AIH -Les nématodoses

12/04/2016GUELORGET Alice L2CR : DODIER OrianneAIHPr L'OLIVIER14 pages

Les nématodoses

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Plan

A. Introduction et généralités

B. Mode de transmission des nématodes I. Exemple de lésions liées au péril fécal : Ascaris Lumbricoïdes II. Exemple de lésions liées à la marche nu-pieds : Ankylostoma duodenale III. Exemple de transmission liée à la piqûre d’insecte : Les Filarioses IV. Exemple de transmission liée aux coutumes alimentaires : Trichinella spiralis V. Exemple de transmission liée au contact direct interhumain : Enterobius vermicularis

(oxyure) VI. Bilan

C. Clinique I. Nématodes gastriques II. Nématodes intestinaux III. Nématodes sous cutanés IV. Nématodes lymphatiques V. Nématodes en impasse parasitaire

D. Diagnostic des nématodosesI. Orientations non spécifiquesII. Examen parasitologique des sellesIII. Scotch testIV. Recherche des filairesV. SérologieVI. Diagnostic clinique

E.Traitement des nématodoses

F.Prévention des nématodoses

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A. Introduction et généralités

Ce que l’on va traiter dans ce cours ce sont les vers ronds, qui sont des eucaryotes, faisant partie du règne animal.

Il faut savoir que les parasites ont besoin d’un réservoir pour survivre. Ce réservoir est très varié : il peut être humain, tellurique, animalier. Ils ont également besoin d’un vecteur pour passer de leur réservoir à l’Homme. Le vecteur peut être : un insecte piqueur, la main (on parle de « manuportage »), les aliments (viandes, fruits, légumes) ou l’eau.

Certains parasites ont un cycle simple avec une porte d’entrée, une porte de sortie et une « ligne droite » entre les deux.D’autres parasites ont un cycle complexe et ont besoin de passer par différents stades parasitaires au sein du corps humain, et notamment de réaliser une migration tissulaire.

Pour les nématodes, on verra qu’il y a aussi cette nécessité de passer par différentes formes au cours de leur vie pour pouvoir faire un cycle complet. Les vers vont ainsi migrer dans l’organisme.

A côté des cycles simples ou complexes, certains parasites sont dits « en impasse parasitaire », c’est-à-dire qu’ils ne disposent d’aucune porte de sortie chez l’Homme et se perdent en quelque sorte dans l’organisme humain.

Classification simplifiée des parasites :

On a les Protozoaires (unicellulaires) et les Helminthes. Parmi les Helminthes, sont compris : les nématodes (vers ronds) d'une part, les cestodes et les trématodes (vers plats : taenia, douve...) d'autre part.Dès qu’on parlera de migration tissulaire d’un helminthe, il faudra penser à l’hyper-éosinophilie…La porte de sortie du parasite est importante à connaître car elle conditionne la méthode de diagnostic. Par contre quand un ver est en impasse parasitaire, il n’a pas de porte de sortie et il faut alors utiliser des méthodes de diagnostic indirect, c’est-à-dire qu’on observe la réaction de l’hôte vis-à-vis du parasite pour le mettre en évidence (sérologie).Les nématodes : Ce sont des vers ronds, de taille assez importante. Il en existe beaucoup d'espèces.

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Les nématodes que nous allons aborder dans ce cours sont les suivants : – Ascaris lumbricoïdes– Trichuris trichura– Toxocara canis– Strongyloïdes stercoralis– Enterobius vermicularis– Ankylostoma duodenale– Trichinella spiralis– Onchocerca volvulus– Loa loa– Anisakis spp– Dracunculus medinensis

B. Modes de transmission des Nématodes

Plusieurs modes de transmission sont rencontrés pour les nématodes : • Transmission liée au péril fécal (alimentation et eau souillée par les déjections surtout dans les pays en voie de développement).• Transmission liée aux coutumes alimentaires.• Transmission liée à la marche nus pieds.• Transmission liée au contact direct interhumain.• Transmission liée à la piqûre d’insecte.

Les modes de transmission sont la base de la prophylaxie : si l’on sait comment un parasite est transmis, on sait logiquement comment s’en protéger.

