MALATTIA MALATTIA VENOSA VENOSA CRONICACRONICA

MALATTIA MALATTIA VENOSA VENOSA CRONICACRONICA

Chronic Venous Chronic Venous InsufficiencyInsufficiency

Chronic venous insufficiencyChronic venous insufficiency is a is a condition of inadequate venous condition of inadequate venous return and hypertension when the return and hypertension when the patient is in an upright position.patient is in an upright position.

Malattia venosa cronicaMalattia venosa cronica

Le cause più Le cause più frequenti sono frequenti sono un’alterazione un’alterazione primitiva della primitiva della parete e delle parete e delle valvole delle valvole delle vene vene soprafasciali soprafasciali degli arti degli arti inferiori, con inferiori, con dilatazione e dilatazione e reflusso reflusso

(Varici)(Varici)

Malattia venosa cronicaMalattia venosa cronica

Alterazioni Alterazioni secondarie dovute secondarie dovute a precedenti a precedenti trombosi venosetrombosi venose

profonde (TVP)profonde (TVP)

Una pregressa Una pregressa trombosi trombosi venosa delle venosa delle vene vene profonde profonde favorisce la favorisce la comparsa di comparsa di varici per un varici per un meccanismo meccanismo di compenso di compenso emodinamicoemodinamico. .

Anche il Anche il linfedema linfedema (alterazione dei (alterazione dei vasi linfatici) vasi linfatici) comporta un comporta un iperlavoro delle iperlavoro delle vene, vene, determinando determinando una IVC. una IVC.

RIESAMINANDO LA DEFINIZIONE DI IVC …

Malattia o Malattia o Insufficienza?Insufficienza?

InsufficienzaInsufficienza: : squilibrio emodinamico dovuto squilibrio emodinamico dovuto all’incontinenza degli assi venosi degli arti all’incontinenza degli assi venosi degli arti inferioriinferiori

MalattiaMalattia o “Disturbi”: o “Disturbi”: comprende TUTTO il comprende TUTTO il corredo di segni e sintomi soggettivi che possono corredo di segni e sintomi soggettivi che possono essere legati alla disfunzione emodinamica, ma essere legati alla disfunzione emodinamica, ma anche essere condizioni funzionali o precoci di anche essere condizioni funzionali o precoci di alterazione dello scarico venoso.alterazione dello scarico venoso.

ClassificazioneClassificazione Secondo le cause:Secondo le cause:

La MVC ORGANICALa MVC ORGANICA è causata da vere e proprie è causata da vere e proprie alterazioni anatomico strutturali delle vene alterazioni anatomico strutturali delle vene (varici, esiti di trombosi venosa, ecc.) (varici, esiti di trombosi venosa, ecc.)

La MVC FUNZIONALELa MVC FUNZIONALE è l’espressione di un è l’espressione di un iper-lavoro delle vene che, seppure normali, iper-lavoro delle vene che, seppure normali, sono chiamate ad un’attività eccessivasono chiamate ad un’attività eccessiva

(insufficienza delle pompe muscolari da (insufficienza delle pompe muscolari da alterazioni della postura, anchilosi, artrosi, alterazioni della postura, anchilosi, artrosi, linfedema, ecc.).linfedema, ecc.).

Insufficienza venosa Insufficienza venosa cronicacronica

Solo un terzo delle IVC è dovuto aSolo un terzo delle IVC è dovuto a

Sindrome post-trombotica, mentre i Sindrome post-trombotica, mentre i

due terzi sono legati ad una malattiadue terzi sono legati ad una malattia

varicosa non trattata varicosa non trattata chirurgicamente. chirurgicamente.

• Prevalenza nella popolazione adulta:Prevalenza nella popolazione adulta:10% - 33% delle donne, 10% - 20% 10% - 33% delle donne, 10% - 20% degli uominidegli uomini11

• Alto impatto socialeAlto impatto sociale2,32,3

• Studio RELIEFStudio RELIEF: 78% dei pazienti : 78% dei pazienti sintomatici non sono trattatisintomatici non sono trattati44

Malattia Venosa Cronica: una patologia molto comune e

invalidante

1. Coleridge-Smith PD. In: Gloviczki P, Yao JST, eds. Handbook of Venous Disorders. Guidelines of the American Venous Forum. 2 ed. London: Arnold; 2001.2. Simka M. Am J Clin Derm. In press.3. Abenhaim L. Phlebology. 1999;14 (suppl 1):1-126.4. Jantet G. Angiology. 2002. ;53:245-256.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

La prevalenza di vene varicose La prevalenza di vene varicose nella popolazione adulta dei nella popolazione adulta dei paesi occidentali èpaesi occidentali è

del del 25-33%25-33% nelle donne nelle donne

del del 10-20%10-20% negli uomini, negli uomini, ed aumenta con l’età. ed aumenta con l’età.

