей ЕврАзЭС, ЗАО «Р-Фарм», ЭббВИ, ОАО «Валента Фармацевтика», MSD, ЗАО «Глаксо Смит Кляин», ООО «Бристол Майер Сквибб», ООО «За-вод Медсинтез», ООО «НПО Петровакс Фарм», ООО «Биокодекс», ООО «НТФФ «Полисан», ООО «Ниармедик Плюс», ООО «Алколоид-Рус», ЗАО «Фармценр Вилар», ООО «Альфалаб», ОАО «Ге-деон Рихтер», ООО «Еврофарм», ЗАО «БИОКАД», издательство «Гэотар-Медиа».

Следует отметить большой интерес к конгрес-су среди специалистов смежных специальностей, таких как: биология, вирусология, гастроэнтероло-гия, гепатология, гинекология, дерматовенероло-гия, кардиология, микробиология, неврология и др.

Распределение участников конгресса по специализациям:

В 2016 г. конгресс впервые был аккредитован Координационным советом по развитию непре-рывного медицинского и фармацевтического об-разования Министерства здравоохранения Рос-сийской Федерации с присвоением 16 образо-

уже зарегистрированы три режима безинтерфе-роновой терапии HCV-инфекции, что, безусловно, позволяет нам сделать очередной большой шаг в борьбе с этой актуальной, социально значимой ин-фекцией, но в то же время требует предоставления специалистам детальной информации касательно особенностей применения этих препаратов, мони-торинга потенциальных нежелательных явлений и прогнозов терапии. И с этой задачей организа-торы конференции справились в полном объеме: приглашенные ведущие эксперты в области гепа-тологии в своих докладах подробно осветили та-кие актуальные вопросы, как лечение пациентов с циррозом печени, больных с хроническим гепати-том С и ко-инфекцией ВИЧ, наблюдение за паци-ентами с устойчивым вирусологическим ответом после проведенного лечения с применением без-интерфероновых режимов.

2–3 июня 2016 г. в Санкт-Петербурге про-шла 8-я Международная конференция «Белые ночи гепатологии-2016» – образовательный курс «Трудные пациенты с HCV-инфекцией в эпоху препаратов с прямым противовирусным действи-ем» под эгидой Европейской ассоциации по изуче-нию печени (EASL).

В настоящее время конференция включена в проект Best of EASL, призванный объединить ве-дущие научные и образовательные мероприятия в различных странах в одну программу, что на-кладывает на организаторов большую ответствен-ность в плане соответствия критериям научной объективности, профессиональной этики, незави-симости от компаний-споноров, высокого уровня организации конференции.

Актуальность выбранной тематики, конечно же, несомненна. На сегодняшний день в России

Хроника


Нельзя не отметить высокую степень техниче-ской организации конференции – сотрудники общественной организации «Человек и его здоро-вье» сделали все возможное для того, чтобы меро-приятие прошло на высочайшем уровне.

В целом, можно с уверенностью сказать, что конференция, программа которой представля-ла собой сбалансированное сочетание лекций специалистов мирового уровня, интерактивного форума, сателлитных симпозиумов, организо-ванных в соответствии с информационными по-требностями практических специалистов в обла-сти отечественной гепатологии, в очередной раз внесла свой весомый вклад в решение нелегкой задачи – помощи нашим пациентам с хрониче-ским гепатитом С.

Подготовил к.м.н. В.С. Сукачев

Кроме того, активно обсуждались проблемы резистентности вируса гепатита С к препаратам прямого противовирусного действия, влияние ко-факторов прогрессирования хронической HCV-инфекции, а также опыт применения безинтерфе-роновых схем терапии в условиях реальной клини-ческой практики.

Особенностью конференции в этом году стало проведение интерактивного форума с обсуждени-ем клинических случаев применения различных схем терапии у пациентов, которых принято отно-сить к категории «трудных». Это новшество в про-грамме мероприятия, безусловно, положительно сказалось на его качестве, позволив участникам не только выступать в роли слушателей, но и при-нимать непосредственное участие в дискуссии, делиться своим мнением касательно обсуждаемой проблемы.