I. Exemple de transmission liée au péril fécal : Ascaris lumbricoïdes

Le cycle commence avec un œuf du parasite présent dans l’environnement et qui contamine l’eau de boisson ou les aliments. En mangeant ou buvant ces éléments souillés, l’Homme ingère l’œuf qui se retrouve donc dans l’intestin.Cet œuf éclot et fait naître une larve qui passe la barrière intestinale et migre jusqu’au poumon en remontant la veineporte. Depuis le poumon, elle remonte jusqu’à la trachée provoquant une toux qui permet la retombée par déglutition de la larve dans l’intestin où elle devient adulte.

Ici, le parasite a donc effectivement besoin de ce cycle de migration tissulaire (cycle complexe) pour pouvoir maturer.Une fois que le ver est adulte au niveau de l’intestin, il ponddes œufs qui seront éliminés dans les selles, dans le milieu extérieur. Il y a donc un péril fécal lié aux mauvaises conditions d’hygiène.Un Ascaris taille adulte fait environ 10 cm de long . On a des symptômes pulmonaires.

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II. Exemple de transmission liée à la marche nu-pieds : Ankylostoma duodenale

L’ankylostomose est une maladie des mineurs (métier). En effet ces larves adorent la boue, et tout ce qui est humide et chaud. Or, les mineurs avaient l’habitude de travailler pieds nus au fond des mines et ils enfonçaient leurs pieds dans la boue humide et chaude où les petites larves d’Ankylostoma duodenale arrivaient à pénétrer au niveau de leurs pieds.

Les larves qui ont pénétré par voie transcutanée rejoignent ensuite la circulation lymphatique et la circulation sanguine puis entament une migration tissulaire pour atteindre la trachée et les poumons (engendre une toux chez le patient). Enfin, le parasite revient dans l’intestin, entraînant des douleurs abdominales. CR : Il s'agit d'un cycle complexe.Les mineurs faisaient à ce moment-là leurs besoins dans la mine, disséminant à nouveau le parasite dans l’environnement. Les œufs éclosent alors, donnant naissance à des larves qui survivent de nouveau dans un milieu humide et chaud telle que la boue.

III. Exemple de transmission liée à la piqûre d’insecte : les Filarioses

Les filarioses sont transmises chez l’Homme par une piqûre de moustique qui, lors de son repas sanguin, injecte dans le sang une petite larve. Cette larve devient adulte au niveau des canaux lymphatiques. Les larves adultes, mâles et femelles, s’accouplent ; puis la femelle pond des petites larves appelées « microfilaires » qui sont libérées dans le sang ou dans la lymphe. CR : Il s'agit d'un cycle complexe.Lors d’un nouveau repas sanguin du moustique, il peut aspirer cette larve et être contaminé de nouveau, et ainside suite… Les microfilaires mesurent environ 300 microns. Ils bouchent donc les voies lymphatiques CR : ce qui provoque des œdèmes.

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IV. Exemple de transmission liée aux coutumes alimentaires : Trichinella spiralis

La trichine est liée à la consommation de viande de sanglier essentiellement ou de cheval, qui ont dans leurs muscles des larves de trichine enkystées. (Il faut savoir que le sanglier se contamine car il est carnivore et ingère lui-mêmedes animaux contaminés.)L’Homme se contamine en ingérant de la viande insuffisamment cuite contenant ces larves enkystées. Les larves sont ensuite libérées dans l’intestin et vont émettre des trichines adultes qui passent la barrière intestinale. Il y a alors migration par voietrans-péritonéale ou par voie lymphatique. Enfin, les larves vont aller s’enkyster dans les muscles de l’Homme. CR : C'est là encore un cycle complexe.Notons qu’il s’agira souvent de parasitoses familiales (le sanglier est partagé au sein de la famille).

Le cheval a été une grande source d’épidémie de trichine en France il y a une dizaine d’années, car on leur donnait du foin contenant des rats broyés qui étaient porteurs de la trichine.

V. Exemple de transmission liée au contact direct interhumain : Enterobius vermicularis (oxyure)

Il s’agit-là d’un parasite important à retenir, car très fréquent en France.La contamination se fait par l’ingestion d’œufs qui sont très résistants dans l’environnement, très légers, très volatiles. La contamination peut se produire via les mains, mais également viales objets, ou l’environnement souillé de manière générale.L’œuf d’Enterobius vermicularis ingéré va éclore dans l’intestin pour donner naissance à une larve. L’oxyure a un cycle simple : c’est-à-dire que cette larve devient directement adulte au niveau intestinal.