Jawien, 2003Jawien, 2003

I costi annuali per la gestione della MVC, I costi annuali per la gestione della MVC, sicuramente in difetto, sono stimati in 290 sicuramente in difetto, sono stimati in 290 milioni di sterline, 14.7 bilioni di franchi milioni di sterline, 14.7 bilioni di franchi francesi , 2.420 milioni di marchi tedeschi, francesi , 2.420 milioni di marchi tedeschi, 1638 bilioni di lire italiane. 1638 bilioni di lire italiane.

Inoltre viene stimato che per i principali paesi Inoltre viene stimato che per i principali paesi europei la Comunita’ Europea stanzi l’1,5-2 % europei la Comunita’ Europea stanzi l’1,5-2 % dell’intero budget sanitario pari a 418-1135 dell’intero budget sanitario pari a 418-1135 milioni di ECU del 1992 esulando dai costi milioni di ECU del 1992 esulando dai costi indiretti dovuti all’invalidità.indiretti dovuti all’invalidità.

In Italia si effettuano circa 291.000 visite In Italia si effettuano circa 291.000 visite /anno per lesioni ulcerative con prescrizioni /anno per lesioni ulcerative con prescrizioni nel 95% dei casi e onerenel 95% dei casi e onere pari a 243 miliardi di pari a 243 miliardi di lire.lire.

Costi della MVC

MALATTIA VENOSA MALATTIA VENOSA CRONICACRONICA

fisiopatologiafisiopatologia

Le valvole garantiscono l’unidirezionalità del flusso ematico di ritorno (dal basso verso l’alto e dalla superficie alla profondità).

INSUFFICIENZA VENOSAINSUFFICIENZA VENOSA

INSUFFICIENZA VENOSAINSUFFICIENZA VENOSA

se le valvole sono “incompetenti” la pressione

venosa aumenta e si ha una condizione di ipertensione venosa più evidente nella

parte più distale dell’arto inferiore

INSUFFICIENZA VENOSAINSUFFICIENZA VENOSA

INSUFFICIENZA VENOSAINSUFFICIENZA VENOSA

se le valvole sono “incompetenti” si crea una

condizione di ipertensione venosa più evidente nella parte più distale

dell’arto inferiore

sviluppo di

sintomi/segni

LA PATOLOGIA VENOSA SI SVILUPPA QUANDO C’E’ UN AUMENTO DELLA PRESSIONE E IL RITORNO DEL SANGUE E’ OSTACOLATO

DA:

Incontinenza del circolo profondo o superficiale Incontinenza delle perforantiOstruzione venosaAssociazione di una o più condizioni

ULTERIORE FATTORE AGGRAVANTE :

DISFUNZIONE DELLA POMPA MUSCOLARE

ALTERAZIONI MICROCIRCOLATORIE

(danno cutaneo, iperpigmentazione,lipodermatosclerosi, ulcera)

Leucociti e Leucociti e alterazioni alterazioni valvolarivalvolari

Concesso da Schmid Schönbein G.

flow direction

DISTURBI VENOSI CRONICIDISTURBI VENOSI CRONICI

UNA NUOVA DEFINIZIONE PER LA PATOLOGIA VENOSAUNA NUOVA DEFINIZIONE PER LA PATOLOGIA VENOSA

Dalla I.V.C. (CEAP 1996) alla M.V.C. (2004)Dalla I.V.C. (CEAP 1996) alla M.V.C. (2004)

(dalla sola stasi venosa alla interazione fra emodinamica e parete)(dalla sola stasi venosa alla interazione fra emodinamica e parete)

Edema

Macrocircolazione Microcircolazione

Calore

Ipossia e cambiamenti nello shear stress

Deficit ormonale o genetico

Lunga permanenza in posizione eretta Deficit della pompa plantare

Attivazione cellule endoteliali

Adesione e migrazione dei leucociti nella parete

venosa/capillari

Infiammazione e rimodellamento

REFLUSSO ULCERE VENOSE

Pressione venosa in stazione eretta a riposo (>90 mm Hg)

VENE VARICOSE

Dolore

DANNO VALVOLARE

Permeabilità capillare

Malattia Venosa Cronica

Adattamento da A.N. Nicolaides. Angiology. 2003;54(Suppl 1):33-44.

Perdita di elasticità venosa

Galley, H. F. et al. Br. J. Anaesth. 2004 93:105-113; doi:10.1093/bja/aeh163

FUNZIONI ENDOTELIALI (metaboliche e sistemiche)

Effetti dello shear stress Effetti dello shear stress sull’endotelio vascolaresull’endotelio vascolare

Adattato da Traub O et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 677-685.

Pressione Venosa Normale

Antitrombotico Antimigrazioneleucocitaria

Antiapoptotico

fisiologico

EndotelioEndotelio

Media: CelluleMedia: Cellulemuscolari liscemuscolari lisceAntiproliferativo

Quando la pressione venosa è normale lo Shear stress è fisiologico: le pareti delle vene e le valvole sono sane e non è presente né infiammazione, né reflusso

Adattato da Traub O et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 677-685.