13–14 октября 2016 г. состоится Всероссийский ежегодный конгресс «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика».

Организаторы Конгресса: Министерство здра-воохранения Российской Федерации, Северо-За-падное отделение медицинских наук, Федераль-ное медико-биологическое агентство, Федераль-ное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт детских инфекций», Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга, Ассоциация врачей-инфекциони-стов Санкт-Петербурга и Ленинградской обла-сти, Санкт-Петербургская научная обществен-ная организация «Центр изучения клещевых, новых и возвращающихся инфекций», Санкт-Петербургская общественная организация «Че-ловек и его здоровье».

Место проведения: Санкт-Петербург, пл. По-беды, д. 1, метро «Московская», гостиница «Пул-ковская»

Научный комитет

197022, г. Санкт-Петербург, ул. Проф. Попова, д. 9НИИ детских инфекцийОтветственный секретарь Оргкомитета:Волжанин Валерий МихайловичТелефон: +7(812) 347-6453; +7(812) 234-1038, Факс: +7(812) 234-96-91; E-mail: [email protected]

Научные направления:

Вопросы эпидемиологии и социальной значи-мости инфекционных болезней в педиатрии. Ор-ганизация медицинской помощи при инфекцион-ных болезнях у детей

НейроинфекцииВирусные инфекцииБактериальные инфекцииПаразитарные болезниМикозыГоспитальная инфекцияПроблема резистентности возбудителей и ра-

циональная антимикробная химиотерапияВрожденные инфекцииПрофилактика инфекционных заболеваний у

детей

Формы участия

Участник КонгрессаСлушатель Конгресса

Формы представления научных результатов

Устный докладСтендовый доклад (высота 90 см, ширина 60 см,

кегль от 16)

Публикация тезисов

Тезисы (не более 3 от автора)Срок подачи тезисов – до 15 июня 2016 г.Тезисы докладов направлять только по Е-mail:

[email protected] вложенным файлом, выполненном в текстовом редакторе Word (каждый тезис от-правляется отдельным файлом) с пометкой в раз-деле Тема «Тезисы на конгресс, фамилия, инициа-лы первого автора».

Просим указывать контактный телефон и Е-mail, а также сообщать о желании выступить с докладом на конгрессе!

После отправки материалов обязательно убеди-тесь в подтверждении получения Вашего сообще-

Хроника


ния Оргкомитетом конгресса (будет отправлено письмо по указанному Вами адресу электронной почты).

Правила представления тезисов:

Параметры страницы: А4 (210×297 мм)Объем: не более 1 страницыПоля страницы: все по 2,5 смШрифт: Times New RomanКегль шрифта: 12 пунктовМежстрочный интервал: одинарныйУказываются фамилия и инициалы автора

(строчными буквами), заглавие (прописными), го-род (строчными буквами).

Иллюстрации, таблицы и формулы не принима-ются.

Публикация тезисов бесплатная.Тезисы, по заключению научного комитета не

представляющие научной ценности, не соответству-ющие тематике конгресса или оформленные с нару-шением правил, к публикации не принимаются.

Устные доклады (число авторов не более 2 чел.)Срок подачи заявок на доклады – до 15 июня

2016 г.Заявки на доклады (не более 2 авторов) для

включения их в программу конгресса следует на-правлять в адрес Научного комитета только по е-mail: [email protected]

Ваша заявка будет рассмотрена Научным ко-митетом не позднее 1 сентября 2016 г. О решении Вам будет сообщено по указанному Вами адресу электронной почты.

Регистрация, аккредитация, размещение, культурная программа

Административный секретариатСПб ОО «Человек и его здоровье»Тел./факс: +7(812) 380-3155; 380-3156 E-mail: [email protected]Предварительная регистрация – до 1 октября

2016 г.Регистрационный взнос не предусмотрен

Правила для авторов


Тематика «Журнала инфектологии» – акту-альные вопросы и достижения в области инфек-ционных болезней, медицинской паразитологии и микологии, эпидемиологии, микробиологии и молекулярной биологии, гепатологии, хирургиче-ских и терапевтических инфекций, а также орга-низации здравоохранения и фармакоэкономики.