La particularité de cette parasitose est que, quand la nuit arrive, la femelle migre au niveau de la marge anale du patient pour aller pondre ses œufs, entraînant un prurit très important. Les œufs sont donc retrouvés au niveau de la marge anale, de la literie, des mains (du fait du prurit…), des sous-vêtements, des objets... L’oxyure a ainsi une très forte contagiosité et c’est une maladie qui touche principalement les enfants.

Un autre élément très problématique est le cycle d’auto-infestation qui se produit : l’enfant va se gratter les fesses, puis mettre les mains à sa bouche et ainsi entretenir la parasitose.

NB : Tous ces parasites que nous venons de voir chez l’Homme ont leurs équivalents chez le chat ou le chien. Notamment les chiens qui s’assoient sur leurs pattes arrières et avancent pour se gratter doivent être déparasités…

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VI. Bilan

Transmission par voie orale, alimentaire ou manuportée :

• Ascaris lumbricoïdes.• Enterobius vermicularis.• Trichinella spiralis.• Anisakis spp : voie alimentaire.• Trichuris trichura : par le péril fécal.• Dracunculus medinensis : filaire particulière, contaminante par le biais de l’eau.

Piqûres d’insectes (que des filaires) :

• Loa loa : la plus fréquente.• Onchocerca volvulus.• Wucheria bancrofti.

Transcutanée :• Toxocara canis.• Strongyloïdes stercoralis : c’est l’Anguillulose, importante à connaître car très dangereuse chez

l’immunodéprimé.• Ankylostoma duodenale.• Cutaneous larva migrans : touche énormément les voyageurs qui vont marcher pieds nus sur les plages

où les chats et les chiens infectés ont fait leurs besoins. Or le parasite qui pénètre dans l’organisme humain, se retrouve « perdu » car n’est pas chez son hôte habituel, ce qui explique qu’il ne reste qu’au niveau cutané chez l’Homme.

Lesquels trouve-t-on en zone tropicale ? • Toutes les filarioses transmises par les piqûres d’insectes.• Ascaris lumbricoïdes.• Dracunculus medinensis.• Strongyloïdes stercolaris.• Ankylostoma duodenale.

Toutes les autres sont cosmopolites !

Les phases d’états sont également différentes en fonction de la porte d’entrée :• Ascaris lumbricoïdes : il finit adulte au niveau intestinal, mais va aussi migrer au niveau pulmonaire. • Toxocara canis : pénétration transcutanée, puis peut se disséminer partout dans l’organisme, ce que l’on

craint surtout étant les lésions oculaires. • Filarioses, Anguilluloses et Cutaneous larva migrans : expression cutanée pour ces parasitoses. • Wucheria bancrofti : filière lymphatique, et donc expression clinique au niveau lymphatique. • Trichinella spiralis : phase d’état au niveau musculaire, la larve s’enkyste dans le muscle. • Anisakis spp : la contamination se fait par l’ingestion de poisson et la phase d’état est uniquement

gastrique.

Dans les phases d’état intestinal on aura donc les nématodes suivants : • Ascaris lumbricoïdes.• Enterobius vermicularis.• Trichuris trichura.• Strongyloïdes stercoralis.• Ankylostoma duodenale.

C. Clinique

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Les signes cliniques sont variables.

I. Nématode gastrique

a. Anisakis spp

L’Anisakiase est causée par un petit ver par lequel l’Homme se contamine en mangeant du poisson cru.Un fois que le poisson est ingéré, la larve qui s’y trouvait est libérée au niveau gastrique et tente d’envahir la muqueuse de l’estomac. C’est ça qui va provoquer les troubles cliniques, à savoir : violentes douleurs abdominales quelques heures après la prise du repas, nausées, vomissements et réactions de type allergique liées au ver.