Shear stress alteratolusso lento o turbolento

Protrombotico Promigrazione leucocitaria

Proapoptotico

Proliferativo

Endotelio

Media:Cellule

muscolari lisce

Quando la pressione venosa è ELEVATA, lo Shear stress è alterato: si attivano meccanismi di difesa che provocano l’inizio del processo infiammatorio che porta a danno della funzione e della struttura delle vene e delle valvole.

Pressione Venosa Elevata

Effetti dello shear stress sull’endotelio vascolare

Fisiopatologia

IL MODELLO DI RISPOSTA AL DANNO

Danno endoteliale

Conseguenze tissutali

Conseguenze emoreologiche

Iperpermeabilità ed infiltrati leucocitari da cui deriva della perfusione di O2

dell’attività contrattile e proliferazione dei periciti per produzione di VEGF con ispessimento della membrana basale

Degradazione della matrice per di METALLOPROTEASI (MMP) che si accumula negli spazi extracellulari

Adesione piastrine e leucociti e formazione di aggregati prodromi di fenomeni microtrombotici

Rilascio di fattori protrombotici e riduzione di fattori inibenti l’attività della trombina

Ridotta attività fibrinolitica

Ridotto flusso ematico (stasi) per inibizione della produzione di NO e prevalenza dei radicali liberi di ossigeno

Interazione leucociti-Interazione leucociti-endotelio:endotelio:

alla base della CRONICITA’alla base della CRONICITA’

Rimodellamento della parete venosa e delle

valvole

Adattato da Eberhardt RT, Raffetto JD. Circulation. 2005; 111:2398-2409. Pascalrella et al., Eur. J. Vasc. Surg. 2008; 35: 102-110. ShoabS.S. el al., J. Vasc. Endovasc, Surg. 1999; 17: 313-318.

VLA-4: integrina, espressa sulla membrana plasmatica dei leucociti. CD11b/CD18: Integrina espressa sulla membrana plasmatica dei leucociti. VCAM-1: Vascular Cell Adhesion molecule 1ICAM-1: Inter-Cellular Adhesion Molecule 1E-selectina: molecola d’adesione espressa da cellule endoteliali attivate da citochineL-selectina: molecola d’adesione espressa dai leucociti

Attivazione del

processo infiammator

io

Inibire il processo infiammatorio è essenziale per bloccare la progressione della malattia

Interazioni Leucociti-Endotelio: Interazioni Leucociti-Endotelio: ruolo chiave nella Malattia Venosa ruolo chiave nella Malattia Venosa

CronicaCronicaFattori ambientali e locali

+ predisposizione genetica

Processi Infiammatori Cronici

InterazioneLeucociti-Endotelio

Rimodellamento della parete venosa e delle valvole

REFLUSSO e IPERTENSIONEAdapted from Eberhardt RT, Raffetto JD. Circulation. 2005; 111:2398-2409

Infiammazione dei Infiammazione dei capillari venosi e dolorecapillari venosi e doloreAdesione Leucociti,quindi migrazionee degranulazione nel tessuto interstiziale

Leakagecapillare

Adapted from Cyrino F et al. Clin Exp Pharmacol Physiol; 2004; 31:159-162DOLORE

INFIAMMAZIONEINFIAMMAZIONE

e danno capillaree danno capillare

Gonfiore e pressione sui nervi capillari

Leucociti e Vene Leucociti e Vene VaricoseVaricose

Adesione Leucocitie migrazione

Attivazione endoteliale

Rilascio di mediatori infiammatori

Rimodellamento parietale Vene

Vene VaricoseVene VaricoseModificato da Jacob MP et al. Pathol Biol 2001; 49: 326-332.

PAZIENTE FLEBOPATICOPAZIENTE FLEBOPATICOFlogosi & VariciFlogosi & Varici

Caratteristiche delle Varici:Caratteristiche delle Varici:

- Importanti infiltrati Importanti infiltrati

infiammatoriinfiammatori

- Ipertrofia Cellule Muscolari Ipertrofia Cellule Muscolari

LisceLisce

- Produzione di Metalloproteinasi Produzione di Metalloproteinasi

((riorganizzazione matrice riorganizzazione matrice

extracellulareextracellulare))

Leucociti e EdemaLeucociti e Edema

Adesione Leucocitie migrazione (1-3)

Leakage capillare(proteine, elettroliti, H2O (4)

Sovraccarico deiVasi linfatici

EdemaEdema

Alterazione della matrice extracellulare

Adapted from Garde C et al. Phlébologie. 2004; 57: 7-13.