Журнал публикует обзоры и лекции, экспери-ментальные и клинические оригинальные иссле-дования, краткие сообщения, дискуссионные ста-тьи, заметки из практики, письма в редакцию, хро-нику событий научной жизни, нормативные акты, анонсы и отчеты основных конференций и симпо-зиумов, проводимых в России и за рубежом.

«Журнал инфектологии» входит в перечень российских рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК РФ, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней док-тора и кандидата наук, а также в международные информационные системы и базы данных. В связи с этим авторы должны строго соблюдать следую-щие правила оформления статей.

1. Статья должна иметь визу pуководителя и сопpовождаться официальным напpавлением от учpеждения, в котоpом выполнена pабота. В офи-циальном напpавлении должны быть пеpечислены фамилии всех автоpов и указано название pаботы. При необходимости предоставляется экспертное заключение. Статья должна быть подписана всеми авторами.

2. Не допускается направление в редакцию ра-бот, напечатанных в других изданиях или уже от-правленных в другие редакции.

3. Редакция оставляет за собой право сокращать и редактировать представленные работы. Все статьи, поступающие в редакцию журнала, проходят рецен-зирование в соответствии с требованиями ВАК РФ.

4. Принятые статьи публикуются бесплатно. Рукописи статей авторам не возвращаются.

5. Рукописи, оформленные не в соответствии с правилами, к публикации не принимаются.

6. Объем обзорных статей не должен превышать 20 страниц машинописного текста, оригинальных исследо ваний – 15, исторических и дискуссион-ных статей – 10, кратких сообщений и заметок из практики – 5.

7. Статья должна быть напечатана на одной стороне листа размером А4, шрифтом Times New

правила для авторов

Roman, кеглем 14, межстрочный интервал – 1,5. Поля: верхнее и нижнее – 2,5 см, левое – 3,5 см, правое – 1,5 см, с нумерацией страниц (сверху в центре, первая страница без номера). Формат до-кумента при отправке в редакцию – .doc или .docx.

8. Статьи следует высылать в электронном виде по адресу: [email protected] или на сайт «Жур-нала инфектологии» www.journal.niidi.ru в формате MS Word с приложением сканированных копий на-правительного письма и первой страницы статьи с подписью всех авторов статьи в формате .pdf. Пе-чатный экземпляр рукописи, подписанный автора-ми, и оригинал направительного письма высылает-ся по почте в адрес редакции.

9. Титульный лист должен содержать:– название статьи (оно должно быть кратким

и информативным, не допускается использова-ние сокращений и аббревиатур, а также торговых (коммерческих) названий препаратов, медицин-ской аппаратуры, диагностического оборудова-ния, диагностических тестов и т.п.);

– фамилию и инициалы авторов (рядом с фа-милией автора и названием учреждения цифрами в верхнем регистре обозначается, в каком учреж-дении работает каждый из авторов. Если все авто-ры работают в одном учреждении, указывать ме-сто работы каждого автора отдельно не нужно);

– наименование учреждений, в которых ра-ботают авторы с указанием ведомственной при-надлежности (Минздрав России, РАМН и т.п.), город, страна (префиксы учреждений, указываю-щие на форму собственности, статус организации (ГУ ВПО, ФГБУ и т.д.) не указываются);

– вся информация предоставляется на рус-ском и английском языках. Фамилии авторов нужно транслитерировать по системе BGN (Board of Geographic Names), представленной на сайте www.translit.ru. Указывается официально принятый английский вариант наименования организаций!

10. На отдельном листе указываются сведения об авторах: фамилия, имя, отчество (полностью) на русском языке и в транслитерации, ученая сте-пень, ученое звание, должность в учреждении/уч-реждениях, рабочий адрес с почтовым индексом, рабочий телефон и адрес электронной почты всех авторов. Сокращения не допускаются.