L’Anisakis ne migre pas dans l’organisme, il reste cantonné à la muqueuse gastrique.La contamination d’un poisson par ces vers est facilement détectable à l’œil nu, et doit amener le pêcheur à vérifier la qualité de ses poissons systématiquement et à éliminer ceux qui seraient contaminés. Malheureusement de temps en temps certains poissons passent à travers les mailles !Précisons que le ver est tué par la cuisson. Ce ver sort de l'estomac à la mort du poisson et colonise tout son organisme.

Image de gastro-endoscopie où l’on peut voir un ver blanc (aucentre) inséré dans la muqueuse gastrique en train d’être retiré par le manipulateur. Le ver meurt car il n'est pas adapté à l'homme.

En pratique clinique, si un patient présente de très fortes douleurs abdominales après un repas composé de poisson cru, il faudra penser à l’Anisakiase.Remarque : avant, il s’agissait d’une pathologie très réservée aux pays asiatiques ; mais avec la popularisation des sushis, on en retrouve de plus en plus fréquemment en France.

II. Nématodes intestinaux

Rappel, il s’agit de :• Ascaris lumbricoïdes• Enterobius vermicularis• Trichuris trichura• Strongyloïdes stercoralis• Ankylostoma duodenale

Ils ont tous en commun le fait, qu’une fois en phase adulte au niveau intestinal, ils entraînent des troubles digestifs très variés (nausées, vomissements, alternance diarrhée/constipation, douleurs abdominales, ballonnements…) qui ne sont pas du tout spécifiques d’un ver.Par contre, contrairement aux infections bactériennes intestinales qui sont plutôt violentes, les parasites sont souvent d’installation plus lente et les troubles intestinaux ne sont pas très aigus (les patients ressentiront simplement un inconfort et n’iront consulter qu’après plusieurs jours en général).

a. Ascaris lumbricoïdes

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Le ver a besoin d’une phase de migration tissulaire pour devenir adulte au niveau intestinal. La contamination se fait par voie orale et est liée au péril fécal.

Une fois que l’on a ingéré l’œuf, cela donne naissance à une larve qui va quitter l’intestin, remonter jusqu’au poumon et jusqu’à la trachée, pour finalement retourner dans l’intestin.

Pendant cette phase d’invasion on peut rester asymptomatique ou avoir des signes cliniques correspondant au syndrome de Loëffler. Syndrome de Loëffler = signes cliniques pulmonaires associant : toux sèche quinteuse, légère fièvre (fébricule) et infiltrats radiologiques labiles.

Il s’agit d’une affection spontanément résolutive, le patient n’est pas du tout obligé d’aller consulter. D’ailleurs, même s’il va consulter, le diagnostic est difficile à poser à ce stade-là.

Une fois que l’Ascaris est au niveau intestinal, on a donc des troubles digestifs classiques. Mais ce qu’on craint pour ce parasite ce sont les complications qui surviennent essentiellement en cas de charge parasitaire importante.

Les complications (suite à des réinfections consécutives) surviennent par des mécanismes obstructifs (l’intestinest rempli de vers). A ce moment-là, on redoute l’appendicite, l’angiocholite et surtout l’occlusion ou la perforation intestinale.

Les enfants dans un pays en développement ont parfois un ventre gonflé : cela peut être dû au fait qu'ils ont des Ascaris dans leur ventre. Ces enfants ont tellement de vers dans leur intestin qu’ils en vomissent bien souvent.

b. Enterobius vermicularis (Oxyurose)

Pour ces vers, on rappelle qu’il existe une possible auto-infestation. Il s’agit d’une parasitose très contagieuse, qui touche principalement les jeunes enfants. On a déjà vu que la femelle adulte (qui se trouve au niveau intestinal), migre pour aller pondre ses œufs au niveau de la marge anale, entraînant un prurit anal vespéral, mais également une irritabilité de l’enfant. L’enfantne se tient plus tranquille sur sa chaise à l’école, il est instable, distrait, irritable... Dans une famille, une fois qu’un enfant est atteint, les œufs d’oxyure peuvent être partout dans le domicile et ainsi toute la famille peut être contaminée. Il faudra donc penser à traiter toute la famille.

