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[Perioperative fluid therapy in the pediatricpatient. Recommendations.]

Article · January 2014

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9 authors, including:

Silvia Serrano-Casabon

Hospital Sant Joan de Déu

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Available from: Silvia Serrano-CasabonRetrieved on: 28 April 2016

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Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(Supl 1):1-24

Revista Española de Anestesiologíay Reanimación

0034-9356/$ - see front matter © 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

www.elsevier.es/redar

Revista Españolade Anestesiologíay ReanimaciónSpanish Journal ofAnesthesiologyand Critical Care

www.elsevier.es/redar

ÓrganocientíficodelaSociedad Española deAnestesiología,ReanimaciónyTerapéuticadeldolor

Fluidoterapiaperioperatoriaenel pacientepediátrico.Recomendaciones

Coordinador:N.Busto-Aguirreurreta

Autores:N.Busto-Aguirreurreta,F.Munar-Bauza,M.I.Fernández-Jurado,A.Araujo-López,A.Fernández-López,S.Serrano-Casabón,A.C.López-Muñoz,C.González-SerranoyM.A.Ariza-Fernández

Volumen 61 | Extraordinario 1 | Enero 2014

ISSN:0034-9356

60º aniversario

Fluidoterapia perioperatoria en el paciente pediátrico.

Recomendaciones

N. Busto-Aguirreurretaa,*, F. Munar-Bauzab, M.I. Fernández-Juradoc, A. Araujo-Lópezd,A. Fernández-Lópeze, S. Serrano-Casabónf , A.C. López-Muñozg, C. González-Serrano i

aComplejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, EspañabHospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, EspañacHospital Regional Universitario de Málaga, Málaga, EspañadHospital Universitario Donostia, San Sebastián, EspañaeHospital Virgen Macarena, Sevilla, EspañafHospital Sant Joan de Déu, Barcelona, EspañagHospital Universitario La Fe, Valencia, EspañahHospital Universitario Donostia, San Sebastián, EspañaiHospital Virgen Macarena, Sevilla, España

*Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (N. Busto-Aguirreurreta).Artículo avalado por la Sección Pediátrica de la SEDAR.

Resumen de las recomendaciones para niños

1. Recomendamos un protocolo no restrictivo de ayunopreoperatorio:

– Agua y líquidos claros: 2 h.– Leche materna: 4 h.– Leche de fórmula y comidas ligeras: 6 h.

2. Fluidoterapia en el intraoperatorio:

– La fórmula de Holliday y Segar sigue siendo la más utiliza-

-tenimiento perioperatorio en pediatría.– Las soluciones de mantenimiento perioperatorias deben

ser isotónicas o “casi isotónicas”, salvo en situaciones es-peciales.

– Recomendamos eliminar los sueros hipotónicos del perio-peratorio, ya que existe un elevado riesgo de aumentar lamorbimortalidad secundaria a hiponatremia, salvo en lassituaciones en las que haya una pérdida aumentada deagua libre.

– En el período intraoperatorio recomendamos la adminis-tración de soluciones de mantenimiento con concentra-ciones de glucosa no superiores al 2% (manteniendo laisotonicidad, aunque fuera del organismo sean hiperosmo-lares).

– En ningún caso, las soluciones glucosadas se deben admi-nistrar como soluciones de reposición.

realizarse con cristaloides isotónicos. No hay evidencia desuperioridad entre las diferentes soluciones isotónicas decristaloides.

– En las reposiciones rápidas y de volumen considerable pa-rece razonable emplear un cristaloide isotónico y equili-

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2 N. Busto-Aguirreurreta et al

brado (balanceado) para evitar las acidosis hiperclorémi-cas que se pueden producir con el ClNa al 0,9%.

– Los coloides son una opción para realizar una reposiciónmasiva y aguda.

3. Fluidoterapia durante las primeras 24 h postoperato-rias:

– En cirugía electiva menor, con una reposición intraopera-toria adecuada, no es necesaria la administración posto-peratoria de líquidos intravenosos. Se iniciará únicamenteante la incapacidad de tolerar líquidos orales.

-mienda evitar la administración rutinaria de sueros hipo-tónicos.

– Se recomienda administrar sueros isotónicos con glucosa -pia de mantenimiento.

– Ante la sospecha de hipovolemia en el curso postoperato-rio se recomienda reponer la volemia con soluciones cris-taloides isotónicas (10-30 ml/kg) o coloides (10 ml/kg)

evitando la utilización de soluciones hipotónicas.

4. Monitorización del estado hidroelectrolítico y glucémi-co en el postoperatorio:

– Se debe realizar una valoración clínica del estado de hi-dratación del paciente.

– Recomendamos la monitorización diaria de iones y gluce- por un período mayor de 24 h.

– Recomendamos monitorizar la glucemia perioperatoriaante situaciones clínicas que puedan conducir a hipoglu-cemia o hiperglucemia.

– Debemos sospechar hiponatremia ante la aparición de ce-falea, náuseas, vómitos, irritabilidad, alteración del nivelde conciencia, convulsiones, edema pulmonar y apnea. Ental caso recomendamos determinar la natremia urgente-mente.

5. Hiponatremia aguda dilucional:

– Es una emergencia médica.– Recomendamos como tratamiento agudo de la hiponatre-

mia aguda sintomática los bolos de 2 ml/kg de NaCl al 3%en 10 min o hasta cese de la sintomatología clínica (máxi-mo 100 ml/bolo) asociados a una adecuada monitorizacióny seguimiento clínico.

Algoritmo para decidir una adecuada pediátrico

En la presentamos una propuesta. Este algoritmoexcluye las decisiones sobre situaciones especiales, como ladiabetes, las enfermedades del metabolismo, etc. En cual-quier caso es orientativo y siempre deberá prevalecer elcriterio del médico responsable e individualizarse en cadapaciente.

Introducción

la homeostasis corporal administrando la solución intrave-nosa (i.v.) que proporcione el volumen intravascular ade-cuado, el gasto cardíaco y el oxígeno a los tejidos cuando -rúrgico y los agentes anestésicos.

Las necesidades calóricas e hídricas para el metabolismobasal en el niño hospitalizado, pero no anestesiado, fueroncalculadas por Holliday y Segar en 19571. Desarrollaron unaecuación empírica estimando los requerimientos de mante-nimiento: para los primeros 10 kg, 100 ml/kg/día; para lossegundos 10 kg, 50 ml/kg/día, y para los kilogramos restan-tes, 20 ml/kg/día, de soluciones hipotónicas (salino al 0,2%)que contienen 2-3 mEq de sodio y 3 mEq de potasio porcada 100 kcal y por cada día de administración. Esta pres-cripción pasó a ser un estándar que hizo que las solucioneshipotónicas se convirtieran en las soluciones de manteni-miento de la mayoría de niños hospitalizados (también delos anestesiados). Pero en el niño enfermo son muchos los

estímulos no osmóticos que aumentan los valores de hormo-na antidiurética (ADH) que condicionan una pérdida de lacapacidad renal para eliminar agua libre y, por tanto, unmayor riesgo de hiponatremia dilucional, fundamentalmen-te si se asocian a perfusiones de sueros hipotónicos.

La hiponatremia (sodio sérico < 135 mEq/l) es la altera-ción electrolítica más frecuente en niños, afecta aproxima-damente al 25% de niños hospitalizados y al 30% de niñospostoperados2. La mortalidad por encefalopatía hiponatré-mica en niños con una natremia < 129 mEq/l es de alrede-dor del 8% y, aunque no se conoce cuál es la incidencia real,parece que una natremia < 125 mEq/l se asocia a encefalo-patía en el 50% de los casos3-6. Al menos la mitad de los ca-sos de encefalopatía hiponatrémica documentados en niñoshan tenido lugar en el postoperatorio, muchos de ellos trascirugía menor ambulatoria7,8. Se estima que hay más de 600muertes al año en Estados Unidos y 1 muerte al año en Fran-cia por este motivo8,9, solucionable con un gesto tan sencillo 10% de las urgencias intrahospitalarias está implicada la hi-ponatremia adquirida en el hospital10.

- ocasiones, es poco ético hacer un ensayo clínico bien dise-ñado), nuestro objetivo es recoger la información prácticanecesaria y establecer unas recomendaciones también -

sultado del consenso al que ha llegado un grupo de expertossobre la bibliografía existente. Estas recomendaciones se especiales de los prematuros y neonatos.

¿Qué son unas recomendaciones?

Las recomendaciones prácticas son publicaciones realizadascon la intención de ayudar en las diversas decisiones clíni-cas relacionadas con el cuidado de los pacientes. Tratan debasarse en el análisis y síntesis de un grupo de expertos, endatos clínicos de interés, en comentarios en foros y en elestudio de las diferentes guías clínicas publicadas sobre el

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Fluidoterapia perioperatoria en el paciente pediátrico. Recomendaciones 3

tema. No pretenden ser un estándar, guía clínica o pautas en función de las necesidades y limitaciones clínicas decada situación.

El seguimiento de estas recomendaciones prácticas nogarantiza un resultado concreto, sino que resumen la lite-ratura médica y las distintas opiniones que ella genera enel grupo de trabajo y grupo de expertos consultados. No grado que los estándares y las guías clínicas, por la falta - -

ciones prácticas, por otra parte, deben estar sujetas arevisiones periódicas para que la evolución en la práctica,en la tecnología y en el conocimiento médico esté garan-tizada11.

Propósito de las recomendaciones

El propósito de estas recomendaciones es generar una ruti- -ños mayores de 1 mes que evite una morbilidad y mortali- es la primera causa de esta morbimortalidad.

Metodología

Sistemática de trabajo

Se constituyó un grupo de trabajo formado por anestesiólo-gos pediátricos, que trabajan en distintos hospitales y re-giones de España. La comunicación se llevó a cabo a travésde correo electrónico y una red social limitada a los partici-pantes con la empresa mixxt®: http://bbsal.mixxt.es/(para intercambio de archivos, foros, chats, imágenes,etc.).

Tras revisar de forma conjunta la situación actual de la

método Delphi, el coordinador estableció 7 temas de traba-jo12,13. Cada componente, según preferencias personales,realizó una revisión sistemática del tema elegido y elaboróunas recomendaciones. Las bases de datos consultadas fue-ron: Pubmed y EMBASE, Cochrane Library, Evidence BaseReview, Clinical Evidence, Web of Knowledge y Scielo, sinninguna limitación en la fecha de publicación, con fecha decierre 31 de octubre de 2013. La búsqueda se restringió aartículos publicados en lengua inglesa, francesa, alemana yespañola. Los términos de búsqueda utilizados fueron: -

-cos, etc.).*Monitorizar la glucemia.

