AO DE LA DIVERSIFICACIN PRODUCTIVA Y DEL FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACIN

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

ACREDITACIN, COMPROMISO DE TODOS

PRIMERA HISTORIA CLNICA

Docente: Dr. JOSE RONALD ARROYO CRIOLLO

Alumno: RONALS RICARDO FARFN BALCZAR

Universidad Nacional de PiuraFacultad de Medicina Humanarea Clnico QuirrgicaHISTORIA CLNICAI.- ANAMNESIS:DATOS:Fecha de la anamnesis: 17/04/2015 Hora: 9:00 pmCentro de salud: Hospital Regional Jos Cayetano HerediaServicio: Ciruga B Cama: 06 Fuente del interrogatorio: DirectaFILIACINNombre y Apellidos: Saavedra Feliman TimoteoEdad: 80 aosSexo: MasculinoRaza: MestizaEstado civil: Casada Ocupacin: Lugar de nacimiento: PuiraFecha de nacimiento: 16/07/1943Procedencia: PiuraDomicilio: Av. Progreso A1 Lote 10 - Paita Religin: CatlicaGrado de instruccin: Primaria completa Persona responsable: HijaENFERMEDAD ACTUALFecha y hora de ingreso: 19/03/15 10:00pmFuente del interrogatorio: Directa, confiableMolestia principal: Dolor de intensidad 10/10 en el antebrazo derecho, edema en la parte media del antebrazo derecho y dolor en mueca izquierda.Tiempo de enfermedad: 16 horasForma de comienzo: Sbito Evolucin: ProgresivoRelato cronolgico: Paciente adulta mayor de 72 aos de edad, refiere que 16 horas antes de su ingreso se resbal al bajar por una superficie inclinada lisa en su casa, explica que estaba resbaloso porque estaba lloviendo; se cae sentada apoyndose con las manos extendidas en la superficie, provocando dolor de intensidad 10/10 y edema: en la zona del antebrazo derecho, mueca derecha y mueca izquierda. Es llevada de inmediato al centro de EsSalud-Paita donde es referida a este nosocomio.Tratamientos recibidos: Refiere que en EsSalud-Paita le inyectaron 2 ampollas de diclofenaco, no recuerda otro tratamiento.Funciones biolgicasApetito: Normalmente es disminuido, desde hace 6 meses.Sed: 4 vasos al da normalmente, explica que no hay variacin. Orina: 5 veces (2 en la maana, 2 en la tarde y 1 en la madrugada). Cada vez que orina refiere una cantidad de medio vaso. No hay variacin en el color y olor de orina, ni frecuencia y cantidad. Deposiciones: 2 veces (Maana y tarde), de consistencia blanda. Sueo: De 10pm a 6:00am. En el transcurso del da hay descansos de 2 a 3pm.ANTECEDENTESANTECEDENTES GENERALESNivel socioeconmicoIngreso familiar aproximado: s/400De la viviendaResidencias anteriores: NingunaVivienda actualMaterial: NobleServicios: TodosHabitaciones: 2 cuartosNmero de habitantes: 3 (paciente, su esposo y nieto de 17 aos)Contacto con animales: 1 perro y 7 pollos Exposicin a txicos: NoAlimentacinLugar: Casa Horario de comidas, calidad y cantidad: Desayuno: 8:00am, 1 vaso de avena 2 panesAlmuerzo: 1:00pm, 1/2 plato de arroz con menestra y pescadoCena: 8:00pm, un vaso de t y 2 panes.Intolerancias alimentarias: NingunaApetito habitual: DisminuidoHbitosDistribucin del tiempo: Ve televisin de 1 a 5 pmHbitos del sueo: Descansa de 2 a 3pm, 10pm a 6amUso del alcohol: NoUso de tabaco: NoDrogas: NoAutomedicacin (medicamento y frecuencia): NoViajes recientesViajes realizados: Lancones Sullana 5 das antes de su ingresoFrecuencia