III. Nématodes sous cutanés

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Il s’agit essentiellement de filaires (les 3 premiers de la liste) : • Loa loa• Onchocerca volvulus• Dracunculus medinensis• Strongyloïdes stercoralis• Cutaneous larva migrans

Ces nématodes migrent sous notre peau et entraînent alors : • Lésions d’urticaires.• Prurit.• Dermatites rampantes (pour certains vers par exemple, il pourra y avoir un sillon prurigineux sur la

main le matin et sur l’épaule le soir…).On n’oublie pas non plus qu’il s’agit d’un parasite comme un autre, dans le sens où il présente aussi des antigènes et va donc provoquer une hyper-éosinophilie et toutes sortes de réactions qui entraînent un prurit…

a. Loa loa

Il s’agit de la filaire la plus fréquente. Chez les filaires, les adultes vivent au niveau lymphatique et les microfilaires sont retrouvées dans le sang ou dans la lymphe selon l’espèce. Loa loa a la particularité de réaliser une migration sous conjonctivale (photo ci-dessous à gauche) en plus. Une autre particularité est la formation de l’œdème de Calabar (photo ci-dessous à droite), qui est fugace (de quelques heures à 2 jours) et migrateur (mains, poignets, avant-bras) car lié aux mouvements du ver.

b. Onchocerca volvulus

Aussi appelée « cécité des rivières ». Ici, l’adulte n’est pas au niveau lymphatique, mais au niveau sous-cutané, formant un « onchocerque » ou « nodule sous-cutané ». A partir de là il reste adulte et va pondre des microfilaires que l’on pourra trouver grâce à une biopsie cutanée exsangue. On retrouve ces nodules au niveau : des hanches et des épaules (en Afrique surtout) et du crâne (surtout en Amérique du sud). Cela peut entraîner une complication de type « gale filarienne » : la présence des nodules ou des filaires au niveau sous-cutané pendant de longues années pourra amener à un prurit très important, une dépigmentation, une desquamation, etc…

Mais ce que l’on craint le plus, ce sont les complications oculaires de type kératite et chorio-rétinite (d’où le terme de « cécité des rivières », étant donné aussi que le vecteur piqueur se trouve près des rivières). Quand le ver adulte et le nodule vont au niveau oculaire, cela peut entraîner une cécité définitive.

Il s’agit d’un gros problème et l’OMS a même mis en place de grands projets pour éliminer l’onchocercose. Actuellement, on n’en entend presque plus parler. c. Cutaneous larva migrans = Larbish = Creeping disease

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Ce sont globalement les Ascaris des chats et chiens qui sont éliminés dans leurs selles. Or dans les pays tropicaux, les chiens et chats vont souvent faire leurs besoins sur la plage et les touristes pieds nus rencontrent alors ces vers dans le sable… Ils pénètrent de façon transcutanée, surtout par les pieds. L’anamnèse est vraiment typique : le patient vous diraqu’il a marché sur la plage et présentera au niveau des pieds les lésions ci-contre. Le ver entraîne effectivement des sillons prurigineux migrants ainsi qu’une dermatite vermineuse rampante. Dans tous les cas, le ver finira par mourir de lui-même chez l’Homme car il ne se trouve pas chez le bon hôte.

d. Strongyloïdes stercoralis – Anguillulose

Il s’agit d’un nématode intestinal qui entraîne des troubles digestifs classiques, sans point d’appel particulier pour faire le diagnostic d’Anguillulose. Il présente un cycle d’auto-infestation (qu’il réalise tout seul, sans l’intervention de l’Homme) : A partir de l’intestin, l’adulte pond des œufs et ces œufs deviennent des larves qui vont passer la barrière intestinale. Les larves rejoignent la lymphe et passent au niveau sous cutané. Elles vont ensuite retrouver le poumon, la trachée,et de nouveau l’intestin ; pour finalement recommencer un cycle.

Ce cycle d’auto-infestation peut se voir plus de 20 ans après la primo-infection. On prend l’exemple d’un patient qui a voyagé en zone d’endémie d’Anguillulose (donc tropicale) et qui s’est infecté avec ce parasite (donnant lieu à quelques troubles digestifs sur le moment). Le parasite peut alors se mettre en dormance, en hypobiose (le patient n’a plus de signes cliniques) ; mais 10 ans après il peut se réveiller et refaire son cycle d’auto-infestation. Lors de ce cycle d’auto-infestation, on note un passage sous cutané qui entraîne les « signes de larva currens »(photo) essentiellement au niveau de la ceinture abdominale, associés à un prurit très important.