Fluidoterapiaperioperatoria

(> 1 mes)

Intraoperatorio

Cirugía menor Cirugía mayor

Sí No

Suero isotónico:sin glucosa

(mayores de 6 meses)o con glucosa 1-2%

Suero isotónico demantenimiento con

glucosa 5%*

Probar toleranciaEliminar sueros

Reposición:isotónico/coloides

Suero isotónico: con

glucosa 1-2% (ritmo demantenimiento)*

Postoperatorio primeras24 h

¿Ingesta oral precoz?

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balance”; “hyponatremia”, “hiponatremia”, “monitoring”, “acidosis”, “dextrose solution”; “glucose solution”;“blood/metabolism/glucose”; “hypoglycemia”; ”hypergly-

cemia” limitada a “newborn”, “infant”, “child”, “postope-rative”, “pediatric”, o sus equivalentes en los idiomas cita-dos. Se dio especial relevancia a los ensayos clínicosaleatorizados, revisiones sistemáticas, estudios clínicos ob-servacionales y guías clínicas de consenso publicadas sobre -zó la bibliografía de los artículos encontrados como fuentede búsqueda. Además se contactó con otros expertos en sugerencias.

Para tener una visión completa del tema lo dividimos en7 apartados:

1.

2. -miento en niños de todas las edades (calidad y cantidad).

3. Administración perioperatoria de glucosa i.v. en pedia-

tría.4. Líquidos (calidad y cantidad) a emplear para reemplazarlas pérdidas durante la cirugía.

5. Fluidoterapia postoperatoria.6. 7. Diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia postopera-

toria.

-guiendo los niveles de evidencia propuestos por el centrode medicina basada en la evidencia de Oxford (http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025) en su versión en caste-llano (anexo 1)14.

Mientras que las aseveraciones con un nivel de evidenciaI no fueron sometidas a discusión, a las que tenían un grado -tación del método Delphi12,13. Cada componente del grupoevaluó y puntuó de acuerdo a la siguiente gradación:

1. Estoy de acuerdo.2. Debemos discutirlo.3. No estoy de acuerdo.

Posteriormente, el coordinador reenvió los resultados de oportunas.

Tras las correcciones se volvió a repetir el proceso “co-

rrecciones, encuesta y resultado” hasta que los componen-tes del grupo se pusieron de acuerdo. En caso de discrepan-cia se discutió, bien a través de correo electrónico o bien através de la red social, hasta llegar a un consenso. Por últi-mo, todos los miembros del grupo establecieron la redac-

La ausencia de un buen nivel de evidencia no excluyó unabuena práctica clínica, de ahí que todo lo expuesto, a noser que se haya dicho lo contrario, ha sido aceptado comobuena práctica clínica procurando hacer hincapié en los es-tudios de nivel I o II. Se da por entendido que donde no sepone el nivel de evidencia es porque no se encontró ningúntrabajo o publicación relevante al respecto. Eso no excluye

que no sea recomendable, asumiendo un nivel D de reco-mendación (según lo expuesto en el anexo 1). De igual for-ma, los niveles de recomendación están directamente rela-cionados con el nivel de evidencia (anexo 1).

Pacientes a los que van dirigidas

-rapia a seguir en el período pre, intra y postoperatorio enniños mayores de 1 mes que van a ser anestesiados o seda-dos para someterse a una intervención quirúrgica u otroprocedimiento.

Aunque existe una problemática similar en relación contodos los niños hospitalizados, se escapa de nuestra inten-ción referirnos a ellos.

Personal sanitario al que van dirigidas

Estas recomendaciones van dirigidas al personal sanitarioque en un momento determinado de su ejercicio profesio- -

nestésica en el ámbito pediátrico.

Terminología

– Suero o solución: nombre genérico de determinadas diso-luciones de agua, electrólitos y carbohidratos administra-das para restablecer o mantener el equilibrio hidroelectro-lítico.

– Fluidoterapia: es la administración de soluciones con -das de agua, electrólitos (p. ej., cloruro sódico) y carbohi-dratos (glucosa) con el objetivo de recuperar y mantener unequilibrio hidroelectrolítico adecuado.

– Fluidoterapia de mantenimiento: cuyo objetivo principal es cubrir las necesidades basales hí-dricas y electrolíticas, en cantidades iguales a las pérdidasproducidas en el organismo de un niño sano.

– Fluidoterapia de reposición: -pone las pérdidas extraordinarias hidroelectrolíticas o deotros solutos (sangrado, tercer espacio, vómitos, diuresis,etc.).

– Osmolaridad: de partículas osmóticamente activas de una solución porunidad de volumen total de la solución (moles de soluto porlitro de disolución: mOsm/l).

– Osmolalidad: partículas osmóticamente activas en una solución en térmi-

nos de osmoles de soluto por kilogramo de disolvente (os-moles por kilogramo de H2O: mOsm/kg de H

2O). Es la más

que la actividad osmótica se expresa en relación con el aguaexistente, no con todo el volumen. La osmolalidad plasmáti-ca medida con el osmómetro en individuos normales es de286 ± 4 mOsm/kg de H2O; varía en un 1-2% cuando la osmo-lalidad es calculada (osmolalidad plasmática = 1,86 Na +[mEq/l] + glucosa [mg/dl]/18 + BUN [mg/dl)/2,8).

Para soluciones sencillas, como NaCl al 0,9%, glucosa al5%, solución Ringer, etc., se puede usar tanto mOsm/kgcomo mOsm/l. Para el plasma deberíamos usar la osmolali-dad, en mOsm/kg, máxime cuando las hiperlipidemias y

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disproteinemias pueden alterar la proporción de sólidos/agua del plasma.

– Osmolalidad sérica: es la medida del número de partí-culas disueltas por unidad de agua en suero.

– Tonicidad u osmolalidad efectiva: -vidad de las fuerzas osmóticas ejercidas por la solución enlos compartimientos colindantes. Depende tanto de las pro-piedades de la membrana que separa las diferentes solucio-nes como de su respectiva molalidad. Es decir, solo dependede los solutos capaces de generar gradientes de presión os-mótica a través de las membranas celulares. Por ejemplo,la glucosa al 5% es isoosmolar con respecto al plasma, peroin vivo la glucosa es un soluto inefectivo que pasa rápida-mente dentro de las células. Por lo tanto, la glucosa al 5%es isoosmolar con respecto al plasma, pero hipotónica conrespecto a las membranas celulares. La glucosa no contri-buye a la tonicidad relativa.

– Solución isotónica: una tonicidad semejante al plasma. Mientras que las solu-ciones “casi isotónicas” son las que tienen una tonicidadligeramente diferente al plasma.

– Solución balanceada: -gico y que presenta un patrón electrolítico similar al plas-ma. Generalmente incluye sodio, potasio, magnesio, calcioy cloro en cantidades similares al plasma y consigue un equi- metabolizables a bicarbonato (acetato, lactato, etc.).

Quizás la mejor traducción sea “soluciones equilibra-das”, pero emplearemos indistintamente ambos términospor la extensión de su uso.

– Postoperatorio inmediato: nos referiremos a las prime-ras 24 h tras la intervención o procedimiento quirúrgico.

Recomendaciones

El ayuno preoperatorio constituye, entre otras cosas, unafalta de aporte de líquidos al organismo que, clásicamente, -doterapia perioperatoria. Esto ha tenido y tiene su repercu-sión, tanto a la hora de valorar el tiempo necesario de ayu-no haciéndolo compatible con un vaciado gástrico queminimice la aspiración pulmonar como a la hora de estable-cer tiempos que no produzcan depleciones hídricas ni caló-ricas importantes, así como inconvenientes secundarios al

ayuno excesivo (ansiedad, irritabilidad, hipoglucemia, au-mento de la secreción gástrica, etc.). Por otra parte se -doterapia, estos intervalos de ayuno.

A partir de aquí, nuestras recomendaciones son las si-guientes:

1. parece adecuado tener un protocolo no restrictivo sobre elayuno preoperatorio (nivel de evidencia V; grado de reco-mendación D).

2. Ayunar más de 8 h puede asociarse a hipoglucemia enniños15-24 (nivel de evidencia II; grado de recomendación B).

3. En niños, beber líquidos claros hasta 2 h antes de laanestesia puede producir una experiencia preoperatoriamás confortable al disminuir la sed y el hambre, mejorandoasí su comportamiento25 (nivel de evidencia IV; grado derecomendación C).

4. Pacientes sanos sin riesgo de aspiración/regurgitacióndurante la anestesia pueden, e incluso es favorable, beber lí-quidos claros (agua, zumos sin pulpa, té, café, bebidas nocarbonatadas sin residuos) hasta 2 h antes de procedimientoselectivos25-27 (nivel de evidencia I; grado de recomendación A).

5. En la edad pediátrica, beber en el intervalo de 2-4 hantes de la anestesia en comparación a ayunar más de 4 haumenta el pH gástrico (nivel de evidencia I; grado de reco-mendación A), con resultados sobre el volumen gástrico am-biguos27-36 (nivel de evidencia II; grado de recomendaciónB). Y en adultos, beber líquidos claros en el intervalo de 2-4h antes de la anestesia en comparación con más de 4 h dis-minuye el volumen gástrico y aumenta el pH gástrico37-48 (nivel de evidencia I; grado de recomendación A).

6. Se puede tomar la medicación oral preoperatoria has-ta 1 h antes de la inducción anestésica, los niños con el

mínimo volumen de líquido necesario para tomar la medica-ción26,49-52 (nivel de evidencia IV; grado de recomendación C)y los adultos hasta con 50 ml de agua25,48-51 (nivel de eviden-cia II; grado de recomendación B).

7. Los neonatos y lactantes sin riesgo de aspiración/re-gurgitación durante la anestesia pueden tomar leche mater-na hasta 4 h antes de procedimientos electivos24,26 (nivel deevidencia III; grado de recomendación B). Hay resultados noconcluyentes sobre el impacto de la ingesta de leche mater-na 4 h antes de un procedimiento y sobre el riesgo de unmayor volumen o un menor pH del contenido gástrico26,27,52-55 (nivel de evidencia III; grado de recomendación B).