Leucociti e alterazioni Leucociti e alterazioni cutaneecutanee

Adesione Leucociti e migrazione

Stravaso Globuli Rossi

Depositodi Emosiderina

Infiammazione

LipodermatosclerosiLipodermatosclerosi

Dermatite ocraDermatite ocra

Fibrosi

Edema

Leakagecapillare(proteine, ioni, H2O)

Necrosi tissutale

Ulcera VenosaUlcera Venosa

Adapted from Eberhardt RT, Raffetto JD. Circulation. 2005; 111:2398-2409

Ulcere Venose CronicheUlcere Venose Croniche(Interruzione del Processo di (Interruzione del Processo di

Guarigione)Guarigione)

La cronicizzazione della infiammazione è collegata ad alterazioni La cronicizzazione della infiammazione è collegata ad alterazioni della pelle. Un’aumentata attivazione delle Metalloproteinasi della pelle. Un’aumentata attivazione delle Metalloproteinasi (soprattutto la MMP-2) è stata riportata nelle ulcere venose, e nelle (soprattutto la MMP-2) è stata riportata nelle ulcere venose, e nelle secrezioni ulcerative di ulcere venose difficili. In aggiunta, i livelli di secrezioni ulcerative di ulcere venose difficili. In aggiunta, i livelli di TIMP-2 sono più bassi. TIMP-2 sono più bassi. Un’attività fuori controllo delle MMP può contribuire al Un’attività fuori controllo delle MMP può contribuire al breakdownbreakdown della matrice extracellulare, che promuove la formazione di ulcere e della matrice extracellulare, che promuove la formazione di ulcere e ne pregiudica la guarigionene pregiudica la guarigione (Bergan et al. NEJM 2006) (Bergan et al. NEJM 2006)

Progressione dellaProgressione dellaMalattia Venosa CronicaMalattia Venosa Cronica

Dannovlavolare

Reflusso VeneVeneVaricose (C2)Varicose (C2)

Rimodellamentoparete

Dannocapillare

Leakagecapillare

Edema (C3)Edema (C3) AlterazioniAlterazioniCutanee (C4)Cutanee (C4)

Ulcer Ulcer Venose(C5,6)Venose(C5,6)

Sintomi

Sintomi

Sintomi

Sintomi

IPERTENSIONE

MACROcircolo MICROcircolo

C0s

Adapted from Eberhardt RT, Raffetto JD. Circulation. 2005; 111:2398-2409

L’infiammazione è stimolata da endotossine ed esotossine;

le citochine infiammatorie stimolano la generazione di trombina

FLOGOSI E RISCHIO TVPFLOGOSI E RISCHIO TVP

Cardiovasc Surg. 2002 Oct;10(5):464-9. Platelet-monocyte aggregates in patients with chronic

venous insufficiency remain elevated following correction of reflux.

La Flogosi ha un ruolo La Flogosi ha un ruolo

importante nella trombogenesi:importante nella trombogenesi:-Adesione delle piastrine alla Adesione delle piastrine alla

pareteparete- Rilascio di fattori pro-Rilascio di fattori pro-

trombogenici (es. trombogenici (es. Tissue FactorTissue Factor))- Attivazione delle piastrineAttivazione delle piastrine

insufficienza del circolo venoso (I.V.L.C. - Insufficienza Veno-Linfatica

Cronica)rallentamento del flusso sanguigno

ridotto l’apporto di ossigeno e di sostanze nutritive

alle pareti del vaso venoso

edema

(il momento scatenante di questa patologia)

scarsa tonicità della parete venosa

valvole venose inefficienti

ristagno della colonna ematica (stasi) con conseguente aumento

pressorio

della pressione intravasale

lo sfiancamento della parete venosa con

conseguente compromissione della

funzionalità delle valvole e aggravamento della stasi

venosa.

(ipossia da stasi).

La mancanza di ossigeno a livello endoteliale genera l’instaurarsi di

un processo infiammatorio.

INSUFFICIENZA VENOSA: INSUFFICIENZA VENOSA: fisiopatologiafisiopatologia

MALATTIA VENOSA MALATTIA VENOSA CRONICACRONICA

Fattori di rischio, Fattori di rischio, sintomi e segnisintomi e segni

Fattori predisponenti alla Fattori predisponenti alla stasi venosa da stasi venosa da

Insufficienza Funzionale Insufficienza Funzionale della pompa muscolare:della pompa muscolare:

Età (> 40)Età (> 40) ObesitàObesità

Ridotta mobilitàRidotta mobilità abitudini comportamentali (sedentarietà)abitudini comportamentali (sedentarietà) patologie cardiovascolaripatologie cardiovascolari allettamento prolungatoallettamento prolungato immobilizzazione da gessoimmobilizzazione da gesso Alterazioni posturali e della dinamica deambulatoriaAlterazioni posturali e della dinamica deambulatoria patologie croniche del piede (piattismo, alluce valgo, cavismo)patologie croniche del piede (piattismo, alluce valgo, cavismo) patologie croniche delle ginocchia (varismo,valgismo)patologie croniche delle ginocchia (varismo,valgismo) patologie croniche dell’anca (coxartrosi, displasia)patologie croniche dell’anca (coxartrosi, displasia) patologie croniche della schiena (scoliosi)patologie croniche della schiena (scoliosi)

FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO

FamiliaritàFamiliaritàGravidanzaGravidanza

ObesitàObesitàCostipazione Costipazione

Dieta povera in fibreDieta povera in fibreOrtostatismo prolungatoOrtostatismo prolungato