Ce que l’on craint énormément chez le patient immunodéprimé, c’est une anguillulose disséminée. Pendant le cycle d’auto-infestation chez un immunodéprimé, le parasite de l'Anguillulose a champ libre une fois qu’il a quitté l’intestin et peut se disséminer partout (poumon, cerveau, rate, foie…), ce qui peut être mortel pour le patient. Les patients immunodéprimés sont par exemple ceux qui sont atteints par le VIH, mais aussi ceux qui suivent une corticothérapie à long terme.

IV. Nématodes lymphatiques

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a. Wucheria bancrofti, Brugia malayi

Ce sont des filaires que l’on voit beaucoup en Inde et entraînantdes lymphangites.La pathologie est due à la présence d’une filaire adulte au niveau des voies lymphatiques, empêchant la lymphe de circuler (rétention de lymphe). On observera une lymphangite des membres, des orchites, des hydrocèles et des éléphantiasis (jambes extrêmement gonflées comme sur la photo). Tout organe peut être touché par cette rétention de lymphe.L’extraction du parasite permet un retour à la normale si cela aété traité assez tôt.

V. Nématodes en impasse parasitaire

a. Trichinella spiralis

La Trichine est liée à la consommation de viande de porc, de cheval ou de sanglier. On note un contexte favorisant chez le chasseur, et qui amène à des épidémies familiales, comme nous l’avons vu plus haut dans le cours.

Une fois la viande ingérée, le parasite est dans l’intestin.Il va alors quitter l’intestin et aller s’enkyster (photo ci-dessus) dans les muscles du patient (où il s’enroule en spirale, d’où le terme « spiralis »). En réalité, ce ver réorganise complètement le muscle autour de lui pour passer totalement inaperçu ; et il peut d’ailleurs y vivre plusieurs années.La clinique est ici liée à la charge parasitaire.

• La Trichine présente une incubation silencieuse de 48h.

• Puis survient une période d’accidents digestifs dans les 7 jours suivant le repas : diarrhée importante (de type cholériforme) et fièvre élevée (40-41°C).

• Ensuite on aura la phase d’état, de diffusion des larves de J7 à J20 : le patient pourra être prostré, encore un peu fébrile, présentant une tension douloureuse au niveau de nombreux muscles. Il y aura également un œdème de la face et du cou ou « maladie des grosses têtes » (signe pathognomique de cette parasitose), témoignant d’une réaction allergique suite à la migration tissulaire du parasite. A ce stade on craint surtout le risque de myocardite toxique, phénomène allergique pouvant être mortel. C’est donc la phase d’état (de diffusion) qui peut s’avérer être très dérangeante pour le patient.Il y a une surveillance pour la viande d'élevage c'est pourquoi on retrouve surtout cette nématodose sur le gibier.

b. Toxocara canis = Larva migrans viscérale

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Correspond à la présence chez l’Homme de formes larvaires de l’Ascaris du chien.

Pour la petite anecdote, c’est LA maladie du bac à sable : avant les bacs à sable n’avaient pas de barrière et les chiens prenaient cet endroit pour une litière géante, puis les enfants se contaminaient en mettant ce qu’ils trouvaient par terre à leur bouche (heureusement maintenant on installe des barrières autour des bacs à sable). Le ver quitte ensuite l’intestin pour migrer au niveau tissulaire, mais il reste en migration tissulaire permanenteétant donné qu’il ne se trouve pas chez son hôte de prédilection et qu’il n’arrive donc pas à regagner l’intestin… Finalement, il va finir par se perdre dans un organe.

On aura plusieurs formes cliniques :• Forme latente : bien supportée, on peut la découvrir au hasard d’une sérologie positive ou d’une

hyper-éosinophilie. • Forme patente due à la migration tissulaire de Toxocara qui peut aller n’importe où (signes

pulmonaires, hépatomégalie, splénomégalie, lésions cutanées, complications neurologiques, complications cardiaques). Ce que l’on craint le plus, ce sont les formes oculaires (par migration oculaire des larves) qui engendrent une baisse de l’acuité visuelle et une lésion granulomateuse.