8. Los lactantes sin riesgo de aspiración/regurgitacióndurante la anestesia pueden tomar leche de fórmula hasta6 h antes de procedimientos electivos25,27,53-56 (nivel de evi-dencia II; grado de recomendación B). Hay resultados noconcluyentes sobre el impacto de la ingesta de leche defórmula 4 h antes de un procedimiento y del riesgo de ma-yor volumen o menor pH del contenido gástrico53 (nivel deevidencia III; grado de recomendación C). No todas las le-ches de fórmula tienen la misma velocidad de vaciamientogástrico, la composición de la leche de fórmula también54 (nivel de evidencia II; grado de recomendación B).

9. No está recomendada la ingesta de sólidos durante las6 h previas a procedimientos electivos25,26 (nivel de eviden-cia I; grado de recomendación A). Los pacientes sin riesgode aspiración/regurgitación durante la anestesia pueden

tomar leche no humana (se considera como sólido en cuan-to a la digestión) o una comida ligera (p. ej., líquido claro ytostada) hasta 6 h antes de procedimientos electivos26,27,57-63 (nivel de evidencia III; grado de recomendación C).

10. Se puede masticar chicle hasta la inducción de laanestesia, ya que no aumenta el volumen o acidez gástricay sí aumenta el confort del paciente24-26,57-66 (nivel de evi-dencia II; grado de recomendación B).

11. Los pacientes obesos no premedicados, no diabéti-cos, sin problemas con la vía aérea y sin patología gas-troesofágica pueden beber líquidos claros hasta 2 h antesde la anestesia (nivel de evidencia II; grado de recomenda-ción B), ya que:

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– En niños obesos, el volumen gástrico residual es idénticoen todas las categorías de índice de masa corporal y el pHaumenta con el mayor índice de masa corporal52.

– En adultos obesos el vaciamiento gástrico no está retrasa-do57-61.

intraoperatorio en la edad pediátrica

1. La fórmula de Holliday y Segar1 sigue siendo válida parael cálculo de las necesidades hídricas basales intraoperato-rias62-65 (nivel de evidencia IV; grado de recomendación C).

2. -ratorios. Hay alto riesgo de aumentar la morbilidad y mor-talidad por la producción de hiponatremia8,66-71 (nivel deevidencia IV; grado de recomendación C).

3. -loides isotónicos. Diversas publicaciones advierten que ni-ños a los que se les administra sueros hipotónicos de man-

tenimiento (0,18% de ClNa) desarrollan más hiponatremiasque aquellos a quienes se administra ClNa al 0,9% en una menores de 12 h. Se recomienda que la solución de mante-nimiento sea una solución isotónica con concentraciones,osmolaridad y pH similares al líquido extracelular (LEC)72-75 (nivel de evidencia IV; grado de recomendación C).

4. La complicación más grave es la producción de encefa-lopatía hiponatrémica, que ocurre en un 50% de niños connatremia < 125 mEq/l y se acompaña de una mortalidad del8%66,77-78 (nivel de evidencia IV; grado de recomendación C).

5. El ayuno de unas horas no disminuye el volumen intra-vascular y, por lo tanto, no hay que reponerlo con suero y 79,80 (nivel de evidencia IV; grado de reco-mendación C).

6. Solo es necesario hacer mantenimiento de la volemia puede ser perjudicial y debe evitarse80-82 (nivel de evidenciaIII; grado de recomendación B). No se recomiendan las car-gas de electrólitos ni de coloides. Su eliminación es tardía yhan demostrado aumentar la morbilidad en algunos gruposde pacientes80 (nivel de evidencia V; grado de recomenda-ción D).

7. En el período intraoperatorio, en la mayoría de niños de mantenimiento. Aportar glucosa al suero isotónico elec-

trolítico es más recomendable que suprimirla83,84 (nivel deevidencia II; grado de recomendación B). En niños sanos,durante intervenciones menores y de corta duración, podríasuprimirse.

8. Hay varios sueros isotónicos o casi isotónicos en nuestromercado, pero no encontramos ninguno con las cantidadesde glucosa recomendadas, a diferencia de lo que ocurre enotros países73. Lo más similar es añadir a un suero isotónicoo casi isotónico la glucosa requerida hasta la comercializa-ción de un nuevo suero en España7,85 (tabla 1). No quedaclaro si deberíamos recomendar fabricar nosotros mismosestas soluciones en el quirófano, por el posible aumento deiatrogenia, aunque es una posibilidad (anexo 3). Otro factor

que queda en discusión es que, si no existe evidencia cientí- -ros respecto a otros, el factor económico debería tenerse encuenta (nivel de evidencia V; grado de recomendación D).

9. Aunque las posibilidades son varias, en función de laconcentración de glucosa y la velocidad de perfusión, nodebe olvidarse que añadir glucosa a la solución no debe (aunque cambie su osmolaridad) (nivel de evidencia V; gra-do de recomendación D).

Administración perioperatoria de glucosaintravenosa en pediatría

Las necesidades calóricas e hídricas necesarias para el me-tabolismo basal en el niño hospitalizado, pero no anestesia-do, fueron calculadas por Holliday y Segar en 19571. Poste-riormente, Lindhal observó, por calorimetría indirecta, queen el niño anestesiado las necesidades calóricas eran mientras que las necesidades hídricas eran semejantes86.

Hay muy pocos estudios prospectivos en la población pe-diátrica que estudien la relación entre los valores de gluco-sa plasmática y las complicaciones87,88. Mientras que unosautores89,90 no recomiendan la administración de glucosaintraoperatoria debido a la respuesta de hiperglucemia queproduce la cirugía, el temor a no detectar una hipoglucemiadurante la anestesia, ya que esta respuesta no es homogé-nea en todos los niños, hace que otros autores recomiendenla administración perioperatoria de soluciones glucosa-das15,24,91.

Nuestro objetivo es conocer qué cantidad de glucosa serecomienda en la literatura administrar en el período perio-peratorio para mantener la normoglucemia y evitar el ries-go peroperatorio de hipoglucemia, gluconeogénesis e hiper-glucemia.

Nuestras recomendaciones son las siguientes:

1. En el período intraoperatorio, en niños sanos mayoresde 1 mes sometidos a cirugía no sangrante, la perfusión deglucosa < 120 mg/kg/h (p. ej., glucosa al 2% a menos de -moglucemia y prevenir la lipólisis (nivel de evidencia II; gra-do de recomendación B).

Como se ha comentado anteriormente, la perfusión in-traoperatoria > 6 ml/kg/h de una solución glucosada al5-10% en la población pediátrica conduce a hipergluce-mia23,83,84,92, de aquí que se haya estudiado la perfusión in-

traoperatoria de soluciones de mantenimiento sin glucosa ocon glucosa a menores concentraciones (tabla 2)23,83,84,92-96.Los estudios realizados con soluciones glucosadas < 1%

han observado que estas se asocian a normoglucemia y queprevienen la hipoglucemia y la acidosis metabólica secun-daria a la cetoacidosis24,83,84,94,95,97. La mayoría de estos es-tudios son muy heterogéneos, no analizan las consecuen-cias metabólicas ni los cambios hormonales que seproducen, y los más recientes son observacionales97,98.Cabe destacar que en estos, el aporte hídrico es muchomayor que el de las necesidades basales descrito por Holli-day y Segar1, ya que administran volúmenes de 9,9 ± 2,8(4,5-19,6) ml/kg/h97 y de 10,4 ± 3,2 (4,4-19,6) ml/kg/h98;