11. После титульного листа размещается резюме статьи на русском и английском языках (объемом около 250 слов каждая). Резюме к оригинальной статье должно иметь следующую структуру: цель,



материалы и методы, результаты, заключение. Все разделы выделяются по тексту. Для остальных статей (обзор, лекция, дискуссия) резюме должно включать краткое изложение основной концепции статьи. Резюме не должно содержать аббревиатур. Резюме является независимым от статьи источни-ком информации для размещения в различных на-учных базах данных. Обращаем особое внимание на качество английской версии резюме! Оно будет опубликовано отдельно от основного текста статьи и должно быть понятным без ссылки на саму публи-кацию. В конце приводятся ключевые слова или словосочетания на рус ском и английском языках (не более 8) в порядке значимости.

12. Текст оригинального исследования должен состоять из выделяемых заголовками разделов: «Введение» «Цель исследования», «Задачи иссле-дования», «Материалы и методы», «Результаты и обсуждение», «Выводы» или «Заключение», «Ли-тература».

13. Если в статье имеется описание наблюдений на че ловеке, не используйте фамилии, инициалы больных или номера историй болезни, особенно на рисунках или фо тографиях. При изложении экс-периментов на животных ука жите, соответствова-ло ли содержание и использование лабораторных животных правилам, принятым в учреждении, ре-комендациям национального совета по исследова-ниям, национальным законам.

14. При первом упоминании терминов, неодно-кратно используемых в статье (однако не в заго-ловке статьи и не в резюме), необходимо давать их полное наименование и сокращение в скобках, в последующем применять только сокращение, од-нако их применение должно быть сведено к мини-муму. Сокращение проводится по ключевым бук-вам слов в русском написании, например: источ-ник ионизирующего излучения (ИИИ) и т.д. Тип приборов, установок следует приводить на языке оригинала, в кавычках; с указанием (в скобках) страны-производителя. Например: использовали спектрофотометр «СФ-16» (Россия), спектроф-луориметр фирмы «Hitachi» (Япония). Единицы измерения даются в системе СИ. Малоупотреби-тельные и узкоспециальные термины также долж-ны быть расшифрованы. При описании лекар-ственных препаратов при первом их упоминании должны быть указаны активная субстанция (меж-дународное непатентованное название – МНН), коммерческое название, фирма-производитель, страна производства, все названия и дозировки должны быть тщательно выверены.

15. Таблицы должны содержать только необхо-димые данные и представлять собой обобщенные и статистически обработанные материалы. Каж-дая таблица снабжается заголовком, нумеруется и вставляется в текст сразу после ссылки на нее.

16. Иллюстрации должны быть четкие, кон-трастные. Цифровые версии иллюстраций долж-ны быть сохранены в отдельных файлах в форма-те Tiff, с разрешением 300 dpi и последовательно пронумерованы. Подрисуночные подписи должны быть размещены в основном тексте. Перед каждым рисунком, диаграммой или таблицей в тексте обя-зательно должна быть ссылка. В подписях к микро-фотографиям, электронным микрофотографиям обязательно следует указывать метод окраски и обозначать масштабный отрезок. Диаграммы долж-ны быть представлены в исходных файлах. Рисунки (диаграммы, графики) должны иметь подпись всех осей с указанием единиц измерения по системе СИ. Легенда выносится за пределы рисунка.

17. Библиографические ссылки в тексте долж-ны давать ся цифрами в квадратных скобках в со-ответствии со спис ком в конце статьи. Нумеруйте ссылки последовательно, в порядке их первого упоминания в тексте (не по алфавиту)! Для ори-гинальных статей – не более 30 источников, для лекций и обзоров – не более 60 источников, для других статей – не более 15 источников.

18. К статье прилагаются на отдельном листе два списка литературы.

19. В первом списке литературы (Литерату-ра) библиографическое описание литературных источ ников должно соответствовать требовани-ям ГОСТ 7.1-2003 «Библиографическая запись. Библиографическое описание документа. Общие требования и правила составления».