Posizione seduta prolungataPosizione seduta prolungataContraccettivi oraliContraccettivi oraliTrombosi venosa Trombosi venosa

Fattori predisponentiFattori predisponenti

Famigliarità Pillola Vita sedentaria e lavoro

Errori dietetici Ambienti

e sovrappeso surriscaldati

Famigliarità Pillola Vita sedentaria e lavoro

Errori dietetici Ambienti

e sovrappeso surriscaldati

Malattia venosa cronicaMalattia venosa cronica

Fattori scatenantiFattori scatenanti

Sport agonistico Gravidanza

Traumi Interventi chirurgici

Sport agonistico Gravidanza

Traumi Interventi chirurgici

Malattia venosa cronicaMalattia venosa cronica

FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO

FamiliaritàFamiliarità

Il Il 70-80%70-80% dei Pazienti affetti da dei Pazienti affetti da vene varicose hanno una storia vene varicose hanno una storia familiare di flebopatiefamiliare di flebopatie ( anche se ( anche se manca l’identificazione di un manca l’identificazione di un meccanismo genetico specifico )meccanismo genetico specifico )

FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO

La posturaLa postura

intesa sia come intesa sia come ortostatismo ortostatismo prolungatoprolungato sia come sia come alterazione alterazione dell’appoggio plantaredell’appoggio plantare è è frequentemente correlata con lo frequentemente correlata con lo sviluppo di MVC, sia nei maschi che sviluppo di MVC, sia nei maschi che nelle femmine. nelle femmine.

Jawien A (2003) Jawien A (2003)

MALATTIAMALATTIAVENOSA CRONICAVENOSA CRONICA

quadro clinico

MALATTIAMALATTIAVENOSA CRONICAVENOSA CRONICA

quadro clinico

Malattia Venosa Cronica

• ESAME CLINICO - Anamnesi

• ESAME OBIETTIVO - Ispezione- Palpazione- Manovre

specifiche

• ESAME STRUMENTALE - Ecocolor Doppler

Diagnosi

L’esame clinico prevede

• L’OSSERVAZIONE della gamba (macchie, arrossamento, lesioni cutanee, sede delle varici)

• La STORIA della malattia (sintomi, familiarità, malattie precedenti, gravidanze, stile di vita)

• La PALPAZIONE delle vene (indurimenti, calore, dolorabilità, smagliature della fascia muscolare)

• La RICERCA di aree dolenti

• La VERIFICA del sistema arterioso

• Il CONTROLLO delle articolazioni e dell’appoggio plantare

Anamnesi

• Valutazione della sintomatologia

Quali sintomi? Da quanto tempo? In che circostanza compaiono? Che intensità presentano? Sono unilaterali o bilaterali? Peggiorano con il caldo, la sera, in posizione eretta?

• Valutazione di precedenti clinici venosi

Sono presenti vene varicose? Da Quanto tempo? Ci sono precedenti di trombosi venosa profonda o superficiale? E di embolia polmonare?

• Valutazione dei fattori di rischio

Familiarità, stile di vita, assunzione di farmaci, gravidanza e parto, tabagismo, interventi chirurgici ed allattamento prolungato

• Ricerca patologie associate:

Ipertensione, diabete

Ispezione e palpazione

Colore edestensione

Tipo, gravitàed estensione

Presenza di perforanti incontinenti

Estensionee differenziazionedal linfedema

Ispezione e palpazione

Aspetto, localizzazione forma ed estensione

Numero, dimensioni e durata;contorno ed aspetto dei bordi;natura del fondo; stato della cutecircostante

Manovre specifiche

MANOVRA DI SCHWARTZDanno valvolare superficiale

TEST DI LINTONPervietà circolo profondo

A. Test normale. La percussione del segmento venoso prossimale non si percepisce a monte in quanto le valvole impediscono il reflusso.

B. Test patologico. La percussione del segmento venoso prossimale si percepisce a mone (onda di reflusso) e conferma la presenza di un reflusso venoso.

C. Rapporti tra due circoli venosi. La percussione di un segmento venoso a monte si percepisce a valle indicando il passaggio del flusso venoso da un tratto all’altro.

A. In ortostatismo le varici sono ben individuabili.

B. Posizionamento di un laccio sotto il ginocchio. Il paziente è in piedi.

C. Le varici si svuotano lentamente o rimangono tali se il circolo profondo è occluso.

• SINTOMI: Frequenti (70 % - 80 % dei pazienti da SINTOMI: Frequenti (70 % - 80 % dei pazienti da C0s a C6 sono sintomatici C0s a C6 sono sintomatici 11))

• Possono comparire precocemente nella Possono comparire precocemente nella progressione della malattia (C0s), particolarmente progressione della malattia (C0s), particolarmente il dolore e la sensazione di gonfioreil dolore e la sensazione di gonfiore22

• Non specificiNon specifici33

• Scarsamente associati con la severità delle vene Scarsamente associati con la severità delle vene varicose,varicose,4 4 la presenza di reflussola presenza di reflusso55 e la severità delle e la severità delle alterazioni cutaneealterazioni cutanee66

1. Labropoulos N. Phlebolymphology 2003; 40: 130-6. 2. Langer RD et al. Arch Intern Med 2005;165:1420-4. 2. 3. Carpentier P et al. J Vasc Surg 2007;46:991-6. 4. Bradbury et al. BMJ 1999;318:353-6. 5. Bradbury et al. 3. J Vasc Surg 2000;32:921-31. 6. Ruckley CV et al. J Vasc Surg 2002;36:520-25.