y causa: Solo 1 vez por motivo de visita familiarANTECEDENTES FISIOLGICOSAntecedentes prenatalesPatologa en la gestacin: No refiereAntecedentes postnatalesParto: No refierePeso al nacer: No refiere Talla al nacer: No refiereLactancia y ablactancia: No refiereLenguaje: No refiereMarcha: No refiereDenticin: No refiereGrupo sanguneo y factor Rh: O Rh +ANTECEDENTES PATOLGICOSEnfermedades de la infancia: Parotiditis: No refiere. Rubola: No refiere.Sarampin: No refiere.Varicela: No refiere.Difteria: No refiere.Escarlatina: No refiere.Hepatitis: No refiere.Enfermedades: HTA: NODIABETES MELLITUS: NODISLIPIDEMIA: NO TBC: NOPALUDISMO: NODENGUE: NO ASMA: NOIAM: NO.VIH: NO.HEAPTITIS: NO.PARASITOSIS: NO.CIRROSIS HEPTICA: NO.COLEDOCOLITIASIS, 6 meses antes de su ingreso.Alergias: NOIntervenciones quirrgicas: Colecistectoma laparoscpica, hace 6meses por Coldocolitiasis.Traumatismos: NOInmunizaciones: NOTransfusiones: NOANTECEDENTES FAMILIARESPadres: Su mama padeci de demencia senil y su padre padeci de ACV.Hermanas y hermanos: Tiene un hermano con asmaHijos e Hijas: Son 6 hijos aparentemente sanos.REVISIN ANAMNESICA POR REGIONES O SISTEMAS:GENERALESFalta de energa: NoVariaciones del apetito: NoVariaciones del peso: NoVariaciones de la sed: NoFiebre y escalofros: NoPIEL Y ANEXOSCambios color: NoCambios de textura: NoCambios de humedad: No Prurito: NoPrpura: NoLINFTICOS:Linfadenomegalias: NoCABEZA:Cefalalgia: NoMareos: NoVrtigo: NoTraumatismos: No OJOS: Dolor: NoFotofobia: NoPrurito: Si ojo izquierdoLagrimeo: NoEpifora: NoExoftalmos: NoODOS: Acfenos: NoDolor: NoAudicin alterada: NoSecreciones: NoNARIZ: Obstruccin nasal: NoSecreciones: NoEpistaxis: NoBOCA, FARINGE Y LARINGE: Dolor: NoUlceraciones: No Gingivorragia: NoHalitosis: No Sequedad: No Dientes: Abscesos: NoCambios de voz: NoCUELLO: Dolor: NoTumoraciones: No Bocio: NoMAMAS: Dolor: NoTumoraciones: NoAPARATO RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR: Tos: NoSibilancias: NoDisnea: NoClaudicacin intermitente: NoCalambres: NoDolor torcico: NoEsputo: NoHemoptisis: NoOrtopnea: NoCianosis: NoPalpitaciones: NoSoplos cardiacos: NoEdema: NoVrices: NoAPARATO DIGESTIVO: Aerofagia: SiDistencin abdominal: NoRegurgitacin: NoPirosis: NoEstreimiento: NoDisfagia: NoIntolerancia alimentaria: NoVmitos: NoFlatulencias: NoHematemesis: NoMelena: NoPrurito anal: NoEmisin parasitaria: NoIctericia: NoAPARATO URINARIO: Cambios de color: NoOlor de orina: NoDolor lumbar: NoOliguria: NoPoliuria: NoNicturia: NoDisuria: NoMiccin imperiosa: NoRetardo en la miccin: NoRetencin urinaria: NoIncontinencia: SiLitiasis urinaria: NoAPARATO GENITAL: Menarquia: 11 aosNmero de embarazos: 6Nmero de partos: 6Ultima menstruacin: No recuerda Fecha de ltimo parto: 1989Complicaciones del parto: NingunaAPARATO MUSCULO ESQUELTICO: Dolor seo, muscular y articular: NoLimitacin de motilidad articular: NoDebilidad muscular: NoHinchazn articular: NoDeformidad articular: NoSISTEMA NERVIOSO: Alteraciones de sueo: No Sncope: NoMovimientos involuntarios: NoCambios de conducta: NoAlteraciones de la memoria: NoAlteraciones del juicio: NoAlteraciones del carcter: NoConvulsiones: NoParesias: NoParlisis: No