https://www.researchgate.net/publication/225837967_New_aspects_in_the_pathogenesis_prevention_and_treatment_of_hyponatremic_encephalopathy_in_children?el=1_x_8&enrichId=rgreq-d30f25e4-ed27-4c7a-a73d-85538fdfd614&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI2MDIxNzYxNjtBUzoxMDEyMTk0MzU1NDg2ODNAMTQwMTE0NDAwMjcwOQ==https://www.researchgate.net/publication/18760275_Hypoglycaemia_in_children_before_operation_Its_incidence_and_prevention?el=1_x_8&enrichId=rgreq-d30f25e4-ed27-4c7a-a73d-85538fdfd614&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI2MDIxNzYxNjtBUzoxMDEyMTk0MzU1NDg2ODNAMTQwMTE0NDAwMjcwOQ==https://www.researchgate.net/publication/21033295_The_effect_of_pre-anaesthetic_fasting_on_blood_glucose_level_in_children_undergoing_surgery?el=1_x_8&enrichId=rgreq-d30f25e4-ed27-4c7a-a73d-85538fdfd614&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI2MDIxNzYxNjtBUzoxMDEyMTk0MzU1NDg2ODNAMTQwMTE0NDAwMjcwOQ==https://www.researchgate.net/publication/21101080_Management_of_hyponatremic_seizures_in_children_with_hypertonic_saline_A_safe_and_effective_strategy?el=1_x_8&enrichId=rgreq-d30f25e4-ed27-4c7a-a73d-85538fdfd614&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI2MDIxNzYxNjtBUzoxMDEyMTk0MzU1NDg2ODNAMTQwMTE0NDAwMjcwOQ==https://www.researchgate.net/publication/18760275_Hypoglycaemia_in_children_before_operation_Its_incidence_and_prevention?el=1_x_8&enrichId=rgreq-d30f25e4-ed27-4c7a-a73d-85538fdfd614&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI2MDIxNzYxNjtBUzoxMDEyMTk0MzU1NDg2ODNAMTQwMTE0NDAwMjcwOQ==https://www.researchgate.net/publication/21101080_Management_of_hyponatremic_seizures_in_children_with_hypertonic_saline_A_safe_and_effective_strategy?el=1_x_8&enrichId=rgreq-d30f25e4-ed27-4c7a-a73d-85538fdfd614&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI2MDIxNzYxNjtBUzoxMDEyMTk0MzU1NDg2ODNAMTQwMTE0NDAwMjcwOQ==https://www.researchgate.net/publication/21101080_Management_of_hyponatremic_seizures_in_children_with_hypertonic_saline_A_safe_and_effective_strategy?el=1_x_8&enrichId=rgreq-d30f25e4-ed27-4c7a-a73d-85538fdfd614&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI2MDIxNzYxNjtBUzoxMDEyMTk0MzU1NDg2ODNAMTQwMTE0NDAwMjcwOQ==https://www.researchgate.net/publication/15557703_Jones_J_Hunter_DConsensus_methods_for_medical_and_health_services_research_BMJ_311376-380?el=1_x_8&enrichId=rgreq-d30f25e4-ed27-4c7a-a73d-85538fdfd614&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI2MDIxNzYxNjtBUzoxMDEyMTk0MzU1NDg2ODNAMTQwMTE0NDAwMjcwOQ==https://www.researchgate.net/publication/12050481_Lesson_of_the_week_Acute_hyponatraemia_in_children_admitted_to_hospital_Retrospective_analysis_of_factors_contributing_to_its_development_and_resolution?el=1_x_8&enrichId=rgreq-d30f25e4-ed27-4c7a-a73d-85538fdfd614&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI2MDIxNzYxNjtBUzoxMDEyMTk0MzU1NDg2ODNAMTQwMTE0NDAwMjcwOQ==https://www.researchgate.net/publication/225837967_New_aspects_in_the_pathogenesis_prevention_and_treatment_of_hyponatremic_encephalopathy_in_children?el=1_x_8&enrichId=rgreq-d30f25e4-ed27-4c7a-a73d-85538fdfd614&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI2MDIxNzYxNjtBUzoxMDEyMTk0MzU1NDg2ODNAMTQwMTE0NDAwMjcwOQ==https://www.researchgate.net/publication/225837967_New_aspects_in_the_pathogenesis_prevention_and_treatment_of_hyponatremic_encephalopathy_in_children?el=1_x_8&enrichId=rgreq-d30f25e4-ed27-4c7a-a73d-85538fdfd614&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI2MDIxNzYxNjtBUzoxMDEyMTk0MzU1NDg2ODNAMTQwMTE0NDAwMjcwOQ==https://www.researchgate.net/publication/14800247_Blood_sugar_concentrations_in_children_undergoing_surgery_under_general_anaesthesia?el=1_x_8&enrichId=rgreq-d30f25e4-ed27-4c7a-a73d-85538fdfd614&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI2MDIxNzYxNjtBUzoxMDEyMTk0MzU1NDg2ODNAMTQwMTE0NDAwMjcwOQ==https://www.researchgate.net/publication/21033295_The_effect_of_pre-anaesthetic_fasting_on_blood_glucose_level_in_children_undergoing_surgery?el=1_x_8&enrichId=rgreq-d30f25e4-ed27-4c7a-a73d-85538fdfd614&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI2MDIxNzYxNjtBUzoxMDEyMTk0MzU1NDg2ODNAMTQwMTE0NDAwMjcwOQ==https://www.researchgate.net/publication/20536133_Effect_of_fasting_and_maintenance_solutions_on_perioperative_blood_glucose_in_children?el=1_x_8&enrichId=rgreq-d30f25e4-ed27-4c7a-a73d-85538fdfd614&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI2MDIxNzYxNjtBUzoxMDEyMTk0MzU1NDg2ODNAMTQwMTE0NDAwMjcwOQ==https://www.researchgate.net/publication/20969870_Paediatric_glucose_homeostasis_during_anaesthesia?el=1_x_8&enrichId=rgreq-d30f25e4-ed27-4c7a-a73d-85538fdfd614&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI2MDIxNzYxNjtBUzoxMDEyMTk0MzU1NDg2ODNAMTQwMTE0NDAwMjcwOQ==

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Soluciones cristaloides utilizadas en EspañaSuero pH Na (mEq/l) Cl (mEq/l) K (mEq/l) Ca total

(mEq/l)Mg mosm/l(mEq/l)

Base, mEq/l Tonicidad Osmmo

Plasma 7,4 140 98 4 4,5-6 1,5-3 Bicarbonato, 24 Isotónico 290

Plasmalyte 7,4 140 98 5 1,5-3 Acetato, 27 Isotónico IsosPlasmalyte

(glucosa al 1%)*? 140 98 5 1,5-3 Acetato, 27 Isotónico Hip

2Ringer lactato 5-7 132 112 4 1,85 Lactato, 29 Isotónico 273Ringer lactato

(glucosa al 1%)*? 132 112 4 1,85 Lactato, 29 Isotónico Hip

2Ringer lactato

(glucosa al 5%)*4-6,5 131 111 4 Lactato, 29 Isotónico Hip

Isofundina 4,6-5,4, 140 127 4 2,5 1 Acetato, 24;malato, 5 Isotónico Isos

ApiroserumNormaionRestaurador

137 102 10 5 3 Acetato, 47 Isotónico Hip

Plasmalyte (englucosa al 5%)*

140 98 5 3 Gluconato, 23 Isotónico Hip

Salino 0,9%

5,5 154 154 Isotónico Isos

Glucosalino 1/5 ? 30,8 30,8 Hipotónico IsosGlucosalino 1/3 3,2-6,5 51,3 51,3 Hipotónico IsosGlucosalino 1/2 77 77 Hipotónico IsosGlucosa al 5% 4,2 Hipotónico Isos

*No comercializados hasta la fecha.

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el aporte medio de glucosa es de 100 mg/kg/h, es decir,1,7 mg/kg/min.

Por lo tanto, en cirugía menor y mayor sin hemorragia,para mantener la normoglucemia y prevenir la movilización - -doterapia perioperatoria en pediatría más recientes reco-miendan la administración de soluciones de mantenimientoisotónicas o “casi isotónicas”, balanceadas, con una con-centración de glucosa < 2,5%, para disminuir el aporte deglucosa al administrar las necesidades hídricas basa-les62,76,99. Pero en España, a diferencia de otros países euro-peos, no disponemos de soluciones isotónicas o “casi isotó-nicas” comercializadas con una concentración de glucosa <2,5%73. Ello hace que nos veamos obligados a preparar estassoluciones o a realizar estrategias alternativas, como porejemplo perfundir una solución isotónica glucosada dispo-nible, Apiroserum Normaion Restaurador (Fresenius KabiSA. Barcelona, España) o Hartmann en glucosa al 5% (Bax-ter, S.L. Madrid, España), para administrar los 120 mg/kg/hde glucosa deseados, y el volumen restante necesario para

cubrir las necesidades metabólicas basales administrarlocon una solución isotónica sin glucosa. En general, no sedebería administrar más de 300 mg/kg/h de glucosa; la de-terminación de la glucemia, si se administra glucosa, no esnecesaria, aunque debería realizarse si se piensa que pue-de presentar una hipo o hiperglucemia.

2. En cirugía menor, si el período de ayuno es corto y sereinicia la ingesta de forma precoz puede no ser necesariala perfusión de glucosa intraoperatoria (nivel de evidenciaII; grado de recomedación B). Si no se administran solucio-nes glucosadas en el período intraoperatorio se recomiendadeterminar la glucemia intraoperatoria, sobre todo si el pe-ríodo de ayuno ha sido prolongado (nivel de evidencia V;grado de recomendación D).

En diversos estudios23,83,84,93,94 (tabla 2) se ha observadoque la no administración de glucosa intraoperatoria en ciru-gía menor, cuando el período de ayuno es corto, no se aso-cia a hipoglucemia intraoperatoria. La Sociedad Británicade Anestesiología ha llegado al consenso de que, en cirugíamenor, la mayoría de niños no precisa la administración deglucosa intraoperatoria, aunque aconseja la determinaciónde la glucemia en caso de no administrarse62.

3. Los niños con un período de ayuno prolongado o unbajo percentil de peso deberían recibir soluciones de man-tenimiento glucosadas o, en caso de no administrarse, mo-nitorizar la glucemia durante la cirugía (nivel de evidenciaIII; grado de recomendación B).

El riesgo de hipoglucemia en la inducción anestésica, de-pendiendo de los valores de glucemia considerados (31-49mg/dl) y de si la concentración de glucosa se ha medido ensangre o en plasma, oscila entre el 0 y el 28% 15,22-24,62,83,84,91-94,96,97. Esta incidencia dependerá del período de ayuno, delestado nutricional y de las necesidades energéticas. Muchosde los niños que presentan hipoglucemia mantienen un pe-ríodo de ayuno mayor a 10 h22-24,94.

En 1982, Allison et al observaron que niños con un per-centil de peso inferior a 25 tenían unos valores plasmáticosde glucosa inferiores que aquellos con un percentil de pesosuperior a 75100. Posteriormente, Payne e Ireland observa-ron que el 31% de niños con un percentil de peso inferior a

3 tenían una glucosa plasmática perioperatoria inferior a 54mg/dl, a pesar de recibir, 4 h antes de la inducción, glucosaoral al 5%20. Ello se puede deber a la limitada reserva deglucógeno o a la hipoglucemia de rebote tras la carga deglucosa. Por lo tanto, los niños con un percentil de pesobajo para su edad son más proclives a la hipoglucemia.

Por otra parte, el período en el que se realiza el ayunotambién será tenido en cuenta a la hora de prescribir laadministración de glucosa, ya que la incidencia de hipoglu-cemia en los niños que ayunan durante el día es mayor quela de aquellos que lo hacen durante la noche15,21. Ello podríadeberse a la variación diurna del nivel de cortisol circulan-te; su concentración plasmática es mayor, y por tanto suefecto hiperglucemiante, por la mañana que por la tarde.De hecho, Redfern et al observaron que la glucemia de losniños que ayunan durante el día, a pesar de tener períodosde ayuno más cortos, es inferior que la de los que ayunanpor la noche101.

4. En niños sometidos a un bloqueo central se deberíaadministrar una solución de mantenimiento isotónica y glu-cosada o, si no se administra, monitorizar la glucemia du-

rante la cirugía (nivel de evidencia IV; grado de recomenda-ción C).La glucemia en niños sometidos a anestesia combinada,

general y bloqueo central, es inferior que en los sometidosúnicamente a anestesia general102-106. La ausencia de res-puesta hiperglucémica indica que la administración de glu-cosa puede ser necesaria durante la cirugía para prevenir lahipoglucemia o, en caso de no administrarse la glucosa, laglucemia debería ser monitorizada.

5. Durante la cirugía, en neonatos a término o prematu-ros se recomienda que sigan recibiendo sus soluciones glu-cosadas o, en su defecto, la administración de 120-250 mg/kg/h de glucosa y la monitorización de la glucemia paraajustar el aporte de glucosa a las necesidades (nivel de evi-dencia II; grado de recomendación B).

Existe discrepancia sobre la incidencia de hipoglucemiaen niños pequeños. Mientras que Thomas observó que losniños menores de 4 años y con un peso < 15,5 kg eran mássusceptibles a la hipoglucemia15, otros estudios no observanuna mayor incidencia de hipoglucemia en niños de entre 2semanas y 22 meses93,107.