Примеры:

Книга с одним автором

Небылицин, В.Д. Избранные психологиче-ские труды / В.Д. Небылицин. – М.: Педагогика, 1990. – 144 с.

Книга с двумя авторами

Корнилов, Н.В. Травматологическая и ортопе-дическая помощь в поликлинике : руководство для врачей / Н.В. Кор нилов, Э.Г. Грязнухин. – СПб.: Гиппократ, 1994. – 320 с.

Книга с тремя авторами

Иванов, В.В. Анализ научного потенциала / Иванов В.В., Кузнецов А.С., Павлов П.В. – СПб.: Наука, 2005. – 254 с.

Книга с четырьмя авторами и более

Теория зарубежной судебной медицины: учеб. Пособие / В.Н. Алисиевич [и др.]. – М.: Изд-во МГУ, 1990. – 40 с.

Глава или раздел из книги

Зайчик, А.Ш. Основы общей патофизиологии / А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов // Основы общей па-



тологии : учеб. пособие для студентов медвузов. – СПб.: ЭЛБИ, 1999. – Ч. 1., гл. 2. – С. 124–169.

Книги на английском языке

Jenkins PF. Making sense of the chest x-ray: a hands-on guide. New York: Oxford University Press; с 2005. 194 p.

Iverson C, Flanagin A, Fontanarosa PB, et al. Amer-ican Medical Association manual of style. 9th ed. Bal-timore (MD): Williams & Wilkins; c 1998. 660 p.

Глава или раздел из книги на английском языке

Riffenburgh RH. Statistics in medicine. 2nd ed. Amsterdam (Netherlands): Elsevier Academic Press; c 2006.Chapter 24, Regression and correlation methods; p. 447-86.

Ettinger SJ, Feldman EC. Textbook of veterinary medicine: diseases of the dog and cat. 6th ed. St. Louis (MO): Elsevier Saunders; c2005. Section 7, Dietary considerations of systemic problems; p. 553-98.

Диссертация и автореферат диссертации

Жданов, К.В. Латентные формы вирусных ге-патитов В и С у лиц молодого возраста : дис. … д-ра мед. наук / К.В. Жданов. – СПб.: ВМедА, 2000. – 327 c.

Еременко, В.И. О Центральных и перифери-ческих меха низмах сердечно-сосудистых нару-шений при длительном эмоциональном стрессе : автореф. дис. … д-ра мед. наук / В.И. Еременко. – СПб.: ВМедА, 1997. – 34 с.

Диссертация и автореферат диссертации на английском языке

Jones DL. The role of physical activity on the need for revision total knee arthroplasty in individuals with osteoarthritis of the knee [dissertation]. [Pittsburgh (PA)]: University of Pittsburgh; 2001. 436 p.

Roguskie JM. The role of Pseudomonas aerugi-nosa 1244 pilin glycan in virulence [master’s thesis]. [Pittsburgh (PA)]: Duquesne University; 2005. 111 p.

Из сборника конференций (тезисы)

Михайленко, А.А. Хламидийные инфекции: гематоэнцефалический и гистогематический ба-рьеры / А.А. Михай ленко, Л.С. Онищенко // Ак-туальные вопр. клиники, ди агностики и лечения: тезисы докл. науч. конф. – СПб.: ВМедА,1999. – С. 284.

Жуковский, В.А. Разработка, производство и перспек тивы совершенствования сетчатых эндо-протезов для пла стической хирургии / В.А. Жу-ковский // Материалы 1-й междунар. конф. «Со-временные методы герниопластики и абдомино-пластики с применением полимерных имплан-та-тов». – М.: Наука, 2003. – С. 17–19.

Из сборника конференций (тезисы) на английском языкеArendt T. Alzheimer's disease as a disorder of dy-

namic brain self-organization. In: van Pelt J, Kamer-mans M, Levelt CN, van Ooyen A, Ramakers GJ, Roelfsema PR, editors. Development, dynamics, and pathology of neuronal networks: from molecules to functional circuits. Proceedings of the 23rd Interna-tional Summer School of Brain Research; 2003 Aug 25-29; Royal Netherlands Academy of Arts and Sciences, Amsterdam, the Netherlands. Amsterdam (Nether-lands): Elsevier; 2005. Р. 355-78.