II.- EXAMEN FSICO

1. SIGNOS VITALES:

1.1. TEMPERATURA: 36.4C

1.2. PRESIN ARTERIAL: 130/70

1.3. FR: 20

1.4. FC: 75

1.5. TALLA: 1.55m

1.6. PESO: No evaluada, refiere que hace 6 meses pesaba 58kg y no ha notado variacin hasta la fecha.

2. APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE:

Paciente adulta mayor, cuya edad aparente concuerda con edad cronolgica, aparenta estado de normopeso. Paciente en posicin sentada, se encuentra despierta, de fascie alegre, orientada en espacio, tiempo y persona; presenta una frula antebraquial, aparenta presentar un leve dolor. Colaboradora en la anamnesis y al examen fsico.

3. PIEL Y ANEXOS

3.1. PIEL: De color mestiza, con manchas seniles, no hay signos de humedad ni deshidratacin, de leve elasticidad; higiene conservada. Presenta en la mueca izquierda: desviacin de la epfisis distal del cubito hacia la cara anterior distal del antebrazo, no refiere dolor, explica que es por la cada.

3.2. CABELLO: Pintado de color marrn, ondulado, 30% canas, buena implantacin, no presenta seborrea.

3.3. UAS:

De manos y Pies: Forma, configuracin y color conservados. Tiempo de llenado capilar menor de 3 segundos. No hay lesiones

4. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: No infiltrado, de distribucin normal.

5. GANGLIOS LINFTICOS: No se aprecia ninguna adenopata

6. CABEZA:

6.1. CRNEO: Acorde a biotipo, movimientos de flexin, extensin y rotacin conservados.

6.2. CARA: Facie alegre, simtrica, msculos de buen tono.

6.3. PRPADOS: Sin edemas ni ptosis

6.4. GLOBOS OCULARES: Simtricos, movilidad conservada, mucosa conjuntival conservada,

6.5. NARIZ: Simtrica, tabique central, no se observa lesiones. No se observa aleteo nasal. No existe dolor la palpacin.

6.6. ODOS: Orejas simtricas y sin deformaciones ni secreciones anormales

7. BOCA Y FARINGE:

7.1. LABIOS: Simtricos, finos y secos; sin lesin alguna visible.

7.2. LENGUA : Sin lesin alguna. De higiene conservada, est hidratada.

7.3. VULA : Ubicada centralmente

7.4. DIENTES : Dentadura incompleta

8. CUELLO

8.1. INSPECCIN: Cuello corto delgado flexible, cilndrico, no se aprecian lesiones ni tumoraciones.

8.2. PALPACIN: No doloroso a la palpacin, no hay adenopatas.

9. MAMAS: No evaluada

10. TRAX Y PULMONES

10.1. INSPECCIN: Trax normolneo, simtrico de acuerdo al biotipo. Paciente con tipo respiratorio costal superior, respiracin rtmica, leve expansibilidad torcica. 20 resp x min.

10.2. PALPACIN: Amplexacin simtrica y de vibraciones vocales conservadas.

10.3. PERCUSIN: Sonoridad pulmonar conservada.

10.4. AUSCULTACIN: Murmullo vesicular conservado

11. CARDIOVASCULAR

11.1. INSPECCIN Y PALPACIN: Latido de punta ni visible ni palpable en 5to espacio intercostal lnea medio clavicular.

11.2. PERCUSIN: Matidez cardiaca en posicin normal

11.3. AUSCULTACIN: Ruidos cardiacos de buen tono, intensidad y timbre sin desdoblamientos, en foco artico, pulmonar y tricspide. En foco mitral no se logra auscultar bien.