MALATTIA VENOSA CRONICA

Venous symptoms Venous symptoms

may include:may include:11

tingling,tingling, aching, pain,aching, pain, sensation of burning,sensation of burning, muscle cramps,muscle cramps, sensation of swelling, sensation of swelling,

of throbbing,of throbbing, heaviness,heaviness, itching, itching, restless legs,restless legs, leg tiredness, fatigueleg tiredness, fatigue

Venous symptoms Venous symptoms vary with:vary with:22

TimeTime: more intense at the end of the : more intense at the end of the dayday : v: varicose veinsaricose veins

PositionPosition: more intense after : more intense after prolonged standing or sitting positionprolonged standing or sitting position

TemperatureTemperature: more intense in : more intense in summer or after warm bathssummer or after warm baths

Hormonal statusHormonal status: : more intense more intense before menstrual periods, during before menstrual periods, during pregnancy, or during hormonal pregnancy, or during hormonal therapytherapy

1.VEIN TERM working group. Submitted to J Vasc Surg 2. Garde C et al. Phlebolymphology 2005; 49: 384-396

MALATTIA VENOSA CRONICA

• E’ una delle patologie più difficile da classificare • Complessità della sua espressioneComplessità della sua espressione• Ingravescente e potenzialmente pericolosaIngravescente e potenzialmente pericolosa

MALATTIA VENOSA CRONICA

C.E.A.P.C.E.A.P.

NUOVA CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE NUOVA CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE DELLA DELLA

MALATTIA VENOSA CRONICA MALATTIA VENOSA CRONICA

DEGLI ARTI INFERIORIDEGLI ARTI INFERIORI

C C linicalinica EE tiologiatiologia A A natomianatomia

PP atofisiologiaatofisiologia

C C = segni clinici (C 0-6= segni clinici (C 0-6)) aa = = asintomaticoasintomatico ss = sintomatico= sintomaticoE E = etiologia (Ec, Ep, Es, En)= etiologia (Ec, Ep, Es, En)AA = topografia (As, Ad, Ap, = topografia (As, Ad, Ap, An)An)PP = fisiopatologia (Pr, Po, Pn)= fisiopatologia (Pr, Po, Pn)

C cC clinicalinica E eE etiologiatiologia A aA anatomianatomia

P P patofisiologiapatofisiologia

C.E.A.P.C.E.A.P. Classificazione clinica (C 0-6)Classificazione clinica (C 0-6)

• classe 0classe 0: assenza di segni clinici : assenza di segni clinici visibili visibili

o palpabili di malattia o palpabili di malattia venosavenosa

• classe 1classe 1: presenza di teleangiectasie : presenza di teleangiectasie

o vene reticolario vene reticolari• classe 2classe 2: presenza di vene varicose: presenza di vene varicose• classe 3classe 3: presenza di edema: presenza di edema

C.E.A.P.C.E.A.P. Classificazione clinica (C 0-6)Classificazione clinica (C 0-6)

• classe 4classe 4: turbe trofiche di origine : turbe trofiche di origine venosa: venosa:

aa: pigmentazione, eczema, : pigmentazione, eczema,

bb: lipodermatosclerosi, atrofia : lipodermatosclerosi, atrofia biancabianca

• classe 5classe 5: come classe 4 con ulcere : come classe 4 con ulcere

cicatrizzate cicatrizzate • classe 6classe 6: come classe 4 con ulcere in : come classe 4 con ulcere in

fase fase

attivaattiva

C.E.A.P.C.E.A.P.

Classificazione etiologica (Ec, Ep, Es, En)Classificazione etiologica (Ec, Ep, Es, En)

• EcEc = congenita (dalla nascita)= congenita (dalla nascita)

• EpEp = primitiva (da causa non identificabile)= primitiva (da causa non identificabile)

• EsEs = secondaria (post-trombotica, = secondaria (post-trombotica,

post-traumatica, altre)post-traumatica, altre)

• EnEn = nessuna etiologia di tipo flebologico= nessuna etiologia di tipo flebologico

C.E.A.P.C.E.A.P. Classificazione anatomica (As, Ad, Ap, Classificazione anatomica (As, Ad, Ap,

An)An)

• AsAs = interessamento del sistema = interessamento del sistema superficiale superficiale

• AdAd = interessamento del sistema profondo = interessamento del sistema profondo

• ApAp = coinvolgimento delle vene perforanti= coinvolgimento delle vene perforanti