Rice AS, Farquhar-Smith WP, Bridges D, Brooks JW. Canabinoids and pain. In: Dostorovsky JO, Carr DB, Koltzenburg M, editors. Proceedings of the 10th World Congress on Pain; 2002 Aug 17-22; San Diego, CA. Seattle (WA): IASP Press; c 2003. Р. 437-68.

Из журнала

Быков, И.Ю. Концепция подготовки врачебного состава и кадровой политики медицинской служ-бы Вооруженных Сил Российской Федерации / И.Ю. Быков, В.В. Шапо, В.М. Да выдов // Воен.-мед. журн. – 2006. – Т. 327, № 8. – С. 4–14.

Из журнала на английском языке

Petitti DB, Crooks VC, Buckwalter JG, Chiu V. Blood pressure levels before dementia. Arch Neurol. 2005 Jan; 62(1):112-6.

Rastan S, Hough T, Kierman A, et al. Towards a mutant map of the mouse--new models of neurologi-cal, behavioural, deafness, bone, renal and blood dis-orders. Genetica. 2004 Sep;122(1):47-9.

Из газеты

Фомин, Н.Ф. Выдающийся ученый, педагог, вос-питатель / Н.Ф. Фомин, Ф.А. Иванькович, Е.И. Ве-селов // Воен. врач. – 1996. – № 8 (1332). – С. 5.

Фомин, Н.Ф. Выдающийся ученый, педагог, вос-питатель / Н.Ф. Фомин, Ф.А. Иванькович, Е.И. Ве-селов // Воен. врач. – 1996. – 5 сент.

Патент

Пат. № 2268031 Российская Федерация, МПК А61Н23.00. Способ коррекции отдаленных послед-ствий радиационного воздействия в малых дозах / Карамуллин М.А., Шутко А.Н., Сосюкин А.Е. и др.; опубл. 20.01.2006, БИ № 02.

Патенты на английском языке

Cho ST, inventor; Hospira, Inc., assignee. Mi-croneedles for minimally invasive drug delivery. Unit-ed States patent US 6,980,855. 2005 Dec 27.

Poole I, Bissell AJ, inventors; Voxar Limited, as-signee. Classifying voxels in a medical image. United Kingdom patent GB 2 416 944. 2006 Feb 8. 39 p.



Ссылки на интернет-ресурсы

Complementary/Integrative Medicine [Internet]. Houston: University of Texas, M. D. Anderson Cancer Center; c2007 [cited 2007 Feb 21]. Available from: http://www.mdanderson.org/departments/CIMER/.

Hooper JF. Psychiatry & the Law: Forensic Psychiatric Resource Page [Internet]. Tuscaloosa (AL): University of Alabama, Department of Psychiatry and Neurology; 1999 Jan 1 [updated 2006 Jul 8; cited 2007 Feb 23]. Available from: http://bama.ua.edu/~jhooper/.

Polgreen PM, Diekema DJ, Vandeberg J, Wiblin RT, Chen YY, David S, Rasmus D, Gerdts N, Ross A, Katz L, Herwaldt LA. Risk factors for groin wound infection after femoral artery catheterization: a case-control study. Infect Control Hosp Epidemiol [Inter-net]. 2006 Jan [cited 2007 Jan 5];27(1):34-7. Available from: http://www.journals.uchicago.edu/ICHE/jour-nal/issues/v27n1/2004069/2004069.web.pdf

Richardson ML. Approaches to differential diag-nosis in musculoskeletal imaging [Internet]. Version 2.0. Seattle (WA): University of Washington School of Medicine; c2000 [revised 2001 Oct 1; cited 2006 Nov 1]. Available from: http://www.rad.washington.edu/mskbook/index.html

20. Второй список литературы (References) полностью соответствует первому списку литера-туры. При этом в библиографических источниках на русском языке фамилии и инициалы авторов, а также название журнала и издания должны быть транслитерированы. Название работы (если тре-буется) переводится на английский язык и/или транслитерируется. Иностранные библиографи-ческие источники из первого списка полностью повторяются во втором списке. Более подробно правила представления литературных источников во втором списке представлены ниже.