12. ABDOMEN

12.1. INSPECCIN: Sigue los movimientos respiratorios. Es abdomen globoso, ombligo en lnea media situado en mesogastrio.

12.2. AUSCULTACIN: Ruidos hidroareos presentes

12.3. PALPACIN: No dolor a la palpacin superficial, a la palpacin profunda hay dolor en mesogastrio.

12.4. PERCURSION: Hay timpanismo abdominal,.

13. SISTEMA NERVIOSO

13.1. ESTADO DEL SENSORIO: Localizado y orientado en tiempo, espacio y persona. Escala de Glasgow: 15 (M=6, O=4, V=5)

13.2. FUNCIN MOTORA

Motilidad activa y fuerza muscular: Disminuida.

Movimientos involuntarios: No presenta

13.3. REFLEJOS

Profundos:

Bicipital: conservado.

Rotuliano: conservado.

Aquiliano: conservado.

Superficiales:

Cutneo abdominal. No realizado

Plantar: no hay signo de babinski.

13.4. SENSIBILIDAD:

Superficial:

Tctil: conservada.

Dolorosa: conservada.

Trmica: no realizado

Profunda:

Vibratoria: no se realiz.

13.5. PARES CRANEALES

I par: si reconoce olores

II par: campo visual conservado.

III par, IV par, VI par: reflejo fotomotor normal, adecuada motilidad de los parpados y de globos oculares.

V par: sensibilidad en rama oftlmica, maxilar y mandibular conservada en ambos lados de la cara, reflejo corneal presente, movimientos de apertura y cierre de la mandbula normal.

VII par: movilidad de los msculos de la cara: Movilidad conservada

VIII par: Audicin alterada

IX par: no evaluado

X par: no evaluado

XI par: A la inspeccin en cuello y nuca no se observan asimetras. Tono y fuerza musculares de los esternocleidomastoideos y de los trapecios conservados.

XII par: Inspeccin de la lengua dentro de la cavidad bucal: no se observan atrofias. No desviaciones de la punta de la lengua. Fuerza muscular segmentaria de la lengua: conservada.

13.6. CONTENIDO DE LA CONCIENCIA

Lenguaje: Normal

Memoria: Conservada

Orientado en persona, espacio y tiempo

III.-PLAN DIAGNSTICO:

1. LISTA DE SIGNOS Y SNTOMAS:

Dolor de intensidad 10/10 y edema en el antebrazo derecho y mueca izquierda.

2. DIAGNSTICO POR SNDROMES

Sndrome doloroso de antebrazo derecho y mueca izquierda

3. DIAGNSTICO PRESUNTIVO

Fractura en antebrazo radio y cbito

HTA

4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Luxacin en codo y mueca.

Esguince de codo y mueca.

5. EXMENES COMPLEMENTARIOS:

Radiografa de antebrazo derecho.

Densitometra sea

IV.-PLAN TERAPUTICO:

Inmovilizacin de miembro superior derecho, zona del antebrazo; uso de cabestrillo

Riesgo quirrgico

No ejercer actividades que comprometan el miembro superior derecho.

AINES

TERAPIA FSICA

V.-NOTAS DE EVOLUCIN

IMAGEN DE RADIOLOGA

IMAGEN Rx Posoperatoria

IMAGEN Rx Preoperatoria

25/03/2015

Paciente en estado de lucidez con frula en antebrazo, refiere leve dolor de intensidad 3/10, explica que est esperando resultados de anlisis que le han tomado (no refiere caractersticas).

T: 37C

F.R: 18 resp/min

FC: 75 lat/min

P.A: 120/80

Informacin en esquema de coledocolitiasis:

FLUJOGRAMAS

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:

Dr. JOSE RONALD ARROYO CRIOLLO

Alumno

:

RONALS RICARDO

F

ARFN BALC

ZAR

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Alumno : RONALS RICARDO FARFN BALCZAR