Es conveniente recalcar que en el período neonatal esfundamental evitar la hipoglucemia. En el neonato, duran-te sus primeras 48 h de vida o cuando se interrumpe laperfusión de glucosa preoperatoria durante la interven-ción, hay riesgo de hipoglucemia durante la primera horade la anestesia, aumento de ácidos grasos libres y de 3

hidroxibutirato (tabla 2)108,109. De aquí que se recomiendeno interrumpir la perfusión de glucosa que reciben y quedurante las primeras 48 h de vida se administre una solu-ción glucosada al 10% a razón de 2-3 ml/kg/h o 40-80 ml/kg/día, debido a sus menores necesidades hídricas basa-les62.

A diferencia del adulto, a nivel experimental, se ha ob-servado que la hiperglucemia en neonatos produce protec-ción cerebral durante la hipoxia y/o isquemia110.

6. En el período intraoperatorio, los niños que reciben enel preoperatorio nutrición parenteral total o una soluciónglucosada, deberían continuar recibiendo su nutrición pa-renteral o solución de mantenimiento glucosada, además

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de ser monitorizada la glucemia (nivel de evidencia III; gra-do de recomendación B).

Bajo ninguna circunstancia las soluciones glucosadasmuy concentradas, como soluciones glucosadas al 10 o al20%, o la nutrición parenteral total serán interrumpidassúbitamente debido a los elevados valores de insulina cir-culante existentes que teóricamente disminuirían rápida-mente la glucemia111. En estos pacientes, durante el perío-do intraoperatorio debe continuarse la perfusión de lasolución glucosada o la nutrición parenteral y se monitori-zará la glucemia para adaptar el aporte de glucosa a lasdemandas112,113.

7. Los niños con elevado riesgo de presentar hipogluce-mia intraoperatoriamente deberán recibir una solución glu-cosada y la glucemia se monitorizará regularmente paraadaptarse a sus demandas (nivel de evidencia III; grado derecomendación B).

Los niños con diabetes tipo I, en tratamiento con propa-nolol, hijos de madres diabéticas, niños con retraso de cre-cimiento intraútero, trastorno del metabolismo (síndromede Beckwith-Wiedemann, etc.), adenoma o carcinoma de

células pancreáticas, disfunción hepática, grandes sarco- tras la resección de un feocromocitoma tienen un elevadoriesgo de desarrollar hipoglucemia113. En estos, la glucemiadebería determinarse regularmente y el aporte de glucosaajustado a sus necesidades.

8. Se recomienda que las perfusiones de soluciones glu-cosadas con una concentración > 2% se realicen de formacontrolada (nivel de evidencia II; grado de recomendaciónB).

Aunque no hay estudios clínicos prospectivos y aleatoriosque comparen la administración de soluciones glucosadascon soluciones no glucosadas para el reemplazo, a nivel ex-perimental se ha observado que la administración de gran-des volúmenes de soluciones glucosadas, sobre todo las muyconcentradas, se asocia a hiperglucemia114. En niños sanosmayores de 1 mes sometidos a cirugía menor, la perfusiónde 6 ml/kg/h o más de soluciones glucosadas al 5% se asociaa hiperglucemia aguda24,83,84,92. Por lo tanto, las solucionesglucosadas a concentraciones > 2% deben administrarse enbombas de perfusión u otro dispositivo que garantice una

9. En niños sometidos a una transfusión masiva, no pare-ce necesaria la perfusión intraoperatoria de glucosa, aun-que sí se monitorizará la glucemia (nivel de evidencia IV;grado de recomendación C).

glucemia durante la transfusión masiva. En niños sometidosa transfusión masiva, por ejemplo durante la cirugía cra-neofacial, la perfusión de glucosa no parece ser necesa-ria115.

10. En los niños que son sometidos a cirugía cardíaca sincirculación extracorpórea (CEC), de no administrarse esobligatoria la monitorización de la glucemia (nivel de evi-dencia II; grado de recomendación B).

Los niños con cardiopatías congénitas normalmente sonincapaces de mantener una glucemia normal durante elayuno, ya que tienen unos requerimientos metabólicos al-tos y unas bajas reservas de glucógeno. Los datos retrospec-tivos sobre los efectos lesivos de la hiperglucemia son con-

tradictorios y en algunos casos, sobre todo en neonatos, laglucosa parece inducir protección cerebral110-116,119.

La eliminación de la glucosa en las soluciones de mante-nimiento pre-bypass no evita la hiperglucemia durante elbypass, mientras que aumenta el riesgo de hipoglucemiapre-bypass117,118,129.

En cirugía cardíaca pediátrica es obligatoria la monitori-zación de la glucemia. La administración intraoperatoria de150 mg/kg/h de glucosa puede disminuir la incidencia de de hiperglucemia118,121.

11. En niños sometidos a CEC se recomienda que el ce-bado y el líquido de mantenimiento estén exentos de glu-cosa, además de la monitorización de la glucemia plas-mática (nivel de evidencia II; grado de recomendaciónB)117,119,120,122-124.

No saber cuál es el rango de glucemia óptimo durante lacirugía cardíaca bajo CEC y la falta de datos que apoyen lanormalización activa de la glucemia, salvo en el pacientediabético, hace que, en general, no se recomiende la admi-nistración de soluciones glucosadas durante la CEC para

mantener un control moderado y seguro de la glucemia. Lasglucemias intraoperatorias < 75 mg/dl podrían ser evitadascon la administración de soluciones glucosadas antes de laCEC.

reemplazar las pérdidas durante la cirugía

La reposición intraoperatoria debe hacer frente, principal- -rio, a las pérdidas al tercer espacio y a la posible evapora-ción.

Teniendo en cuenta estos factores, nuestras recomenda-ciones son:

1. En los últimos años, y teniendo en cuenta las actualesestrategias restrictivas de reposición de volumen y períodosde ayuno acortados, se aconseja tratar con vasopresores lahipotensión y la vasodilatación producidas por la anestesiasi esta es mantenida y no está causada por una falta devolumen evidente, en lugar de administrar una carga devolumen62,125-128 (nivel de evidencia III; grado de recomenda-ción C).

2. Las pérdidas al tercer espacio se deben al secuestro delíquido procedente del espacio vascular por el trauma pro- y un incremento de la permeabilidad capilar. Resulta impo-

sible de medir y su volumen es proporcional a la intensidaddel trauma quirúrgico62,63,76,129 (nivel de evidencia V; gradode recomendación D).

Para calcular estas pérdidas hemos de tener en cuentavarios factores: la edad del niño, ya que la proporción deagua disminuye con la edad (el LEC supone el 45% del pesocorporal del recién nacido y disminuye progresivamentehasta el 30% al año de vida y el 20% durante la adolescencia)y el tipo de intervención (según la APA Guideline 62 se estima -mías y 5-10 ml/kg/h en cirugía abdominal mayor).

3. Resulta recomendable, partiendo de una valoración dela volemia inicial del paciente, realizar balances parciales

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-cia de los signos vitales62,79,126 (nivel de evidencia V; gradode recomendación D).

La evaluación de la hidratación del niño se fundamentaen signos clínicos. La respuesta compensadora a la hipovo-lemia depende, en el niño, principalmente, del aumento dela frecuencia cardíaca, siendo la hipotensión un signo tardíoen estos pacientes. Es necesario valorar las variaciones defrecuencia cardíaca y presión arterial en relación con variassituaciones intraoperatorias no directamente relacionadascon la volemia, como los estímulos quirúrgicos. La valora-ción del hematocrito, el equilibrio ácido-base, los iones sé-ricos, la urea y la creatinina serán de utilidad.

4. Todos los autores consultados contraindican la utiliza-ción de sueros hipotónicos para la reposición de las pérdi-das intraoperatorias, incluidos los que la recomiendan parael mantenimiento perioperatorio76,79,98,127-134 (nivel de evi-dencia II; grado de recomendación B).

La reposición con sueros hipotónicos da lugar a un des-censo de la osmolalidad plasmática y de la concentraciónde Na+, ya que las pérdidas intraoperatorias tienen una os-

molalidad similar a la plasmática.5. La reposición intraoperatoria inicial recomendadadebe realizarse con cristaloides isotónicos74,129,134-139 (nivelde evidencia II; grado de recomendación B).

6. No hay evidencia de superioridad entre las diferentessoluciones isotónicas de cristaloides, pero los efectos se-cundarios asociados a su uso se minimizan en el caso desoluciones isotónicas equilibradas al mejorar la seguridaden relación con el equilibrio ácido-base74,134,135 (nivel de evi-dencia V; grado de recomendación D).

7. El uso de cristaloides comparado con coloides presentalas siguientes ventajas: menor coste, no se han relacionadocon alteraciones de la coagulación y de la función renal, ni de agentes infecciosos conocidos o no136 (nivel de evidenciaV; grado de recomendación D).

8. -nentes de una reposición masiva y aguda al lograr una ex-pansión más cuantiosa y duradera, manteniendo o recupe-rando la presión coloidoosmótica y mejorando lascondiciones reológicas y la oxigenación139-144 (nivel de evi-dencia III; grado de recomendación C).

9. La albúmina no puede seguir considerándose el coloi-de de primera elección en detrimento de los coloides sin-téticos136-138 (nivel de evidencia II; grado de recomenda-ción B).

10. Entre los coloides sintéticos, la tercera generación de

- de disfunción renal, sepsis y elevado riesgo de sangrado,que harían preferible el uso de albúmina136,140,145-148 (nivel deevidencia II; grado de recomendación B).

En este momento, este tema está en revisión y la reco-mendación del Comité para la Evaluación de Riesgos en Far-macovigilancia europeo de la Agencia Europea del Medica-mento, a fecha 11 de octubre de 2013 y en referencia a losadultos, es la de no utilizar soluciones que contienen HESen pacientes en estado crítico, sepsis y quemados porqueincrementan el riesgo de daño renal y mortalidad. Sin em-

la hipovolemia provocada por una pérdida aguda de sangrey tomando las medidas adecuadas para reducir un riesgopotencial mientras se desarrollan nuevos estudios149.

Parece prudente seguir las mismas recomendaciones enla población pediátrica.

La reposición en la hemorragia se realiza con cristaloidesisotónicos en una proporción 3:1 del volumen estimado, quese reduce a una proporción 1:1 si se utilizan coloides, hastaalcanzar el umbral transfusional150 (nivel de evidencia V;grado de recomendación D).