Toxocara canis fait donc partie des diagnostics différentiels des choriorétinites par exemple, avec comme pointd’appel l’hyper-éosinophilie.

D. Diagnostic des nématodoses

On rappelle que s’il y a migration tissulaire d’un nématode, il y aura forcément hyper-éosinophilie. L’existence d’une porte de sortie est un outil diagnostic, qui nous permettra de retrouver des œufs ou des larves du parasite. Pour les impasses parasitaires, on s’appuiera sur le diagnostic indirect, c’est-à-dire la sérologie.

I. Orientations non spécifiques

• Anémie microcytaire :Ankylostoma duodenale a des crochets qui lui servent à s’insérer dans la muqueuse intestinale pour se nourrir, ce qui la fait alors saigner. Au fur et à mesure, cela va provoquer une anémie microcytaire.

• Élévation des CPK (créatine phospho kinase) et de la LDH (lactate-déshydrogénase) :Trichinella spiralis s’enkyste au niveau du muscle et le détruit pour s’y installer. CPK = enzyme musculaire, indicateur de lyse musculaire. Les valeurs de CPK et LDH peuvent montrer très haut. En association avec les autres éléments cliniques, cela représente un point d’appel important.

• Hyper-éosinophilie HE (visible dès qu’il y a migration tissulaire) :

PNE > 500/mm3 dans le sang :Modérée quand PNE entre 500 et 1500/mm3.Élevée : quand PNE > 1500/mm3.

→ Ascaris : HE modérée. En effet, le ver a une migration pulmonaire, puis intestinale. Or quand on procède au diagnostic, le patient est en phase intestinale, donc la phase de migration tissulaire date déjà de plusieurs mois et l’HE sera revenue à un stade modéré.→ Strongyloïdes stercoralis : HE en dents de scie car elle a un cycle d’auto infestation : le ver part de l’intestin et migre, puis se retrouve de nouveau dans l’intestin et migre de nouveau, etc…

→ Filarioses : HE très élevée car le parasite est constamment en migration tissulaire (au niveau lymphatique,

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sous cutanée, ou dans le sang…) → Larva migrans cutanée : HE modérée et qui ne dure pas très longtemps.→ Toxocara canis (avec une impasse parasitaire). HE élevée car migration tissulaire importante, mais aussi car le parasite reste dans l’organisme → Trichinella spiralis : impasse parasitaire, donc HE élevée.

II. Examen parasitologique des selles dans le diagnostic des nématodoses

On le fait dès que la porte de sortie du parasite est fécale. Il faut le faire avant tout traitement parasitaire car cet examen n’est pas très sensible. On réalisera 3 EPS étalés sur une dizaine ou une quinzaine de jours. Si le premier EPS est négatif, cela ne permet pas d’exclure le diagnostic immédiatement. En effet, le ver ne pond pas des œufs tous les jours. On recherche par cet examen tout ce qui a une porte de sortie fécale : Ascaris lumbricoïdes (aspect mamelonné au microscope), Enterobius vermicularis, Trichuris trichura, Ankylostoma duodenale et Strongyloïdes stercoralis.

III. Scotch test

Utilisé pour Enterobius vermicularis (oxyure), il est bien plus efficace qu’un EPS. En effet, ici, les œufs sont collés au niveau de la marge anale et on a donc plus de chance de les trouver à cet endroit plutôt que dans les selles. On va chercher les œufs avec un scotch : on applique le scotch face collante au niveau de la marge anale avant toute toilette du matin. Puis on colle le scotch sur une lame de microscope. Le test est indolore et non traumatisant pour l’enfant. Bien entendu, il faudra absolument porter des gants (contagiosité +++) ; et ne pas utiliser de sparadrap qui n’est pas transparent !

IV. Recherche des filaires

a. Filaires adultes

Pour l’onchocercose, on recherche l’adulte au niveau des nodules. Pour Loa loa, on le recherche au niveau sous conjonctival. Le diagnostic est facile pour ces deux filières.

b. Microfilaires

Pour les autres filaires, on recherchera les microfilaires.Pour l’onchocercose, on peut encore rechercher dans la peau, au niveau des nodules (où l’adulte pond des microfilaires) : on fait une biopsie cutanée exsangue. On pourra également rechercher les microfilaires dans le sang : par frottis ou goutte épaisse. Loa loa est à chercher entre 11h et 15h. Wuchereria bancrofti et Brugia malayi sont à rechercher à minuit. CR : Ces heures correspondent à l'heure de ponte dans le cycle du parasite.