Примеры:

Книги (фамилия и инициалы автора транслите-рируются, название, место издания и название из-дательства переводится на английский язык)

Lobzin Yu.V., Uskov A.N., Yushchuk N.D. Ixodes tick-borne borreliosis (etiology, epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, treatment and prevention): Guidelines for Physicians. Moscow; 2007 (in Russian).

Из журналов (фамилия и инициалы автора транслитерируются, название статьи не приводит-ся, название журнала транслитерируется)

Kondrashin A.V. Meditsinskaya parazitologiya i parazitarnyye bolezni. 2012; 3: 61-3 (in Russian).

Диссертация (фамилия и инициалы автора транслитерируются, название диссертации транс-

литерируется, дается перевод названия на англий-ский язык, выходные данные транслитерируются)

Popov A.F. Tropicheskaya malyariya u neimmunnykh lits (diagnostika, patogenez, lecheniye, profilaktika) [Tropical malaria in non-immune individuals (diagnosis, pathogenesis, treatment, prevention)] [dissertation]. Moscow (Russia): Sechenov Moscow Medical Academy; 2000. 236 p (in Russian).

Патенты (фамилия и инициалы авторов, назва-ние транслитерируются)

Bazhenov A.N., Ilyushina L.V., Plesovskaya I.V., inventors; Bazhenov AN, Ilyushina LV, Plesovskaya IV, assignee. Metodika lecheniia pri revmatoidnom artrite. Russian Federation patent RU 2268734; 2006 Jan 27 (in Russian).

Из сборника конференций (тезисы) (фамилия и инициалы автора транслитерируются, назва-ние тезисов транслитерируется и дается перевод названия на английский язык, выходные данные конференции транслитерируются и дается пере-вод названия на английский язык)

Kiryushenkova VV, Kiryushenkova SV, Khramov MM, et al. Mikrobiologicheskiy monitoring vozbu-diteley ostrykh kishechnykh infektsiy u vzroslykh g. Smolenska [Microbiological monitoring of pathogens of acute intestinal infections in adults in Smolensk ]. In: Materialy mezhdunarodnogo Yevro-aziatskogo kongressa po infektsionnym boleznyam [Internation-al Euro-Asian Congress on Infectious Diseases]. Vol.1. Vitebsk; 2008. Р. 53. (in Russian).

Boetsch G. Le temps du malheur: les representations artistiques de l’epidemie. [Tragic times: artistic represen-tations of the epidemic]. In: Guerci A, editor. La cura delle malattie: itinerari storici [Treating illnesses: historical routes]. 3rd Colloquio Europeo di Etnofarmacologia; 1st Conferenza Internazionale di Antropologia e Storia della Salute e delle Malattie [3rd European Colloquium on Ethnopharmacology; 1st International Conference on An-thropology and History of Health and Disease]; 1996 May 29-Jun 2; Genoa, Italy. Genoa (Italy): Erga Edizione; 1998. Р. 22-32. (in French).

Ответственность за правильность изложения библиографических данных возлагается на автора.

Статьи направляются по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, д. 9. Редакция «Журнала инфектологии» и по е-mail: [email protected] или на сайт «Журнала ин-фектологии» www.journal.niidi.ru

Справки по телефону: +7-921-950-80-25 (от-ветственный секретарь «Журнала инфектологии» профессор Гусев Денис Александрович).

Date post:	20-Jun-2020
Category:	Documents
Upload:	others
View:	15 times
Download:	0 times

ЖУРНАЛ ИНФЕКТОЛОГИИniidi.ru/journal/tome-8/t8-n2.pdf · СОДЕРЖАНИЕ...

Documents