• AnAn = nessun distretto anatomico = nessun distretto anatomico interessatointeressato

CLASSIFICAZIONE ANATOMICA AS: SUPERFICIALE

AS 1 TELEANGECTASIE, VENE RETICOLARI, SAFENA INTERNA

AS 2 GRANDE SAFENA AL DI SOPRA DEL GINOCCHIO

AS 3 GRANDE SAFENA AL DI SOTTO DEL GINOCCHIO

AS 4 SAFENA ESTERNA

AS 5 NON SAFENICA

AD: PROFONDO

AD 6 VENA CAVA INFERIORE

AD 7 ILIACA COMUNE

AD 8 ILIACA INTERNA

AD 9 ILIACA ESTERNA

AD 10 VENE PELVICHE, PER ESEMPIO GENITALI, LEGAMENTO LARGO

AD 11 FEMORALE COMUNE

AD 12 FEMORALE PROFONDA

AD 13 FEMORALE SUPERFICIALE

AD 14 POPLITEA

AD 15 VENE DI GAMBA, PER ESEMPIO TIBIALI POSTERIORI, ANTERIORI, PERONIERE

AD 16 VENE MUSCOLARI, PER GEMELLARI, SOLEALI, ALTRE

AP: PERFORANTE

AP 17 COSCIA

AP 18 GAMBA

Classificazione fisiopatologica

Pr REFLUSSO

Po OSTRUZIONE

Pr+o REFLUSSO + OSTRUZIONE

Pn Nessuna alterazione fisiopatologica

Paziente C0sPaziente C0s

Soggetto che Soggetto che non presentanon presenta segnisegni di di patologia venosa (En; An; Pn) patologia venosa (En; An; Pn)

riferisce una riferisce una sintomatologiasintomatologia “riferibile a malattia venosa”: “riferibile a malattia venosa”:

dolore, pesantezza, senso di dolore, pesantezza, senso di gonfiore, crampi, prurito, gonfiore, crampi, prurito, parestesie e gambe senza riposo.parestesie e gambe senza riposo.

Paziente C0sPaziente C0s

En; An; Pn;En; An; Pn; punteggio clinico (1-2); punteggio anatomico (0);punteggio clinico (1-2); punteggio anatomico (0); punteggio di capacità funzionale (1-3)punteggio di capacità funzionale (1-3)

Sintomi: non sono patognomonici nè specifici di Sintomi: non sono patognomonici nè specifici di malattia venosa cronicamalattia venosa cronica

Sintomi che compaiono in posizione ortostatica e Sintomi che compaiono in posizione ortostatica e che scompaiono in clinostatismoche scompaiono in clinostatismo

Mancanza di studi su vasta scala sull’evoluzione di Mancanza di studi su vasta scala sull’evoluzione di tale condizione clinicatale condizione clinica

Paziente C0sPaziente C0sIl 15 % dei pazienti evolve verso una CVDIl 15 % dei pazienti evolve verso una CVD

Cloarec:Cloarec: condizione intermedia che condizione intermedia che può evolverepuò evolvere verso una verso una patologia venosa cronicapatologia venosa cronica

Allegra:Allegra: condizione funzionale microcircolatoria che condizione funzionale microcircolatoria che raramente evolveraramente evolve verso una patologia venosa cronica verso una patologia venosa cronica

Andreozzi:Andreozzi: condizione funzionale che condizione funzionale che occasionalmente evolveoccasionalmente evolve verso una patologia venosa cronica verso una patologia venosa cronica

Stato pre-varicoso Stato pre-varicoso (Bassi 1970): (Bassi 1970): sintomi evolutivi in assenza sintomi evolutivi in assenza di alterazioni anatomichedi alterazioni anatomiche

Flebopatia funzionale da cause estrinsecheFlebopatia funzionale da cause estrinseche: : può evolverepuò evolvere verso una patologia venosa cronica se è presente familiarità verso una patologia venosa cronica se è presente familiarità varicosavaricosa

Restless legs syndrome:Restless legs syndrome: condizione neurologica che condizione neurologica che non non evolveevolve verso una malattia venosa cronica verso una malattia venosa cronica

Classi C1-C3Classi C1-C3

Telangiectasie (C1) e vene varicose (C2)Telangiectasie (C1) e vene varicose (C2): : circa circa 80 %80 %

safena interna e tributarie: safena interna e tributarie: 70-80 %70-80 %safena esterna: safena esterna: 15-20 %15-20 %varici non safeniche: varici non safeniche: 10 %10 %

Edema:Edema: non definibile non definibile

Va completata la definizione di edema: Va completata la definizione di edema:

““Edema gravitazionale, declive, ortostatico, Edema gravitazionale, declive, ortostatico, che scompare in clinostatismo “che scompare in clinostatismo “

Classi C4-C6Classi C4-C6

Alterazioni cutanee (C4): 20-25 % dei casiAlterazioni cutanee (C4): 20-25 % dei casi