Au laboratoire, on regarde le sang et on y voit une larve de filaire, qui est quand même assez grosse (après coloration au May Grunwald Giemsia).

En fonction de la taille, du nombre et de l’agencement de ses noyaux, de la présence ou l’absence d’une gaine, on pourra alors déterminer l’espèce. On fait un « état frais » pour ce diagnostic : on prend le sang du patient, on le met sous lame et lamelle et on recherche la filaire. Puis on procède à des colorations pour donner l’espèce.

En résumé, les filaires adultes sont soit sous-cutanées, soit lymphatiques ; et elles pondent des microfilaires qui se retrouvent ensuite dans le sang.

V. Sérologie

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Très importante pour le diagnostic des impasses parasitaires (ex : Toxocora canis, Trichinella spiralis).Comme on ne peut pas rechercher le ver (exemple : on se voit mal aller faire une biopsie musculaire pour trouver les kystes de Trichinella spiralis), on recherche les anticorps dirigés contre ces parasites. Des sérologies sont disponibles pour la plupart des parasites intestinaux et pour les filarioses. La sensibilité est très bonne pour les filaires (donc on ne se contentera pas du diagnostic par frottis ou goutte épaisse, et on associera une sérologie pour ces filaires). Pour les parasites intestinaux, les sérologies existent pour tous les parasites qui ont une migration tissulaire. Le problème des sérologies parasitaires sont les réactions croisées, étant donné qu’ils appartiennent tous au grand règne des Helminthes. Quand on trouve une hyper-éosinophilie chez un voyageur tropical il faudra faire plusieurs sérologies parasitaires et ce sera souvent la sérologie la plus élevée qui donnera le diagnostic. Il faut éviter les sérologies parasitaires isolées.

VI. Diagnostic clinique

Il est facile pour Larva migrans cutanée : il y a des sillons de ver au niveau des pieds. La dracunculose (ver de Médine) est une filaire impressionnante, due à un très grand ver pouvant faire plusieurs mètres de long. Elle est classée dans les filaires, mais avec une transmission transcutanée liée à l’eau, aux puits... Pour pondre les microfilaires, la femelle a besoin de sortir de l’organisme humain : elle fait un petit trou dans la peau pour aller pondre. Du coup, ici aussi le diagnostic clinique est facile : le patient présente un phlyctène à l’intérieur duquel on voit là tête du ver adulte… Il faut alors retirer le ver qui fait plusieurs mètres de long : le système consiste à enrouler le début du ver autour d’une allumette et à retirer progressivement le parasite en plusieurs jours (sinonrisque d’éclatement et de choc anaphylactique).

E. Traitement des Nématodoses

→ Au Pamoate de pyrantel pour l'Oxyurose, l'Ascaridiose et l'Ankylostoma spp.→ A l'Ivermectine (MECTIZAN, STROMECTOL) : Pour les Filarioses, notamment pour Loa loa qui est en situation sous-conjonctivale : on fait le traitement en milieu hospitalier car lors du traitement il y a lyse du ver et si elle survient lorsqu’il est en migration tissulaire (et notamment en migration conjonctivale), cela déclencheune réaction allergique qui peut détruire l’œil du patient. Pendant le traitement à l’Ivermectine, on place donc lepatient sous corticoïdes. Pour l'Anguillulose.→ A l'Albendazole (ESKAZOLE, ZENTEL) pour tout le reste.→ Pour traiter l’onchocercose, on procède à une extirpation du nodule onchocerquien bien différencié (qui contient tous les vers adultes) par chirurgie.

F. Prévention des Nématodoses

Elle est simple et sera faite en fonction de la porte d’entrée. • Péril fécal : hygiène des mains, dans les pays en développement éviter de boire n’importe quelle eau, éviter demanger des crudités, des fruits… • Transmission transcutanée : éviter de marcher pieds nus.• Contamination par voie alimentaire : bien cuire les aliments.

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