11. Las actuales estrategias restrictivas aconsejan estaúltima opción para minimizar el aporte de volumen en re-posiciones masivas y agudas151 (nivel de evidencia V; gradode recomendación D).

Fluidoterapia postoperatoria

-torio inmediato y es importante prevenir la hiponatremiadurante este período. Aproximadamente, la mitad de loscasos de encefalopatía hiponatrémica descritos en niños

ocurren en el postoperatorio, la mayoría de ellos tras pro-cedimientos quirúrgicos menores8. Existen numerosos estí-mulos para la producción de ADH en este intervalo de tiem-po (algunos de ellos directamente relacionados con elproceso quirúrgico y anestésico como son el propio estadopostoperatorio, el estrés, el dolor, los vómitos y el empleo agua por el riñón y, en este contexto, el factor principalpara el desarrollo de hiponatremia postoperatoria es el usode sueros hipotónicos7.

El uso de sueros hipotónicos es frecuente durante elpostoperatorio inmediato y supone un riesgo para el desa-rrollo de hiponatremia2,7,152-154. Lo más habitual es su utiliza- se utiliza para la reposición de pérdidas postoperatorias(sangrado, drenajes, etc.), para la administración de medi-cación diluida o puede administrarse por error un volumenmayor del necesario.

una prescripción médica que requiere una adecuada medi-ción de la entrada y salida de líquidos y una cuidadosa valo-ración de signos clínicos y analíticos155. No hay una únicafórmula óptima para todos los pacientes que precisen laadministración de líquidos i.v., pero existen razones parapensar que podemos evitar una morbilidad y mortalidad in-necesarias utilizando una rutina adecuada en la administra- 156.

Nuestras recomendaciones son:

1. Como norma general se recomienda evitar la adminis-tración rutinaria de sueros hipotónicos en el paciente hos-pitalizado debido a los numerosos estímulos para la produc-ción de ADH en estos pacientes y el alto riesgo que suponenpara el desarrollo de hiponatremia2,7,153,154,157-163 (nivel deevidencia II; grado de recomendación B).

2. En las situaciones con exceso de producción de ADH,entre las que se encuentra el estado postoperatorio inme-diato, se recomienda utilizar suero salino normal (ClNa al 4,66,130,132,160,163-165 (nivel de evidencia I; grado de recomendación A).

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3. En el estado postoperatorio inmediato, también seconsidera una opción adecuada la utilización de Ringer lac- 62,133,154 (nivel deevidencia II; grado de recomendación B).

4. -peratorio inmediato se recomienda administrar sueros iso-tónicos con glucosa al 5% para evitar hipoglucemia o ceto-sis, especialmente en niños menores de 6 años7,164 (nivel deevidencia II; grado de recomendación B).

5. Durante el postoperatorio inmediato hay pocas venta- por lo que se recomienda administrar un volumen calculadosegún la fórmula de Holliday y Segar7,133,154,160,164,165 (nivel deevidencia II; grado de recomendación B).

6. En determinadas ocasiones, como los estados edema- -co, cirrosis o hipoalbuminemia) o en las situaciones de insu- aproximadamente un 25-40% del volumen habitual calcula-do7,66 (nivel de evidencia V; grado de recomendación D).

7. -ción hipernatrémica), defectos en la capacidad de concen-tración renal (diabetes insípida nefrogénica congénita, ane- displasia renal, nefronoptisis, nefritis tubulointersticial) opérdidas de agua extrarrenales (quemados, neonatos pre- -ción de suero salino normal podría provocar deshidrataciónhipernatrémica, existiendo indicación para administrar sue-ro hipotónico7,66 (nivel de evidencia V; grado de recomenda-ción D).

8. Ante la sospecha de hipovolemia en el curso postope-ratorio se recomienda reponer la volemia con solucionescristaloides isotónicas (10-30 ml/kg) o con coloides (10 ml/kg) evitando la utilización de soluciones hipotónicas para 63,76,166 (nivel de evidencia V; grado de recomenda-ción D).

9. En general, las pérdidas durante el curso postoperato-rio por drenajes o por sonda nasogástrica deben reponersecon suero isotónico como suero salino normal (con/sin ClK)o Ringer lactato. Las pérdidas se medirán de manera hora-ria y se repondrán cada 2-4 h dependiendo de la cantidad62 (nivel de evidencia V; grado de recomendación D). Los pa-cientes con grandes pérdidas gastrointestinales como dia-rrea voluminosa, vómitos o drenajes intestinales tienenriesgo de hiponatremia o hipernatremia, dependiendo de la

está administrando. En estos casos se recomienda reponer aproxime a las pérdidas gastrointestinales7 (nivel de evi-dencia V; grado de recomendación D).

10. -ción del paciente pediátrico sin obligar a la ingesta de lí-quidos ni aplazarla arbitrariamente un determinado núme-ro de horas167 (nivel de evidencia II; grado de recomendaciónB).

11. -nimiento i.v. puede suspenderse la administración i.v. de

líquidos. Toda entrada o ingesta de líquidos debe recogerseen una hoja de registro62 (nivel de evidencia V; grado derecomendación D).

12. En cirugía electiva menor, con una reposición intrao-peratoria adecuada, no es necesaria la administración ante la incapacidad de tolerar líquidos orales76,153,168 (nivelde evidencia V; grado de recomendación D).

No debemos olvidar, ante la aplicación de cualquier ruti-na o método, la necesidad de comprender las limitacionesy excepciones a la norma y la obligación de utilizar el juicio

1. el paciente pediátrico se recomienda realizar una valora-ción clínica del estado de hidratación del paciente, tenien-do en cuenta los signos clínicos clásicos utilizados a talesefectos (peso, turgencia de la piel, estado de las mucosas,

frecuencia cardíaca, presión arterial, estado de las fonta-nelas, etc.).A la valoración anterior se recomienda añadir una valora-

ción de pérdidas o aporte extra de líquidos, como puedenser: historia de vómitos, preparación gastrointestinal, diu-resis osmótica, nutrición parenteral, etc.76 (nivel de eviden-cia V; grado de recomendación D).

2. La variación de peso en el perioperatorio debe ser con- -pia62,169,170 (nivel de evidencia V; grado de recomendación D).

-doterapia i.v. y, posteriormente, cada 24 h, mientras conti-núe la administración de líquidos i.v.. En caso de no serposible se debe valorar el balance de entradas y salidas,que debería constar en la historia clínica del paciente76,169,170 (nivel de evidencia V; grado de recomendación D).

En el caso de presentar deshidratación o pérdida conside-rable de líquidos importantes se puede aumentar la fre-cuencia con la que se pesa a los pacientes169 (nivel de evi-dencia V; grado de recomendación D).

3. Analítica en sangre:

– En neonatos, en caso de ayuno prolongado o en interven-ciones de más de 1 h de duración, se recomienda realizaruna determinación basal de glucosa, Na y K, urea y/ocreatinina62,127,153 (nivel de evidencia V; grado de recomen-dación D).

i.v. durante más de 24 h y que no presente clínica sugesti-va de hipo/hipernatremia, se debería realizar un controlanalítico diario62,130,169 (nivel de evidencia V; grado de re-comendación D).

-rapia i.v. durante más de 24 h, se realizará determinaciónde electrólitos en sangre y orina ante clínica sugestiva dehiponatremia (náuseas, vómitos, irritabilidad, alteracióndel nivel de conciencia, convulsiones, edema pulmonarneurogénico y apnea) o hipernatremia (agitación, irritabi-lidad, letargia y coma)62,127 (nivel de evidencia V; grado derecomendación D).

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– En caso de natremia < 130 mmol/l se recomienda realizarcontroles cada 4-6 h62,127,171 (nivel de evidencia V, grado derecomendación D).

postoperatoria

-dio < 135 mEq/l. Se considera hiponatremia leve si los valo-res de sodio están entre 130 y 135 mEq/l, moderada entre130 y 125 mEq/l y severa a toda natremia plasmática < 125mEq/l o cualquier hiponatremia sintomática.

La hiponatremia es la alteración electrolítica más fre-cuente en el paciente pediátrico, y aproximadamente afec-ta al 25% de los niños hospitalizados44,66 y al 30% de los niñospostoperados157,163,164,172,173. La hiponatremia moderada ocu-rre aproximadamente en el 1% de los niños hospitalizados4,66.

Los cambios generados en la osmolaridad plasmática aldisminuir los valores de sodio favorecen el paso de agua li- en la aparición de edema cerebral y encefalopatía. La en-

cefalopatía hiponatrémica es la complicación más grave dela hiponatremia4,8,66-68,70,157,174 y puede acabar produciendo lamuerte del paciente o lesiones neurológicas irreversibles sino se trata a tiempo. Aunque no se conoce la incidencia realde encefalopatía hiponatrémica en los niños hospitalizados,parece que al menos el 50% de los niños con un valor séricode sodio < 125 mEq/l desarrollará encefalopatía. Se ha es-timado que la mortalidad directamente relacionada con laencefalopatía hiponatrémica en niños con hiponatremiapostoperatoria (con sodio sérico < 129 mEq/l) es del 8%8,66.

La hiponatremia aguda postoperatoria tiende a producir-se, en general, por la combinación de 2 factores, que son:un exceso de secreción de ADH y la administración exógenade agua libre, generalmente en forma de sueros175-181.

Los factores de mayor riesgo para desarrollar una encefa-lopatía hiponatrémica son:

– Hipoxemia182-185, ya que altera la capacidad del parénqui-ma cerebral a adaptarse a la hiponatremia.

– Edad menor de 16 años6,66,186: se ha visto que la media dela concentración plasmática de Na+ en niños con encefalo-patía hiponatrémica es de 120 mEq/l mientras que enadultos es de 111 mEq/l, lo que indica una menor toleran-cia en la población pediátrica a valores bajos de natremia.Esto se debe a la mayor relación entre el tamaño del ce-rebro y el volumen intracraneal187.

– Enfermedades concomitantes del sistema nervioso cen-

tral188,189.

-falopatía hiponatrémica en el paciente pediátrico reside en -tos, cefaleas, irritabilidad) y se suelen atribuir a la situa-ción del paciente, como puede ser el postoperatorio, lo quepuede retrasar el diagnóstico fatalmente190. La cefalea sue-le ser el signo más precoz y más frecuente, pero muchosniños son incapaces de describirlo62. Es muy importante te- según parámetros analíticos.