Ulcere (C5-C6): Ulcere (C5-C6): 12-14 % dei casi12-14 % dei casi

solo nelle classi C4-C6 vi può essere una solo nelle classi C4-C6 vi può essere una

evolutività clinicaevolutività clinica

Classificazione CEAPClassificazione CEAP

I componenti clinici della classificazione CEAP I componenti clinici della classificazione CEAP vengono utilizzati come mezzo descrittivo per vengono utilizzati come mezzo descrittivo per catalogare i pazienticatalogare i pazienti

Essi sono statici e non sono utili per descrivere Essi sono statici e non sono utili per descrivere cambiamenti delle condizioni cliniche del cambiamenti delle condizioni cliniche del paziente né sensibili per dimostrare le paziente né sensibili per dimostrare le modificazioni conseguenti ai trattamenti modificazioni conseguenti ai trattamenti attuatiattuati

Venous Severity Scores Venous Severity Scores SystemSystem

American Venous Forum Ad Hoc Committee on Venous Outcomes American Venous Forum Ad Hoc Committee on Venous Outcomes AssessmentAssessment Rutherford RB et al J Vasc Surg 2000;31:1307-12

1. Venous Clinical Severity Score - VCSS sostituisce il punteggio clinico CEAP

2. Venous Segmental Disease Score - VSDS è una combinazione dei componenti anatomici e fisiopatologici della classificazione CEAP

3. Venous Disability Score - VDS sostituisce l’originario “disability score” della classificazione CEAP

1. Venous Clinical Severity Score VCSS1. Venous Clinical Severity Score VCSS

Il VCSS include dieci caratteristiche cliniche con punteggio da 0 a 3

Il VCSS è stato specificatamente concepito per includere solo le manifestazioni cliniche della MVC che possono cambiare nel tempo spontaneamente o in seguito ad atti terapeutici

Venous Clinical Severity Venous Clinical Severity Score VCSSScore VCSS

Rutherford RB et al J Vasc Surg 2000;31:1307-12

Insufficienza Venosa Cronica:Insufficienza Venosa Cronica:definizione dei termini clinicidefinizione dei termini clinici

TELEANGECTASIA (C1)TELEANGECTASIA (C1)

Confluenza di venule intradermiche permanentemente Confluenza di venule intradermiche permanentemente

dilatate di meno di 1 mm di calibro.dilatate di meno di 1 mm di calibro.

Dovrebbero essere visibili da una distanza di 2 metri in Dovrebbero essere visibili da una distanza di 2 metri in

buone condizioni di luce.buone condizioni di luce.

SinonimiSinonimi: “spider veins”, “hyphen webs”, “thread veins” : “spider veins”, “hyphen webs”, “thread veins”

CORONA FLEBECTASICACORONA FLEBECTASICA

Teleangectasie intradermiche a ventaglio localizzate Teleangectasie intradermiche a ventaglio localizzate

nelle regione laterale e mediale del piede.nelle regione laterale e mediale del piede.

Il significato e la localizzazione sono controverse. Il significato e la localizzazione sono controverse.

- Potrebbe rappresentare il segno iniziale della malattia - Potrebbe rappresentare il segno iniziale della malattia

venosa in stadio avanzatovenosa in stadio avanzato

- Si associano a semplici teleangectasie in altre sedi.- Si associano a semplici teleangectasie in altre sedi.

Sinonimi:Sinonimi: “flare” malleolare, “flare” della caviglia. “flare” malleolare, “flare” della caviglia.

Insufficienza Venosa Cronica:Insufficienza Venosa Cronica:definizione dei termini clinicidefinizione dei termini clinici

VENE RETICOLARI (C1)VENE RETICOLARI (C1)

Vene intradermiche bluastre permanentemente Vene intradermiche bluastre permanentemente

dilatate solitamente di diametro da 1 mm a dilatate solitamente di diametro da 1 mm a

meno di 3 mm. Di solito sono tortuose. meno di 3 mm. Di solito sono tortuose.

Questo esclude vene visibili "normali" nei Questo esclude vene visibili "normali" nei

soggetti con cute trasparente.soggetti con cute trasparente.

SinonimiSinonimi: vene blu, varici intradermiche, : vene blu, varici intradermiche,

venulectasie.venulectasie.

Insufficienza Venosa Cronica:Insufficienza Venosa Cronica:definizione dei termini clinicidefinizione dei termini clinici

VENE VARICOSE (C2)VENE VARICOSE (C2)Vene sottocutanee permanentemente Vene sottocutanee permanentemente

dilatate, di 3 mm di diametro o più, dilatate, di 3 mm di diametro o più, in posizione eretta.in posizione eretta.

Le vene varicose sono solitamente Le vene varicose sono solitamente tortuose ma anche le vene tortuose ma anche le vene rettilinee con reflusso possono rettilinee con reflusso possono essere classificate come varicose. essere classificate come varicose.

Possono essere tronculari, tributarie o Possono essere tronculari, tributarie o non safeniche.non safeniche.

SinonimiSinonimi: varice, varici, varicosità.: varice, varici, varicosità.