En la encefalopatía hiponatrémica se pueden distinguir

síntomas tempranos: cefalea, náuseas y vómitos, letargia,debilidad, confusión, alteraciones de la conciencia, agita-ción y alteraciones de la marcha, y síntomas tardíos comoconvulsiones, apnea, coma, edema pulmonar, postura dedecorticación, pupilas dilatadas, anisocoria, papiledema,arritmias cardíacas, isquemia miocárdica y diabetes insípi-da de origen central. La aparición de estos síntomas no si-gue una secuencia ordenada y los síntomas tardíos, además,pueden aparecer de manera abrupta y precipitada66,190.

La tomografía computarizada (TC) no se ha mostrado lo -patía en la hiponatremia aguda postoperatoria, pudiendo correcto y, por lo tanto, en la instauración inmediata deltratamiento adecuado.

Basándonos en lo anteriormente citado podemos estable-cer las siguientes recomendaciones:

1. La encefalopatía hiponatrémica en un niño debe tratarsecomo una emergencia médica y lo debe hacer el médico conmás experiencia presente en estos casos y en unidades de

vigilancia intensiva (nivel de evidencia IV; grado de reco-mendación C).A lo largo de los años se ha visto en la bibliografía que la

demora en el diagnóstico y en la instauración del trata- como secuelas neurológicas severas (parálisis cerebral noreversible) e incluso la muerte.2. La perfusión de bolos de ClNa al 3% es la terapia másefectiva para tratar la encefalopatía aguda hiponatrémicasintomática4,62,77,191-193 (nivel de evidencia IV; grado de reco-mendación C).

-ma de actuación que abarque los límites de corrección esta-blecidos como seguros191,194-196, que se pueda emplear de ma-nera segura en cualquier lugar en encefalopatías moderadas oseveras sin tener que recurrir a complicadas fórmulas o perfu-siones y que se pueda administrar de manera rápida y segura,tanto en el departamento de urgencias como en la cama delenfermo antes de que este sea transferido a una unidad don-de pueda ser monitorizado adecuadamente. Tanto Moritz yAyus4 como Overgaard-Steensen77 presentan protocolos detratamiento de la encefalopatía hiponatrémica aguda muy in-teresantes, que podemos resumir en la siguiente pauta:

A. Inyección de bolo de 2 ml/kg de ClNa al 3% lenta (en másde 10 min). Máximo 100 ml por bolo inyectado.

B. Se pueden repetir los bolos hasta 2 veces más hasta que

mejoren los síntomas.C. El objetivo de la correción es eliminar los síntomas osubir la concentración de Na+ sérico (SNa) en 5-6 mEq/len 1 o 2 h.

D. Volver a determinar el Na+ plasmático tras el segundobolo o cada 2 h.

E. Es improbable que se trate de una encefalopatía hipona-trémica si no hay una mejoría clínica tras una elevaciónaguda del SNa de 5-6 mEq/l.

F. Detener la terapia con ClNa al 3% cuando el paciente:

– Esté libre de síntomas: despierto, alerta, responde aórdenes, resolución del dolor de cabeza o la náusea.

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– Elevación aguda de la natremia de 10 mEq/l en las pri-meras 5 h.

G. La corrección en las primeras 48 h debería:

– No exceder 15-20 mEq/l. – Evitar la normo o hipernatremia.

Una vez alcanzados valores de 125 mEq/l de Na+ o si han 0,9% como solución isotónica de mantenimiento a ritmosnormales. La hidratación con ClNa al 3% debe limitarse a lamínima cantidad necesaria.

3. -tar el edema cerebral en sus primeros estadios (nivel deevidencia I; grado de recomendación B), aunque en los ca-sos donde no haya una clara correlación entre los síntomasy la mejoría análitica podría servir para ayudarnos al diag-nóstico y seguimiento de la evolución4,197,198 (nivel de evi-dencia IV; grado de recomendación D).

Se ha sugerido el uso de la TC o la resonancia magnética

para distinguir la hiponatremia aguda severa, que se puedeacompañar de edema cerebral y requiere corrección rápi-da, de la hiponatremia crónica, donde el edema cerebralsuele estar ausente y requiere tratamiento menos rápidopara evitar la mielinólisis central pontina186.

4. Los niños con hiponatremia asintomática no requierencorrección con ClNa al 3%4,62,77 (nivel de evidencia V; gradode recomendación D). En estos niños se recomienda la es- -terapia de mantenimiento con suero salino isotónico a rit-mos normales.

5. En los pacientes con hiponatremia asintomática y vo-lúmenes plasmásticos normales se debe vigilar la ingestaoral de líquidos y si están con vía i.v. se debe administrarsuero salino isotónico al 0,9% a ritmos normales, ya que es su avance e incluso se cree que puede ayudar a normalizarlos valores elevados de ADH65,120,155 (nivel de evidencia II;grado de recomendación B).

En cualquier caso, se debe recordar que la sueroterapiase debe prescribir con la misma rigurosidad que cualquierotro fármaco, adaptándola a las necesidades y circustanciasindividuales de cada paciente.

6. En cada paciente se debe realizar una estrecha vigilan-cia, con valoraciones clínicas y analíticas frecuentes (cada2-4 h en las hiponatremias severas)190 a lo largo del trata-

la diuresis y monitorización de los valores plasmáticos y uri-narios de osmolaridad y electrólitos4,152,191,199 (nivel de evi-dencia V; grado de recomendación D).

7. No se han descrito casos de desmielinización cerebralni complicaciones neurológicas en niños que han presenta-do una hiponatremia adquirida en el hospital y a los que seha tratado con ClNa al 3%200-203 (nivel de evidencia IV; gradode recomendación C).

Una barrera para el empleo de sueros salinos hipertóni-cos es pensar que puede desarrollarse una desmielinizacióncerebral (mielinólisis bulbar pontina) por una correccióndemasiado rápida o por sobrecorrección de la hiponatre-mia4.

8. Los pacientes con más probabilidad de desarrollar uncuadro de desmielinización cerebral son aquellos con: hipo-natremia crónica (más de 48 h de evolución) junto con fac-tores de riesgo adicionales como enfermedad hepática, al-coholismo, malnutrición severa, hipoxia y corrección delsodio sérico en más de 25 mEq/l en las primeras 24-48 h204 (nivel de evidencia II; grado de recomendación B).

Hemos de recordar en todo momento que nos encontra-mos ante casos de encefalopatía aguda hiponatrémica. Lamielinólisis se ha asociado principalmente a encefalopatíahiponatrémica crónica sobrecorregida. Por sobrecorrecciónentendemos un aumento exagerado de los valores absolutosde natremia (> 25 mEq/l) o demasiado rápido en el tiempo(realizado en un período menor de 24 a 48 h).

Discusión

La intención prioritaria de estas recomendaciones ha sidoestablecer unas bases lo más sólidas posible para que sedeje de emplear sueros hipotónicos en el perioperatorio de

la anestesia pediátrica y, fundamentalmente, en el marcode las intervenciones quirúrgicas menores (por otro lado, lasmás frecuentes), donde el control de la perfusión de líqui-dos es mucho menor y donde más accidentes graves se handescrito66. Además, pensamos que hay un interés añadidoporque lo que recomienda la propuesta es un gesto sencillo.No obstante, no hemos podido limitarnos a la situación des-crita y hemos ampliado las recomendaciones a todo tipo deintervenciones realizadas a niños mayores de 1 mes. Hemosexcluido los niños menores de 1 mes por sus particularida- podrían transformar ese gesto sencillo en algo complejo.

En Reino Unido, la NPSA (National Patient Safety Agency),organismo dependiente del NHS (National Health Service delReino Unido), en el año 2007 estableció unas pautas paraminimizar las complicaciones relacionadas con la hiponatre-mia secundaria a la perfusión i.v. inadecuada de líquidosi.v.127. Respondía a que entre los años 2000 y 2007 se habíandescrito 4 casos de muerte intrahospitalaria por daño neu-rológico secundario a hiponatremia. También otros paísescomo Francia9,76, Alemania205,206, Canadá157,207, Australia164,165 o Japón208 han publicado guías y recomendaciones. En elámbito europeo se ha publicado un consenso de expertos73.

Pero para conseguir estas recomendaciones nos hemosencontrado con varios problemas. El primero ha sido elimi-nar hábitos relacionados con el manejo de la glucosa y de -

tros pacientes pediátricos. La clásica estrategia basada enlos estudios que Holliday y Segar1 publicaron ya en el año1957 ha cubierto las necesidades de muchos pacientes y su

Esto nos ha llevado al siguiente problema, que es el de la -sión del año 20112009 y los autores solo localizaron 3 revisio-nes sistemáticas207,210,211 y 4 ensayos controlados y aleatori-zados1340,160,164,165. Posteriormente, solo hemos hallado 2nuevos estudios con adecuado diseño metodológico154,162.

Afortunadamente, la mortalidad asociada a hiponatremiaes escasa (se estima que, en Francia, de todas las muertes

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atribuidas a la anestesia, una de ellas al año está en rela-ción con las complicaciones asociadas a la hiponatremiaperioperatoria)9

morbilidad en relación con esta circunstancia, bien por una rechazo a su exposición pública, hace que no seamos capa-ces de determinar la magnitud real del problema. Así, seextrapola que en Estados Unidos ocurren más de 600 muer-tes al año8 por este motivo o que en Australia aproximada-mente el 10% de las urgencias médicas se asocia a encefa-lopatía hiponatrémica adquirida en el hospital10.

A esto debemos añadir los problemas éticos que se gene-ran en relación con el diseño de estudios prospectivos alea- -ciente en niños. Y a pesar de ello creemos, tal como loexpresan Jacob et al81, “que la falta de evidencia no debe- que, por lo tanto, mientras esto ocurra nuestro funciona-miento debe volver a las bases y guiar nuestras actuaciones Además, los mejores resultados clínicos de pequeños grupos cambio en los hábitos establecidos por décadas.

Otro problema ha sido el de los sistemas de evaluación de - 212. Schünemann et al213 no pudieron encontrar ningún trabajo de investigación quesustentara las diferentes formas de presentación de gradosde evidencia y recomendaciones. Optamos por el sistema

CEBM Oxford en su versión en castellano14, que aportó sim-plicidad.Otro aspecto que queremos explicar es el porqué de es-

tas recomendaciones. En primer lugar, las distintas agenciasde seguridad y sociedades médicas alertan del peligro delas soluciones hipotónicas. Además, en el año 2009, en elCongreso Nacional de la Sociedad Española de Anestesiolo-gía y Reanimación realizamos una encuesta (anexo 2) basa-da en otra (2006) de Way et al153 sobre la actitud de los Los datos obtenidos se presentaron en el Congreso de Anes-tesia Pediátrica de 2010. El 25% de los encuestados emplea-ba sueros hipotónicos en el intraoperatorio, mientras que

en el postoperatorio este porcentaje se elevaba hasta el65% (tabla 3). De igual manera, la casi coincidencia tempo-ral de una publicación en REVISTA ESPAÑOLA DE ANESTESIOLOGÍA Y

REANIMACIÓN de varios casos de hiponatremia postoperatoriaasociada a la perfusión de sueros hipotónicos71 generó lanecesidad de hacer estas recomendaciones.

Hubo varios temas de controversia. La no comercializa-ción en nuestro país de sueros isotónicos con baja concen-tración de glucosa nos planteó si la actitud de añadir gluco-sa a los sueros isotónicos era correcta dada la posibleiatrogenia que se podía generar (v. en anexo 3 cómo fabri-car sueros con glucosa y cómo calcular su osmolaridad). Esmuy difícil recomendar a las empresas farmacéuticas unaconcentración de glucosa “universal” para los sueros isotó-nicos. El tema queda abierto.

El precio también es un tema importante. Tenemos accesoa nuevos sueros equilibrados con composiciones electrolíti-cas muy atractivas. Un estudio observacional en adultos mos-tró la disminución de la morbilidad en cirugía abdominal si seemplean sueros balanceados respecto a ClNa al 0,9%214. Younget al215 (estudio aleatorizado, doble ciego, comparando ClNaal 0,9% con plasma-lyte A en la reanimación inicial de pa-cientes traumatizados) concluyeron que los pacientes trata-dos con plasma-lyte A desarrollaban menos hipercloremia alas 24 h. La hipercloremia parece estar asociada a peor evo-lución en el postoperatorio216. Se precisan más evidenciasque demuestren que estos sueros son “mejores” que aquelloscon los que se han hecho los estudios de mejor diseño (ClNaal 0,9% y Ringer lactato). En cuanto al precio, este es otro delos temas que quedan pendientes.

osmolaridad del suero administrado, la hipernatremia o la documentados en la bibliografía209, pero se debe estar sobreaviso.

Para concluir debemos insistir en la idea inicial: no sabe-mos cuál es el suero ideal y probablemente no exista unsuero único, pero sí sabemos qué sueros son inadecuados enel perioperatorio pediátrico, los sueros hipotónicos. Cree- y nos guiamos por la bibliografía existente, a partir de unasideas claras podemos ayudar a disminuir una morbimortali-dad que no debería tener lugar.

Tabla 3 la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación de Salamanca del año 2009

Perioperatorio Número de anestesiólogos (%) Tipo

Intraoperatorio Hipotónico 25 G 5%, GS 1/3, GS 1/5Isotónico 75 Plasmalyte, ClNa 0,9%, RL (con o sin

glucosa 1-2%)

Postoperatorio Hipotónico 65 G 5% (con o sin electrólitos), GS 1/3, GS1/5

Isotónico 35 Plasmalyte, ClNa 0,9%, RL (con o singlucosa 1-2%), isofundin

G: solución glucosada; GS 1/3: solución glucosada al 5% y 50 mmol de Na+ por litro; GS 1/5: solución glucosada al 5% y 30 mmol deNa+; RL: Ringer lactato.

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Agradecimientos

Agradecemos su crítica, colaboración y ánimo prestados a:Dra. Ana Zabaleta Zúñiga, Dra. María Luisa Cía Armendariz,Dr. Salvador Carrascosa Moreno (Unidad de Anestesia Infan-til del Complejo Hospitalario de Navarra); Dr. José MaríaCalvo Vecino (Hospital Universitario Infanta Leonor de Ma-drid); Dra. María Dolores Cárceles Barón (Hospital ClínicoUniversitario Virgen de la Arrixaca de Murcia); Dr. IgnacioGálvez Escalera (Hospital Universitario Son Espases de Ma-llorca); Dra. Ana Soto Iglesias (Hospital Universitario de Ála-va); Dra. Nuria Montferrer Estruch (Hospital Universitario

Vall d’Hebron, Barcelona); Dra. Mónica Hervias Sanz (Hospi-tal General Universitario Gregorio Marañón, Madrid), y Dr.Carlos L. Errando Oyonarte (Consorcio Hospital General Uni-versitario de Valencia).

-ses a nivel individual. La empresa Baxter ha colaboradoeconómicamente en la publicación de estas recomenda-ciones.

Niveles de evidencia y grados de recomendación: CEBM Oxforda

1. Niveles de evidencia

Nivel I

b (metaanálisis) de ECC nivel I (y homogeneidad de los resultadosc)Nivel II

d comparativoe

b de estudios nivel II o de estudios nivel I con resultados inconsistentesNivel III f

g y comparativoe

Nivel IV h

Nivel V

aInstructivo para autores. Niveles de evidencia para la pregunta de investigación. Traducido del inglés por Armando Torres-Gómezcon autorización de The Journal of Bone and Joint Surgery. niveles-de-evidencia-en-ortopedia.pdf

bUna combinación de resultados de 2 o más estudios previos.cEstudios que hayan brindado estudios consistentes.d

El estudio se inició antes de que el paciente fuera enrolado.ePacientes tratados de un modo comparado de otro modo en la misma institución.f

presentan el desenlace, llamados “controles”.gEl estudio se inició después de que el paciente fuera enrolado.hPacientes tratados de un modo sin comparación con pacientes tratados de otro modo.

Adaptado y utilizado con permiso del Oxford Centre for Evidence Based Medicine. Rev Mex Ortop Ped. 2009;11:48-50.

2.

Grados de recomendación (CEBM) Nivel de evidencia sobre la que se basa A Estudios de nivel 1 Hay buena o muy buena evidencia para

recomendarlaB Evidencias de nivel 2 y 3 o extrapolacióni

de estudios de nivel 1Hay evidencia razonable para recomendarla

C Evidencias de nivel 4 o extrapolación delos niveles 2 y 3

Después de analizar las evidenciasdisponibles con relación a posibles sesgos,el grupo de consenso las admite yrecomienda la intervención

D Evidencias de nivel 5 o estudiosinconsistentes o inacabados decualquier nivel

Los estudios disponibles no puedenutilizarse como evidencia, pero el grupode consenso considera por experienciaque la intervención es favorable y larecomienda

Adaptado de iLa extrapolación se aplica cuando nuestro escenario clínico tiene diferencias importantes respecto a la situación original del

estudio.

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Anexo 2

Por favor, señale su respuesta y, si precisa, detalle su respuesta con más precisión. cuestionario.

1. ¿Trabaja como anestesiólogo de forma especializada en anestesia pediátrica? ¿En un hospital docente?

2. ¿Cuántos años lleva practicando como especialista en anestesiología?

3.

4. Si ha respondido que sí, por favor suministre más detalles.

5. ¿Con qué frecuencia anestesia niños, bien de forma programada o urgente?

– Nunca – Menos de una vez al mes – Una vez al mes – Una vez por quincena – Más de una vez a la semana Si su respuesta es “nunca” abandone aquí el cuestionario

6. ¿Cuántas sesiones programadas de niños anestesia cada semana?

– Nunca de manera regular – Una o 2 sesiones por semana – Tres o más sesiones por semana

7.

a. Sí b. No c. No sé

8. hay una pérdida apreciable de volumen?

a. Salino 0,9% b. Ringer lactato c. Salino 0,18%/glucosa 5% d. Salino 0,3%/glucosa 3,3% e. Glucosado 5% f. Plasmalyte g. Isofundin

9. a. Para un bolo de 10 ml/kgb. Para un bolo de 20 ml/kgc. Para un bolo de 30 ml/kg

(Continúa)

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Anexo 2 (continuación)

10. pérdidas de volumen?

a. Salino 0,9% b. Ringer lactato c. Salino 0,18%/glucosa 5% d. Salino 0,3%/glucosa 3,3% e. Glucosado 5% f. Plasmalyte g. Isofundin

11. caso de que no lo haga, especifíque o

12. ¿Qué proporción de ese volumen calculado prescribe usted?

a. Todos los requerimientos diarios (p. ej., el 100% del volumen calculado) %) %)d. Habitualmente, no lo hago

13. Por favor, si precisa, añada algún comentario

Anexo 3

¿Cómo fabricar una solución de ClNa al 0,9% con glucosa al 1%?

Disponemos de 500 ml de ClNa al 0,9%. Para añadirle la glucosa empleamos la concentración de glucosa más alta quetengamos para evitar que el agua de esta solución diluya en exceso el ClNa. En nuestro ejemplo emplearemos glucosa al50%, es decir, 50 g de glucosa en 100 ml de agua. Para ser más exactos, al haber añadido 2 ml más de agua por cada 100 ml ahora tendremos 0,9 g de ClNa en 102 ml.Matemáticamente obtenemos que habrá 0,88 g de ClNa por cada 100 ml o, lo que es lo mismo, una solución de ClNa al0,88%.Lo mismo le ocurre a la glucosa, tendremos 1 g de glucosa en 102 ml. Matemáticamente obtenemos que habrá 0,98 g en 100ml.

Cálculo de la tonicidad y de la osmolaridad del suero

El peso molecular de la glucosa es de 180 g, lo que equivale a 1 mol de glucosa. Al ser una molécula que no se disocia, cadamol de glucosa equivale a 1 osmol (partícula osmóticamente activa) o a 1.000 mosmoles.El peso molecular del cloruro sódico es de 58,5 g, lo que equivale a 1 mol de ClNa, pero al disociarse en 2 partículasosmóticamente activas (Cl– y Na+) equivale a 2 osmoles o a 2.000 mosmoles. mismo, 8,8 g/l.Así, si a 58,5 g le corresponden 2.000 mosmoles, a 8,8 g le corresponderán 300,85 mosmol/l.Haremos lo mismo para calcular la osmolaridad de la glucosa al 0,98%. Si a 180 g le corresponden 1.000 mosmoles, a 9,8 r lecorresponderán 54,4 mosmoles.Finalmente, la osmolaridad total será la suma de las 2 osmolaridades: 300,85 + 54,4 = 354,94 mosmol/l.Dado que la glucosa se metaboliza rápidamente, la osmolaridad real en el compartimiento vascular (es decir, la tonicidad)será de 300,85 mosmol/l.

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